Il metodo dell’indice del terzo molare

Non sono state riscontrate particolari difficoltà nell’applicazione di questa metodologia, che risulta chiara e semplice nell’esecuzione.

Nonostante la semplicità è comunque necessaria una minima esperienza nella lettura delle ortopantomografie per poter scartare il soggetto qualora presenti spiccate anomalie, tra le quali una delle più ricorrenti è la malposizione del III molare. È chiaro infatti, che una posizione non regolare del dente del giudizio può incidere fortemente sulle dimensioni lineari che devono essere misurate.

Bisogna inoltre fare attenzione alla situazione generale della cavità orale, sebbene teoricamente debba essere sempre misurato il dente del giudizio inferiore sinistro. Possono infatti essere notati due diversi stadi di mineralizzazione dei terzi molari inferiori; in tale circostanza è necessario misurare il dente che presenta lo stadio di sviluppo inferiore (da un punto di vista giuridico in caso di dubbio vige la presunzione della minore età, quindi bisogna sempre prendere in considerazione l’elemento meno sviluppato).

Oltre a questi fattori va valutata la situazione complessiva della mineralizzazione dei denti: la presenza di ritardi nella formazione di altri denti, di numerose denti ruotati, agenesiaci o soprannumerari possono essere considerati criteri validi per l’esclusione della lastra dal campione esaminato. Molto dipende però anche dal tipo di campione che si è scelto di utilizzare: se si fa ricorso alle lastre di pazienti che hanno richiesto un intervento di ortodonzia, è chiaro che si individueranno numerose malformazioni, a quel punto sarà sufficiente valutare che le malformazioni non abbiano interessato il dente che intendiamo misurare.

Rispetto alla metodologia degli apici aperti dei denti (che prevede il calcolo dell’indice di ciascun dente in formazione, oltre al conteggio dei denti permanenti che presentano già conclusa la loro mineralizzazione) il metodo dell’indice del terzo molare è meno affetto da problemi legati alla messa a fuoco della radiografia, che spesso più presentare un alone chiaro e non leggibile in corrispondenza della sinfisi mentoniera (Fig. 34). Da

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questo punto di vista, la metodologia basata sulla misurazione del dente del giudizio non risulta interessata da questo problema tecnico.

Figura 34: radiografia panoramica con alone chiaro nella parte centrale, in corrispondenza del mento.

Risultati relativi al campione della Colombia

Dall’analisi del campione, costituito 288 ortopantomografie di 163 ragazze e di 125 ragazzi si è potuto osservare (Fig.

35) che la distribuzione dell'età cronologica è gradualmente diminuita con l’incremento dell’indice del terzo molare, sia nei maschi che nelle femmine.

Figura 35: grafico della relazione tra l’età cronologica e l’I3M nel campione maschile e

femminile della Colombia (da De Luca et al. 2016b).

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La prestazione del valore di cut-off di 0.08 e la sua precisione sul campione colombiano è stata analizzata separatamente per maschi e femmine.

L’indice del terzo molare può essere utilizzato per distinguere i soggetti maggiorenni da quelli minorenni; per questo relativamente al test “I3M <0.08 = maggiorenne” sono state calcolate la sensibilità e la specificità.

La tabella 13 sintetizza i dati ottenuti, ossia la stretta correlazione tra l’età adulta e la positività al test (I3M<0.08 = maggiorenne) per il campione femminile: 154 soggetti di

sesso femminile sul totale di 163 risultano correttamente classificati, per una percentuale del 94.4%. La sensibilità del test sulle ragazze (la proporzione dei soggetti maggiorenni risultati positivi al test) è del 95.1%; mentre la specificità è risultata del 93.8%. Semplificando per le femmine: dei soggetti realmente maggiorenni 78 risultano positivi al test e solo 5 risultano invece erroneamente classificati come minorenni; mentre degli 80 reali minori, 76 risultano come tali e solo 4 sono stati erroneamente classificati come adulti.

Tabella 13: risultati relativi al campione femminile (da De Luca et al. 2016b).

La stessa analisi può essere effettuata anche sul campione dei soggetti di sesso maschile (Tab. 14). La tabella mostra la stretta associazione tra i soggetti adulti e la positività al test (I3M<0.08) nel campione dei maschi. I soggetti correttamente classificati sono 114 su

un totale di 125 (66 sono i maggiorenni classificati come tali –a fronte di 5 erroneamente classificati; mentre 48 sono i minorenni correttamente classificati –a fronte di 6 risultati invece maggiorenni). La sensibilità al test per i soggetti di sesso maschile (proporzione dei maggiorenni risultati positivi al test) è del 91.7%, mentre la specificità è del 90.5%.

