LE POLITICHE PER LA NON AUTOSUFFICIENZA: IL MODELLO TOSCANO
2.4 Il sistema territoriale dei servizi per la non autosufficienza in Versilia
In Versilia è stata predisposta un'organizzazione in grado di tutelare gli individui non autosufficienti e le loro famiglie attraverso un sistema dei servizi territoriali fortemente integrato. Tale possibilità è assicurata dal nuovo assetto che si configura con la Società della Salute. Questa rappresenta il livello di governo dove si definiscono gli indirizzi di carattere generale attraverso un’articolazione strutturata su due piani: quello di natura programmatica e quello operativo che si concretizza tramite l’istituzione del Punto Unico di Accesso (P.U.A), i Punti insieme (P.I) e le Unità di Valutazione Multidimensionale41(U.V.M).
La Società della Salute ha un ruolo strategico nella realizzazione del sistema integrato dei servizi a livello territoriale. Essa è un consorzio pubblico, costituito per adesione volontaria dai sette comuni della Versilia: Viareggio, Camaiore, Massarosa,
41 Vedi Cap.3 La governance del sistema: governo, livelli base di cittadinanza sociale ed attori del
sistema integrato punto c) Progetto regionale per l’assistenza continua alla persona non autosufficienza.
Stazzema, Seravezza, Pietrasanta, Forte dei Marmi e l’ex-ASL 1242 ed ha come fine l’esercizio associato delle attività sanitarie territoriali, socio-sanitarie e sociali integrate. Rappresenta una soluzione inedita ed efficiente per la gestione integrata dei servizi, lavora per offrire alle persone risposte unitarie ai bisogni socio-sanitari e assistenziali diventando l’unico interlocutore. Infatti, ha assunto la completa gestione di tutte le attività afferenti l'area degli anziani non autosufficienti assumendosi la piena titolarità di tutto il percorso di presa in carico, che comprende dall'accesso ai servizi (Punti Insieme), alla valutazione del bisogno (U.V.M.) e all'erogazione dell'assistenza.
Il Punto Unico di accesso è coordinato dal direttore della SdS e rappresenta la cabina di regia per i servizi; è un punto di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi socio-sanitari. Viene previsto all’interno del modello assistenziale “Casa della Salute43” al fine dell’integrazione tra attività sanitarie e quelle socio- assistenziali.
Il Punto Insieme (P.I.) rappresenta l’interlocutore per i cittadini ultra- sessantacinquenni, o adulti con patologia assimilabile alla non autosufficienza, residenti nel territorio versiliese e ai loro familiari. Lo sportello si compone di personale sanitario dell’ASL e da un’assistente sociale del Comune e offre certezza di ascolto, orienta il bisogno ed infine i professionisti socio-sanitari raccolgono la documentazione utile (istruttoria) per l’eventuale presa in carico. In Versilia sono stati istituiti otto Punti Insieme44, che costituiscono un livello informativo e di orientamento indispensabile per evitare che le persone esauriscano le loro energie nel procedere, per tentativi ed errori, nella ricerca di risposte adeguate alle loro necessità. Attraverso lo sportello unico si realizza invece la presa in carico del paziente non autosufficiente tramite l’affido diretto alle unità valutative multidimensionali per la
42Con D.G.R.T. n. 1/01/2016 si ha la costituzione dell’Azienda Usl Toscana Nord-Ovest. Le Zone socio-sanitarie comprese sono le ex-Asl di Massa e Carrara, Lucca, Pisa, Livorno, Viareggio. Rispetto all’organizzazione della Governance territoriale, la situazione prevede Zone con la costituzione della Società della Salute come, ad esempio, la Zona socio-sanitaria di Viareggio oppure zone senza SdS ma con l’Unione e gestione associata come la Zona delle Apuane. Questo dato porta come prima criti- cità ad avere modelli organizzativi diversi e software informatici non dialoganti. Il risultato perseguito con tale costituzione è stata la riduzione dei livelli apicali passando da 105 a 66 dipartimenti-aree (De Lauretis, 2016).
