Nell’ambito degli studi di risonanza magnetica funzionale sono stati analizzati diversi processi neurocgnitivi noti per essere implicati nei deficit neuropsicologici alla base del CD. Tra questi si trovano alterazioni nel processamento delle emozioni, il processo decisionale basato sul rinforzo e la risposta alla minaccia.
Studi di Risonanza Magnetica funzionale (fMRI) sull'elaborazione delle emozioni (espressioni facciali, immagini emotive, stimoli empatici) hanno rivelato nei bambini ed adolescenti con CD una minore attività nella rete cerebrale che comprende l'amigdala, l'insula anteriore, la corteccia cingolata anteriore dorsale e rostrale, lo striato ventrale, la corteccia prefrontale mediale, il giro frontale superiore, il giro fusiforme e il giro temporale superiore (Alegria et al., 2016; Noordermeer et al., 2016) (Fig.).
Durante i compiti di elaborazione delle emozioni, i soggetti con CD e tratti CU hanno mostrato un'ulteriore riduzione dell'attività neurale in numerose regioni corticali e sottocorticali quali la corteccia prefrontale ventro-mediale, il talamo, lo striato ventrale, l'amigdala, l'insula anteriore e la corteccia cingolata anteriore ed una maggiore attivazione della corteccia prefrontale dorso-laterale e del caudato rispetto ai soggetti di controllo (Alegria et al., 2016; Viding e McCory, 2018); tali risultati sono tuttavia in contrasto con lo studio di Passamonti e colleghi (2010) che non riscontravano associazioni significative con i tratti CU. Le suddette regioni sono coinvolte
28 nell'elaborazione dei segnali di sofferenza o di dolore altrui ed una loro ridotta attivazione nei soggetti con CD e tratti CU potrebbe spiegare l'aggressività proattiva, strumentale, poiché vengono interrotte le risposte empatiche che normalmente inibiscono il comportamento aggressivo. Al contrario, studi che hanno confrontato direttamente i giovani con e senza tratti CU hanno mostrato in quest’ultimo gruppo aumentate risposte dell'amigdala ai segnali di sofferenza; tale dato potrebbe essere correlato ad un rischio aumentato di presentare aggressività reattiva (Viding e McCory, 2018; White et al., 2016).
Alcuni studi hanno confrontato i sottotipi di CD ad esordio nell'infanzia e nell'adolescenza; tuttavia non è stata riscontrata una chiara diversificazione dei sottotipi ed i dati disponibili indicano che entrambi i sottogruppi mostrano una ridotta attivazione dell'amigdala inferiore, dell'insula, della corteccia orbitofrontale e della corteccia prefrontale ventro-mediale durante i compiti di elaborazione delle emozioni (Fairchild et al., 2011; Passamonti et al., 2010). Inoltre, in un gruppo di ragazze con CD ad esordio in adolescenza, sono state osservate risposte atipiche della corteccia prefrontale mediale e dell'insula anteriore alle espressioni emotive facciali (Fairchild et al, 2014). Poche ricerche hanno studiato la connettività funzionale durante i compiti di elaborazione delle emozioni, riscontrando nei soggetti con CD e tratti CU una connettività atipica tra l'amigdala e la corteccia orbito-frontale (Finger et al., 2012; Marsh et al., 2008), mentre nei soggetti con CD senza tratti CU una connettività atipica tra amigdala e corteccia cingolata anteriore (Ewbank et al., 2018). Questi dati suggeriscono un'alterata regolazione delle regioni subcorticali da parte della corteccia prefrontale che potrebbe essere alla base delle difficoltà di regolazione delle emozioni e delle manifestazioni aggressive reattive a provocazioni o minacce.
Si ritiene che nei soggetti con CD, indipendentemente dal livello dei tratti CU, le manifestazioni aggressive reattive a frustrazioni e più in generale i comportamenti antisociali, siano sostenuti da scarse capacità decisionali per alterazioni nei meccanismi neurocognitivi alla base del processo decisionale basato sul rinforzo dai relativi substrati neuronali(Blair et al., 2018), tra questi si trovano l'elaborazione della ricompensa, l'elaborazione della punizione e il cosiddetto “avoidance learning”. Lo striato rappresenta una regione fondamentale nel processo di apprendimento basato sul rinforzo in quanto coinvolto nella predizione della ricompensa associata ad una determinata azione nonchè nel prediction error signaling ovvero nel meccanismo di segnalazione della differenza tra ricomepnsa e punzione ricevuta e attesa, sulla base di esperienze precedenti. La corteccia ventromediale prefrontale svolge un ruolo nella rappresentazione del valore delle ricompense e quando sono presenti diverse opzioni (associate a valori differenti) interviene la corteccia frontale dorsomediale attivando le aree coinvolte nelle funzioni attentive e di monitoraggio della risposta. In pazienti con CD è stata evidenziata una ridotta attivazione dello striato e della corteccia ventromediale prefrontale nell’anticipazione di un guadagno (Cohn et al., 2015c; Crowley et al., 2010; Finger et al., 2011; Rubia et al., 2009; White et al., 2013; Blair, 2018).
