MATERIALI E METOD

DISEGNO DELLO STUDIO

Abbiamo esaminato 2426 pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 afferenti agli ambulatori della UO di Diabetologia dell’Azienda Ospedaliera Pisana, dal gennaio 2003 al dicembre 2007.

I pazienti si presentavano presso gli ambulatori della U.O di Diabetologia al mattino dopo circa 12 ore di digiuno, ad ogni paziente veniva eseguito prelievo di sangue e veniva richiesto campione di urine per dosaggio di: glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata, profilo lipidico (colesterolo totale, LDL, HDL e trigliceridi), funzionalità renale (creatininemia, rapporto albuminuria/creatininuria), fibrinogeno. Veniva inoltre calcolato il filtrato glomerulare utilzzando la formula di Cockroft-Gault. Successivamente per ogni paziente venivano raccolte notizie anamnestiche, veniva eseguita una misurazione della pressione arteriosa (media di due misurazioni indipendenti), una misurazione dell’indice pressorio sistolico caviglia/braccio (ABPI) ed infine esame del fundus oculi e due foto non midriatiche della retina per ogni occhio (campo nasale e campo temporale).

68 METODI

Dosaggi clinico-chimici

Le misurazioni dei parametri ematochimici sono state eseguite utilizzando un analizzatore automatico Roche (Milano). La glicemia plasmatica è stata misurata utilizzando il metodo dell’esochinasi. Il colesterolo e i trigliceridi sono stati misurati con procedure enzimatiche; i livelli di colesterolo HDL sono stati determinati con metodo omogeneo (Roche, Milano). Il colesterolo LDL è stato calcolato mediante la formula di Friedewald. La creatinina sierica ed urinaria sono state misurate con procedure standard. L’emoglobina glicosilata (HbA1c) è stata determinata mediante HPLC (Menarini– Diagnostici, Italia). La concentrazione urinaria di albumina è stata misurata mediante immunotorbidimetria (Roche Modular, Milano). Il filtrato glomerulare (GFR) è stato calcolato con la formula MDRD. Il rapporto albuminuria/creatininuria (A/C) è stato utilizzato per identificare i soggetti normolabuminurici e non (A/C<2,5 mg/mmol per gli uomini, A/C<3,5 mg/mmol per le donne).

Valutazione della retinopatia diabetica (RD)

Tutti i pazienti sono stati esaminati con retinoscopia diretta e 2 fotografie non stereoscopiche per ogni occhio (campo nasale e campo maculare). Per la stadiazione della RD è stata utilizzata la classificazione secondo il metodo messo a punto e validato da S. Aldington et Al. per l'EURODIAB (Insulin Dipendent Diabetes Mellitus Complication Study Group) (Tabella n.2).

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Livello della Retinopatia

Assenza di retinopatia 0

Retinopatia non Proliferante Grado Lieve 1 Grado Moderato 2

Grado Severo 3

Retinopatia Proliferante e/o Laser Trattata 4-5

Tabella n.2

Classificazione della RD (In accordo con il Metodo di Aldingthon utilizzato per lo studio EURODIAB).

Analisi statistica

Le variabili continue sono state espresse come media+deviazione standard (sd). La statistica decrittiva è stata utilizzata per valutare la prevalenza della RD, della cardiopatia ischemica, dell’ipertensione arteriosa e della arteriopatia cronica periferica. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate usando il software Statview (SAS Insitute; Cary , NC).

70 RISULTATI

Nella tabella sottostante (Tabella n.3) sono state riportate le principali caratteristiche dei pazienti esaminati. Le donne risultavano più anziane (64±10 aa, p<0.001) e con BMI maggiore rispetto agli uomini (29.8±5.5

Kg/m2, p<0.001 ); non c’era differenza tra i due sessi per quanto riguardava la durata del diabete.

N. PAZIENTI 2426

MASCHI/FEMMINE 1390/1036

ETA’ (anni) 62±10

INDICE DI MASSA CORPOREA (kg/m2) 29.0±4.8

DURATA DEL DIABETE (anni) 10±9

Tabella n.3

Principali caratteristiche cliniche dei pazienti affetti dei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 esaminati.

Il 13% dei pazienti seguiva come trattamento antidiabetico solo regime dietetico, il 64% assumeva antidiabetici orali, il 13% insulina e il 10% dei soggetti seguiva terapia mista (antidiabetici orali ed insulina).

Il 46 % dei pazienti presentavano anamnesi positiva per ipertensione arteriosa (IA), il 13 % e l’11% cardiopatia ischemica (CI) e vasculopatia periferica (VP) rispettivamente.

I pazienti al momento della visita presentavano valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica pari a 146±21 mmHg e 80±10 mmHg rispettivamente, con differenza statisticamente positiva tra maschi e femmine per quanto riguardava la pressione arteriosa sistolica (Fig. 11)

71 0 40 80 120 160 200

Pressione arteriosa sistolica Pressione artriosa diastolica

mmH

g

Maschi Femmine *

Fig. 11 Valori della pressione arteriosa nei pazienti suddivisi secondo il sesso.

