LESIONI INFIAMMATORIE
Le lesioni infiammatorie o pseudotumori delle palpebre sono infrequenti nei cani e tendono a manifestarsi per lo più in determinate razze predisposte. Il granuloma eosinofilico è più frequente nel gatto, ma è stato riscontrato anche nel cane (Vercelli et al., 2005). Questo si presenta come una placca o un nodulo granulomatoso a lenta progressione a volte contenente alcuni detriti bianco-giallastri. La completa remissione della lesione può avvenire a seguito di una terapia topica o sistemica con glucocorticoidi. L’istiocitosi del Bovaro del Bernese è un disordine clinico raro che colpisce maggiormente i soggetti di sesso maschile rispetto le femmine (Collins et al., 1992; Moore, 1984; Radgett et al., 1995; Rosin & Moore, 1986; Scherlie et al., 1992). Questa condizione è stata anche descritta nel Rottweiler, Golden Retriever, Labrador Retriever, Flat-Coated Retriever, e si manifesta in due differenti forme: 1) una forma prettamente cutanea a crescita lenta; 2) una forma cutanea maligna o aggressiva con eventuale coinvolgimento multiorganico. Le palpebre sono spesso coinvolte, con la presenza di lesioni nodulari persistenti o ricorrenti, con superfici glabre e/o ulcerate. Per la diagnosi si esegue l’esame bioptico della massa; sfortunatamente la patologia ha carattere progressivo e prognosi infausta.
La fascite nodulare della palpebra insorge raramente nel cane, ma può essere più frequente nel Collie e razze simili. Nel Collie il difetto può interessare oltre la palpebra, anche la congiuntiva, l’episclera e la periferia della cornea. Microscopicamente le lesioni sono caratterizzate da un abbondante componente fibroblastica, con infiltrati linfocitari, cellule mononucleate e qualche cellula gigante. La terapia si basa sull’escissione chirurgica della massa, crioterapia, e somministrazione sistemica di niacinamide e tetracicline (Gelatt, 2013).
L’amartoma mesenchimale può essere riscontrato nelle palpebre come lesione simil- neoplastica di dimensione variabile dai 0.6 ai 3 cm e localizzato tra la cute e la congiuntiva palpebrale, soprattutto in prossimità del canto laterale. Dal punto di vista terapeutico, può essere escisso chirurgicamente lasciando difetti più o meno ampi, che necessitano pertanto di correzioni blefaroplastiche (Kafarnik et al., 2010).
NEOPLASIE PALPEBRALI
Differentemente dal gatto, la palpebra del cane mostra un gran numero di differenti neoplasie, che fortunatamente nella maggior parte di casi risultano localmente poco invasive e facilmente rimovibili mediante semplici procedure chirurgiche. Le diffusioni
44 metastatiche, di pertinenza neoplastica palpebrale, non sono state finora riportate. I tumori palpebrali devono comunque essere distinti dalle neoplasie congiuntivali, le quali tendono ad essere localmente invasive, spesso recidivano dopo tentativi di escissione chirurgica e possono dar luogo a metastasi (Gelatt, 2013).
La maggior parte dei tumori palpebrali si manifesta nei soggetti di età superiore ai 10 anni, senza apparente predisposizione di razza.
La palpebra superiore è maggiormente coinvolta rispetto quella inferiore. Nel cane la maggior parte di queste lesioni (circa l’85%) sono rappresentate da adenomi delle ghiandole di Meibomio. La superficie, spesso irregolare, può presentarsi più o meno pigmentata e in alcuni casi può riportare lesioni ulcerative. Questi tumori benigni, originano dalla base della ghiandola, per emergere in corrispondenza del dotto, occupando il margine libero palpebrale. La loro asportazione è pertanto consigliata per scongiurare il rischio di lesioni oculari.
Il melanoma palpebrale è il secondo tipo di neoformazione tumorale per incidenza e può presentarsi in due forme distinte: una variante origina dalla cute palpebrale come una singola massa pigmentata, la quale può essere escissa con basso tasso di recidiva; la seconda forma origina invece dal margine pigmentato della palpebra, e tende ad espandersi in entrambe le direzioni. Questa neoplasia è maggiormente invasiva a livello locale e richiede una chirurgia più attenta.
Fibromi e fibrosarcomi sono meno prevalenti, ma localmente invasivi, ed appaiono come masse sottocutanee che si allargano progressivamente. Un’altra possibile neoplasia che colpisce i tessuti sottocutanei palpebrali è il mastocitoma; mentre il carcinoma squamocellulare raramente interessa la palpebre canine e si presenta come una lesione a carattere fortemente ulcerativo.
Infine il papilloma di probabile eziologia virale, rappresenta il 10-20% dei tumori palpebrali, presente soprattutto nei soggetti più giovani. (Gelatt, 2013).
La scelta del trattamento e della tecnica chirurgica resta comunque condizionata dal sito e dalle dimensioni della massa palpebrale.
