RETINOPATIA DIABETICA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

L’ aterosclerosi coronarica è senza dubbio la più importante causa di cardiopatia ischemica nella popolazione diabetica e non diabetica. Tuttavia sono emerse evidenze scientifiche che attribuirebbero un ruolo anche alla disfunzione del microcircolo nello sviluppo di eventi coronarici in pazienti con DM2 (120). La retinopatia diabetica è una manifestazione specifica di danno micro vascolare nel Diabete, e alcuni studi avrebbero mostrato una correlazione della retinopatia diabetica proliferante con la morbidità e la mortalità cardiovascolari sia nel DM1 (121) che nel DM2 (122), (123). Queste

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osservazioni suggeriscono quindi un meccanismo biologico sottostante simile nella fisiopatologia di retinopatia ed eventi cardiovascolari nel diabete. Dati recenti hanno suggerito anche una correlazione fra retinopatia non proliferante e mortalità globale e cardiovascolare, ma soltanto nella popolazione femminile affetta da DM2 (124), suggerendo così una possibile differenza di sesso nell’impatto che ha la retinopatia sul cuore diabetico. Inoltre altri studi hanno mostrato che individui diabetici con retinopatia siano maggiormente predisposti a difetti di perfusione miocardia (125), ad avere un più basso volume di riserva coronarico (126) ed infine ad una più bassa quota di circoli collaterali a livello dell’albero coronarico rispetto ad individui diabetici che non sviluppino retinopatia (127). Oltre a questo, la retinopatia diabetica è stata anche associata ad un più alto grado di calcificazione coronarica (128) e a più diffuse e severe stenosi coronariche (129).

Le informazioni che abbiamo dalla letteratura riguardo a questo argomento non sono però ancora del tutto concordanti, specialmente per quel che riguarda l’impatto del sesso come fattore indipendente.

The Atherosclerosis Risk in Communities Study (130) ha esaminato la relazione fra retinopatia diabetica e incidenza di eventi coronarici in una ampia coorte di uomini e donne con DM2 fra i 45 ed i 65 anni di età, valutando i segni di retinopatia con fotografia mediante fotocamera non midriatica e stabilendo il grado di retinopatia in base ai criteri dell’ Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study severity scale. Un evento coronarico incidente è stato invece definito come un infarto acuto del miocardio, come una morte improvvisa su base coronarica oppure come una procedura di rivascolarizzazione (angioplastica coronarica o intervento di by-pass aorto- coronarico). Dai risultati di questo studio è emerso che su un totale di 1.524 pazienti, il 14.7% dei partecipanti era affetto da retinopatia diabetica; inoltre su un follow-up di 7.8 anni l’incidenza di eventi coronarici era stimata al 13.7%. Dopo aggiustamento statistico per età, sesso, razza, livelli di Hb1ac,

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durata del diabete, pressione arteriosa, trattamenti antiipertensivi, fumo, BMI e profilo lipidico, la presenza di retinopatia diabetica era associata con un rischio due volte maggiore di incidenza di eventi coronarici e tre volte maggiore di eventi coronarici mortali. Questa associazione permaneva anche dopo aggiustamento statistico per marcatori di infiammazione, ispessimento medio-intimale carotideo e nefropatia; inoltre l’aumentato rischio era presente in entrambi i sessi. Infine il rischio correlava con la severità della retinopatia. Questo studio ha dunque dimostrato una associazione della retinopatia diabetica con l’aumentato rischio di eventi coronarici indipendentemente dalla presenza o meno di altri fattori di rischio cardiovascolari, dalla durata e dal controllo della malattia e infine dalla presenza di aterosclerosi sui vasi arteriosi. Questo dato supporta quindi l’ipotesi di un ruolo della microangiopatia diabetica anche nello sviluppo di complicanze cardiovascolari nel DM.

I risultati concordano con un simile studio fatto in Finlandia (124) su una coorte di uomini e donne con DM2 inizialmente indenni da complicanze cardiache e vascolari.Da questi risultati è emerso che la retinopatia proliferante è fattore predittivo di mortalità globale e cardiovascolare in entrambi i sessi, mentre la retinopatia back-ground è risultata predittiva solo nel sesso femminile, confermando quindi un ruolo del sesso nel profilo di rischio. L’associazione fra retinopatia e mortalità è risultata anche in questo studio indipendente da altri fattori di rischio, confermando i risultati di un altro studio svolto a Milano da Faglia (125) e collaboratori.

E’ stata anche ipotizzata una relazione fra retinopatia diabetica e rischio di ictus cerebrale. Cheung (131) e collaboratori hanno profilato un ruolo della retinopatia diabetica come fattore di rischio di ictus ischemico in un campione di popolazione diabetica di 1617 pazienti, dimostrando che questa associazione era indipendente dalla presenza di altri fattori di rischio per eventi ischemici cerebrali.

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Non tutti i lavori sono però concordi con quanto affermato sino ad ora. In uno studio italiano (132) è emersa una associazione sia della retinopatia non proliferante che proliferante con l’aumentata incidenza di malattia cardiaca in una ampia coorte di soggetti diabetici di tipo 2 senza significative differenze in termini di sesso. Tuttavia questa associazione risultava attenuata dopo aggiustamento statistico per ipertensione e nefropatia. In particolare il ruolo della retinopatia non proliferante diventava statisticamente non più significativo, facendo così pensare che questa associazione possa essere in realtà riconducibile almeno in parte alla presenza di fattori di rischio concomitanti, in primis ipertensione arteriosa e nefropatia diabetica.

Esistono anche dei dati, seppur numericamente ancora piuttosto limitati, che ipotizzerebbero una correlazione anche fra retinopatia diabetica e rischio di scompenso cardiaco. A questo proposito il Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) (133) ha evidenziato una associazione fra segni di retinopatia e rimodellamento concentrico del ventricolo sinistro (valutato tramite immagini di RMN), precursore quest’ ultimo di scompenso cardiaco clinicamente manifesto. Sempre lo stesso gruppo di ricerca ha esaminato con uno studio prospettico l’associazione della retinopatia con l’incidenza di scompenso cardiaco in una popolazione di persone diabetiche inizialmente libere da segni di cardiopatia. E’ stata fatta un’analisi multivariata con aggiustamenti statistici per i comuni fattori di rischio cardiovascolari ed in più per controllo glicemico (Hb1ac), aterosclerosi carotidea (IMT), parametri di disfunzione endoteliale (F VIII e Fattore di von Willebrand) e per quanto riguardava sesso, razza e parametri pressori. Dai risultati è emerso come i pazienti con retinopatia risultassero maggiormente predisposti ad incorrere nello scompenso cardiaco rispetto a quelli senza retinopatia (134).

L’osservazione che la retinopatia diabetica risulti associata alla patologia coronarica fa presupporre l’esistenza di un meccanismo comune per spiegare la patogenesi delle complicanze microvascolari e di quelle macrovascolari nel

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diabete mellito. Entrambi i processi potrebbero avere componenti in comune legate alla disfunzione endoteliale, all’infiammazione, alla neoangiogenesi, all’apoptosi ed alla ipercoagulabilità del sangue (142)