In questo paragrafo si richiamano le principali ricerche di utilizzo della balanced
scorecard in ambito pubblico, talvolta anche locale, e sanitario a livello mondiale.
Si è optato per includere alcune esperienze del mondo pubblico locale e non concentrarsi solo su esperienze del mondo sanitario perché il settore sanitario americano, su cui è stata originariamente progettata la balanced scorecard da Kaplan e Norton, risente del principio che la cura è una prestazione alla stregua delle altre (merce) e quindi soggetta a un mercato di libera concorrenza che ne definisce il prezzo.
In quello italiano ed inglese la situazione è diversa, in quanto la salute è considerata un bene oggetto di tutela e sopra ordinata a considerazioni di puro scambio come una qualsiasi altra merce. Questa considerazione cambia le prospettive di applicazione della
balanced scorecard e quindi i vantaggi ad essa imputabili vanno analizzati sotto un’ottica
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Negli ultimi anni, in tutto il mondo, numerose organizzazioni sanitarie hanno adottato la balanced scorecard, riconoscendone gli indubbi vantaggi 235di:
1. indirizzare la strategia più verso il mercato e il paziente;
2. facilitare, monitorare e valutare l’implementazione della strategia;
3. assegnare accountability delle performance a tutti i livelli della struttura, ossia favorirne una responsabilizzazione e una comunicazione e trasparenza sia interna che esterna;
4. creare un continuo processo di monitoraggio e valutazione (feedback) della strategia promuovendo eventuali correzioni per meglio integrarsi alle esigenze del mercato o dell’assetto istituzionale.
In merito al primo vantaggio si devono premettere alcune considerazioni. Le aziende sanitarie non sono particolarmente market-oriented, in quanto il mercato in cui operano è regolamentato. Dovrebbero essere customer-oriented, ma l’aspetto pare complicato da chi è considerato cliente. Il paziente è l’utente finale del servizio, ma le sue esigenze vengono interpretate, tradotte in priorità dalla Regione e la stessa subisce l’influenza dello Stato nella formulazione degli obiettivi – vincoli a cui è soggetta.
A causa di questa situazione articolata tra soggetti è stata particolarmente interessante e chiarificatrice una ricerca condotta sulla Regione Lombardia.236
235“All interview participants, .., had a well-defined mission, vision and strategy before launching their BSC project.” KAPLAN R., INAMDAR N., BOWER M., Applying the Balanced Scorecard in Healthcare provider organization, Journal of Healthcare Manangement 47:3 may./jun., 2002, pag.183
236
LOVAGLIO P.,G.,VITTADINI G.,The balanced scorecard in health care: a multilevel latent variable approach, Journal of Modeling in Management, Vol. 7 Iss: 1 pp. 38 - 58, 2012, pag.38-55
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Lo studio è andato ad investigare quali relazioni di causa ed effetto esistessero tra le variabili delle mappe strategiche delle aziende ASL e AO appartenenti alla Regione Lombardia.
Il modello di balanced scorecard prevede che il termine di ogni relazione di causa ed effetto si traduca in un effetto finale della componente economica finanziaria a cui si tende, ossia, pur incontrando degli effetti intermedi, questi ultimi sfociano alla fine in un risultato economico – finanziario.
La ricerca ha, pertanto, distinto i singoli indicatori per area strategica e ha investigato il rapporto di causa ed effetto esistente tra le aree strategiche e tra queste e l’area economica finanziaria.
