Il Piano Sanitario Nazionale 1998 – 2000 suscita immediato interesse per il fatto che richiama la necessità di implementare il Sistema Informativo Sanitario (Sis) in modo che si possano soddisfare le diverse esigenze riguardanti tanto gli operatori di sistema attivi nei diversi livelli, quando i cittadini141; nello stesso paragrafo si sottolinea poi come siano le “informazioni accurate, tempestive e comprensibili relativamente ai servizi disponibili, al loro funzionamento e ai loro
141 Piano Sanitario Nazionale 1998 – 2000, Obiettivo V Portare la sanità Italiana in Europa, Sistema Informativo Sanitario, pp. 53.
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risultati” a innescare una sorta di “responsabilizzazione”, come espressamente definita, in seno ai cittadini stessi, oltre, ovviamente, ad un oculato e cosciente esercizio dei propri diritti.
Il problema della insufficiente informazione è ravvisato
nell’eccessiva settorialità dei flussi informativi inadatti alle esigenze divulgative richieste da un “sistema sanitario moderno”, il quale, al contrario, abbisogna di una sinergia di flussi informativi integrati. Va da sé che l’obiettivo è la riconfigurazione del Sistema Informativo Sanitario al fine di ottenere una maggiore trasparenza e ampiezza di informazioni per i cittadini, utilizzando a tale scopo anche i moderni sistemi informativi integrati tanto a livello locale quanto a livello centrale, tanto di matrice sanitaria, quanto di matrice puramente sociologica e statistica142.
Va sottolineato poi che il richiamato “Obiettivo V” si intitola
espressamente “Portare la sanità Italiana in Europa”, fatto che significa non solo una propensione all’allineamento ai Paesi Europei come organizzazione dei sistemi informativi, ma anche la volontà di puntare al raggiungimento di alcuni obiettivi in materia sanitaria facendo leva su una maggiore, migliore e sempre più capillare informazione, e, conseguentemente, lasciando da parte la coercizione e l’imposizione di alcune linee di comportamento e di trattamento. Inoltre, in questi anni, è molto sentita l’esigenza di riscontrare nella popolazione, percepita come capace di comprendere quelle che sono le problematiche sociali più urgenti, un consenso informato incentrato sulla profonda
142 Esemplificativo è il richiamo espresso alle c.d. “indagini multiscopio sulla famiglia” effettuate dall’Istat, menzionate nel: Piano Sanitario Nazionale 1998 – 2000, Obiettivo V Portare la sanità Italiana in Europa, Sistema Informativo Sanitario, pp. 54. Le Indagini multiscopio sulla famiglia sono quelle indagini campionarie riguardanti aspetti di vita quotidiana che dal 1993 vengono svolte annualmente al fine di conoscere le abitudini e le problematiche dei cittadini e che hanno o dovrebbero avere lo scopo di contribuire al miglioramento della qualità della vita. Ad oggi la consultazione dei risultati raccolti è facilmente consultabile sul sito Istat (www.istat.it).
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comprensione dell’importanza sociale delle scelte dell’individuo, il che va bel oltre la necessità di un mero placet rispetto alle linee guida Statali e, successivamente Regionali.
Non può che seguire la stessa linea il Piano Nazionale Vaccini 1999 - 2000143, approvato in esecuzione del Piano Sanitario Nazionale 1999 – 2000, prefiggendosi, tra gli obiettivi principali da raggiungere, una maggiore uniformità, ottimizzazione ed efficienza dei programmi vaccinali. Per raggiungere tale scopo il Piano si ispira ai modelli europei dei c.d. “paesi europei altamente industrializzati” in cui tutte le vaccinazioni sono essenzialmente affidate ad una scelta individuale, informata e consapevole144.
Proprio in questo testo è fortemente ribadita l’esigenza di superare una visione coercitiva confidando in una maggiore istruzione e sensibilità della popolazione nei riguardi dell’importanza della prevenzione vaccinale.
