SSN: IL FENOMENO DELL ’ ACCREDITAMENTO

Un’altra importante novità, inserita dalla riforma sanitaria con un significativo impatto sulla struttura del SSN, è stata l’introduzione dell’accreditamento. Le strutture private dotate di particolari requisiti,89 disposti dalle norme di legge, hanno acquisito la facoltà di erogare servizi sanitari ed essere ricomprese nel SSN.

Spetta alle Regioni disciplinare le procedure di accreditamento con le strutture sanitarie e definire gli accordi contrattuali secondo i quali le aziende possono erogare servizi e prestazioni, di cui controllano l’operato e l’esercizio90 con azioni di controllo di qualità esterna.

L’accreditamento è stato una delle principali innovazioni della riforma anche perché ha riconosciuto la facoltà di scelta del cittadino nell’avvalersi indistintamente di strutture pubbliche o private91.

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TEDESCHI P.,L’arte del management nella sanità territoriale: sviluppi in corso scenari futuri in Economia e Management, Vol.6, 2006, pag.86

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D.LGS 229/99 ART.8 QUARTER

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Ed ancora Marinò, Del Bene e Zuccardi Merli sostengono che il governo del SSR trova il suo fondamento nel “ruolo regolatore svolto dalle Regioni attraverso l’imposizione di vincoli nei processi di erogazione tesi a limitare la concorrenza tra soggetti accreditati” MARINÒ L.,DEL BENE L.,ZUCCARDI MERLI M.,Sistemi e modelli competitivi nel settore sanitario in ANSELMI L.,SAITA M.,La gestione manageriale e strategica delle aziende sanitarie, Il Sole 24 Ore Editore, 2002, pag. 9

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D.Lgs 502/92 ART.8-BIS,aggiunto daD.LGS 229/99 “I cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e

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Si è realizzata una competizione economica regolata. La presenza di più aziende ha stimolato l’efficienza nella gestione e la qualità della prestazione e, al contempo, l’inserimento in un mercato regolamentato ha impedito il verificarsi di atteggiamenti opportunistici da parte delle aziende sanitarie e il generarsi di effetti dannosi per gli utenti.

Infatti se le aziende sanitarie si trovassero in un mercato di libera concorrenza, sarebbero incentivate alla massimizzazione dei profitti. Potrebbero quindi preferire la cura dei casi meno impegnativi, con minori probabilità di complicanze perché più convenienti. La regolamentazione del mercato serve a tutelare i pazienti.

Pur con l’introduzione dell’accreditamento, l’offerta dei servizi sanitari è prevalentemente pubblica. Un’indagine condotta nel 2009 dall’Age.Na.S ha mostrato un’elevata differenziazione nell’attuazione del percorso di accreditamento delle strutture private. In media le organizzazioni definitivamente accreditate rappresentano il 39,1% del totale, quelle provvisoriamente accreditate il 37,6%.

1.6 ASL: funzioni e articolazione organizzativa

E’ con la riforma D. Lgs 502 /92, D. Lgs 517/93 e D.Lgs 229/99 che si configura un modello completamente nuovo di struttura territoriale sanitaria e di assistenza ospedaliera.

Le USL (Unità Sanitarie Locali) erano strutture operative del Comune e delle Comunità Montane (art. 15 L. 833) prive di personalità giuridica, aventi limitata autonomia di natura contrattuale per porre in essere negozi giuridici destinati all’acquisto o alla vendita di beni.

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La riforma ha il grande merito di “aziendalizzare” le ASL (Aziende Sanitaria Locale), dotandole di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile92.

E’ “con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto di principi e criteri previsti da

disposizioni regionali” 93

che le ASL individuano la loro mission e vision, disciplinano la loro organizzazione interna e il ruolo svolto dagli organi aziendali, individuando anche le funzioni e le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico professionale soggette a rendicontazione analitica. 94

Le ASL sono il braccio operativo delle Regioni e pertanto preposte ad assicurare i livelli essenziali di assistenza; “acquistano la natura di enti strumentali alle regioni”95 e

svolgono un importante ruolo di pianificazione e programmazione dell’assistenza sanitaria territoriale, coordinando i servizi sanitari del proprio territorio di riferimento.

