La decima edizione del Libro Bianco 1sulle droghe mette in luce i danni collaterali prodotti dal Testo Unico sulle sostanze stupefacenti Jervolino-Vassalli del D.P.R. n. 309/90 (l’art. 73 e l’art 95 in particolare) che continua ad essere il principale veicolo di ingresso nel sistema della giustizia italiana e nelle carceri. L’articolo 95 del D.P.R. n. 309 del 9 ottobre 1990 prevede, in particolare, che “La pena detentiva nei confronti di una persona condannata per reati commessi in relazione al proprio stato di tossicodipendente deve essere scontata in istituti idonei per lo svolgimento di programmi terapeutici e socio-riabilitativi” e che “con il decreto del Ministro di grazia e giustizia si provvede all'acquisizione di case mandamentali ed alla loro destinazione per i tossicodipendenti condannati con sentenza anche non definitiva”.
In Emilia-Romagna, ad oggi, non risultano istituti autonomi, ma sezioni a trattamento intensificato o differenziato, sulla base dell’art. 115 D.P.R. n. 230 del 30 giugno 2000.
Il Piano Sanitario Regionale 1999-2001, approvato con DCR n. 1235/1999, si sofferma sul tema delle dipendenze patologiche nell’ambito dei Progetti Speciali per l’integrazione socio-sanitaria. Il Piano evidenzia come nel settore delle dipendenze patologiche sia da tempo avvertita la necessità di definire le modalità di integrazione delle competenze, delle risorse e degli interventi fra Aziende USL ed Enti locali prevedendo il coinvolgimento anche degli Enti ausiliari e delle Associazioni di volontariato. A tale scopo è adottato, con D.G.R. n. 62/1999, un Protocollo d’Intesa con la Confederazione delle Autonomie Locali dell’Emilia-Romagna (CALER). Il Protocollo chiarisce le differenze fra competenze istituzionali e gestione degli interventi, consentendo di individuare modalità di rapporto tra i diversi enti che garantiscano unitarietà di programmazione e di indirizzi ed integrazione operativa degli interventi.
Il passaggio delle competenze sanitarie dal Ministero della Giustizia al Servizio sanitario nazionale e ai Servizi sanitari regionali è stato definito con il DPCM n.126/2008 che trasferisce al Fondo sanitario nazionale e ai Fondi sanitari regionali le funzioni, le risorse, le attrezzature, il personale, gli arredi e i beni strumentali afferenti alle attività sanitarie nelle carceri; oltre alle linee di indirizzo per gli interventi a tutela della salute dei detenuti, degli internati e dei minorenni sottoposti a provvedimento penale. Tali indirizzi dedicano un capitolo specifico alla “prevenzione, cura e riabilitazione per le dipendenze patologiche”. Il Servizio sanitario regionale dell’Emilia-Romagna ha piena competenza anche nelle strutture del Centro di giustizia minorile.
Nel 2010 la regione Emilia-Romagna ha approvato un primo programma contenente gli standard clinico-assistenziali da garantire negli Istituti Penitenziari da parte delle Aziende USL, aggiornato con il secondo programma regionale di sanità penitenziaria (DGR n.588/2014). La Regione ha, inoltre, prodotto in modo condiviso con le Aziende USL (Circolare D.G. Sanità e Politiche sociali n.15/2012) gli orientamenti comuni per la definizione del percorso clinico-assistenziale che la persona detenuta riceve all’interno delle carceri regionali. Questo documento esplicita che, anche in carcere, la promozione della salute, come sul territorio, è parte integrante del sistema dell'offerta sanitaria. Il "Protocollo d'intesa fra la Regione Emilia-Romagna ed il Provveditorato regionale dell'Amministrazione Penitenziaria in merito alle forme di collaborazione tra l'ordinamento sanitario e l'ordinamento penitenziario per l'erogazione dell'assistenza sanitaria a favore
1Il "Libro bianco sulle droghe", è un rapporto indipendente sui danni collaterali del Testo Unico sulle droghe promosso da La Società della Ragione insieme a Forum Droghe, Antigone, CGIL, CNCA e Associazione Luca Coscioni e con l'adesione di A Buon Diritto, Arci, Comunità di San Benedetto al Porto, Funzione Pubblica CGIL, Gruppo Abele, ITARDD, LegaCoopSociali, LILA.