43 La Casa della Salute è il luogo dove i cittadini trovano servizi sanitari di base offerti dal Sistema
Sanitario Regionale. Nella struttura l'accesso ai servizi è unico e i servizi presenti sono organizzati in maniera concentrata e integrata. Nella casa della salute lavora un team multidisciplinare, formato da medici di famiglia, infermieri, specialisti, personale sociale e amministrativo che garantisce la presa in carico globale della persona, la continuità assistenziale ospedale-territorio e l'integrazione tra assistenza sanitaria e sociale.
definizione e l’attuazione del Progetto Assistenziale Personalizzato (PAP)45. Con la stesura del progetto vengono valutate le risposte più appropriate, attraverso la messa a disposizione di una vera e propria rete integrata di offerta. Quest'ultima può essere sinteticamente illustrata con riferimento ai tre possibili progetti assistenziali: domiciliare, semiresidenziale e residenziale. Il piano di intervento (PAP) può prevedere così il mantenimento dell’anziano a domicilio attraverso un progetto di tipo domiciliare o in ultima ipotesi il ricovero residenziale (RSA).
Il sistema di interventi e servizi garantiti agli anziani non autosufficienti prevede un ampio ventaglio di prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali, costruite in modo sempre più flessibile. L’assistenza a domicilio degli anziani è oggi la modalità assistenziale privilegiata dagli operatori socio-sanitari, sia per contrastare il rischio di istituzionalizzazione, sia per garantirgli una maggiore qualità della vita. Permettere agli anziani di invecchiare nel proprio ambiente abituale di vita, con a fianco le persone più care, costituisce da tempo per il legislatore regionale un obiettivo prioritario dell’assistenza. La casa per un individuo maturo è il luogo dei ricordi, degli affetti e, pertanto, uno “sradicamento” è sempre un passaggio altamente traumatico. Attraverso le cure domiciliari si possono fornire all’utente prestazioni appropriate da parte del Medico di famiglia (ADI46 - ADP47) e di altri operatori (infermieri, terapisti della riabilitazione, operatori socio-sanitari48).
Gli obiettivi di tali cure sono principalmente due: assistere le persone con patologie e/o problematiche sociali trattabili a domicilio e supportare i caregivers. Il primo cerca di favorire il recupero ed il mantenimento delle capacità residue di autonomia e
45 Art. 12 Legge Regionale Toscana 18 dicembre 2008 n. 66.
46 Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) è volta ad assicurare l’erogazione coordinata e continuativa
di prestazioni sanitarie (medica, infermieristica) e socio-assistenziali (cura della persona, fornitura dei pasti, cure domestiche) al domicilio, da parte di diverse figure professionali fra loro funzionalmente coordinate. La responsabilità assistenziale è attribuita al Medico di Medicina Generale (M.M.G.) e la sede organizzativa è nel distretto.
47 Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) - è svolta assicurando la presenza periodica del MMG
al domicilio delle persone non ambulabili affetti da patologie per le quali si rende necessario un monitoraggio intensivo. Le modalità sono organizzate dal Distretto in coordinamento con il medico. L’ADP è quindi diversa dalle semplici visite a domicilio del MMG ai propri pazienti, richiedendo un programma di interventi concordato con il distretto per un bisogno sanitario significativo e non estemporaneo.
48 II Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD) è costituito da un insieme di prestazioni svolte presso
l'abitazione dell'utente che si trova in condizione di bisogno. Si divide in due tipologie di prestazioni a) assistenza domiciliare diretta alla persona e b) assistenza domiciliare generica. Nelle prime, prestazioni di tipo a) rientrano: igiene e cura della persona, aiuto movimentazione alzata, bagno assistito, vestizione e cambio biancheria, aiuto nell’assunzione dei pasti, controllo nell’assunzione della terapia farmacologica, supporto ed educazione socio-assistenziale al caregiver; le prestazioni di tipo b) pulizia ordinaria degli alloggi, spesa e commissioni varie, preparazione pasti, accompagnamento visite mediche e disbrigo pratiche presso enti.