L’attività assegnata alle ASL è molto complessa, anche perché, hanno il duplice compito di soggetto erogatore di servizi, per le prestazioni sanitarie fornite direttamente, e di acquirente o pagatore per i servizi resi dalle aziende ospedaliere.

L’equilibrio tra questi due ruoli è condizionato dalla modalità di erogazione e del finanziamento del servizio sanitario previsto dalla Regione di competenza, che ha prodotto il configurarsi di almeno tre modelli distinti di ASL.

92 D.Lgs 502/92 ART.3, C.1-BIS modificato daD.LGS 168/00 93 D.Lgs 502/92 modificato da D. Lgs 168/00 ART.3, C.1BIS 94 D.Lgs 502/92 modificato da D.Lgs 229/99 ART.3, C.1BIS 95

FORTUNATO M.,Nuovi orizzonti per la sanità italiana, in AA.VV.,Management per la nuova sanità, EdiSES, 1997, pag.14

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Il primo modello ASL – terzo pagatore riduce sensibilmente il ruolo di erogatore del servizio delle ASL e ne enfatizza la funzione di gestore del mercato acquistando servizi sanitari dalle aziende ospedaliere o dalle strutture accreditate.

Il secondo modello ASL – sponsor prevede un ruolo più attivo nella

programmazione e nel controllo della spesa. L’ASL valuta e seleziona, tra le strutture accreditate, quelle che forniscono il miglior rapporto tra qualità e prezzo e stipula appositi contratti di fornitura con quest’ultime.

Infine il terzo modello ASL – programmatore sottolinea il ruolo di regolatore della concorrenza attribuito alle Regioni. L’ASL assolve alla funzione di erogazione per i servizi di primo livello e opera da finanziatrice, negoziando i programmi di attività con i propri presidi, con le aziende ospedaliere e con le strutture accreditate.

A seguito della riforma, molte Regioni hanno ridotto le strutture sanitarie presenti sul territorio per ottimizzare le risorse. A livello nazionale le ASL sono state diminuite numericamente da 662 a 146 con un ambito di riferimento spesso provinciale se non regionale, le cui dimensioni risultano estremamente differenziate da Regione a Regione. 96

Le ASL sono articolate in: distretti e presidi ospedalieri.

Nei distretti si erogano prestazioni di primo livello, quali l’assistenza sanitaria di base, l’assistenza sanitaria residenziale e di pronto intervento. Il distretto ha un ruolo di contatto con il cittadino che permette ai professionisti di individuare i bisogni assistenziali e di prevenzione della domanda e quindi di formulare una riorganizzazione e uno sviluppo dei servizi territoriali.

96

ANESSI PESSINA E.,CANTÙ E.,CARBONE C.,FERRÈ F.,Executive Summary, in AA.VV.,L’aziendalizzazione della sanità in Italia: Rapporto OASI 2011, EGEA, 2011, pag. 4

50 “Il distretto si configura come struttura operativa, …, dove la domanda di salute viene filtrata e soddisfatta in modo unitario e globale,…, assicurando la continuità assistenziale, …., e svolgendo , .., la funzione di osservatorio epidemiologico per la valutazione dei bisogni sanitari.” 97_{E’ disposto con atto aziendale e gli si affidano risorse in}

rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. “Nell’ambito delle risorse

assegnate il distretto è dotato di autonomia tecnico gestionale ed economico finanziaria con contabilità separata all’interno del bilancio dell’unità sanitaria locale”,98

si può considerare come un centro di responsabilità facente capo alla ASL avente una serie di centri di costo ad esso attribuiti.