Nel caso della struttura ospedaliera si è verificato che incidono sulla componente economico - finanziaria due dimensioni: la componente di soddisfazione del cliente e i processi interni. I processi interni, a loro volta, incidono direttamente sulla componente economica finanziaria e sulla componente della soddisfazione del cliente, ma nessuna dimensione è connessa con la qualità delle prestazioni mediche. “For hospitals, fruits
(financial measures) are directly linked to clinical processes and Patient Satisfaction.” 237
Nelle ASL invece la relazione è diretta tra qualità delle prestazioni mediche e processi interni e tra processi interni e la dimensione economica. “For local health
agencies, fruits (financial measures) are strongly related to clinical processes (leaves) for which the medical human capital constitutes its unique trunk.” 238
L’interpretazione formulata per comprendere il fenomeno analizzato, è che le strutture ospedaliere hanno differenze minimali sulla qualità del servizio erogato, pertanto
237
LOVAGLIO P.,G.,VITTADINI G.,The balanced scorecard in health care: a multilevel latent variable approach, Journal of Modeling in Management, Vol. 7 Iss: 1 pp. 38 - 58, 2012, pag.54
238
LOVAGLIO P.,G.,VITTADINI G.,The balanced scorecard in health care: a multilevel latent variable approach, Journal of Modeling in Management, Vol. 7 Iss: 1 pp. 38 - 58, 2012, pag.54
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le dimensioni su cui possono incidere per migliorare l’area economico finanziaria sono l’ottimizzazione dei processi interni e la soddisfazione dei clienti. 239
A livello delle ASL, dove la prospettiva del personale interno e del processo interno è predominante, la strategia si focalizza sulla qualità della cura e sull’ottimizzazione dei processi.240
Pertanto il primo vantaggio di “indirizzare la strategia verso il mercato e il paziente” è raggiunto solo parzialmente (la dimensione qualità delle prestazioni non è totalmente indirizzata).
Invece il secondo obiettivo, ossia “facilitare, monitorare e valutare l’implementazione della strategia” pare completamente ottenuto.
Una ricerca241, infatti, ha posto in luce come l’adozione della balanced scorecard avvenga essenzialmente in strutture in cui la strategia è già ben definita e implementata, proprio come strumento di sviluppo della stessa e non di formulazione.
Lo sviluppo di un sistema di balanced scorecard in una organizzazione sanitaria richiede in media più tempo rispetto ad una organizzazione di altro genere (in cui il tempo
239“At the Within level (Hospital) where the “patient” perspective is predominant, constant improvement of clinical processes and ongoing research towards increasing Patient Satisfaction are indispensable conditions for achieving financial results. Statistically, since the differences in medical quality among hospitals are quite minimal, whereas the differences in Patient Satisfaction averages becomes more marked, the improvement of clinical processes has a positive impact on Patient Satisfaction, whereas quality of medical care does not have a causal impact on the other dimensions.” LOVAGLIO P., G.,VITTADINI G.,The balanced scorecard in health care: a multilevel latent variable approach, Journal of Modeling in Management, Vol. 7 Iss: 1 pp. 38 - 58, 2012, pag.54
240 “In contrast, at the Between level (Local Health Agencies), where the “employee” perspective and “internal process” are predominant, Local Health Agency strategies are striving to improve financial results by ensuring adequate stock of MCQ and maximizing the performance of clinical processes. Specifically, MCQ constitutes a significant exogenous dimension, exerting a causal impact on the quality of clinical processes, whereas Patient Satisfaction is not causally linked to other dimensions.” LOVAGLIO P., G., VITTADINI G., The balanced scorecard in health care: a multilevel latent variable approach, Journal of Modeling in Management, Vol. 7 Iss: 1 pp. 38 - 58, 2012, pag.54
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KAPLAN R.,INAMDAR N.,BOWER M.,Applying the Balanced Scorecard in Healthcare provider organization, Journal of Healthcare Management 47:3 may./jun., 2002, pag.179
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medio è di circa due anni), perché necessità di una condivisione più ampia di tutto il personale medico sanitario.
E’ quindi condizione necessaria il forte coinvolgimento e la sponsorizzazione della Direzione, che deve far percepire alla struttura come tale strumento sia di giorno in giorno applicabile, favorendone l’uso a livello di dipartimento. I professionisti diventano attori principali della progettazione della balanced scorecard, perché ne individuano gli indicatori su cui l’intero sistema di performance si baserà, quindi il loro impegno e la loro comprensione sono essenziali.