delle persone detenute e degli internati negli IIPP della Regione e indicazioni per la definizione dei protocolli locali" (DGR n.1187/2014), riconosce il diritto alla salute in carcere non solo nel livello della cura, ma prevedendo anche uno specifico articolo per la promozione della salute delle persone detenute (art.20). Gli interventi di promozione della salute in carcere sono attualmente inseriti all'interno del Piano Regionale della Prevenzione (DGR n.788/ 2018, scheda 4.8 PRP) e del Piano Sociale e Sanitario (DGR n.1423/2017, scheda 8 PSSR).
La legge regionale n.19/2018, "Promozione della salute, del benessere della persona e della comunità e prevenzione primaria" sostiene un sistema regionale universalistico, accessibile ed equo di promozione della salute della persona e della comunità, in conformità alle proprie competenze in materia di tutela della salute di cui all'articolo 117, comma terzo della Costituzione.
Con la Circolare n. 07/2019 la Direzione generale, cura della persona, salute e welfare della Regione Emilia-Romagna ha fornito alle Aziende sanitarie, indicazioni per la realizzazione di interventi di promozione della salute nel sistema penitenziario per adulti in coerenza con le linee di orientamento prodotte nel 2014 dall’OMS.
La presa in carico della tossicodipendenza in carcere è stata la prima area di intervento sanitario trasferita alle Regioni: l’art. 90 del T.U. n.309/90 ha, infatti, affidato ai servizi sanitari territoriali esterni, Sert, l’assistenza e la cura dei soggetti tossicodipendenti in stato di detenzione.
Il D.P.C.M n.126/2008 al punto 5 delle Linee di indirizzo “Prevenzione, cura e riabilitazione per le dipendenze patologiche” ribadisce che “l'assistenza ai tossicodipendenti è assicurata dal Sert interno agli istituti in collaborazione della AUSL del territorio e con la rete dei servizi sanitarie sociali impegnati nella lotta alla droga”. Il riordino della sanità penitenziaria ha comportato per il Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria l’impegno a collaborare secondo il principio di leale collaborazione con le Regioni e le AUSL per la tutela della salute delle persone provvisoriamente private della libertà personale.
Negli istituti penitenziari dell’Emilia-Romagna l'attività di assistenza delle Aziende AUSL si svolge secondo il modello territoriale delle Case della Salute (DGR n.588/2014), attraverso l'azione integrata dei professionisti addetti all’assistenza primaria insieme agli specialisti ambulatoriali, gli operatori dei Dipartimenti di salute mentale-dipendenze patologiche, anche favorendo la collaborazione con gli operatori sanitari del territorio, soprattutto in previsione della dimissione.
L’assetto organizzativo, secondo il terzo programma regionale di sanità penitenziaria (DGR n.118 n. 2051/2019), deve predisporre relazioni cliniche ed organizzative strutturate in cui le cure primarie operino in stretto rapporto con gli altri nodi della rete come i servizi di sanità pubblica, servizi di salute mentale-dipendenze patologiche, medicina legale e assistenza ospedaliera. I sanitari addetti all’assistenza primaria intervengono nell’immediatezza secondo strategie clinico-assistenziali e terapeutiche pianificate con l’équipe per le Dipendenze (Contratto terapeutico intra-murario e Circolare DG Sanità e politiche sociali n.15/2012). La cura del detenuto che in sede di visita di primo ingresso ha dichiarato di consumare stupefacenti, fare abuso di alcol/farmaci psicoattivi, oppure essere dedito al gioco d’azzardo patologico o altre dipendenze comportamentali, è affidata a un’équipe per le Dipendenze multidisciplinare, costituita da professionisti del settore medico-infermieristico, psicologico e sociale, che operano all’interno dell’Istituto. I compiti dell’équipe sono finalizzati sia a una valutazione clinico diagnostica del paziente, sia ad interventi terapeutico-riabilitativi intra-murari ed eventualmente extra-murari.
