Per quanto riguarda la loro organizzazione, l’amministrazione, la contabilità e la gestione.

si assistenziali nel proprio domicilio denominati ‘cure domiciliari’ consistenti in un insieme organizzato di trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi, necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita”10_.

Come indicato dal Ministero della Salute, il comune di residenza generalmente eroga le cu- re domiciliari, integrate con prestazioni di assistenza sociale e di supporto alla famiglia. L’assistenza domiciliare in Italia è una tipologia di servizio compreso nei Livelli Essenziali di Assistenza, teoricamente in grado di dare risposta ai bisogni di salute sul territorio e l’obiettivo è generalmente quello di gestire le cronicità e di prevenire le disabilità di persone non auto- sufficienti, anche anziane, e dei disabili.

Il contesto locale

In Italia, le cure domiciliari possono essere erogate con diverse modalità, queste scelte dipen- dono dall’organizzazione dei servizi territoriali della ASL e sono generalmente gestite e co- ordinate dal Distretto sociosanitario (DSS) delle Aziende Sanitarie Locali (ASL), in collabo- razione con i Comuni.

Le cure domiciliari, in base al bisogno di salute, al livello di intensità e complessità, nonché in base alla durata dell’intervento assistenziale di cui necessita l’assistito, si possono distin- guere in tipologie:

• Assistenza Domiciliare Programmata (ADP); • Assistenza Domiciliare Integrata (ADI); • Ospedalizzazione domiciliare.11

Queste tipologie sono definite nel ‘Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001 – Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza’ che inserisce le cure domi- ciliari nell’ambito dell’assistenza distrettuale.

Secondo il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, nel definire la classificazione dei livelli essenziali di assistenza, tra l’assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare, vie- ne individuata l’ assistenza programmata a domicilio che appunto comprende l’assistenza domiciliare integrata, l’assistenza programmata domiciliare, comprese le varie forme di assi- stenza infermieristica territoriale.

Quindi, a livello di Assistenza programmata a domicilio, è possibile distinguere l’assistenza domiciliare programmata (ADP) e l’assistenza domiciliare integrata (ADI).

Le prestazioni erogate si riferiscono a:

10 _{Cfr. il sito Web del Ministero della Salute http://www.salute.gov.it/.}

11 _{Cfr. http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=139&area=Servizi_al_cittadino_e_al_} paziente

• prestazioni a domicilio di medicina generale, pediatria di libera scelta; • prestazioni a domicilio di medicina specialistica;

• prestazioni infermieristiche a domicilio; • prestazioni riabilitative a domicilio;

• prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona; • prestazioni di assistenza farmaceutica, protesica e integrativa.

Da questa base, vengono riportate di seguito le tre tipologie di cure domiciliari come in- dicato dal Ministero della Salute.12

L’assistenza domiciliare programmata

Consiste nell’erogazione di prestazioni sanitarie mediche, infermieristiche e/o riabilitati- ve, occasionali o a ciclo programmato limitate all’episodio di malattia in atto.

Come precedentemente evidenziato infatti, il tempo, la durata della prestazione sanita- ria e quindi ipoteticamente di malattia/disagio dell’assistito, è uno dei parametri secondo il quale gli enti sanitari e locali attivano una tipologia di assistenza piuttosto che l’altra. Tale tipologia di assistenza prevede infatti una durata limitata nel tempo. Inoltre è attiva- ta e gestita dal medico di medicina generale, dal pediatra di libera scelta o dai servizi di- strettuali della ASL.

L’assistenza domiciliare programmata, generalmente è erogata a persone non deambu- lanti, con gravi limitazioni funzionali o non trasportabili con mezzi comuni e che per ta- li ragioni non possono raggiungere lo studio del medico o altri servizi ASL.

L’assistenza domiciliare integrata

Consiste in un insieme integrato di trattamenti sanitari e sociosanitari, erogati a casa del- la persona non autosufficiente. Infatti l’assistenza domiciliare integrata (ADI) assicura l’erogazione al domicilio coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie (medica, in- fermieristica, riabilitativa) e socio-assistenziali (cura della persona, fornitura dei pasti, cu- re domestiche), da parte di diverse figure professionali.