3.7.1 CRIOCHIRURGIA
Si tratta di una tecnica semplice e veloce, utile, in particolare per gli adenomi più piccoli delle ghiandole tarsali del cane. Spesso la procedura può essere eseguita con il paziente sveglio o leggermente sedato, eseguendo in prossimità della massa un’infiltrazione di anestetico locale (0.5 ml di lidocaina, unitamente ad una traccia di bicarbonato di sodio nella siringa per ridurre la sensazione della puntura). Con pinza di Desmarres si stabilizza la palpebra e si isola la massa da trattare. Lo scopo è raggiungere a livello della sede una
45 temperatura di -25°C, con doppio ciclo di congelamento-scongelamento. Secondo uno studio, l’incidenza della recidiva per la criochirurgia è stata molto simile a quella dell’asportazione chirurgica dei tumori palpebrali (Slatter et al., 2005).
3.7.2 HOUSE SHAPED
A seconda del grado di lassità dei tessuti palpebrali, le masse che coinvolgono fino al 25% della lunghezza totale della palpebra possono essere escisse con bisturi o forbici, mediante resezione a cuneo o house-shaped (Hamilton et al., 1999).
La seguente tecnica consente l’exeresi di neoformazioni palpebrali minori.
Dopo aver stabilizzato la palpebra con apposita pinza da calazio, con una lama da bisturi #15 si eseguono due incisioni a tutto spessore, di uguale estensione, parallele tra loro e perpendicolari al margine libero palpebrale, a 1mm di distanza dal tumore. Successivamente si tracciano altre due incisioni formanti un cuneo e che si raccordano alle precedenti. Dopo l’asportazione del tessuto, si controlla l’emostasi per mezzo di un elettrocauterio a pile, e i margini tissutali vengono rettificati con l’ausilio delle forbici, per ottenere una perfetta giustapposizione dei margini della ferita. La sintesi può essere su due strati o a strato singolo, ma in genere viene eseguita mediante l’applicazione di una sutura a 8, rinforzata da punti semplici staccati in Vicryl® 6-0.
La recidiva è spesso imputabile ad un’asportazione incompleta del tumore. Anche se l’adenoma della ghiandola di Meibomio si localizza principalmente sul margine palpebrale, la sua origine interessa direttamente la base della ghiandola stessa, ed è quindi opportuno che l’exeresi della massa si estenda anche al resto dei tessuti coinvolti.
3.7.3 BLEFAROLASTICA AD ‘H’
Questa tecnica correttiva consiste nell’avanzamento di un flap cutaneo a peduncolo singolo per la rimozione di lesioni a tutto spessore. Viene praticata nei casi in cui la neoformazione occupa più di un terzo della lunghezza della palpebra. Attorno al tumore, si esegue un’incisione quadrata o rettangolare. Dopo la rimozione della massa, alle estremità distali delle incisioni verticali si tracciano i 2 triangoli di Bürow, le cui sedi verticali sono il 20% più lunghe delle incisioni adiacenti al tumore, per permettere la contrazione della ferita, impedendo uno sgradevole aspetto ad orecchio di cane nella pelle dopo la sutura. In seguito il flap viene fatto avanzare senza sottoporlo ad alcuna tensione; se necessario i tessuti adiacenti vengono ulteriormente scollati (Slatter et al., 2005).Per l’apposizione dei margini è possibile applicare dei punti a 8; le rimanenti suture vengono invece eseguite a punti semplici staccati, a una distanza di circa 3 mm le une dalle altre, con filo riassorbibile 6-0.
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3.7.4 TECNICA CON FLAP CUTANEO ROTAZIONALE O SEMICIRCOLARE
Si tratta di un lembo cutaneo scorrevole e rotante ricavato dalla regione temporale. Può essere usato per chiudere ampi difetti palpebrali che coinvolgono più del 60% del margine palpebrale (Aquino, 2007).
Dopo aver asportato la lesione, si predispone un flap cutaneo semicircolare praticando dal canto laterale un’incisione a forma di arco, la cui lunghezza dovrebbe corrispondere approssimativamente alla lunghezza della palpebra. Si ricava pertanto il flap, avendo cura di rimanere sugli strati superficiali per non ledere nervi e strutture vasali palpebrali. Il flap viene fatto avanzare medialmente lungo la ferita palpebrale e si applica in seguito una sutura a doppio strato. Un nuovo canto laterale viene modellato facendo in modo di posizionare il lembo cutaneo minimizzando la tensione diretta in senso laterale. Il piano sottocutaneo verrà poi apposto con sutura semplice continua in materiale riassorbibile 4-0 o 5-0, e la cute con punti semplici staccati in Ethilon 4-0 o 5-0 (Aquino, 2007).
3.7.5 TECNICA DEL FLAP A PONTE
È una tecnica chirurgica eseguita mediante un’incisione orizzontale a tutto spessore, a circa 5 mm dal margine palpebrale, la cui lunghezza eguaglia quella del difetto palpebrale da riparare. Successivamente si praticano 2 incisioni verticali, sempre a tutto spessore e leggermente divergenti, da entrambi i lati della prima incisione orizzontale. Se lo si desidera, si esegue un triangolo di Bürow su ciascun lato della base del flap per permettergli di essere avanzato senza creare un margine cutaneo in rilievo di aspetto sgradevole (Slatter et al., 2005).