Di norma una conseguenza negativa di una scelta effettuata determina una ridotta attivazione dello striato, mentre in soggetti con CD è stata osservata una iperattivazione in risposta alla punzione sia nello striato che nella corteccia ventromediale prefrontale, determinando così una maggiore attivazione in risposta ad un errore di predizione positivo ed una minore soppressione conseguente ad un errore di predizione negativo. Un’ipotesi preliminare proposta da Blair e coll (2018) per spiegare questo dato atipico è che tale disfunzione associata a disturbi della condotta interferisca con la modulazione della via dopaminergica di prediction error signaling basata sulla valenza degli stimoli ma non su quella basata sulla novità.
L’insula anteriore, la corteccia forntale dorsomediale e il caudato svolgono un ruolo cruciale nelle risposte di evitamento, pertanto una loro disfunzione sembra determinare scelte comportamentali inappropriate. Queste regioni sono particolarmente sensibili al valore atteso di una ricompensa e sembrano attivarsi quando stanno per essere compiute scelte sub-ottimali. Questa attivazione sembra essere ridotta in giovani con CD e studi recenti hanno evidenziato che disfunzioni nel sistema di evitamento correlano con un aumentato rischio per comportamnti antisociali (White et al., 2016).
Numerosi studi hanno esaminato le risposte neuronali agli stimoli di minaccia nei soggetti con CD. La maggior parte degli studi ha evidenziato nei soggetti con CD una ridotta risposta della corteccia prefrontale ventro-mediale, dell'amigdala e della corteccia cingolata anteriore ai segnali di minaccia visiva (ad esempio un cane che ringhia) rispetto ai controlli (Blair et al., 2018; Hwang et al., 2016);
29 nello studio di Herpertz e colleghi (2008) veniva riportata un'aumentata risposta dell'amigdala nel gruppo con CD.
Si segnala inoltre un'associazione negativa tra il livello di tratti CU e le risposte della corteccia prefrontale ventro-mediale ai segnali di minaccia visiva (Hwang et al., 2016) oltre alle risposte dell'amigdala durante il condizionamento della paura (Cohn et al., 2013) e compiti sperimentali controllati di provocazione (White et al., 2013). Al contrario si ritiene che un incremento delle risposte in queste regioni aumenti il rischio di aggressività reattiva alla minaccia (Blair et al., 2018). Pochi studi fMRI hanno esaminato le funzioni esecutive "fredde", quali la pianificazione e la memoria di lavoro, nei soggetti con CD, tuttavia alcuni autori riportano una ridotta risposta del precuneo inferiore, del temporale superiore, della corteccia cingolata antero-dorsale e dell'insula (Noordermeer et al., 2016).
In particolare soggetti con CD con tratti CU hanno mostrato performance migliori rispetto ai controlli in task come lo Stroop che misurano funzioni esecutive di inbizione di una risposta preponderante (Blair et al., 2006; Hyatt et al., 2004;Schiffer et al., 2014), probabilmente in ragione di una minore attivazione della corteccia dorso mediale frontale e quindi di una ridotta interferenza di stimuli distrattori (Kerns, 2004).
Al contrario in pazienti con CD/ODD e ADHD è stata osservata una ridotta attivazione del giro frontale inferiore destro e dell’insula anteriore (solo pazienti ODD) e dell’insula anteriore (solo pazienti con CD) (Zhu et al., 2014; Hwang et al., 2016), suggerendo così che una disfunzione del sistema neurale che media l’inbizione possa esacerbare i sintomi del disturbo di condtta in pazienti che presentano una comorbidità con ADHD.
Rispetto agli studi basati sull'esecuzione di compiti, esistono molti meno studi di resting state-fMRI. Questi hanno rivelato nei soggetti con CD una ridotta attività intrinseca dell'amigdala e dell'insula (Zhou et al., 2015), nonché una ridotta connettività funzionale nel default mode network (DMN), in particolare nel sottosistema che connette la corteccia prefrontale mediale alla corteccia cingolata posteriore (Broulidakis et al., 2016; Zhou et al., 2016; Lu et al., 2015), implicato nel pensiero auto- referenziale e nell'immaginare le conseguenze future delle proprie azioni (Martin-Key et al., 2017). Tuttavia la letteratura a questo proposito mostra risultati contrastanti evidenziando una probabile ipoattività del DMN in pazienti con CD ed una iperattività in pazienti con CD e tratti calloso- anemozionali (Blair et al, 2018).
Infatti in un altro studio, adolescenti con CD e tratti CU mostravano un aumento della connettività tra l'amigdala baso-laterale, la corteccia cingolata anteriore e la corteccia mediale prefrontale ed una ridotta connettività tra l'amigdala centro-mediale e la corteccia orbito-frontale rispetto ai soggetti con CD senza tratti CU e ai controlli (Aghajani et al., 2017).
Nel complesso questi risultati suggeriscono un'alterata attività intrinseca e alterata connettività cerebrale nei soggetti con CD, in particolare per quanto riguarda l'attività del DMN ed i circuiti che coinvolgono l'amigdala.
