TRATTAMENTO RIABILITATIVO POSTOPERATORIO 17

Compito del medico fisiatra è quello di stendere un Progetto riabilitativo, che deve sempre essere adeguato e personalizzato secondo le condizioni cliniche del singolo paziente.

Nell’approccio iniziale è fondamentale il coinvolgimento del paziente e dei familiari soprattutto perché venga spiegata la sequenza delle procedure di trattamento che deve essere personalizzato. La sostituzione protesica, oltre ad essere risolutiva

17 Valobra G.N., Gatto N., Monticone M., Nuovo Trattato di medicina fisica e

riabilitazione, volume 2, Torino, UTET 2008.

18 Brotzman S.B., Wilk K.E., La riabilitazione in ortopedia, 2°edizione, San Donato Milanese (MI), Elsevier, 2004.

negli aspetti di biomeccanica articolare, deve migliorare le condizioni funzionali e psicologiche del paziente, restituendogli cinestesi e migliore qualità della vita.19

Nella stesura del progetto riabilitativo è indispensabile considerare il tipo di intervento effettuato, la via di accesso chirurgica, il tipo di protesi impiegata e le condizioni cliniche del paziente.

La riabilitazione postoperatoria deve essere costante, progressiva, indolore e deve essere attenta a non compromettere la stabilità della protesi. Con l’intervento abbiamo un deficit recettoriale sensitivo-percettivo che determina alterazione dei riflessi artrostatici e artrocinetici con cambiamento profondo dell’attività muscolare tonica e disturbi dell’attività posturale relativa.

Gli obiettivi del progetto riabilitativo sono:

• La prevenzione delle lesioni secondarie da allettamento (come ad es.tromboflebiti, embolie polmonari, piaghe da decubito, polmoniti)

• Il recupero dell’articolarità dell’anca senza dolore

• Il recupero del tono trofismo muscolare

• Il recupero funzionale dell’articolazione

• L’educazione ai passaggi posturali

• Il recupero della stazione eretta e della deambulazione

• Il recupero nella ADL

Schematicamente possiamo suddividere il trattamento riabilitativo in tre fasi: una Fase Acuta in ambiente ospedaliero, una Fase

Post-Acuta, che nel nostro caso si è svolta presso il Centro di

Riabilitazione Motoria di Casciana Terme, e una Fase di

Mantenimento, che il paziente svolgerà ambulatorialmente o a

domicilio a seconda del singolo caso.

Il passaggio da una fase all’altra è vincolato dal raggiungimento degli obiettivi della fase precedente.

Il trattamento di “Fase Acuta” inizia appena il paziente ritorna dalla sala operatoria, ponendo particolare attenzione al riallineamento a letto, in modo da evitare la lussazione.

L’arto viene posizionato correttamente in base al tipo di accesso chirurgico.

A scopo preventivo il paziente indossa le calze elastiche che prevengono la trombosi venosa profonda, agendo sulla stasi venosa, il danno vascolare e la coagulazione.20

Dalla prima giornata postoperatoria il paziente esegue esercizi di contrazione isometrica sia per il quadricipite che per i glutei, esercizi di flesso-estensione della tibio-tarsica e delle dita dei piedi e di ab-adduzione dell’avampiede, esercizi di ginnastica respiratoria, esercizi isotonici dell’arto contro laterale e dell’arto

20 Borrelli F., Didio M., Rainò T., Sauna G. Prove di efficacia delle elastocompressioni nella prevenzione delle patologie tromboemboliche in pazienti sottoposti ad

intervento chirurgico- Elastocompressione nella prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP) postoperatoria. Regione Emilia Romagna, 2003.

superiore per potenziare i muscoli che in ortostatismo avranno il controllo del peso corporeo. In prima giornata si fa fare flesso- estensione passiva di anca e ginocchio da 0° a 45°, quindi si farà iniziare la flessione attiva, che non deve superare i 45°.