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Poiché la possibilità di replicare le misurazioni in modo affidabile è una componente indispensabile di qualsiasi studio metrico, per testare la riproducibilità intra-osservatore, è stato riesaminato un campione casuale di 50 OPT dopo un intervallo di tempo di almeno 4 settimane (per eliminare l’effetto della memoria).

Per verificare invece l’accordo inter-osservatore un campione di altre 50 OPT è stato riesaminato da un osservatore diverso, con esperienza simile a quella dell’osservatore precedente, che ha effettuato nuove misurazioni, in base alle quali è stato calcolato il coefficiente kappa di Cohen.

La riproducibilità è stata analizzata testando l'errore inter-osservatore, attraverso il coefficiente kappa di Cohen: il valore oscilla tra 0.835 e 0.781, indicando un ottimo accordo tra gli osservatori. I valori di tale coefficiente infatti possono variare solo tra 0 e 1, dove 0 indica indica la quantità di accordo prevista se i punteggi sono stati assegnati a caso ai campioni e 1 indica invece un accordo perfetto.

Risultati relativi al campione del Cile

Sono state analizzate le OPT di 822 soggetti (472 femmine e 350 maschi), di età compresa tra 11 e 22 anni.

Sono stati esclusi dallo studio i soggetti che presentavano anomalie congenite, trattamenti odontoiatrici o carie destruente che interessava i denti su cui era focalizzata la ricerca; sono inoltre state escluse le immagini di pessima qualità.

Utilizzando il secondo e il terzo molare è stata individuata una procedura che ha permesso di considerare un individuo più giovane, se il test era negativo, o più vecchio, nel caso in cui il test fosse risultato positivo, rispetto alla soglia d’età considerata.

Per quanto riguarda la soglia d’età dei 14 anni, è stato rilevato che solo l’8.8% dei maschi ed il 3.5% delle femmine di età inferiore ai 14 anni, avevano il terzo molare completamente maturo; ma il 14.6% dei maschi e il 16.2% delle femmine sotto ai 14 anni presentava il secondo molare formato integralmente.

Il secondo e il terzo molare sono stati utilizzati per assegnare un individuo alla popolazione dei soggetti di età inferiore ai 16 anni; sono stati identificati due cut-off utilizzando la curva ROC al fine di valutare la capacità di discriminazione. I due valori identificati come cut-off sono stati rispettivamente: 0.06 per l’indice del secondo molare

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(I2M) e 0.36 per l’indice del terzo (I3M). Questo significa che possiamo ritenere l’individuo

più vecchio di 16 anni se allo stesso tempo abbiamo I3M <0.36 e I2M <0.06.

Il secondo scopo del lavoro era quello di verificare la validità del cut-off di 0.08 nella popolazione del Cile.

Infatti, secondo la metodologia proposta da Cameriere i soggetti con valori dell’indice del terzo molare minori di 0.08 sono da ritenere maggiori di 18 anni: è stata riscontrata una buona associazione tra età adulta e positività del test (ovvero I3M <0.08): infatti su un totale di 709 individui, 588 sono stati correttamente classificati.

La sensibilità del test è risultata del 70.5% con un intervallo di confidenza del 95%; la sua specificità è risultata dell'88.4% con un intervallo di confidenza del 95. La percentuale di persone correttamente classificate è stata dell'83%.

La probabilità post-test stimata (PPV) è stata del 93.2%, con un intervallo di confidenza pari al 95%; pertanto, la probabilità che un soggetto che risulta positivo sul test (ovvero I3M <0.08) abbia 18 anni o più è stata del 93.2%.

Considerazioni riguardo ai risultati ottenuti su Cile e Colombia

Gli studi effettuati consentono di valutare la precisione del metodo basato sull’indice del terzo molare ai fini dell’identificazione dei soggetti ritenuti maggiorenni.

Le due applicazioni, insieme ad altre portate avanti negli ultimi anni, si prefiggono lo scopo di aumentare sensibilmente il campione esaminato con questa tecnica, sia in senso numerico, ma soprattutto in relazione ai gruppi etnici ed alle popolazioni coinvolte. Dai risultati ottenuti si ha una conferma sia della metodologia applicata fino ad ora, che del valore 0.08 scelto come cut off.