Nell’ambito delle indicazioni regionali per la realizzazione delle Case della Salute, ciascuna AUSL predispone una specifica Carta per i servizi offerti all’interno dell’Istituto penitenziario del territorio di propria competenza, secondo le indicazioni regionali definite nella Circolare n. 5 del 13/02/2014.
La Circolare n. 15 del 9/12/2012 PG 2012 0262520 della Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali indica gli standard assistenziali e fornisce specifiche indicazioni e procedure definite in schede operative relativamente alle varie fasi della detenzione, dall’ingresso in carcere alla dimissione. La Circolare definisce, inoltre, una modalità di approccio di medicina pro-attiva, volta a favorire la promozione della salute, la prevenzione delle malattie, la continuità dell’assistenza, la presa in carico e in cura dei detenuti con patologie croniche da parte di un team interprofessionale di cui il detenuto è parte attiva.
Per ogni persona detenuta viene elaborato un Piano Assistenziale Individuale (PAI), compilato con la partecipazione della persona stessa nella fase iniziale della detenzione, al termine della quale, in base allo stato di salute evidenziato, vengono stabiliti programmi assistenziali secondo un monitoraggio differenziato per le persone sane, per coloro che presentano fattori di rischio per patologie croniche e per i portatori di patologie croniche e anche con co-morbilità importanti che necessitano di una presa in carico per tutto il periodo di detenzione.
Per una completa valutazione e diagnosi di queste persone e per una corretta impostazione di un programma terapeutico, secondo la Delibera regionale n.2051/2019, l’intervento degli operatori deve essere multidisciplinare e deve avvalersi anche dei presidi socio-sanitari territoriali. Nella definizione del percorso terapeutico e riabilitativo del paziente recluso, che sia certificato dipendente da sostanze/alcol (secondo il DM 186/90), compito dell’équipe dipendenze è quello di favorire la fruizione di misure di affidamento alternative alla detenzione, territoriali o residenziali. Gli operatori dell’équipe contattano i colleghi dei SerDP del territorio di appartenenza dei soggetti reclusi in ragione del fatto che la titolarità dei programmi terapeutici, che devono essere costruiti ai fini di una misura alternativa, si trova in capo ai SerDP di residenza (DGR 771/2010).
È prevista una normativa a carattere speciale per l’esecuzione penale e la possibilità di concessione alla persona tossico-alcol dipendente di misure alternative alla detenzione, prediligendo l’intervento riabilitativo sanitario mirato al recupero del condannato rispetto alla misura di custodia.
In particolare, le disposizioni di legge in vigore (D.P.R. n. 309/1990 novellato dalla Legge n.49/2006) fanno riferimento agli ambiti di attuazione e di intervento in materia, tra cui:
a) Sospensione dell’esecuzione della pena (art. 90 D.P.R. n. 309/1990), che implica l’avvenuta conclusione del programma terapeutico del soggetto già tossicodipendente. E’ decisa dal Tribunale di sorveglianza a seguito della richiesta avanzata dai condannati definitivi detenuti, in libertà o agli arresti domiciliari (ex art. 656 c.10 c.p.p).
b) Affidamento in prova in casi particolari (art. 94 D.P.R. n. 309/1990), fruibile dai condannati tossicodipendenti o alcoldipendenti che intendano intraprendere o proseguire uno specifico programma terapeutico individuale. L’affidamento in prova è concesso dal Tribunale di Sorveglianza solo a persone condannate con sentenza definitiva che ne abbiano fatto richiesta dalla detenzione, dalla libertà o dagli arresti domiciliari, a seguito di condanna irrevocabile (ex art. 656 c.10 c.p.p).
c) Custodia attenuata (art. 95 D.P.R. n. 309/1990): la pena detentiva per reati commessi in relazione allo stato di tossicodipendenza deve essere scontata in istituti o sezioni idonei allo svolgimento di programmi terapeutici socio riabilitativi. E’ prevista la costituzione di specifiche sezioni ”a custodia attenuata”, dove il programma individuale di reinserimento sociale e lavorativo prevale sulla componente custodialistica.
