Per programmare il protocollo riabilitativo è fondamentale conoscere l’accesso chirurgico, il tipo di protesi e la modalità di fissazione delle componenti protesiche.31 Il trattamento mira a
recuperare il complesso neuromioarticolare e funzionale dell’arto operato e a recuperare e migliorare la performance articolare. Compito del medico fisiatra è quello di stendere un Progetto riabilitativo, che deve sempre essere adeguato e personalizzato secondo le condizioni cliniche del singolo paziente.
Il trattamento riabilitativo inizia appena il paziente torna dalla sala operatoria, ponendo particolare attenzione al riallineamento a letto. Immediatamente nel post-operatorio è fondamentale limitare il dolore, che è la principale causa di inibizione muscolare riflessa. Nell’immediato postoperatorio sono sempre prescritte calze elastiche antitrombo, che fanno aumentare la velocità del flusso sanguigno e diminuiscono la stasi venosa, migliorando anche la funzionalità valvolare venosa.
Gli obiettivi riabilitativi fondamentali dopo protesi di ginocchio sono:
• La prevenzione dei danni da allettamento, come ad esempio la Trombosi venosa profonda, embolia polmonare e piaghe da decubito
• Il controllo della sintomatologia algica, anche attraverso trattamento farmacologico o crioterapia
• Il recupero di un adeguato ROM del ginocchio
• Il recupero del tono trofismo dell’arto inferiore
• Il recupero della stazione eretta e della deambulazione
• L’eliminazione delle posture alterate
• Il recupero di un’indipendenza funzionale nelle attività della vita quotidiana.
Schematicamente possiamo suddividere il trattamento riabilitativo in tre fasi: una Fase Acuta in ambiente ospedaliero, una Fase
Post-Acuta, che nel nostro caso si è svolta presso il Centro di
Riabilitazione Motoria di Casciana Terme, e una Fase di
Mantenimento, che il paziente svolgerà ambulatorialmente o a
domicilio a seconda del singolo caso.
Il passaggio da una fase all’altra è vincolato dal raggiungimento degli obiettivi della fase precedente.
Per quel che riguarda la “Fase Acuta” il protocollo riabilitativo da noi adottato prevede in prima giornata post-operatoria l’inizio della Mobilizzazione Passiva Continua (MPC), importante per recuperare la mobilità articolare e per prevenire limitazioni funzionali capsulo-legamentose con minimo stress sulle strutture cartilaginee e sull’osso subcondrale. La durata della seduta è variabile e progressivamente crescente, si può così raggiungere in tempi brevi la capacità articolare da 0° a 90°. Il movimento deve avvenire a basse velocità per evitare reazioni flogistiche dolorose e prevenire la formazione di versamenti.32 Non si utilizza la
mobilizzazione passiva continua se si ha un’eccessiva perdita ematica, se si ha una persistente contrattura in flessione e se si ha un processo di cicatrizzazione alterato.
Quindi si fanno compiere esercizi di flesso-estensione della tibio- tarsica e dita dei piedi, esercizi di ginnastica respiratoria e contrazioni isometriche del quadricipite. Per favorire l’estensione del ginocchio va posizionato l’arto a riposo con un cuscino sotto la caviglia. Si mobilizzerà anche l’arto contro laterale e gli arti superiori per il potenziamento dei muscoli usati in ortostatismo per il controllo del peso corporeo. Quindi si eseguirà una cauta flesso- estensione attiva del ginocchio facendo scivolare il piede sul lenzuolo verso di sé.
Dalla seconda-terza giornata post-operatoria si continuerà la MPC secondo tolleranza, quindi si acquisirà la posizione seduta a letto o in poltrona, favorendo così la flessione del ginocchio; in questa posizione si faranno eseguire al paziente movimenti attivi di scivolamento del tallone con limitata flesso-estensione ed esercizi di estensione attiva del ginocchio. Quindi si faranno compiere al paziente movimenti di flessione dell’anca a ginocchio esteso ed ab- adduzioni attive dell’anca.
Dalla terza-quarta giornata post-operatoria si potrà assumere, con l’ausilio dei terapisti, la stazione eretta con carico differenziato a seconda che si tratti di una protesi cementata o non cementata:
infatti nella prima si può assumere un pieno carico fin da subito, nella seconda invece almeno per le prime sei settimane il carico deve essere sfiorante.