Parametri clinico-chimici

I pazienti presentavano valori di glicemia a digiuno pari a 151±43 mg/dl e valori di HbA1c pari a 7.39±1.1%. Le concentrazioni sieriche di colesterolo totale, colesterolo LDL, colesterolo HDL e trigliceridi erano rispettivamente: 190±39 mg/dl, 124±32 mg/dl, 51±14 mg/dl e 154±110 mg/dl. Le concentrazioni plasmatiche di fibrinogeno e di acido.urico erano rispettivamente: 375±77 mg/dl e 5.3±1.4 mg/dl. Per quanto riguarda i parametri della funzione renale, la concentrazione sierica media della creatinina risultava 0.9±0.3 mg/dl, i valori di albuminuria risultavano essere 42±140 mg/dl, il rapporto Albuminuria/creatininuria era 6.5±26.8 mg/mmol (range 0.0-519) ed il 78 % dei pazienti maschi e il 68% delle pazienti femmine risultava normo albuminurico; la stima del filtrato glomerulare era 96.8±33.3 ml/min. Dall’analisi statistica risultava una differenza statisticamente significativa tra maschi e femmine per molti dei parametri soprariportati, ed in particolare i maschi presentavano livelli più elevati di uricemia, albuminuria e creatuininemia, mentre le femmine mostravano valori più elevati di HbA1c, fibrinogeno, colesterolo totale, LDL, HDL e trigliceridi (Tab. 3).

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Parametro Maschi Femmine p

Glicemia a digiuno (mg/dl) 150±42 152±45 NS HbA1c (%) 7.3±1.1 7.5±1.2 0.003 Colesterolo Totale (mg/dl) 184±38 198±38 <0.0001 Colesterolo LDL (mg/dl) 120±32 128±33 <0.0001 Colesterolo HDL (mg/dl) 48±13 56±15 <0.0001 Trigliceridi (mg/dl) 158±123 149±85 NS Creatininemia (mg/dl) 0.98±0.3 0.78±0.3 <0.0001

Filtrato Glomerulare (ml/min) 99.3±33 93.9±33.8 <0.0001

Albuminuria (mg/dl) 55.9±178.8 24.6±81.9 <0.0001

Fibrinogeno (mg/dl) 364±77 389±74 <0.0001

Uricemia (mg/dl) 5.5±1.4 4.9±1.4 <0.001

Tab. 3 Livelli dei principali parametrici clinico-chimici suddivisi a seconda del sesso. Prevalenza della Retinopatia Diabetica

In base alla classificazione della RD da noi utilizzata si evidenziava che la maggior parte dei pazienti diabetici (76%) non presentava alcun segno di RD, il 18% dei soggetti presentavano segni di RD non proliferante di vario grado e il 6% dei pazienti presentava retinopatia proliferante e/o lasertrattata senza differenze nei 2 sessi (Fig. 12).

73 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4-5

Totali Maschi Femmine

%

Fig. 12 Prevalenza dei vari gradi di RD nei pazienti diabetici tipo 2 secondo la

classificazione per lo studio EURODIAB.

I pazienti con retinopatia risultavano di età maggiore e presentavano una durata di diabete maggiore rispetto ai soggetti senza segni di retinopatia (Fig. 13); nel gruppo di soggetti con RD i pazienti con RD proliferante e/o laser trattata avevano una durata di diabete maggiore rispetto ai pazienti con RD non proliferante. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Età DD anni RD SI RD NO * *

Fig. 13 Età e durata di diabete (dalla diagnosi) nei pazienti con o senza RD (*=p<0.001 vs

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La figura 14 mostra come il gruppo di pazienti con RD presentava rispetto ai soggetti senza RD livelli più elevati di: glicemia, HbA1c, fibrinogeno, creatininemia, albuminuria, e valori inferiori di trigliceridi e del Filtrato Glomerulare Renale (FGR). Non c’era differenza statisticamente significativa tra i 2 gruppi di pazienti per quanto riguarda gli altri parametri clinico-chimici valutati. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 FPG (mg/dl) FGR (ml/min) Albuminuria (mg/dl) TG (mg/dl) Hba1c (%) Creatinina (mg/dl) RD SI RD NO * * * * * * 4 8 12

Fig. 14 Livelli di alcuni parametri chimico-clinici nei pazienti con o senza RD (*=p<0.05).

I pazienti con retinopatia diabetica presentavano una prevalenza maggiore di ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica e vasculopatia periferica (Fig 15).

75 0 10 20 30 40 50 60 70 80 IA CI VP (%) RD SI RD NO * * *

Fig. 15 Prevalenza di Ipertensione arteriosa (IA), Cardiopatia ischemica (CI) e Vasculopatia

Periferica (VP) nei pazienti con o senza RD (*= p< 0.05).

La figura 16 mostra come nei pazienti con RD i valori di pressione arteriosa fossero più elevati rispetto ai pazienti senza segni di RD, con differenza significativa per quanto riguardava la pressione arteriosa sistolica.

0 50 100 150 200 PAS PAD mmH g RD SI RD NO *

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Il 16% dei pazienti assumeva terapia con ACE inibitori, il 28% terapia con statine e il 16 dei soggetti seguiva terapia antiaggregante con cardioaspirina. Un qualche grado di RD era presente nel 33% del gruppo di pazienti che assumevano ACEinibitore e nel 22% dei pazienti senza ACEinibitore, con differenza statisticamente significativa (Fig.17). Il 30% dei soggetti che assumeva statine e il 20 % di quelli che assumeva terapia antiaggregante con cardioaspirina presentavano segni di retinopatia.

0 50 100 150 200 ACE si ACE no % RD SI RD NO * *

Fig. 17 Prevalenza della RD nei pazienti che assumono (ACE si) o non assumono (ACE no) Terapia con ACE inibitorre (*=p<0.05).

L’indice pressorio sistolico caviglia/braccio (ABPI) medio di tutti i pazienti valutati era 1.00±0.2. Nel gruppo dei pazienti con ABPI <0.90 si osservava una prevalenza di RD maggiore rispetto ai pazienti con ABPI > 0.9 (33% e 20% rispettivamente, p<0.05) (Fig. 18).

77 0 50 100 150 200 ABPI <0.9 ABPI>0.9 % RD SI RD NO * *

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