di relazione, con il fine di migliorare la qualità della loro vita. Il secondo tenta di trasmettere ai caregivers eventuali competenze in modo da renderli indipendenti e sicuri negli interventi, valorizzandone così il lavoro di cura e nello stesso tempo aiutandoli ad accudire la persona a casa nel modo più appropriato. Tra gli interventi domiciliari possiamo annoverare, oltre l’assistenza di tipo domiciliare, il contributo economico erogato a favore della famiglia o dell’assistente familiare che varia a seconda della gravità assistenziale e delle condizioni economiche (Isee). Un'altra tipologia di intervento è il centro diurno, questo è aperto almeno sei-otto ore al giorno e offre vari servizi di natura socio-assistenziale agli anziani, permettendo il processo di socializzazione. Inoltre, si occupa dell'attività riabilitative con il rientro la sera al proprio domicilio dove ritrovano i loro punti di riferimento ambientali, i propri familiari e i loro affetti. Questo rappresenta un valido ausilio per quei nuclei familiari che ospitano anziani parzialmente o totalmente non autosufficienti perché consentono al caregiver di non dover rinunciare all’attività lavorativa. Le finalità di tutta la nuova riforma socio-sanitaria sono quelle di aiutare le persone anziane disabili a mantenere la propria autonomia e contemporaneamente permettergli di vivere nel proprio ambiente di vita. Inoltre, aiuta a vivere la famiglia una vita meno angosciante, sia sul piano pratico in quanto i servizi riducono il peso dell’assistenza, sia sul piano psicologico, perché chi è concentrato sull’accudimento perde contatti con l’esterno.
L’organizzazione del territorio versiliese può essere sintetizzata nella figura sotto riportata.
Figura n. 2.3 – Schema riepilogativo della gestione del bisogno semplice e complesso socio-sanitario nell’attuale organizzazione dell’ex-Ausl 12 di Viareggio.
Come si evince dalla figura, il focus dell’organizzazione è il Punto Unico di Accesso (P.U.A.). Questo ha sede nel presidio distrettuale Tabarracci/Casa della Salute situato a Viareggio e rappresenta il governo dell'accesso alle prestazioni integrate socio-sanitarie. Esso è considerato la cabina di regia per favorire la continuità dell'assistenza Ospedale-Territorio per la non autosufficienza.
Per quanto riguarda il bisogno semplice, da un punto di vista sociale o sanitario, si attivano due tipi di risposta: sociale (assistente sociale del comune) o sanitaria (Medico di Medicina Generale e/o personale infermieristico). I Medici di Medicina Generale (M.M.G.), i presidi ospedalieri e i Punti Insieme accolgono la segnalazione del bisogno inviandola direttamente al P.U.A., il quale attiva l'Unità di valutazione
multidimensionale (U.V.M.) costituita da personale sociale e sanitario. Questa
commissione predisporrà il Piano assistenziale personalizzato, contenente la risposta assistenziale ritenuta più appropriata a quel determinato stato di bisogno e in accordo
con l’utente, oltre ad essere condiviso con la famiglia. Una volta attuato l’intervento, l’Ente pubblico monitora le conseguenze prodotte per i soggetti coinvolti e come evolvono le condizioni dell’utente. Il piano viene modificato quando insorgono variazioni sullo stato clinico o sociale dell’utente. La responsabilità per le funzioni di definizione del piano ed il monitoraggio nel tempo è assegnata ad un case manager/operatore di riferimento che accompagna la famiglia in tutte le fasi del percorso assistenziale. Di norma 49 è individuato nella figura professione dell’assistente sociale.
2.5 Caratteristiche dei servizi in Urgenza: S.A.D.U., R.I.T.U., C.D.U.
La professione dell’assistente sociale nell’ambito del servizio deve risolvere frequentemente situazioni che hanno carattere quali “emergente” e “urgente”.
E’ necessario approfondire tali concetti in modo da saper distinguere e affrontare determinate circostanze e quindi fornire celeri ed appropriate risposte. Con il termine
emergenza sociale si indica «una situazione di vita che comporta un bisogno
improcrastinabile di soddisfare diritti primari di sussistenza e relazione, di tutela della dignità personale, in contesti di violenza, di inadeguatezza grave, di privazione o di allontanamento dal nucleo e, in generale, in quelle situazioni, che per eventi
traumatici o calamitosi, richiedono un immediato soccorso sociale» (Lippi, 2013).