Si apre lo scenario ad una determinazione più libera dell’individuo nell’adesione alla politica vaccinale posta in essere dal proprio Paese, ma non certo avulsa dal raggiungimento di determinati obiettivi percepiti come essenziali non solo per la debellazione delle malattie indicate, ma anche per il mantenimento di condizioni sicure e stabili per scongiurare il ripresentarsi delle stesse.
La politica vaccinale da adottare non può poi prescindere dagli obiettivi dettati dall’OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità – in tema di malattie prevenibili con la vaccinazione indicati nel 1992, per il raggiungimento dei quali l’Italia ha sottoscritto un impegno. Il dettato
143 Piano Nazionale Vaccini 1999 – 2000 approvato dalla Conferenza Stato Regione nella seduta del 18 giugno 1999
144 Piano Nazionale Vaccini 1999 – 2000, par. 3 Organizzazione delle vaccinazioni in Italia, pp. 8.
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dell’Organizzazione Mondiale della sanità riportato nella Tabella 1 del Piano Nazionale Vaccini 1999-2000145.
Malattia Obiettivo Obiettivo
operativo Poliomielite Non dovrebbero più essere
registrati casi indigeni di poliomielite Copertura vaccinale di almeno 95% entro i 2 anni di età; entro il 1997 copertura > 90% Difterite Non dovrebbero più essere
registrati casi indigeni di difterite Copertura vaccinale di almeno 95% entro i 2 anni di età; entro il 1997 copertura > 90% Tetano neonatale
Non dovrebbero più essere registrati casi indigeni di tetano neonatale Copertura vaccinale di almeno 95% entro i 2 anni di età; entro il 1997 copertura > 90%
Morbillo l’incidenza del morbillo
dovrebbe essere < 1/100.000 nella popolazione generale e non dovrebbero più essere registrati decessi per morbillo autoctono; Copertura vaccinale di almeno 99% entro i 2 anni di età; in nessuna area la copertura dovrebbe essere < 95%; entro il 1997 i soggetti suscettibili dovrebbero essere < 10% in ogni gruppo di età; prevedere rivaccinazione a 6-12 anni una
145 Piano Nazionale Vaccini 1999 – 2000, par. 6 Gli obiettivi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, pp. 11.
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volta raggiunti gli
obiettivi di
copertura primaria Rosolia
congenita
Non dovrebbero più essere registrati casi di rosolia congenita Copertura vaccinale di almeno 99% entro i 2 anni di età; in nessuna area la copertura dovrebbe essere < 95%; entro il 1997 offrire una protezione adeguata alle bambine prima della pubertà ed alle donne in età fertile
Parotite l’incidenza della parotite dovrebbe essere < 1/100.000 nella popolazione generale
Copertura vaccinale di almeno 99% entro i 2 anni di età; in nessuna area la copertura dovrebbe essere < 95% entro il 1997 Pertosse l’incidenza della pertosse
dovrebbe essere < 1/100.000 nella popolazione generale
Copertura
vaccinale di
almeno 95% nel primo anno di vita (3 dosi) entro il 1995
Epatite B Entro il 2000 riduzione dell’incidenza di infezione di almeno l’80% nei bambini
Introduzione della vaccinazione di routine entro il 1997 Haemophilus influenzae tipo b Promozione di sistemi di sorveglianza basati sui laboratori per valutare
Promozione di
sistemi di
sorveglianza
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raggiungere soglie di copertura che variano dal 95% al 99% differenziando tra malattie ed età dei soggetti. Ciò fa immediatamente capire che la volontà è quella del raggiungimento della c.d. “immunità di gregge”, cioè la creazione di una forma di protezione indiretta conseguente alla vaccinazione di una parte tanto significativa della popolazione tale da fornire una tutela anche agli individui che non sono immuni146. Ed in vero tale obiettivo è richiamato espressamente dal Piano Nazionale Vaccini 1999 – 2000 nel quale si sottolinea che la vaccinazione, non solo mira a garantire il diritto alla salute del singolo, ma è vista anche come investimento anche nell’interesse dei soggetti che non vengono o non possono essere vaccinati147.