La domanda di sospensione dell’esecuzione della pena (art. 90 D.P.R. 309/1990) o di affidamento (art. 94 D.P.R. 309/1990) può essere presentata dal condannato con sentenza definitiva (non più soggetta a impugnazioni). L'stanza può provenire:
A) da persona libera (procedura ex art. 656 c.p.p.), quando diventa definitiva una sentenza di condanna a pena non superiore a sei anni (in caso di reati ritenuti non di particolare gravità, esclusi dall’art.4bis l.p.). La Procura competente sospende l’esecuzione della pena e notifica all’interessato che entro 30 giorni può essere presentata istanza corredata dalla documentazione necessaria (attestazioni e certificazioni Sert in ordine al programma terapeutico). Se non viene presentata istanza nei termini l’esecuzione della pena avrà corso immediato e si procederà alla carcerazione del condannato.
In particolare, la carcerazione può eccezionalmente non essere disposta in caso di:
1) tossicodipendente/alcool dipendente, autore di reati ex art.4bis l.p., che si trovi agli arresti domiciliari, con in corso un programma terapeutico presso Sert struttura privata autorizzata, nel caso in cui l’interruzione del programma può pregiudicare il recupero del soggetto (art. 89 D.P.R.
n.309/1990);
2) recidivo reiterato tossicodipendente o alcool dipendente che abbia in corso al momento del deposito della sentenza definitiva un programma terapeutico di recupero presso il Sert di competenza o struttura autorizzata nei casi in cui l’interruzione del programma può pregiudicare la
“disintossicazione” (art.4 DL n.272/2005);
B) da persona agli arresti domiciliari condannata con sentenza definitiva. La Procura, se provvede alla sospensione dell’esecuzione della pena, trasmetterà gli atti (istanza e documentazione) al Tribunale di Sorveglianza per la decisione in ordine alle domande art. 90 o 94 D.P.R. n. 309/1990;
C) da persona detenuta. Solo in caso di carcerazione il condannato può esercitare la facoltà di presentare domanda, in via di urgenza, al Magistrato di sorveglianza del luogo di detenzione. Il Magistrato può disporre l’applicazione provvisoria della sospensione dell’esecuzione della pena ai sensi dell’art. 90 D.P.R. n. 309/1990 o dell’affidamento di cui all’ art. 94 D.P.R. n. 309/1990. Il decreto del Magistrato (di rigetto o di accoglimento della domanda) avrà vigore sino alla pronuncia definitiva nel merito da parte del Tribunale di Sorveglianza.
Il programma normativo ha consentito l’attivazione di una sinergia tra Regione (AUSL ed Autorità Giudiziaria) e U.E.P.E (Ufficio per l’esecuzione Penale Esterna), ed un’applicazione più estesa delle esperienze di esecuzione penale alternativa al carcere ai condannati definitivi (DGR 771/2010): Al SerDP competente spetta la sottoscrizione del programma terapeutico idoneo alternativo alla detenzione, da presentare all'udienza per la misura alternativa unitamente alla certificazione di dipendenza, in accordo con l’équipe che ha contribuito alla strutturazione definitiva del programma stesso.
La Circolare n. 07/2019 evidenzia che nella fase di valutazione e definizione dei programmi terapeutici alternativi alla detenzione particolare attenzione venga posta anche nel rapporto con l’Ufficio Interdistrettuale Esecuzione, al fine di potenziare al massimo le sinergie prodotte, valorizzando conoscenze e informazioni in possesso dei vari attori della rete. Per questo è importante strutturare momenti di confronto tra tutti gli operatori che seguono all’interno dell’istituto i detenuti con problemi di dipendenza per i quali viene definito un programma trattamentale extramurario idoneo.
Le strutture accreditate gestite dagli Enti del privato sociale garantiscono insieme ai Sert i servizi accreditati sul territorio regionale per il trattamento dei soggetti dipendenti da sostanze d'abuso (DGR n. 26/2005). Negli ultimi anni i servizi offerti dalle strutture si sono ampliati e differenziati, affiancando i tradizionali percorsi terapeutici e pedagogici con trattamenti specialistici che rispondono a particolari bisogni assistenziali e di cura legati alla tipologia dei soggetti (donne tossicodipendenti con figli minori) o a patologie associate alla dipendenza da sostanze (percorso della doppia diagnosi). Per i soggetti in carcere l'accesso alle strutture avviene tramite l'invio da parte dell’Ente Locale, dal Ministero di Giustizia, oppure da parte dei SerD; è prevista, inoltre, la possibilità di accesso diretto nelle strutture ambulatoriali accreditate per l'accoglienza e la diagnosi.
