VALUTAZIONE E PREPARAZIONE PRE OPERATORIA

Un’attenta valutazione pre-operatoria del paziente è fondamentale nella protesi a causa delle molteplici complicanze possibili, alcune fatali e catastrofiche. Intanto è importante valutare se il dolore è tale da giustificare un intervento elettivo. Bisogna infatti porci diverse domande: intanto qual è l’aspettativa di vita del paziente, in seconda istanza se potrebbe essere costretto a letto o su una

sedia a rotelle dopo l’intervento per qualcuna delle complicanze possibili; in generale le condizioni del paziente sono sufficientemente buone da tollerare un’operazione di chirurgia maggiore, durante la quale si ha una significativa perdita di sangue. Bisogna chiaramente considerare le complicanze maggiori dei pazienti anziani, specialmente quelle cardiopolmonari, infezioni e tromboembolismo. Bisogna quindi fare una valutazione clinica generale, compresi test di laboratorio, in modo da permettere al clinico semmai di scoprire e trattare eventuali problemi prima della chirurgia. L’aspirina, altri antinfiammatori e antipiastrinici in generale devono essere sospesi da 7 ai 10 giorni prima dell’intervento e gli anticoagulanti orali dovrebbero essere sospesi in tempo per il sanguinamento e la coagulazione intraoperatoria. Anche molti medicamenti erboristici e integratori possono causare ulteriore perdita di sangue perioperatoria, quindi si consiglia di sospenderli prima dell’intervento. Lesioni dermatologiche piogeniche dovrebbero essere eradicate. Pazienti che necessitano di una resezione trans uretrale della prostata dovrebbero farla preferibilmente prima della protesi. Chiaramente se il paziente ha una storia di drenaggi purulenti dall’anca o altre evidenze di infezioni recidivanti, prima dell’intervento dovrebbero essere fatte opportune indagini di laboratorio, esami di medicina nucleare e una coltura e antibiogramma dell’aspirato dell’anca se infetto:

l’infezione infatti deve essere sospettata se parte dell’osso sub condrale dell’acetabolo o della testa del femore è eroso o se l’osso è stato riassorbito intorno ad un dispositivo di fissazione interna. Come già detto la valutazione clinica dovrebbe includere l’esame della colonna e delle estremità inferiori. Bisognerebbe valutare la forza degli abduttori con il test di Trendelemburg; in più da valutare la lunghezza degli arti inferiori per valutarne la dismetria e qualsiasi deformità fissa. La contrattura adduttoria dell’anca del resto può apparentemente produrre un accorciamento dell’arto nonostante la misurazione della lunghezza dei due arti sia uguale. La contrazione abduttoria invece può dare apparentemente un allungamento. I dolori alla schiena possono appunto aumentare per la lordosi da deformità della colonna e d’altra parte la deformità lombare fissa dovuta alla scoliosi o alla spondilite anchilosante può generare obliquità pelvica, che deve essere messa in conto nell’impianto della protesi. Quando siano artrosiche simultaneamente l’anca e il ginocchio bisogna sempre considerare di operare prima l’articolazione più a monte, quindi la coxofemorale, sia per un discorso di allineamento alterato post intervento sia perché tecnicamente l’intervento al ginocchio è molto più complesso quando l’anca è rigida e la riabilitazione sarebbe ostacolata. Prima dell’intervento bisognerebbe raccogliere del sangue autologo, in previsione della perdita durante

l’intervento. Si esegue del resto un programma di profilassi antibiotica. La valutazione anestesiologica è di fondamentale importanza: si può scegliere essenzialmente tra un’anestesia generale inalatoria, un blocco epidurale continuo o un’anestesia spinale. La scelta dipende dall’anestesista che decide insieme al chirurgo sulla base di protocolli istituzionali o sugli specifici bisogni del paziente. Ci sono diversi studi (Charney, Salvati et al.) sulla possibilità di operare due anche insieme durante la stessa procedura. Secondo alcuni (Eggli, Ganz e Huckell) non c’è aumento di complicanze generali usando questo metodo e la riduzione dei costi è notevole, fino al 30%. Secondo altri (Macaulay et al.) invece le complicanze sono 1.3 volte più frequenti di una protesi monolaterale. L’indicazione maggiore a questo tipo di intervento è per un paziente in salute con artrosi severa in evoluzione rapida, rigidità o deformità fissa in flessione, perché la riabilitazione può essere molto difficile se l’intervento è monolaterale. D’altro canto pazienti anziani con altre comorbilità, come malattie cardiache, insufficienza respiratoria o diabete non sono candidati a questo tipo di intervento.

Altro aspetto fondamentale nel managing pre operatorio è l’imaging: infatti prima della chirurgia sono richiesti dei radiogrammi.

Un’RX pelvica in anteroposteriore che mostra il femore prossimale e una in latero laterale dell’anca e del femore prossimale sono le due richieste di base. Le radiografie della pelvi dovrebbero essere richieste specificamente per la valutazione dell’integrità strutturale dell’acetabolo, per stimare la misura dell’impianto da fare e la quantità della alesatura e per determinare laddove sia necessario un innesto osseo. In pazienti con displasia in avanzamento la pelvi dovrebbe essere valutata con attenzione per determinare la quantità di osso presente per la fissazione della coppa. Se sono presenti dislocazioni di vecchie fratture, si fanno anche radiografie in visione obliqua dell’otturatore e dell’iliaco, dal momento che un difetto significativo può essere presente nel muro posteriore.

Una TC del resto può essere utile nella valutazione dell’acetabolo nei casi più complessi. Adesso sono disponibili immagini digitali su cui fare qualsiasi tipo di misurazione nella pratica ortopedica. Modellare e fare specifiche misurazioni pre intervento richiede dei software specializzati e si possono ottenere così dei veri e propri “film” pre intervento usando un monitor ad alta risoluzione con la “biblioteca” dei vari impianti da usare. Bisognerà valutare anche la presenza di osteoporosi, patologia di fondamentale importanza sia per l’ortopedico che per il fisiatra soprattutto per le pazienti di sesso femminile in post menopausa: si fa una densitometria ossea e in caso di depauperamento si può curare o comunque procrastinare

con l’uso di farmaci quali bifosfonati da soli o in associazione a calcio e vitamina D. Per valutare la compromissione dell’articolazione sono utili alcuni test specifici: il test di Trendelemburg considera la validità del medio gluteo, la sua positività evidenzia l’abbassamento dell’anca in deambulazione per l’insufficienza del muscolo.

Il test di Thomas si fa in posizione supina, il paziente elimina con la flessione dell’anca sana la fisiologica lordosi lombare: se l’anca malata si solleva dal lettino è presente una deformità in flessione. Il test di Patrick valuta la regione sacro-iliaca e considera la flessione, l’estensione, l’abduzione e la rotazione esterna dell’articolazione.