30 Le risposte neurali atipiche e l’alterata connettività funzionale nei bambini ed adolescenti con CD sembrano essere sostenute da alterazioni cerebrali strutturali o anomalie della connettività strutturale.
Studi di Risonanza Magnetica strutturale tramite tecnica Voxel Based Morphometry (VBM) che indaga le differenze anatomiche focali cerebrali tramite mappatura statistica parametrica, hanno evidenziatonei soggetti con ODD, CD e manifestazioni aggressive, volumi ridotti della sostanza grigia corticale (cortecce prefrontale ventro-laterale e mediale, temporale media e superiore, insulare anteriore) sottocorticale (amigdala, caudato e putamen) (Noordermeer et al., 2016; Raschle et al., 2015; Rogers e De Brito, 2016). Esistono prove dell'interferenza del genere e dei tratti CU nelle variazioni strutturali cerebrali (Fairchild et al., 2013; Rogers e De Brito, 2016; Sebastian et al., 2015), tuttavia tali risultati preliminari necessitano di ulteriori studi su campioni più grandi (Rogers e De Brito, 2016).
Studi di Risonanza Magnetica tramite tecnica Surface Based Morphometry (SBM) che studia la morfometria tramite le ricostruzioni della superficie a partire da dati volumetrici, hanno riscontrato come anomalie strutturali più comuni nei soggetti con CD uno spessore ridotto della corteccia prefrontale ventro-mediale, della corteccia orbito-frontale, della corteccia temporale superiore, del giro fusiforme, nel giro pre-centrale e nel precuneo (Fairchild et al., 2019) (Fig.). Queste regioni sono implicate nel processo decisionale morale e affettivo, nell'elaborazione del volto, nelle funzioni motorie e nell'elaborazione autoreferenziale. In tre studi è stata inoltre riportata nei soggetti con CD una ridotta girazione della corteccia prefrontale ventro-mediale, della corteccia orbito- frontale e della corteccia cingolata anteriore (Hyatt et al., 2012; Jiang et al., 2015; Wallace et al., 2014). Le evidenze non riportano differenze strutturali tra i soggetti con CD ad esordio nell'infanzia o nell'adolescenza, tuttavia Fairchild e colleghi (2015) hanno dimostrato che i soggetti con CD ad esordio nell'infanzia presentavano un aumentata girazione corticale in diverse regioni frontali e temporali, con una correlazione positiva tra il livello di tratti CU e la girazione insulare. I tratti CU sono stati inoltre associati negativamente con lo spessore della corteccia temporale superiore destra (Jiang et al., 2015; Wallace et al., 2014) e del giro fusiforme e linguale (Fairchild et al., 2015; Smaragdi et al., 2017), regioni coinvolte nel processo decisionale e nell'elaborazione delle espressioni facciali. Sebbene la maggior parte degli studi si sia concentrata sui maschi con CD, un recente studio di Smaragdi e colleghi (2017) ha mostrato che sia gli adolescenti maschi che femmine con CD presentavano spessore corticale ridotto ed una aumentata girazione nella corteccia ventro- mediale ed orbito-frontale, mentre sono state individuate differenze di genere nella girazione corticale e nell'area superficiale di altre regioni cerebrali. Sebbene studi di fMRI abbiano riportato un'alterata connettività funzionale, le analisi di neuroimaging con tensore di diffusione (DTI) sulla connettività strutturale della sostanza bianca nei soggetti con CD sono risultate incoerenti, con dati sia di ridotta che aumentata diffusività della sostanza bianca delle formazioni commissurali interemisferiche (ad esempio il corpo calloso) e dei fasci di proiezione (Waller et al., 2017). I risultati dello studio di Waller e colleghi tuttavia mostrano alterazioni della sostanza bianca in tratti simili tra soggetti giovani con CD e adulti con disturbo antisociale di personalità, con un modello coerente di maggiore diffusività per quest'ultimo gruppo, indice di una minore integrità funzionale. Per maggiori evidenze, sono necessari ulteriori studi su ampio campione che tengano conto delle caratteristiche socio-demografiche e cliniche, dei fattori di rischio, della comorbidità e della presenza di tratti CU (Fairchild et al., 2019).
Bambini ed adolescenti con CD presentano una ridotta attività cerebrale nei circuiti implicati nel riconoscimento delle emozioni, nell'empatia, nell'interocezione, nella regolazione delle emozioni, nell'elaborazione della ricompensa e delle punizioni, nell'inibizione della risposta, nell'elaborazione delle espressioni facciali e nella percezione del movimento interno. Quando i soggetti con CD vengono testati attraverso compiti neurocognitivi si osservano deficit in molti di questi processi così come anomalie strutturali nelle regioni cerebrali sovrapposte, suggerendo che una bassa reattività neurale e i deficit neurocognitivi possano avere una base strutturale (Fairchild et al., 2019). Tuttavia i risultati sono eterogenei e manca una chiara correlazione tra i risultati e i diversi fenotipi di aggressività nei bambini ed adolescenti con CD e comportamento antisociale, che permetta una più accurata classificazione dei diversi profili psicopatologici all'interno del disturbo (CD con tratti psicopatici ed aggressività strumentale o CD con aggressività reattiva).
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