Basti pensare ai disastri naturali come terremoti, alluvioni o ai conflitti armati. Gli assistenti sociali nelle zone, del territorio italiano soggetto a sismi (si pensi all’ultimo terremoto accaduto nelle Marche), collaborano con la Protezione civile e le associazioni presenti per l’ascolto e l’accoglienza dei diversi bisogni delle persone per la gestione delle situazioni più fragili. Inoltre, collaborano per l’organizzazione di punti di accoglienza, per collocare e rintracciare i propri cari in modo che le persone possano dare voce ed essere aiutati a gestire stress e paura (Mordeglia, 2012).
Con il termine urgenza sociale si definiscono le situazioni che pur avendo bisogno di un intervento tempestivo non mettono in pericolo la sopravvivenza o l’incolumità dell’individuo. Nella società odierna ogni qualvolta si determinano incrinature o
sconvolgimenti di uno status quo vengono a crearsi situazioni emergenti/urgenti che richiedono interventi tempestivi, se non addirittura immediati. Questi possono essere legati ad esempio a maltrattamenti o a eventi improvvisi come l’abbandono di un minore o di un anziano completamente non autosufficiente.
Tra gli strumenti operativi a disposizione degli operatori sociali si ha l’istituzione a livello nazionale del “servizio di pronto intervento sociale per le situazioni di emergenza personali e familiari50”. La Regione Toscana, seguendo le disposizioni d’indirizzo della Legge 328/00, ha istituito “i servizi di telesoccorso e pronto intervento per le persone anziane a rischio socio-sanitario che vivono in condizioni di solitudine o con altri familiari a loro volta inabili o anziani51”. Anche il territorio della Versilia ha organizzato servizi che rispondono a situazione di urgenza con nuovi strumenti di tutela, quali servizi in forma residenziale con il Ricovero Temporaneo in Urgenza (R.i.T.U.), il Centro Diurno in Urgenza (C.D.U.) ed infine quello di Assistenza Domiciliare in Urgenza (S.A.D.U.).
Essi traggono origine da un progetto del Piano di zona elaborato nel 2011 da un gruppo di lavoro fra Azienda USL 12 e i Comuni e prevedono azioni tempestive, gratuite e temporanee, rivolte agli anziani soli o con supporti familiari in situazioni socio-sanitarie complesse. Questi servizi garantiscono «protezione e continuità assistenziale in situazioni critiche: dimissioni Ospedaliere o altre emergenze territoriali» (Fontanesi, 2011).
Nella maggior parti dei casi vengono segnalati al P.U.A. dal reparto ospedaliero al momento della dimissione del paziente, il quale attiva la commissione U.V.M.
Ospedaliera, oggi denominata Nucleo di Continuità Assistenziale52.
Questi interventi possono essere distinti in due grandi tipologie: servizi residenziali e domiciliari in urgenza. L’indicazione di un caso socio-sanitario urgente prevede che l’attivazione del servizio avvenga in un arco temporale tra le 6 e le 12 ore. La risposta di tipo Residenziale (R.i.T.U.) è rivolta solo agli anziani gravemente malati, senza una rete familiare idonea e in condizioni socio-economiche ed ambientali disagiate. Si tratta di persone che presentano un’urgenza socio-sanitaria, necessitando di un sostegno temporaneo in ambiente protetto. La possibilità di istituzionalizzazione in forma gratuita è prevista per un massimo di trenta giorni
50 Art. 22 comma 4, lettera b) Legge n. 328/2000.
51 Art. 54 comma 2, lettera f) Legge 24 febbraio 2005 n. 41. 52 Delibera del Direttore Generale n. 132 del 17/04/2015.
prorogabili di altri trenta. Per quanto concerne i servizi domiciliari è prevista l’erogazione del Servizio di Assistenza Domiciliare in Urgenza (S.A.D.U.). In questo caso l’utente necessita di servizi adeguati al proprio domicilio come l’assistenza infermieristica domiciliare (AID) e il supporto per l’igiene e cura della persona. Uno degli obiettivi del S.A.D.U. è quello di "accompagnare" ed educare i familiari o assistenti familiari nella gestione delle cure igieniche giornaliere e nella movimentazione della persona, nel primo periodo di post-dimissione. Ha una durata di massimo 20 giorni non prorogabili e un limite di due ore giornaliere.