Il distretto è anche l’interfaccia organizzativa tra i dipartimenti delle ASL e il territorio e tra il territorio e l’assistenza specialistica di secondo livello. “L’organizzazione distrettuale

inizia dove termina la funzione ospedaliera di ricovero e la struttura ospedaliera costituisce risorsa da impiegare nell’organizzazione ambulatoriale gestita dal territorio”. 99

La sua organizzazione è pertanto estremamente complessa con grandi capacità innovative, esprimibili nella fase del progetto assistenziale, dove ai responsabili di strutture si affiancano i responsabili di progetto. Questi ultimi inquadrano le risorse allocate nei diversi servizi verso obiettivi di carattere orizzontale più o meno permanenti definiti in sede di progettazione. 100

97

ACHARD P.,Economia e organizzazione delle imprese sanitarie, FrancoAngeli, 1999, pag.246 98

D.Lgs 502/92 ART.3, C.3 99

MONTESANTI F.,L’organizzazione del lavoro, in AA.VV.,Management per la nuova sanità, EdiSES, 1997, pag.230

100

MONTESANTI F.,L’organizzazione del lavoro, in AA.VV.,Management per la nuova sanità, EdiSES, 1997, pag. 229

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Per la complessità a cui è chiamato a rispondere, il distretto è l’elemento più debole e fragile del SSR. Svolge il compito di anello di congiunzione con il territorio e le altre organizzazioni sanitarie, offre una molteplicità di attività e prestazioni, soffre di una grande carenza di risorse destinate e soprattutto è privo di modelli e di modalità organizzative definiti ad hoc che ne favoriscano l’efficace ed efficiente attuazione delle sue funzioni.

1.7 AO: funzioni e articolazione organizzativa

Ulteriore passaggio cruciale della riforma sanitaria è rappresentato dalla riqualificazione della rete ospedaliera, che ha separato dalle USL gli ospedali di grandi dimensioni.

Le nuove realtà all’interno di questo raggruppamento sono: i policlinici universitari, inseriti nel sistema di emergenza sanitaria di cui al Dpr 27 marzo 1992, i presidi ospedalieri, con la prevalenza del percorso formativo del triennio clinico della facoltà di medicina e chirurgia, i presidi ospedalieri che operano in strutture di pertinenza dell’università e gli ospedali destinati a centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza.

Tali organizzazioni diventano entità distinte dalle ASL, dotate di personalità giuridica e aventi una forte autonomia gestionale e organizzativa resa più marcata anche dalla forma di pagamento per prestazione erogata (DRG).

Tra i requisiti legislativi richiesti per essere definite AO (Aziende Ospedaliere), compare l’adozione di una contabilità economico patrimoniale e di una contabilità analitica, strumenti gestionali valutati necessari per gestire la complessità della nuova tipologia di

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finanziamento e soprattutto per raggiungere gli obiettivi di efficienza e ottimizzazione delle risorse alla base della riforma.

L’azienda ospedaliera è “un’azienda di produzione di servizi complessi, dovuta alla

confluenza di produzioni tra loro complementari, ciascuna delle quali al suo interno dà origine a una serie di prodotti ottenuti congiuntamente e contemporaneamente ad altri con l’utilizzazione degli stessi fattori produttivi.” 101

Nelle AO l’attività è svolta utilizzando alte tecnologie integrate per la cura di patologie particolarmente delicate o per rispondere a emergenze che richiedono mezzi costosi e disponibili nell’arco delle 24 ore.

Si distinguono le AO (aziende ospedaliere) dalle AOUI (Aziende Ospedaliere Universitarie Integrate). La missione dell’azienda ospedaliera universitaria integrata si amplia rispetto alle aziende ospedaliere perché prevede un contributo alla didattica, alla formazione, allo sviluppo alla ricerca scientifica clinica di base. L’attività mista, universitaria e assistenziale, è disciplinata da atto d’intesa che le singole università siglano con le Regioni.

Le altre strutture ospedaliere, che non godono dei requisiti previsti dalla legge per

essere aziende ospedaliere, vengono mantenute all’interno delle ASL come presidi

ospedalieri e coordinate dalle stesse.

Il legislatore nel tentativo di razionalizzare le risorse, ha concesso la facoltà alle ASL con più presidi ospedalieri di accorparli per fini funzionali.102

101

RUGGERI A., L’evoluzione dei sistemi sanitari in Italia, in AA. VV., Management per la nuova sanità, EdiSES, 1997, pag.21

102

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I presidi ospedalieri offrono tipologia di servizi di assistenza sanitaria di primo o secondo livello o anche di terzo livello (gli ospedali di terzo livello hanno due tra le alte specialità individuate dal D. Lgs. 502/92 art. 4 c.1bis).