L'onere della prestazione è a carico dell’AUSL (o dell'Ente Locale se effettua l'invio) che definisce con la struttura il piano terapeutico del paziente e le modalità per la verifica dei risultati raggiunti.
Dopo il percorso di accreditamento e la stipula degli accordi locali tra Aziende USL ed Enti gestori le procedure relative all'invio nelle strutture e alla gestione dei trattamenti residenziali/
semiresidenziali costituiscono il prodotto di un lavoro condiviso fra pubblico e privato, finalizzato a garantire trattamenti più appropriati dal punto di vista clinico ed organizzativo.
Box 2.1 - Accordo tra la Regione Emilia-Romagna e la Magistratura del Tribunale di Sorveglianza di Bologna in merito alla procedura di collaborazione nell'esecuzione penale esterna nei confronti di tossicodipendenti ed alcoldipendenti (DGR 771/2010)
La Giunta della Regione Emilia-Romagna richiamando il DPR n.309/1990, in particolare gli art.90, 94 e 95, è giunta ad un accordo con la Magistratura del Tribunale di Sorveglianza di Bologna al fine di rendere funzionale la possibilità di utilizzo delle alternative alla detenzione nella esecuzione penale esterna nei confronti delle persone tossico-alcoldipendenti, concordando i seguenti documenti che sono parte integrante dell’atto deliberativo:
a. con la Magistratura del Tribunale di Sorveglianza di Bologna un “Protocollo d’intesa”
relativamente alle indicazioni sulle procedure di collaborazione nell’esecuzione penale esterna e nell’applicazione delle misure di sicurezza nei confronti di tossico-alcoldipendenti con riferimenti normativi e con indicazioni per gli operatori del Servizio Sanitario Regionale (le certificazioni, le attestazioni e gli adempimenti richiesti per l’ istruttoria) e le relative procedure da seguire da parte del Tribunale di Sorveglianza;
b. con il Provveditorato regionale uno schema di convenzione tra il Ministero della Giustizia, l’U.E.P.E (Ufficio per l’Esecuzione Penale Esterna), il Provveditorato della Regionale Emilia-Romagna e le Aziende AUSL regionali per la presa in carico, la cura e la riabilitazione delle persone dipendenti da sostanze psicotrope e sottoposte a misure alternative limitative o privative della libertà individuale.
Il Protocollo d’Intesa:
Il programma normativo (D.P.R. n. 309/1990 novellato dalla Legge n.49/2006) ha consentito l’attivazione di una sinergia tra la Regione (AUSL ed Autorità Giudiziaria) e l’U.E.P.E, ed un’applicazione più estesa delle esperienze di esecuzione penale alternativa al carcere ai condannati definitivi.
La Regione Emilia-Romagna e il Tribunale di Sorveglianza di Bologna con la sottoscrizione del Protocollo d’intesa si impegnano a realizzare forme di collaborazione nell'espletamento delle rispettive competenze. L’accordo intende facilitare l’accertamento delle condizioni di legge e rendere più funzionale la possibilità di utilizzo delle misure alternative per le persone che ne possono usufruire, attraverso un lavoro di rete anche a livello interistituzionale. Altra finalità importante è consentire il confronto ed il dialogo sul lavoro reciprocamente svolto, con l’analisi delle criticità emerse, mediante l’introduzione di una Commissione paritetica interistituzionale, che si riunisce periodicamente, almeno una volta l’anno, ricercando, inoltre, un linguaggio comune e una formazione reciproca per un intervento complessivo più efficace.
L’impegno viene assunto dalle parti con l'adozione di schede sulle misure alternative da applicare contenenti riferimenti normativi ed indicazioni per gli operatori dei Sert del territorio regionale circa certificazioni, attestazioni e adempimenti richiesti per l’istruttoria relativa ai relativi procedimenti del Tribunale di Sorveglianza.