Infine, sempre nel quadro di riferimento della domiciliarietà si ha anche la possibilità di attivare il Centro Diurno in Urgenza (C.D.U.); questo è una risposta intermedia tra il domicilio e la struttura, permettendo ai familiari di essere alleggeriti dall’oneroso carico assistenziale e all’anziano di sperimentare forme di socializzazione. L’obiettivo è quello di favorire il mantenimento, il recupero, il potenziamento delle proprie autonomie personali e di abilità sociali, espressive, cognitive anche mediante il coinvolgimento di varie attività. Il C.D.U. ha una durata di massimo 30 giorni prorogabili di altri 30 giorni. Tali servizi sono gratuiti per tutti i cittadini con i requisiti sopra descritti. Questo aspetto deve tener conto della disponibilità finanziaria in modo da ridistribuire nelle fasce più bisognose maggiori risorse.
Una volta superata la criticità della situazione sopra descritta, è di fondamentale importanza trattare il tema della cosiddetta continuità delle cure. Infatti, la presa in carico del cittadino non può essere interrotta da un sistema di rinvii ad altri servizi, ma deve essere immediata, nell’ottica di garantire una risposta continuativa.
Per questo la zona Versilia ha favorito la continuità attraverso percorsi assistenziali fra loro logicamente legati, facilitando l’accesso ai servizi soprattutto
alle fasce di cittadini più fragili, semplificando le procedure burocratiche. La presa in carico dell’anziano non autosufficiente è stata garantita tramite la
valutazione multidimensionale del bisogno e la predisposizione di piani assistenziali personalizzati, con un operatore di riferimento.
Il sistema è stato ispirato al modello definito Chronic Care Model (CCM)53. Come
mostra la figura n. 2.4, la “cronicità” è appunto una delle aree di bisogno.
53Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di assistenza medica dei pazienti affetti da malattie croniche sviluppato da Wagner professore dell’Università della Carolina del Nord presso la Chapel Hill School of Public Health, Dipartimento di epidemiologia e direttore MacColl Centro per l’Innovazione Sanità. Il modello propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio “proattivo” tra
La continuità della presa in carico cosiddetta “continuità assistenziale” assicura specifici interventi a favore della persona per le diverse aree di bisogno, garantendo la circolarità delle risposte e l’integrazione dei diversi percorsi, in una logica di rete dei servizi territoriali. Ha la finalità di promuovere risposte assistenziali innovative e flessibili, che tengano conto delle caratteristiche delle varie necessità che possono mutare con repentina facilità negli individui ultra65enni.
Figura n. 2.4 – La continuità della presa in carico.
L’attivazione di questo percorso risulta di nuova concezione dal punto di vista or- ganizzativo e risponde alla duplice esigenza di ridurre da un lato, il numero di ricove- ri ospedalieri e dei costi elevati a questi connessi e dall’altro, di fornire un tipo di as- sistenza appropriato ed efficace. Oltre alla “continuità di cura” un’ulteriore concetto sul quale focalizzare l’attenzione è quello dell’integrazione socio-sanitaria e cioè il personale sanitario e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano parte integrante del processo assistenziale. Questo percorso per i pazienti cronici toscani, è stato incluso nel P.S.R. 2008-2010, pro- prio con l’obiettivo di passare da un modello di “Medicina d’attesa”, dove il bisogno si trasforma in domanda, ad una “Sanità d’iniziativa”. Da qui la creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali: scompenso diabete, ipertensione, bronco pneumopatia cronica ostruttiva.
quell’insieme coordinato di attività ed interventi, svolti da figure professionali diver- se, di carattere sanitario e socio-assistenziale, con lo scopo di approdare ad un ap- proccio di tipo multidisciplinare che considera lo scenario della salute, attraverso il modello bio-psico-sociale.