Nei presidi la responsabilità delle funzioni igienico sanitarie è affidata ad un dirigente medico e quelle gestionali e di coordinamento amministrativo ad un dirigente amministrativo su delega del direttore generale e direttore amministrativo dell’ASL.

I presidi non godono di personalità giuridica, ma hanno autonomia economica finanziaria con contabilità separata all’interno del bilancio dell’ASL. Come per i distretti anche ai presidi si attribuisce un centro di responsabilità articolato in sotto centri di costo.

Le ASL e le aziende ospedaliere, per disposizione art. 17 bis D. lgs 502/92, sono organizzati in dipartimenti. “Il dipartimento è un’aggregazione di unità organizzative

interrelate, aventi una loro autonomia funzionale, finalizzata a sfruttare le potenziali sinergie derivante dal governo delle interdipendenze tra le relative attività.” 103 _{E’ una}

modalità di organizzazione che tende a riunire la gestione di unità elementari frammentate dalla crescita dimensionale e dalla elevata specializzazione.

I dipartimenti sono suddivisi in aree funzionali omogenee, che offrono a specialisti di discipline diverse, ma con esigenze assistenziali tra loro assimilabili, la possibilità di essere funzionalmente integrate. Tale organizzazione permette di mettere in comune le risorse umane e strumentali per ottimizzarne la gestione favorendo una maggior economicità.

Si supera il concetto di “proprietà privata” di letti, di apparecchiature di personale assegnato e si richiede alle organizzazioni, ma soprattutto ai professionisti medici di

103

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favorire il “cooperativismo ad alto significato assistenziale”104 per perseguire l’ottimizzazione di risorse rese sempre più scarse.

A loro volta, per disposizione legislativa regionale, i dipartimenti sono articolati generalmente in unità operative. Sono dotati di autonomia funzionale ed organizzativa in ordine alle proprie attribuzioni (es degenza, ambulatorio), in moduli organizzativi, quando si distingue un settore dell’unità operativa con caratteristiche funzionali ben definite e con una propria autonomia in ordine ai compiti assistenziali assegnati, (es. modulo di cardiologia) e in moduli funzionali, che rappresenta un’articolazione strutturale derivante dall’introduzione di modelli organizzativi specifici (es. day hospital).

La struttura dipartimentale non si è sempre dimostrata la ottimale soprattutto nei presidi ospedalieri di minori dimensioni (dall’ospedale intermedio) perché ha ingessato l’organizzazione105

.

Anche le realtà di maggiori dimensioni incontrano molteplici difficoltà nella realizzazione del dipartimento dovute ai rapporti interni tra le unità organizzative, alla carenza di una cultura di integrazione e alla mancanza di una prospettiva sistemica.

“L’implementazione dei dipartimenti presuppone la formulazione di un progetto

coerente, argomentato nei criteri di aggregazione delle unità organizzative, negli obiettivi e nelle funzioni dei relativi organi, con uno sforzo di mediazione per realizzare la necessaria

104

CATANANTI C.,CAMBIERI A.,MARCHETTI M.,BERLOCO F., La ridefinizione del contesto organizzativo e le nuove competenze dello specialista ospedaliero in AA.VV.,Management per la nuova sanità, EdiSES, 1997, pag.203

105

CATANANTI C.,CAMBIERI A.,MARCHETTI M.,BERLOCO F., La ridefinizione del contesto organizzativo e le nuove competenze dello specialista ospedaliero, in AA.VV.,Management per la nuova sanità, EdiSES, 1997, pag. 206-214

55 condivisione del progetto tra gli attori che dovranno riallacciare i legami organizzativi, lasciando spazio alle esigenze specifiche delle unità operative del dipartimento.” 106

Per rendere la scelta dipartimentale non un mero adempimento normativo, occorre valutare in ottica contingency (contestualizzata) la correttezza di un dato assetto dipartimentale rispetto alla specifica realtà sanitaria. Ossia significa comprendere la non neutralità dello schema organizzativo rispetto ai risultati che produce e l’importanza di considerare tutte le variabili organizzative interne (cultura organizzativa professionale dominante, ecc.) ed esterne (pressioni istituzionali e sociali). 107