Il flap ormai libero viene trasposto passando al di sotto della prima incisione effettuata in prossimità del margine della palpebra, e collocato quindi all’interno del difetto palpebrale. Lo strato congiuntivale viene chiuso con sutura semplice interrotta in materiale assorbibile 6-0 con gli angolo che vengono apposti per prima per garantire un corretto allineamento; l’incisione cutanea è poi chiusa con punti di sutura semplici staccati non riassorbibili 4-0 o 5-0 (Aquino, 2007).
Durante la sintesi è comunque importante non creare alcuna tensione nello strato congiuntivale, altrimenti può svilupparsi un entropion cicatriziale (Slatter et al., 2005). Per la ricostruzione del margine palpebrale dopo 2-3 settimane circa, il secondo step dell’intervento chirurgico prevede la resezione del flap approssimativamente 0.5-1.0 mm oltre il margine, per consentire una corretta cicatrizzazione. La congiuntiva va fatta avanzare sopra il bordo di taglio e suturata con filo riassorbibile 6-0 con punti staccati semplici, per poter fornire una superficie marginale liscia e priva di peli. Il rimanente flap
47 torna al sito donatore, e dopo una ricruentazione dei margini dell’incisione originale, si effettua la sintesi chirurgica (Aquino, 2007).
3.7.6 FLAP PALPEBRA - PALPEBRA
Questa procedura chirurgica utilizza la palpebra inferiore come sito donatore per un flap rotazionale. Per eseguire questa tecnica è necessario effettuare una prima incisione a tutto spessore parallela al margine palpebrale a una distanza che eguaglia in profondità il difetto da correggere. Una seconda incisione verticale, viene praticata dal margine palpebrale all’incisione iniziale, a una distanza dal canto laterale uguale a tre quarti della lunghezza del difetto palpebrale. Il flap così ottenuto viene fatto ruotare di 180° all’interno del difetto e suturato in sito con tecnica a doppio strato. Nelle 2-3 settimane successive all’intervento, il flap viene reciso e ruotato verso l’alto per riformare il margine palpebrale (Aquino, 2007). Il difetto palpebrale inferiore può essere corretto utilizzando un lembo di cute scorrevole ottenuto mediante tecnica di blefaroplastica ad H.
3.7.7 RICOSTRUZIONE CHIRURGICA CON FLAP MUCOCUTANEO LABIALE
Questa tecnica chirurgica viene utilizzata per neoplasie di grandi dimensioni che coinvolgono la palpebra inferiore. Il flap viene creato tracciando due incisioni parallele eseguite rostralmente alla commessura labiale, e con un angolo di circa 45-50°C rispetto una linea immaginaria tra il canto mediale e quello laterale. Lo spazio tra le due incisioni deve essere uguale a quello della resezione palpebrale. Il lembo ottenuto viene poi portato all’esterno per esporre la mucosa labiale, e si separa con precauzione il piano cutaneo dalla mucosa labiale e dalle strutture muscolari. I margini della mucosa labiale vengono suturati con filo riassorbibile monofilamento 5-0, con nodi infossati. Si pratica successivamente un’incisione a ponte, tra il letto donatore e quello ricevente, seguita da un’attenta dissezione sottocutanea per consentire lo scorrimento e la leggera rotazione del lembo verso la palpebra inferiore. La sutura viene realizzata a doppio strato. La mucosa orale viene suturata alla congiuntiva palpebrale tramite punti semplici con filo riassorbibile monofilamento 5-0, e successivamente si pratica la sintesi dei piani cutanei labiale e palpebrale con filo riassorbibili 4-0. Va inoltre applicato un punto a 8 su ciascun lato del flap, a livello del margine palpebrale (Slatter et al., 2005). Il sito donatore viene quindi chiuso con punti semplici staccati. I corrugamenti o le pieghe cutanee non vanno subito rimosse per non compromettere la vascolarizzazione dell’impianto.
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CAPITOLO 4: STUDIO CLINICO
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4.1 INTRODUZIONE
La chirurgia oftalmica extraoculare rappresenta un ramo specialistico nell’ambito della medicina veterinaria, e di recente questa branca della chirurgia ha acquisito un ruolo sempre più importante. In particolar modo, le palpebre sono annessi oculari che presentano una vasta gamma di affezioni chirurgiche. Nel cane la selezione di particolari standard di razza ha contribuito, a scapito del benessere animale, ad incrementare la prevalenza di determinati difetti palpebrali, ma ha consentito altresì lo sviluppo di nuove procedure chirurgiche correttive, e permesso il perfezionamento di tecniche già conosciute, per meglio adattarle alle esigenze di ogni singolo paziente.
Sulla base delle osservazioni cliniche effettuate in 138 casi, il presente studio si propone di:
- individuare nel cane la prevalenza delle maggiori affezioni chirurgiche palpebrali; - catalogare le patologie più frequenti in base alla predisposizione di razza;
- identificare la tecnica chirurgica maggiormente efficace, e valutare le possibili complicazioni;
- emettere una prognosi delle principali affezioni palpebrali in relazione alle tecniche chirurgiche eseguite.