Come per le altre tipologie, uno dei parametri per il quale si attiva l’ADI è la condizione di disagio del paziente. Quindi è consentito l’avvio di questi trattamenti per ipotesi che si riferiscono a:

• malati terminali;

• malattie progressivamente invalidanti e che necessitano di interventi complessi; • incidenti vascolari acuti;

12 _{Cfr. http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=139&area=Servizi_al_cittadino_e_} al_paziente

• gravi fratture in anziani; • forme psicotiche acute gravi; • riabilitazione di vasculopatici; • riabilitazione in neurolesi;

• malattie acute temporaneamente invalidanti nell’anziano (forme respiratorie e altro); • dimissioni protette da strutture ospedaliere.

Queste infatti sono spesso condizioni in cui l’intervento domiciliare rappresenta un’alterna- tiva al ricovero ospedaliero.

In relazione al bisogno clinico, funzionale e sociale del paziente si possono individuare in- terventi di assistenza domiciliare integrata con livelli crescenti di intensità e complessità assi- stenziale che generalmente sono distinti in 1°, 2° e 3° livello.

Per questa tipologia inoltre il comune di residenza dell’assistito provvede tramite i servizi so- ciali a fornire prestazioni di aiuto personale e assistenza tutelare a sostegno delle cure domi- ciliari integrate.

L’ospedalizzazione domiciliare

Consiste nell’erogazione di un servizio gestito direttamente dalla struttura ospedaliera con proprio personale. Questa tipologia di cure a domicilio è destinata a malati affetti da patolo- gie croniche evolutive o in fase di riacutizzazione che richiedono un’assistenza medica e in- fermieristica 24 ore su 24.

In questo caso si prevede anche l’assegnazione di attrezzature come piantane per fleboclisi, erogatori di ossigeno, o ausili per la deambulazione e le funzioni fisiologiche.

Il servizio previsto ha una durata media di 60 giorni con presenza giornaliera di due ore di un infermiere professionale, la visita quotidiana del medico di famiglia o del medico ospedaliero e un collegamento permanente con il reparto ospedaliero di riferimento.13

Assistenza sanitaria, servizi e terminologia

L’Organizzazione Mondiale della Salute, con l’obiettivo di definire e uniformare i concetti di base della comunità che si occupa di assistenza sanitaria per persone anziane, ha organiz- zato le definizioni di tali concetti in un glossario allo scopo di promuovere un linguaggio co- mune nella veicolazione dei programmi e delle informazioni.

All’interno del glossario (World Health Organization, 2004) sono stati definiti termini come: • assistenza sanitaria (health care) per la quale si intende un sistema di servizi forniti a per-

13 _{Per un confronto e per approfondimenti si rimanda alla pagina Web del Ministero della Salute http://www.salute.} gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=139&area=Servizi_al_cittadino_e_al_paziente

sone o comunità, da parte di fornitori di un servizio sanitario al fine di promuovere, mantenere, monitorare o ripristinare lo stato di salute;

• servizio sanitario (health service) per il quale si intende un servizio eseguito da opera- tori sanitari, o da altri sotto la loro direzione, al fine di promuovere, mantenere o ripri- stinare la salute;

• personale sanitario (health personnel) – diretto interessato e responsabile dell’effica- cia del servizio – ossia una figura professionale impiegata, sia a livello contrattuale che formativo, presso un fornitore di servizi sanitari;

• caregiver, ossia la persona che fornisce supporto e assistenza, formale o informale, con di-

verse attività a persone con disabilità o condizioni a lungo termine, o a persone anziane. Queste figure possono fornire un sostegno emotivo o finanziario, così come un aiuto pra- tico con diversi compiti. L’erogazione della cura può essere effettuata anche a distanza; Nello stesso glossario viene anche definito il concetto di long-term care (LTC) – long-term

aged care – ossia una gamma di diverse tipologie di assistenza sanitaria, cure personali e

servizi sociali forniti alle persone che, a causa di fragilità o del livello di disabilità fisica o intellettuale, non sono più in grado di vivere autonomamente. Per le cure e l’assistenza a lungo termine i servizi possono essere erogati per periodi di tempo variabili e possono essere forniti a livello domestico, comunitario o in strutture residenziali (ad esempio ca- se di cura o strutture di residenza assistita). I soggetti che necessitano di questa tipologia di assistenza hanno condizioni mediche relativamente stabili ed è improbabile che rie- scano a migliorare notevolmente il loro livello di funzionamento attraverso un interven- to medico.

