Pianificazione e organizzazione dell’attività distrettuale Lo strumento per la promozione della salute e dell’offerta distrettuale è il Piano locale

unitario dei servizi (PLUS), di cui fa parte integrante anche il Programma delle attività distrettuali, predisposto secondo quanto indicato nella legge regionale n. 10 del 2006.

Pertanto, all’interno del PLUS vengono definiti i criteri di allocazione delle risorse, dell’organizzazione dell’offerta, dell’accesso e della valutazione del bisogno, della continuità assistenziale, dell’efficace funzionamento della rete dei servizi territoriali. In particolare le risorse distrettuali sono allocate con riferimento alle cure primarie, all’assistenza farmaceutica, specialistica, riabilitativa e di continuità assistenziale e ad altre funzioni attribuite al Distretto, sulla base di specifici indirizzi regionali.

Alla definizione della programmazione attuativa locale concorre la Conferenza provinciale sanitaria e socio-sanitaria ai sensi e con le modalità di cui agli articoli 13 e 15 della legge regionale n. 10 del 2006.

In coerenza con quanto previsto dall’articolo 17 della legge regionale n. 10 del 2006, il coordinamento delle attività distrettuali è attribuito dal Direttore generale al Direttore di Distretto, che si avvale di un Ufficio di Coordinamento delle attività distrettuali del quale deve far parte un medico di medicina generale con particolari e certificate attitudini e competenze. Il Direttore di Distretto ha la responsabilità di direzione e governo delle risorse assegnate al Distretto, del conseguimento degli obiettivi, del rapporto con le amministrazioni locali e con gli altri soggetti che nella comunità locale collaborano per il conseguimento dei risultati di salute condivisi.

Il Direttore di Distretto collabora con la direzione aziendale in ordine alla

programmazione delle attività aziendali ed alla definizione delle scelte strategiche.

Nella sua operatività il Distretto concorre alla conoscenza dei bisogni, creando le premesse per dare risposte appropriate e per sviluppare una programmazione adeguata. In questa logica ogni Distretto è parte viva di un sistema regionale di monitoraggio epidemiologico e di produzione di conoscenza a supporto delle decisioni.

Ai sensi del comma 3 dell’articolo 9 e del comma 7 dell’articolo 17 della legge regionale n. 10 del 2006, la Regione definisce gli indirizzi per l’assetto organizzativo delle ASL, anche con riguardo all’articolazione in distretti, sulla cui base i direttori generali individuano gli stessi.

Piano regionale dei servizi sanitari

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Organizzazione e direzione del distretto

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Le attività del Distretto sono organizzate in modo da garantire:

• attività e servizi di assistenza domiciliare per diverse tipologie di bisogno;

• assistenza specialistica ambulatoriale;

• attività e servizi per la prevenzione delle dipendenze;

• attività e servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia;

• attività e servizi per le persone disabili e anziane;

• attività e servizi per le patologie da HIV;

• attività e servizi per patologie croniche e assistenza ai pazienti nella fase terminale della vita;

• attività di medicina scolastica.

Obiettivi strategici per qualificare l’assistenza distrettuale sono i seguenti:

• promuovere l’integrazione dei processi di cura e la continuità assistenziale tra i diversi centri di offerta, in grado di garantire l’integrazione temporale e clinica fra le diverse fasi degli interventi, in particolare tra ospedale e territorio;

• garantire in ogni Distretto risposte equamente distribuite nel territorio, tenendo conto dei bisogni e articolando gli interventi a livello domiciliare, ambulatoriale, diurno, semiresidenziale e residenziale, con il coinvolgimento anche di strutture private accreditate;

• sviluppare le risposte integrate sociosanitarie, tenendo conto della crescente domanda di assistenza da parte di persone e famiglie con bisogni complessi.

Il raggiungimento di tali obiettivi accompagna il processo di progressiva riduzione dell’assistenza ospedaliera di tipo tradizionale (ricoveri ordinari), rendendo possibile la riduzione della dotazione di posti letto per acuti e del tasso di ospedalizzazione, secondo quanto previsto dalla normativa nazionale. Le aziende sanitarie assicurano la realizzazione degli interventi di qualificazione dell’assistenza territoriale con modalità e tempi coerenti con il graduale superamento della centralità dell’ospedale.

Con riguardo al primo obiettivo, ogni azienda sanitaria promuove l’integrazione dei processi di cura e la continuità assistenziale tra i diversi centri di offerta, in particolare fra ospedale e territorio. La continuità assistenziale è finalizzata a qualificare l’assistenza, ovunque essa venga erogata, a ridurre gli accessi impropri al pronto soccorso, a contenere i ricoveri inappropriati, a favorire dimissioni programmate, a ridurre il consumo di

prestazioni specialistiche non coerenti con i percorsi diagnostico-terapeutici personalizzati e ad evitare il consumo di prestazioni sanitarie di efficacia non documentata

scientificamente. La continuità assistenziale interessa in particolare l’assistenza alle persone con disabilità, alle persone non autosufficienti, alle persone affette da patologie in fase terminale, alle persone che necessitano di cure di lungo periodo, cioè tutte quelle situazioni in cui si richiede integrazione tra medici di famiglia, ospedale, servizi distrettuali.