Anche il Piano Sanitario Nazionale, nella Tabella 2, di seguito
riportata148, evidenzia la volontà di raggiungere la soglia del 95% di copertura, “non solo come scelta strategica di convenienza meramente economica per il Servizio Sanitario Nazionale, ma anche come investimento per il miglioramento del nostro futuro e di quello delle future generazioni”149. Si sottolinea in oltre che anche le Leggi Finanziarie del nostro Pese nel 1997 e nel 1998 hanno prestato particolare attenzione all’offerta generalizzata e gratuita dei vaccini in regime di totale esenzione dai Tickets sanitari150
146 John TJ, Samuel R, Herd immunity and herd effect: new insights and definitions, in Eur. J. Epidemiol., vol. 16, nº 7, 2000, pp. 601–6.
147 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 7 Piano Sanitario Nazionale 1998 – 2000, pp. 12.
148 Tabella 2 – Obiettivi per la prevenzione delle malattie prevenibili con la vaccinazione
Piano Sanitario Nazionale 1998-2000
149 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 7 Piano Sanitario Nazionale 1998 – 2000, pp. 12.
150 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 7 Piano Sanitario Nazionale 1998 – 2000, pp. 12.
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Malattia Obiettivo
Poliomielite Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il territorio entro i 2 anni di età; eradicazione del virus selvaggio
Difterite Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il territorio entro i 2 anni di età
Tetano Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il territorio entro i 2 anni di età
Morbillo Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il territorio entro i 2 anni di età
Rosolia Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il territorio entro i 2 anni di età
Parotite Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il territorio entro i 2 anni di età
Pertosse Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il territorio entro i 2 anni di età
Epatite B Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il territorio entro i 2 anni di età
Haemophilus influenzae tipo B
Copertura vaccinale di almeno il 95% su tutto il territorio entro i 2 anni di età
Influenza Copertura vaccinale di almeno il 75% per i soggetti di età > 64 anni
Un dato interessante, in un’ottica di comparazione con il DL 2017 n. 73, convertito in L. 2017 n. 119 è lo stato di fatto della copertura effettiva sul territorio Italiano negli anni interessati dal Piano Nazionale Vaccini 1998- 2000. Si evidenzia infatti come, nonostante la copertura vaccinale sia ritenuta “in generale soddisfacente e stabile”, vi sono alcune aree in cui la copertura vaccinale non ha raggiunto la soglia ottimale o l’incidenza della patologia è piuttosto elevata. Si prenda ad esempio il rapporto sulla copertura vaccinale della Poliomielite nelle Regioni Campania e Molise e nella Provincia Autonoma di Bolzano151. Per quanto riguarda difterite e tetano, si nota che la copertura
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vaccinale è inferiore al 90%, ancora una volta nella Regione Campania152. Per ciò che attiene l’epatite B, invece, nonostante il la copertura vaccinale sia ritenuta elevata, vi sono aree dove l’incidenza della malattia e particolarmente elevata e la copertura vaccinale dei soggetti infradodicenni non è ritenuta del tutto soddisfacente153. Addirittura per quanto riguarda il morbillo, la copertura è ritenuta insufficiente nel Paese e non in linea, poiché nettamente inferiore, con agli altri paesi Europei, tanto da definire il relativo adeguamento agli obiettivi prefissati dal Piano Sanitario Nazionale e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, il provvedimento più urgente che deve essere prioritariamente raggiunto in modo omogeneo da tutte le regioni154. Nonostante la situazione di fatto, e la consapevolezza di un necessario adeguamento a standard ottimali, in alcuni casi richiamato con urgenza, il testo non manca di criticare l’approccio coercitivo con cui in Italia viene fronteggiata la gestione delle vaccinazioni ritenute più importanti e non perde occasione per gettare un occhio alla situazione ben diversa che si esplica in molti paesi europei, nei quali tutte le vaccinazioni vengono rimesse ad una scelta individuale informata e consapevole155. Ed ancora aggiunge che una delle fattispecie che portano al maggiore successo delle strategie vaccinali e dunque ad una sempre crescente adesione consapevole è la corretta informazione verso la popolazione generale, la quale non può prescindere da una opportuna formazione ed informazione fornita al personale sanitario che mantiene un contatto con gli utenti, e da una definizione chiara di rischi – benefici fornita dal medico al paziente156. La strategia
152 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 9.1.2 Difterite e Tetano, pp. 12. 153 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 9.1.4 Epatite B, pp. 13.