Assistenza a lungo termine – Long term care (LTC)

Secondo l’OCSE, l’assistenza a lungo termine “rappresenta una questione politica tra- sversale che raggruppa una gamma di servizi per persone che dipendono da un aiuto nel- le attività di base della vita quotidiana per un lungo periodo di tempo” (Commissione Europea, 2008, pp. 3) e come riportato dalla Direzione generale per l’Occupazione, gli affari sociali e le pari opportunità dell’Unione Europea, l’assistenza a lungo termine “può comprendere la riabilitazione, le cure mediche di base, l’assistenza infermieristica a do- micilio, l’assistenza sociale, l’alloggio e servizi come il trasporto, i pasti, l’assistenza occu- pazionale e l’aiuto nelle attività quotidiane” (Commissione Europea, 2008, pp. 3). L’assistenza domiciliare può quindi essere compresa tra i casi di assistenza a lungo ter- mine; questione evidenziata anche dall’OCSE (Organisation for Economic Co-opera-

sa’ è una tipologia di assistenza “fornita alle persone con limitazioni funzionali che risiedono principalmente a casa propria” (OECD/European Commission, 2013, pp. 12).

In un progetto di ricerca congiunto tra l’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) e l’Università Cattolica del Sacro Cuore sono stati studiati i servizi di ‘lunga assistenza’ in Italia al fine di ana- lizzare la relazione esistente tra l’offerta di servizi residenziali per anziani ed i loro bisogni di as- sistenza di long term care (LTC), tenendo conto della presenza sul territorio di servizi alternati- vi, quali l’assistenza domiciliare. In questo studio diffuso nel 2010 si prendono in esame le varie definizioni di Long Term Care (LTC). Tra quelle relative ad un quadro di riferimento europeo, viene descritto quanto definito dall’ Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), che per l’appunto “definisce Long Term Care (LTC) come ‘ogni forma di cura forni- ta lungo un periodo di tempo esteso, senza data di temine predefinita’, includendo servizi per le persone che necessitano di aiuto sia nelle attività quotidiane di base come mangiare, lavar- si, vestirsi, scendere dal letto (Activities of Daily Living, ADLs) sia in attività quali prepararsi da mangiare, usare il telefono, fare shopping e gestire i soldi (Instrumental Activities of Daily Li- ving, IADLs)” (Burgio et al., 2010, pp. 9).

Inoltre viene esposto un quadro degli Stati Membri dell’Unione Europea che secondo la stessa ricerca tendono a definire in modo diverso il significato di Logn-term Care. Sembra infatti che la durata della degenza, l’identificazione del destinatario delle cure e la classificazione dei ser- vizi forniti compresi nella LTC, siano i parametri che determinano i differenti punti di vista sul- lo stesso concetto. Si ribadisce anche il fatto che “la demarcazione tra l’assistenza prettamente medica e quella sociale non è netta. Per tali motivi la Long Term Care è spesso definita come un insieme di servizi sanitari e sociali erogati per un periodo di tempo prolungato a soggetti che necessitano di un’assistenza continuativa di base a causa di disabilità fisiche e mentali” (Burgio et al., 2010, pp. 10). Nel rapporto preparato congiuntamente dal Comitato per la Protezione Sociale14 _{e la Commissione europea del 2014, la definizione di Long-Term Care riassume gran}

parte di quanto già affermato sopra. Infatti viene detto che per LTC si intende “una serie di ser- vizi e di assistenza per le persone che, a causa della fragilità mentale e/o fisica e/o invalidità per un periodo di tempo prolungato, contano sull’aiuto per le attività quotidiane e/o hanno biso- gno di assistenza infermieristica permanente. Le attività della vita quotidiana per cui è neces- sario un aiuto possono essere le attività di auto-cura che una persona deve eseguire tutti i gior- ni (Activities of Daily Living, o ADL, come fare il bagno, vestirsi, mangiare, entrare e uscire dal letto o su una sedia, muoversi, usare il bagno, e controllare le funzioni della vescica e dell’inte- stino), o può essere correlato a una vita indipendente (Instrumental Activities of Daily Living, o

14 _{Si tratta del Social Protection Committee (SPC); Comitato consultivo dell'Unione europea per i Ministri dell’Oc-}