S UPPORTI S PECIFICI PER PARTICOLARI TIPOLOGIE DI PAZIENTI

 In diversi casi è opportuno che la paziente sia vista anche con il chirurgo plastico, per la migliore programmazione chirurgica: da questa visita deriva la formulazione di un progetto oncoplastico, verbalizzato su PLEIADE come Consulto Oncoplastico,. Si veda il PO05/PDTAA16 per le indicazioni chirurgiche oncoplastiche.

 In alcuni casi, in relazione a stadio e biologia del tumore, è richiesta una stadiazione sistemica per escludere malattia a distanza. La stadiazione è decisa dal chirurgo che, in casi di incertezza, può richiedere un consulto in occasione di uno dei due MDM pre o post operatori settimanali. Si veda PO07/PDTAA16 per le indicazioni.

 A tutte le pazienti che dimostrino un bisogno di supporto psicologico, sia in fase preoperatoria che in fase post-operatoria, deve essere data (da parte dei sanitari tutor della paziente ma anche di specifiche brochure come DV1-02/PDTAA16) una adeguata informazione in merito alla possibilità di accedere ad ambulatorio psico-oncologico, interno al Centro. Si veda PO09/PDTAA16 per il dettaglio sul supporto psico-oncologico.

 Alle pazienti particolarmente giovani con diagnosi di carcinoma deve essere effettuata una adeguata informazione (anche avvalendoci di specifiche brochure come DV02/PDTAA16) in merito alla possibilità di preservazione della fertilità. Si veda PDTAA02.

 Per la paziente che presenta diagnosi di carcinoma durante la gravidanza, viene attivato un percorso dedicato già dalla fase diagnostica (alcuni accertamenti radiologici, specie la mammografia e la RM mammaria non possono essere eseguiti; anche molti degli accertamenti di stadiazione sistemica non sono eseguibili). Il caso necessita di una discussione e gestione multidisciplinare, mediante il coinvolgimento dei colleghi ginecologi aziendali, per gli aspetti ostetrici. Per le decisioni oncologiche, oltre al team degli oncologi medici, viene coinvolto il personale medico del Progr.

Innovazione nell’approccio diagnostico e terapeutico dei tumori dell’apparato genitale femminile: dalla ricerca traslazionale alla pratica clinica.

 Alle pazienti giovani o con forte familiarità con diagnosi di carcinoma o con tumore triplo-negativo o ai soggetti maschi con tumore mammario deve essere offerta una adeguata informazione in merito alla possibilità di consulenza genetica. A tale scopo è stato redatto specifico PO08/PDTA16 ed è disponibile la brochure specifica DV12/PDTAA16.

 Alle pazienti con preesistenti limitazioni funzionali di spalla o che si prevede saranno sottoposte a linfoadenectomia ascellare o ricostruzione con lembo di gran dorsale, viene proposta valutazione preoperatoria da parte della fisiatra del Centro, per minimizzare i deficit post-operatori. Si rimanda a specifico PO04/PDTAA16 per i dettagli sulla presa in carico riabilitativa.

 A tutte le pazienti di età ≥ 65 anni che giungono a visita chirurgica CORD, viene somministrato un questionario definito questionario G8: percorso-oncogeriatrico che funge da screening per individuare pazienti con particolari bisogni o fragilità. Queste pazienti, in presenza di un punteggio al questionario G8 ≤ 14, sono inviate a valutazione, prima di eseguire la preospedalizzazione, da parte di fisiatra, psico-oncologo e geriatra per una corretta valutazione multidimensionale, utile alla successiva visita dell’anestesista ma preziosa anche al momento del MDM post-operatorio per le decisioni in merito alle cure adiuvanti. Si rinvia al PO01/PDTAA16 e al T02/PO01/PDTAA16 per ulteriori specifiche.

6.2.2.1VALUTAZIONE ONCOPLASTICA

Alle pazienti deve essere garantito un approccio integrato fra concetti di chirurgia oncologica e plastica in modo da offrire il trattamento chirurgico più adeguato.

Ogni volta che è ritenuto opportuno, viene programmata una visita oncoplastica tra chirurgo tutor, chirurgo plastico e infermiera BCN iter preoperatorio, dopo la prima visita effettuata dal chirurgo e prima della discussione MDM (se possibile).

Più in dettaglio:

1. In caso di indicazione alla chirurgia conservativa, deve essere valutata dal chirurgo tutor e dal chirurgo plastico l’indicazione ad utilizzo di tecniche di oncoplastica di primo e secondo livello, da utilizzare in funzione del rapporto tra il tessuto da asportare e il tessuto che residua, il tipo mammario (volume e ptosi), la preventivabile asimmetria con la mammella controlaterale, e le aspettative e desideri della paziente.