154 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 9.1.5Morbillo, pp. 13.
155 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 3 Organizzazione delle vaccinazioni in Italia, pp. 5.
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prospettata, in oltre, non si ferma solo a quanto sopra richiamato, ma propone un atteggiamento proattivo da parte dei soggetti tenuti alla notifica di malattie infettive con particolare riguardo alle c.d. malattie bersaglio di vaccinazioni157.
Un ruolo fondamentale viene ravvisato nella figura del pediatra poiché si ritiene sia colui che influenza notevolmente le scelte prese dalla famiglia in ordine all’accettazione o al diniego della vaccinazione del bambino, senza tralasciare, ovviamente, la figura del medico di base e del medico specialista158. Tutte e tre le figure svolgono poi compiti ritenuti fondamentali nell’attività di somministrazione dei vaccini, tra le più importanti, oltre alla somministrazione vera e propria della vaccinazione, si annoverano la promozione del consenso informato del paziente o degli esercenti responsabilità genitoriale, la sensibilizzazione dei soggetti c.d. difficili da raggiungere, la notifica dei casi di malattia infettiva159.
In fine il Piano Nazionale Vaccini 1998 – 2000, al paragrafo 14160
“Legislazione: superamento dell’obbligo e obiezione alle vaccinazioni”
riporta che il Consiglio superiore di Sanità161, considerando l’evoluzione economica e culturale registrata negli ultimi anni, propende per uno spostamento da un approccio impositivo ad una partecipazione consapevole, richiamando a tale scopo interventi graduali, auspicando lo studio di sistemi legislativi che volgano a risolvere quelle situazioni estreme di c.d. rifiuto ideologico alle vaccinazioni, ma, allo stesso tempo, ponendo particolare attenzione al diritto di
157 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 9.5 Informazione sanitaria, pp. 16. 158 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 10.5 Informazione sanitaria, pp. 20. 159 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 10.5 Informazione sanitaria, pp. 20, tab. 4.
160 Piano Sanitario Nazionale 1998 -2000, par. 14 Legislazione: superamento dell’obbligo e obiezione alla vaccinazione, pp. 35.
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autodeterminazione del singolo individuo da bilanciare con gli interessi della collettività162.
Dalla lettura di questo documento non può che emergere come un approccio coercitivo alla vaccinazione, anche in raffronto con l’inclinazione degli altri paesi Europei, è percepito come limitante per il raggiungimento degli scopi prefissati. Certamente favorita è invece un’importazione di maggior respiro, in cui si attuano in sinergia le diverse strategie sopra richiamate e che, forti anche di una maggiore sensibilità della popolazione alla tematica e di una crescente inclinazione alla percezione della vaccinazione come strumento utile e necessario, si esplicano ora con una valorizzazione della figura del medico, ora con una maggiore organizzazione e celerità del servizio e delle informazioni, ma sepre ispirata ad una libertà di consenso da parte dei soggetti, la quale fa perno su una adeguata informazione.
2.4 La riforma del titolo V, l’incidenza sulla competenza sanitaria ed i