Dalla seconda giornata si inizierà con la ab-adduzione coadiuvata non oltre i 20°.

Dalla seconda giornata si potrà assumere la posizione seduta a letto, insegnando al paziente il corretto appoggio sui due emibacini ed evitando determinati movimenti a seconda della via di accesso chirurgica. Quindi si potranno eseguire esercizi di flesso- estensione del ginocchio da seduto per il rinforzo del quadricipite e infine si acquisirà la posizione seduta in poltrona, che dovrà essere alta per non portare l’anca fino ai 90° di flessione e si dovranno mantenere le ginocchia separate da un cuscino. Il paziente imparerà quindi a sedersi facendo leva sulle braccia e sull’arto sano.

Dalla seconda-terza giornata si potrà assumere la posizione eretta assistito dai terapisti di reparto. Inizierà quindi il recupero della deambulazione rispettando la concessione del carico sull’arto operato indicata dall’equipe chirurgica, con l’ausilio inizialmente di un deambulatore con appoggio ascellare, ponendo molta attenzione alla fase oscillante del cammino con triplice flessione e il lancio, alla fase di appoggio calcaneare e al rotolamento del

piede. Sarà pian piano interiorizzato il nuovo e corretto schema corporeo e si potrà così passare ai tutori antibrachiali, che devono avanzare contemporaneamente con il paziente che porta avanti prima l’arto operato e poi quello sano. Si inseriranno quindi esercizi per la propriocettività per incrementare la coordinazione e il rinforzo muscolare.

Quando il paziente ha acquisito un buon equilibrio con l’uso di due bastoni si esercita a salire e scendere le scale.

Durante tutto il periodo riabilitativo, a partire dall’inizio della riabilitazione, il paziente dovrebbe attenersi alle indicazioni dell’ortopedico e fisiatra: nel coricarsi dovrà sempre portare prima la gamba operata e poi l’altra. Queste indicazioni, compresi i “protocolli anti lussanti”, cambiano a seconda della via di accesso chirurgica adottata e del tipo di protesi impiantata. Qui vengono prese in considerazione le indicazioni per la via postero-laterale. Per dormire si dovrà sempre usare un cuscino fra le gambe, sia supini che sul fianco sano. Non si dovranno né incrociare né intraruotare le gambe. Le sedie da usare dovrebbero essere un po’ più alte del normale ed avere i braccioli per facilitare i movimenti di alzata e seduta. Da seduti non si dovranno accavallare le gambe e non ci si dovrà inclinare per raggiungere qualcosa in terra. In bagno si dovranno usare dei rialzi e per la doccia uno sgabello appoggiato al muro. Per fare le scale la regola è far salire la sana e

scendere la malata. Bisognerà usare sempre scarpe con suola antiscivolo e per indossarle si dovrà stare seduti passando il piede dell’arto operato dietro l’altra gamba. Quindi si dovrà porre molta attenzione nel raccogliere gli oggetti a terra.21

La seconda fase della riabilitazione, quella “Post-Acuta”, inizia solitamente intorno alla quattordicesima-quindicesima giornata post-operatoria, che coincide quasi sempre con la desutura della ferita chirurgica.

Nel nostro studio questa fase si è svolta presso il Centro di Riabilitazione Motoria delle Terme di Casciana (Pisa).

Gli obiettivi del trattamento di questa fase sono:

• Il miglioramento ulteriore dell’articolarità

• L’aumento della forza e resistenza muscolare

• Il recupero della stabilità dinamica dell’articolazione

• Il recupero di una deambulazione efficace

• Il recupero di autonomia nella ADL, fino al reinserimento sociale e lavorativo

Il progetto riabilitativo in ambiente termale permette di sfruttare e abbinare la rieducazione a secco in palestra alla rieducazione in acqua; il protocollo a cui si fa riferimento è descritto nel capitolo Materiali e Metodi.

21 Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna, Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, Guida per i pazienti operati di endoprotesi o artroprotesi d’anca.