V ISITA A NESTESIOLOGICA E DEFINIZIONE SETTING ASSISTENZIALE

La SOD MISC Anestesia e Rianimazione gestisce il percorso anestesiologico del paziente che deve essere sottoposto a un intervento chirurgico di Chirurgia Senologica.

In particolare il Medico Anestesista si occupa:

- della visita anestesiologica pre-operatoria in sede ambulatoriale per i pazienti con ricovero programmato;

- dell’anestesia in sala operatoria;

- del controllo del paziente nella prima fase post-operatoria.

6.2.6.1 VISITA ANESTESIOLOGICA PRE-OPERATORIA

La visita pre-operatoria serve a:

- stabilire l’idoneità del paziente all’intervento e all’anestesia, dopo aver valutato lo stato generale del paziente e la sua storia clinica;

- individuare e quantificare il rischio operatorio ed eventualmente ridurlo ottimizzando le condizioni cliniche generali;

- decidere la tecnica anestesiologica intra- e post-operatoria più appropriata per le condizioni cliniche del paziente e per il tipo di intervento al quale è stato candidato

- stabilire, in stretta collaborazione con il team chirurgico, il setting assistenziale di esecuzione intervento (day surgery oppure degenza ordinaria)

Per i dettagli si rimanda al PO10/PDTA16.

Al termine della VA, la paziente può essere considerata dall’anestesista, eleggibile per l’intervento proposto o non eleggibile e in questo caso potranno essere richiesti ulteriori accertamenti/consulenze di approfondimento. Tali consulenze/approfondimenti sono prenotati dalla BCN Iter preoperatorio.

Una volta eseguiti, tali approfondimenti devono essere rivalutati dall’anestesista per definire l’eleggibilità del paziente; in caso di eleggibilità, l’infermiera chiude la cartella di preospedalizzazione su PLEIADE e controlla la completezza della documentazione raccolta nel percorso preoperatorio.

In caso di rischio anestesiologico elevato, il chirurgo tutor e l’anestesista possono decidere un approccio

“personalizzato” (anestesia locale, loco-regionale, blocco intercostale, nessuna chirurgia). Al MDM preoperatorio può quindi partecipare anche l’anestesista in tutti i casi in cui sia opportuno.

6.2.6.2 DEFINIZIONE SETTING ASSISTENZIALE

Il tipo di setting assistenziale dipende:

- in primo luogo dalla complessità dell’intervento chirurgico necessario per la paziente

- in secondo luogo dallo stato generale di salute della paziente, dall’esistenza di comorbidità e di particolari terapie

- in terzo luogo dalla distanza del domicilio della paziente dall’ospedale e dalle condizioni sociali, socio-economiche, familiari in cui la paziente si trova

Spetta al chirurgo tutor, in stretta collaborazione con l’anestesista, in accordo con il direttore di UO, definire il setting assistenziale più adeguato fermo restando il rispetto delle condizioni sopracitate.

6.2.6.3 CHIRURGIA MAMMARIA IN DAY SURGERY

Interventi che possono essere eseguiti in regime di day-surgery

In relazione alla tipologia di intervento programmata, conformemente all’esperienza maturata si ritiene che la chirurgia per patologia benigna e border-line (biopsia preoperatoria rispettivamente B2 e B3) debba essere svolta in day-surgery sia in caso di anestesia locale, sia in sedazione che anestesia generale, se non sussistono le controindicazioni sotto riportate. Più nel dettaglio, possono essere trattati nel setting del day-surgery interventi monolaterali, a bassa complessità tecnica, giudicati quindi a basso rischio di sanguinamento (vedere dettaglio interventi e relativi codici ICDM9 nel riquadro sottostante):

ampia escissione, quadrantectomia per carcinoma in situ o per carcinoma invasivo T1N0, associati a o meno a biopsia del linfonodo sentinella ma non sottoposti a contestuale dissezione dei linfonodi ascellari né ad approccio oncoplastico né a simmetrizzazione contro-laterale.

85.12 Biopsia a cielo aperto della mammella

85.20 Asportazione o demolizione di tessuto della mammella, NAS 85.21 Asportazione locale di lesione della mammella

85.22 Quadrantectomia della mammella

85.24 Asportazione di tessuto ectopico della mammella 85.25 Asportazione del capezzolo

85.95 Inserzione di espansione tessutale nella mammella 85.99 Altri interventi sulla mammella

40.23 Biopsia strutture linfatiche (linfonodo sentinella)

Tabella 03 – Interventi senologici eseguibili in regime di Day Surgery Criteri di esclusione per intervento in day surgery

In relazione allo stato generale di salute della paziente, all’esistenza di comorbidità e di particolari terapie, si prevede che possano essere candidate a chirurgia in Day surgery le pazienti che presentino un rischio anestesiologico secondo i criteri ASA di classe 1 o classe 2. Per le pazienti in classe 3 si prevede di valutare congiuntamente in sede di discussione multidisciplinare preoperatoria se, per la relativa semplicità/velocità dell’intervento, il basso rischio di sanguinamento e il domicilio non lontano dal centro senologico (entro 60 minuti di auto), sia possibile prevedere un ricovero in day-surgery.