2. In caso di indicazione alla mastectomia, salvo specifiche controindicazioni, la ricostruzione immediata della mammella, contestuale alla demolizione, è l’opzione di prima scelta. Le opzioni ricostruttive devono poter prevedere:

- la ricostruzione con materiale protesico quali espansori, protesi, membrane biologiche e reti sintetiche, da realizzarsi in uno o due tempi chirurgici,

- la ricostruzione con tessuti autologhi quali lembi muscolari, muscolo-cutanei o fascio-cutanei ed innesti di tessuto adiposo,

- interventi di ricostruzione del complesso areola- capezzolo e di adeguamento della mammella sana controlaterale

- utilizzo di lipofilling per correzioni cosmetiche post-ricostruzione.

E’ comunque indispensabile che le pazienti siano correttamente informate sulle differenti opzioni terapeutiche, con particolare riferimento alle tecniche ricostruttive, e ciò è possibile solo attraverso una stretta collaborazione in un contesto multidisciplinare, che non può prescindere dalla valutazione del rischio di recidiva locale/sistemico e della eventuale indicazione al trattamento radioterapico (e quindi possibili sequele).

Compete al chirurgo tutor chiarire quanto si prevede di asportare, compete al chirurgo plastico valutare il migliore approccio ricostruttivo. Dalla visita oncoplastica scaturisce un verbale definito “consulto oncoplastico” che viene redatto mediante accesso alla cartella PLEIADE e di cui è inserita copia nella cartella clinica di ricovero. Le opzioni ricostruttive post-mastectomia o il ruolo dell’oncoplastica è illustrato in brochure messe a disposizione delle pazienti (DV06-07-08/PDTAA16).

6.2.2.2SUPPORTO PSICO-ONCOLOGICO

Le pazienti accedono al servizio di psico-oncologia, come aspetto integrante del percorso senologico, su indicazione del medico senologo o oncologo di riferimento o su suggerimento della BCN o in base a richiesta personale.

La richiesta di intervento psicologico può infatti essere espressa:

- direttamente dalla persona interessata (paziente/caregiver): per specifici bisogni e/o condivisione dell’esperienza;

- dal personale del Gruppo Multidisciplinare del Centro Senologico qualora emergano segni/sintomi indicativi di un potenziale disagio psicologico: tali segni vengono rilevati principalmente dai medici durante le visite.

Le caratteristiche principali del servizio sono:

- la presa in carico sin dalla diagnosi e il sostegno per l’intera durata del percorso terapeutico (chirurgia, chemioterapia, radioterapia, terapie ormonali) e riabilitativo (fisioterapia, chirurgia ricostruttiva);

- l’opportunità di identificare precocemente le forme di disagio e di intervenire prontamente prevenendo lo sviluppo di quadri di rilevanza clinica;

- la collaborazione multidisciplinare nell’orientamento dei percorsi.

Le pazienti sono seguite dalla psico-oncologa secondo un disegno naturalistico con psico-educazione, sostegno psicoterapeutico, con terapia farmacologica o con terapia combinata e possono essere prese in carico in qualsiasi fase del percorso della paziente (pre-operatorio, durante il ricovero e post-operatorio). Per i dettagli si rimanda alla PO09/PDTAA16.

6.2.2.3 PERCORSO PRESERVAZIONE DELLA FERTILITÀ

Il percorso, gestito dai ginecologi dedicati al Percorso Infertilità e PMA, ha lo scopo di definire le modalità di gestione nei soggetti affetti da neoplasie maligne con previsione di chemio-radioterapia o immunosoppressori secondo le DGR n. 809/2015, n. 72/2018 e decreto n. 991/2019.

Si rimanda al PDTAA02 “Percorso Infertilità e procreazione Medicalmente assistita (PMA)” che ha lo scopo di descrivere i dettagli in accordo a quanto previsto dagli atti regionali ed in particolare:

- supportare e guidare le donne in età fertile, affette da cancro mammario, all’interno dei servizi in maniera da poter affrontare in modo rapido e diretto le problematiche cliniche legate alla malattia e la possibilità di preservare la fertilità

- ottimizzare l’integrazione delle diverse figure professionali coinvolte nella patologia oncologica, con quelle cliniche e biologiche del Centro di PMA al fine di “informare” con tempestività i soggetti coinvolti.