Insieme alla posizione eretta si fa iniziare il recupero della deambulazione; a seconda del singolo caso si potranno usare carrelli deambulatori con appoggio ascellare, quando poi il paziente ha acquisito una certa stabilità ed ha imparato a fare un carico differenziato sull’arto operato si passa all’uso dei tutori antibrachiali.
Dalla sesta-settima giornata post-operatoria, quando il paziente ha acquisito una certa stabilità nella deambulazione, si potrà cominciare a scendere e salire le scale con le stampelle: per salire si dovrà portare prima avanti l’arto sano, poi la gamba operata e quindi le stampelle, per scendere prima si porteranno sul gradino più basso le stampelle, poi la gamba operata e quindi quella sana. Sin dall’inizio si deve iniziare un allenamento propriocettivo; infatti il paziente riceve informazioni alterate provenienti dalla sensibilità propriocettiva-cinestesica, alterata a livello dei fusi neuro-muscolari e dei recettori meccanici posti a livello muscolare e articolare. Il paziente deve ricostruirsi gradualmente una sensibilità profonda con l’ausilio di stimolazioni percettive rimaste indenni, ad esempio la vista.33 Durante tutta la fase riabilitativa il
33 Felicetti G., Maini M., Il recupero funzionale del ginocchio artroprotesizzato: ruolo dell’allenamento propriocettivo, 2006.
paziente deve attenersi alle indicazioni dell’ortopedico e del fisiatra.34 L’uso dei tutori antibrachiali dovrebbe essere prolungato
per tutto il tempo indicato. Si possono dare indicazioni per le modifiche dell’ambiente domestico, come ad esempio l’utilizzo di sedie stabili, senza rotelle. Quando ci si siede non si devono flettere troppo le ginocchia, non ci si deve sedere su superfici troppo basse e non ci si deve accovacciare, per alzarsi si deve far leva sulle braccia. Nel bagno si dovrebbe utilizzare per le prime settimane un alzawater come nelle protesi d’anca così da non dover piegare eccessivamente il ginocchio. Bisognerà usare un tappeto antiscivolo per fare la doccia, che si farà stando seduti su uno sgabello. Si dovrebbero togliere i tappeti in casa e utilizzare una buona illuminazione per prevenire il rischio di caduta.Le scale si faranno come già prima indicato. Bisognerà usare scarpe comode con suola antiscivolo.
Alla fine della Fase Acuta il paziente dovrebbe aver acquisito ormai la capacità di escursione articolare intorno ai 90°, il dolore e gonfiore dovrebbero essere ridotti e la deambulazione e i trasferimenti dovrebbero generalmente essere più autonomi.
Solitamente tra la quattordicesima e quindicesima giornata post- operatoria avviene la desutura della ferita chirurgica, quindi
34 Croce A., Diotti E., Borgo E., Ometti M., I° Divisione Istituto Ortopedico G.Pini Milano, Scuola Specializzazione in Terapia Fisica e Riabilitazione Dir. Prof. Cesare Verdoia, Protesi di ginocchio, manuale d’uso.
possiamo dire che inizia da qui la seconda fase della riabilitazione, quella “Post-Acuta”.
Questa fase nel nostro studio si è svolta presso il Centro di Riabilitazione Motoria delle Terme di Casciana. E’ in questa fase che si può usare l’acqua e la idrocinesiterapia come adiuvante nel trattamento dei pazienti per accelerare il recupero.
Gli obiettivi di questa fase saranno:
• Il miglioramento dell’articolarità
• L’aumento della forza e della resistenza muscolare
• Il recupero di stabilità dinamica dell’articolazione
• La riduzione della tumefazione e infiammazione
• Il recupero di una deambulazione efficace
• Il recupero di autonomia nella ADL, fino al reinserimento sociale e lavorativo
Il progetto riabilitativo in ambiente termale permette di sfruttare e abbinare la rieducazione a secco in palestra alla rieducazione in acqua; il protocollo a cui si fa riferimento è descritto nel capitolo Materiali e Metodi.