Sono criteri di esclusione dal ricovero in day surgery:

- anamnesi di shock anafilattico

- diabete insulino-dipendente non compensato - pregresse sindromi convulsive

- coagulopatia a rischio emorragico

- infarto del miocardio nell’ultimo anno, ictus, vasculopatie rilevanti - dialisi

- patologia psichiatrica limitante - epatopatia in fase itterica o ascitica - grave obesità

Criteri di inclusione per intervento in day surgery

In relazione alla distanza del domicilio della paziente dalla sede del reparto e dalle condizioni sociali, socio-economiche, familiari in cui la paziente si trova, si prevede che possano essere candidate a chirurgia in Day surgery le pazienti che, dato per assodato quanto stabilito in 6.2 e 6.3, presentino:

- luogo di residenza non oltre 1 ora di auto - possibilità di utilizzo di auto privata - reperibilità telefonica

- disponibilità di un accompagnatore in grado di assolvere alle prescrizioni - ambiente sociale o socio-economico non disagiato

Modalità di comunicazione dell’attribuzione del regime di day surgery

L’anestesista, al termine della valutazione, registra nella scheda di visita anestesiologica, il regime proposto di ricovero.

Al momento della redazione del programma chirurgico della settimana, il medico responsabile di corsia che ne è referente, registrerà il regime di ricovero ‘Day Surgery’ su Ormaweb.

L’infermiere di corsia predispone la cartella clinica specifica che verrà utilizzata al momento del ricovero.

6.2.6.4 CHIRURGIA MAMMARIA NEL SETTING AMBULATORIALE

La chirurgia ambulatoriale è la condizione clinica, organizzativa ed amministrativa che consente, in anestesia locale o in analgesia, l’effettuazione di interventi chirurgici o procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive erogabili, senza ricovero, in ambulatorio. Molti piccoli interventi si possono infatti eseguire senza che sia necessario il ricovero del paziente: anzi, negli interventi ambulatoriali per definizione il soggetto, a fine intervento, può essere rimandato direttamente a casa.

Solo in pochi casi può essere necessario attendere 30 - 60 minuti per le dimissioni.

La piccola chirurgia ambulatoriale prevede attività chirurgiche mininvasive, erogabili in ambulatorio, che non necessitano, in linea di massima, di esami di laboratorio o strumentali: sarà cura del chirurgo richiederli, se necessario, in base al tipo di intervento da eseguire, alle patologie coesistenti, al tipo di paziente, sulla base di situazioni contingenti.

In ambito senologico, la chirurgia nel setting ambulatoriale può essere ideale per : biopsia escissionale cutanea, ricostruzione del complesso areola-capezzolo, asportazione di lipomi/cisti sebacee o altri noduli cutanei o sottocutanei superficiali, procedure bioptiche a scopo diagnostico, posizionamento di pig-tail per drenaggio sieromi , incisioni e zaffatura di ascessi e altre procedure assimilabili.

Al momento della redazione del programma chirurgico della settimana, il medico responsabile di corsia che ne è referente, registrerà il regime di ricovero ‘ambulatoriale’ su Ormaweb.

E’ compito del chirurgo tutor del paziente inserire lo stesso in lista di attesa Ormaweb la settimana precedente l’intervento e predisporre le richieste impegnative SSN in formato elettronico sia per la procedura chirurgica effettuata che per l’eventuale esame istologico/citologico previsto.

L’infermiere di ambulatorio (eventualmente coadiuvato da personale della sala operatoria) predispone la cartella ambulatoriale della paziente, la accompagna nella sala chirurgica dedicata alla procedura e lo affida all’infermiere dedicato.

E’ compito del chirurgo al termine della procedura, registrare l’intervento (descrizione e altri dati richiesti) su Ormaweb e redigere mediante lo stesso software la richiesta di esame istologico, se prevista.

Il chirurgo che ha effettuato la procedura verificate le condizioni della paziente, la dimette consegnandole il referto di lettera al curante redatta su apposita scheda Pleiade, dopo aver inserito in decorso un evento intervento ambulatoriale.

La lettera consegnata al paziente deve contenere, conformemente al Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51 (Norme in materia di qualità e sicu rezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento) in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, pubblicato sul BURT n52 del 23.11.2016, i seguenti dati

- condizioni cliniche del paziente comprese comorbidità e terapie in atto al domicilio,

- la diagnosi

- le prestazioni effettuate (descrizione dell'intervento eseguito)

- eventuali tecniche di anestesia e/o analgesia utilizzate

- le eventuali prescrizioni terapeutiche

- l'operatore che ha effettuato la prestazione

- ora d'inizio e fine dell'intervento

- eventuali complicanze

- l’appuntamento per la prima medicazione.

Il modello di lettera predisposto su Pleiade risponde ai suddetti criteri, come dimostra la figura sottostante.

Figura 03 – Immagine estratta dalla cartella elettronica Pleiade relativa alla scheda clinica in caso di chirurgia ambulatoriale

E’ compito del chirurgo che ha effettuato la procedura consegnare alla paziente il referto istologico (se previsto): in caso di patologia maligna, la consegna del referto è preceduta dalla discussione multidisciplinare MDM.