La misura alternativa può essere concessa dal Tribunale di Sorveglianza (art.94 D.P.R.
309/1990), previa valutazione di alcuni requisiti, tra cui due elementi di competenza del Sert: la certificazione di alcol-tossicodipendenza e il programma terapeutico idoneo ai fini del recupero del paziente.
Il programma terapeutico viene validato dal responsabile del Servizio Tossicodipendenze, competente per territorio di residenza, che lo elabora avvalendosi della partecipazione di altri servizi (l’equipe penitenziaria e gli enti privati accreditati) e che verifica anche la corretta esecuzione dello stesso.
Nel programma sono contenuti:
- i dati clinico-diagnostici di partenza, comprensivi degli aspetti psico sociali e delle pregresse esperienze trattamentali, anche se ad esito negativo;
- gli obiettivi intermedi e finali;
- gli strumenti clinici;
- i tempi necessari per il loro conseguimento;
- gli strumenti e i tempi di valutazione.
Nel caso in cui il programma preveda l’inserimento in strutture residenziali o semiresidenziali esso viene corredato da una dichiarazione formale di accettazione da parte del responsabile della struttura stessa.
Le azioni cliniche legate allo svolgimento del programma terapeutico vengono adeguatamente registrate, secondo normativa, con gli strumenti in uso (SISTER).
Il monitoraggio delle attività viene effettuato tramite il confronto tra gli obiettivi del programma terapeutico ed i dati clinici registrati, tenendo in considerazione diversi livelli:
- da una parte, tramite il controllo continuo e puntuale del caso, che viene tracciato nelle registrazioni del diario clinico, in cui sono presenti le valutazioni dell’operatore e le eventuali decisioni prese;
- dall’altra, tracciando le valutazioni complessive sull’andamento del programma terapeutico, a cadenza definita, che costituiscono il monitoraggio in senso proprio del programma. Queste valutazioni, che prendono la forma di una relazione, permettono di certificare la validità delle
argomentazioni che sono necessarie per confermare l’idoneità del programma o per effettuare una proposta di modifica.
Il responsabile del Servizio Tossicodipendenze competente per territorio si confronta sull’andamento del programma terapeutico con l’U.E.P.E, che trasmette relazioni periodiche alla Magistratura di Sorveglianza secondo una cadenza indicata nel programma (non superiore a sei mesi per i programmi in struttura protetta e trimestrale per i programmi sul territorio).
In caso di conclusione della parte terapeutica del programma (nel corso dell’affidamento terapeutico), (art. 94 D.P.R. n. 309/1990) il Magistrato di Sorveglianza competente, sulla base dell’indagine svolta dall’U.E.P.E e della relazione del Sert, può ridefinire le prescrizioni e disporre la prosecuzione della misura secondo le modalità di un affidamento ordinario, anche se la pena residua supera il limite di tre anni (art. 47 l.p).
La Convenzione:
L’accordo include la Convenzione tra il Ministero della Giustizia, il Provveditorato Regionale, l’U.E.P.E e l'AUSL per la presa in carico, la cura e la riabilitazione delle persone tossicodipendenti e alcoldipendenti sottoposte a misure limitative e privative della libertà personale, eseguite anche in forma non detentiva di competenza territoriale dell'AUSL.
Secondo la Convenzione, l’azienda AUSL fornisce in collaborazione con l’U.E.P. E gli interventi di prevenzione e di cura dei soggetti in carico all’U.E.P.E, avvalendosi dei propri operatori del Sert, appartenenti a diversi profili professionali, o di strutture private accreditate (DPR 309/90), secondo le modalità indicate nel Protocollo Operativo. Il Direttore dell’U.E.P.E è responsabile del programma di trattamento e non di quello terapeutico che è invece a capo del Sert (DPR 230/2000).
Il Responsabile del Sert è tenuto ad informare l’U.E.P.E sull'andamento del programma terapeutico e riabilitativo individualizzato e quest’ultimo provvede ad integrare con tali elementi il
Il Responsabile del Sert è tenuto ad informare l’U.E.P.E sull'andamento del programma terapeutico e riabilitativo individualizzato e quest’ultimo provvede ad integrare con tali elementi il