Sensibilità % Sensibilità % N soggetti N soggetti

M F M F Age

96 86 Serbia Zelic et al. 2016 290 299 13-24

94,6 85,9 Turchia Gulsahi et al. 2016 128 165 14-22

94,1 75,4 Albania Cameriere et al. 2014 134 152 15-22

91,7 95,1 Colombia De Luca et al. 2016 125 163 13-22

91,2 84,3 Croazia Galić et al. 2015 578 758 14-23

90,9 90,6 Libia Dardouri et al. 2016 144 163 14-22

90 90 Australia Franklin et al. 2016 72 71 14-22

88 88 Botswana Cavric et al. 2016 582 712 13-23

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Sensibilità % Sensibilità % N soggetti N soggetti

M F M F Age

91,7 95,1 Colombia De Luca et al. 2016 125 163 13-22

90,9 90,6 Libia Dardouri et al. 2016 144 163 14-22

90 90 Australia Franklin et al. 2016 72 71 14-22

88 88 Botswana Cavric et al. 2016 582 712 13-23

96 86 Serbia Zelic et al. 2016 290 299 13-24

94,6 85,9 Turchia Gulsahi et al. 2016 128 165 14-22

91,2 84,3 Croazia Galić et al. 2015 578 758 14-23

94,1 75,4 Albania Cameriere et al. 2014 134 152 15-22

Tabella 16: i valori di sensibilità rilevati nei campioni femminili delle diverse popolazioni, in ordine decrescente.

I valori di sensibilità relativa ai soggetti di sesso maschile collocano il campione colombiano al quarto posto (Tab. 15) rispetto alle serie analizzate, dopo Serbia (96%), Turchia (94.6%) e Albania (94.1%); mentre il valore della sensibilità del campione femminile risulta il migliore tra quelli ottenuti nelle popolazioni analizzate fino a questo momento (Tab. 16).

Oltre ai dati disponibili e sintetizzati nelle tabelle 15 e 16, relativi ai campioni analizzati a classi sessuali separate, altri valori di sensibilità sono stati rilevati in altri studi dove i campioni sono stati analizzati nella loro complessità, non ripartiti quindi in base al sesso. Questi valori sono: 70% per il campione italiano (Cameriere et al. 2008) e 86.6% (De Luca et al. 2014) e 77.4% (Deitos et al. 2015) per il campione brasiliano. A questi va aggiunto il valore di 70.5% ottenuto sul campione del Cile.

Oltre ai valori di sensibilità, come detto, nel caso di accertamento dell’età di soggetti minori, è importante che la metodologia impiegata abbia un valore molto basso di minori erroneamente classificati, pertanto è importante verificare in questo caso i valori della specificità.

Per quanto riguarda la specificità del campione maschile, il campione della Colombia ha mostrato valori alti, ma non altissimi e si è posizionato al settimo posto su 8 popolazioni analizzate (Tab. 17); lo stesso risultato è stato ottenuto per la specificità del campione femminile (Tab. 18).

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specificità % specificità %

M F

100 100 Libia Dardouri et al. 2016

100 100 Turchia Gulsahi et al. 2016

94 98 Serbia Zelic et al. 2016

94 96 Bosswana Cavric et al. 2016

91,9 95,4 Croazia Galić et al. 2015

90,9 96,6 Albania Cameriere et al. 2014

90,6 93,8 Colombia De Luca et al. 2016

85 88 Australia Franklin et al. 2016

Tabella 17: i valori di specificità rilevati nei campioni maschili delle diverse popolazioni, ordinati per valori decrescenti.

specificità % specificità %

M F

100 100 Libia Dardouri et al. 2016

100 100 Turchia Gulsahi et al. 2016

94 98 Serbia Zelic et al. 2016

90,9 96,6 Albania Cameriere et al. 2014

94 96 Botswana Cavric et al. 2016

91,9 95,4 Croazia Galić et al. 2015

90,6 93,8 Colombia De Luca et al. 2016

85 88 Australia Franklin et al. 2016

Tabella 18: i valori di specificità rilevati nei campioni femminili delle diverse popolazioni, ordinati per valori decrescenti.

Per una valutazione complessiva bisogna inoltre tenere in considerazione i valori di specificità ottenuti sui campioni italiani, ossia 98% (Cameriere et al. 2008) e 95.7% (De Luca et al. 2014), sul campione brasiliano, ossia 86.2% (Deitos et al. 2015), e sul campione del Cile (88.4%), che riportano i dati rispetto al campione totale. Quindi, anche i dati di cui ora si dispone per la popolazione colombiana, si inseriscono nei valori di specificità compresi tra il 98% del campione italiano e l’86% del campione brasiliano. Come è possibile desumere dai dati sintetizzati nelle tabelle 17 e 18 il metodo dell’indice del terzo molare ha dato, da questo punto di vista, risultati davvero positivi nell’applicazione sulle popolazioni della Libia e della Turchia, dove sia per il gruppo dei maschi, che per quello delle femmine, la specificità è risultata del 100%, pertanto nessun minore è stato erroneamente classificato utilizzando il cut-off di 0.08 in queste due popolazioni.

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