Per qualificare il governo clinico dei percorsi di cura, in una logica di continuità

assistenziale, il Distretto deve investire in strategie di governo del percorso assistenziale, a partire dall’accesso, dall’analisi della domanda e dall’identificazione dei bisogni

assistenziali, definendo fin dal momento della presa in carico i centri di responsabilità ed i passaggi fondamentali dei percorsi di cura e di riabilitazione.

L’organizzazione

Obiettivi strategici

Integrazione dei processi di cura

ADI

Centro diurno

Altre risposte

Residenza assistenziale

RSA Piano regionale dei servizi sanitari

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Qualificare la continuità assistenziale

Risposte domiciliari, ambulatoriali, diurne, residenziali

A tal fine, vanno attivati nel Distretto programmi sperimentali di supporto scientifico e metodologico applicati alle principali patologie che richiedono continuità assistenziale, quali demenze, ictus, ipertensione e altre patologie ad andamento

cronico-degenerativo. Compito del Distretto è facilitare l’effettiva collaborazione e l’ottimizzazione dei percorsi seguiti dai cittadini all’interno dell’offerta sanitaria, assumendo tutte le iniziative necessarie per il miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza della rete integrata di risposte fornite al cittadino, nel rispetto dei principi stabiliti dall’articolo 1 della legge regionale n. 10 del 2006.

La Regione emana linee guida ed indirizzi operativi per qualificare la continuità assistenziale con riferimento alle diverse tipologie di bisogno, all’integrazione tra decisioni cliniche e scelte organizzative, ai criteri per garantire adeguata continuità assistenziale nei rapporti tra ospedale e territorio. Il Piano individua nel modello riportato di seguito le condizioni necessarie per soddisfare questa esigenza e la conseguente strategia operativa.

Con riferimento al secondo obiettivo, ogni azienda organizza l’assistenza sanitaria extra ospedaliera nell’ambito dei distretti tenendo conto delle diverse aree di bisogno.

A tal fine riorganizza e potenzia i servizi territoriali e le cure primarie, riservando l’ospedalizzazione ai casi in cui regimi alternativi al ricovero non appaiono appropriati sotto il profilo clinico.

La complessità delle problematiche affrontate dal Distretto impone un forte impulso alla progettualità ed al lavoro in rete con tutte le altre Istituzioni. Lo sviluppo

organizzativo del Distretto va quindi accompagnato e sostenuto con l’aggiornamento e la formazione continua, incentivando la collaborazione tra tutti i professionisti e con quanti si prendono cura dei bisogni delle persone. Anche a questo fine l’area dei servizi specialistici necessita di un potenziamento per coprire le carenze territoriali, in stretta connessione con le effettive esigenze della popolazione e con adeguati investimenti strutturali.

Bisogno sanitario

Bisogno sanitario

Bisogno sociale

Prestazioni e servizi sanitari

Prestazioni e servizi sociali Unità Multiprofessionale

Bisogno complesso

SSP MMG/PLS

ACCESSO UNITARIO

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Con riguardo al terzo obiettivo, ogni azienda sviluppa le risposte integrate sociosanitarie tenendo conto della crescente domanda di assistenza da parte di persone e famiglie in condizioni di bisogno tali da richiedere assistenza sociosanitaria, anche di lungo periodo. Il livello distrettuale è la sede privilegiata dove realizzare un sistema di offerta capace di erogare le prestazioni vicino alle esigenze della

popolazione e dove integrare le funzioni sociali e sanitarie.

Il medico di medicina generale, all’interno del Distretto, cura e promuove il rapporto fiduciario con il cittadino, lo assiste e lo accompagna nell’ambito di scelte responsabili ed appropriate. Particolare attenzione va dedicata al momento dell’emersione del bisogno, quando le persone più deboli non sanno dove e come cercare risposte appropriate. Per superare le disuguaglianze che ne conseguono, il Distretto deve potenziare l’informazione ai cittadini, attivare sistemi unificati di prenotazione, attuare soluzioni che favoriscano l’accesso unitario a tutti i servizi sanitari e sociali, verificare la qualità dell’attività assistenziale, aumentare i tempi di accesso all’ambulatorio del medico di medicina generale.

In questa logica va sperimentata la formazione di Nuclei di cure primarie che vedano coinvolti il medico di medicina generale, il pediatra di libera scelta, il medico di continuità assistenziale e l’infermiere professionale, come forme innovative e volontarie di risposta da incentivare e potenziare nel prossimo triennio. La Regione, anche attraverso gli accordi integrativi regionali della medicina in convenzione, ne disciplina le modalità di attuazione.