- programmare la consulenza con gli specialisti del Percorso per Preservazione Fertilità in AOUP che prenderà in carico il caso entro un tempo max di 24-72 ore

- attivare prontamente, in caso di conferma, la tecnica di preservazione stabilita senza compromettere l’iter terapeutico stabilito per la malattia

- ottimizzare la continuità assistenziale dopo l’effettuazione della procedura Tale strumento potrà essere messo a disposizione per eventuali interazioni in ottica di rete.

Prima dell’invio della paziente al Centro di PMA il medico chirurgo tutor consegna alla paziente, se indicato, il modulo allegato denominato T01/PDTAA16 “Informativa sulla preservazione della fertilità in giovani donne affette da carcinoma della mammella” e dopo aver fornito tutte le spiegazioni necessarie, acquisisce la firma della paziente e procede lui stesso alla sottoscrizione del modulo a dimostrazione dell’avvenuta informativa. Una copia scannerizzata del T01/PDTAA16 viene acquisita su Pleiade. La BCN che ha in carico la paziente si fa carico di richiedere l’appuntamento per visita e comunicarlo alla paziente.

Il ginecologo del percorso preservazione-fertilità fa parte delle figure non-core team del Centro senologico, con rapporti regolati da contratto di servizio, e partecipa ogni volta che se ne ravveda l’opportunità, al MDM pre o post-operatorio.

6.2.2.4 PERCORSO GENETICO – TUMORI EREDITARI

Presso il Centro Senologico AOUP è attivo un percorso riservato per le pazienti afferenti alla U.O.

Senologia con almeno una delle seguenti caratteristiche:

 Accertamenti diagnostici positivi per tumore mammario giovanile (≤38 anni) in donna anche in assenza di storia familiare per tumore mammario e/o ovarico;

 Accertamenti diagnostici positivi per tumore mammario in donna di qualsiasi età con familiare portatore di mutazione in un gene di predisposizione al carcinoma mammario

 Paziente con storia familiare tale da raggiungere un punteggio uguale o superiore a 2 secondo i criteri di selezione previsti dalla PO08/PDTAA16;

 uomo affetto da carcinoma mammario

 Donna affetta da carcinoma mammario di tipo “triple negative” di età inferiore o uguale a 60 anni, anche in assenza di storia familiare di tumore mammario e/o ovarico.

Per le pazienti “urgenti” inviate con le modalità descritte in PO08/PDTAA16, una volta conclusa l’indagine genetico, il medico chirurgo tutor della paziente viene contattato per programmare la consegna del test nell’ambito di un ambulatorio condiviso con il genetista (ambulatorio risposte test):

verrà comunicato il risultato del test e nel caso di test non informativo, saranno programmati ulteriori test genetici se la storia familiare è significativa. In particolare, nel gruppo di pazienti portatrici di mutazione, verrà valutata dal chirurgo senologo e dal chirurgo plastico l’opportunità di una mastectomia sul lato patologico e di una mastectomia profilattica controlaterale nel corso di visita multidisciplinare dedicata.

6.2.2.5 PERCORSO ONCO-GERIATRICO

In tutte le pazienti di età ≥ 65 aa viene somministrata dalla BCN iter preoperatorio (presente alla prima visita chirurgica) in fase preoperatoria la scala G8 Questionnaire (strumento di screening per la pianificazione del trattamento delle pazienti anziane afferenti ad un centro senologico per carcinoma della mammella) T02/PO01/PDTAA16. Verrà impostato un percorso diagnostico-terapeutico differenziato in base al punteggio ottenuto al G8:

 G8>14 (paziente fit): le pazienti proseguiranno l’iter diagnostico-terapeutico come da percorso oncologico e chirurgico standard.

 G8≤14 (paziente frail a rischio di fragilità): le pazienti saranno sottoposte a VMDG congiunta da parte dello Specialista Geriatra insieme al fisiatra e allo psico-oncologo [comprensiva di Activities of Daily Living (ADL), Instrumental Activities of Daily Living (IADL), MiniNutritional Assessment short form (MNA-sf), Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), Exton-Smith Scale (ESS), Geriatric Depression Scale 15-items (GDS), Short Physical Performance Battery (SPPB)] con calcolo MPI (Onco-MPI). Il caso sarà discusso da un team multidisciplinare onco-psico-fisiatrico-geriatrico. Le pazienti proseguiranno comunque il follow-up clinico geriatrico in supporto al percorso oncologico/chirurgico.

La paziente con G8 ≤14 verrà presa in carico dalla BCN iter preoperatorio che, previa impegnativa del medico tutor, programmerà la visita multidimensionale congiunta con psichiatra, fisiatra e geriatra. Per i dettagli si rimanda a PO01/PDTAA16.