Il punto di vista dei professionisti è cruciale anche per dare una scala di priorità agli obiettivi, (sebbene in ultima istanza vengano scelti dalla Direzione), e per l’identificazione del rapporto tra causa ed effetto che lega le singole iniziative con la realizzazione degli obiettivi. 242
Proprio per queste caratteristiche, la balanced scorecard si basa sulla creazione di un sistema di performance che coinvolge il comparto medico sanitario, la cui implementazione è in grado di comunicare, di misurare, di monitorare e valutare il valore creato dalla struttura e la strategia adottata, facilitando il raggiungimento dell’ottimizzazione dei processi e accrescendo le knowledge aziendali sulla qualità della cura.
Il terzo vantaggio concerne l’accountability delle performance sia nell’ambiente
interno che esterno. “the BSC has the potential to improve transparency and
242
KAPLAN R.,INAMDAR N.,BOWER M.,Applying the Balanced Scorecard in Healthcare provider organization, Journal of Healthcare Management 47:3 may./jun., 2002, pag.192
145 accountability, and it could be used as the basis of reporting to central government or to the public.” 243
La principale motivazione, che spinge le strutture sanitarie all’adozione della
balanced scorecard, consiste nella capacità di dare una risposta proattiva verso le forze
esterne244 (vincoli economici –finanziari, mercato, competizione, tecnologie). Sebbene attualmente, nel sistema sanitario italiano, poche strutture hanno implementato la
balanced scorecard come strumento direzionale.
L’ultimo vantaggio della balanced scorecard consiste nel creare un “continuo processo di monitoraggio e valutazione della strategia” anche favorendo il “confronto tra le organizzazioni sanitarie”.
Il processo di predisposizione di un sistema di balanced scorecard si fonda sulla costante ricerca di verifica se la strategia seguita sia la migliore rispetto alle tendenze del mercato e alle altre forze esterne da considerarsi; ciò implica non solo una rivisitazione della strategia in sé, ma anche di tutti gli indicatori che potrebbero divenire obsoleti. 245
E’ tramite questo approccio di continuo monitoraggio, integrazione della strategia, implementazione della stessa con un sistema di performance adeguato che la struttura si innova e apprende.
243
NORTHCOTT D.,TAULAPAPA T.,M.,Using the balanced scorecard to manage performance in public sector organizations: Issues and challenges, International Journal of Public Sector Management, Vol. 25 Iss: 3 pp. 166, 2012, pag.175 ed ancora sostengono che “As governments have demanded greater transparency and accountability in regard to the use of public funds, public sector organizations have turned to private sector performance management practices as potential means of improving and demonstrating their own performance and accountability”.NORTHCOTT D.,TAULAPAPA T.,M.,Using the balanced scorecard to manage performance in public sector organizations: Issues and challenges, International Journal of Public Sector Management, Vol. 25 Iss: 3 pp. 166, 2012, pag.167
244“The organizations adopted BSC as a proactive response to external forces..” K
APLAN R., INAMDAR N., BOWER M., Applying the Balanced Scorecard in Healthcare provider organization, Journal of Healthcare Management 47:3 may./jun., 2002, pag.183
245“..the scorecard should never sleep; it should be continually evolving and adjusting with new strategies.”
KAPLAN R., INAMDAR N., BOWER M.,Applying the Balanced Scorecard in Healthcare provider organization, Journal of Healthcare Management 47:3 may./jun., 2002, pag.187
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I risultati ottenuti da una ricerca condotta su 9 aziende ospedaliere, che adottavano la balanced scorecard da almeno due anni, ha dimostrato che dopo il suo utilizzo la condizione economica finanziaria è migliorata per il 76% delle strutture e, per 64% delle stesse, è migliorata l’individuazione degli indicatori di performance. 246
La balanced scorecard favorisce anche il confronto tra le strutture sanitarie. A tal proposito è stata particolarmente interessante una ricerca che ha coinvolto due ospedali aventi caratteristiche simili (attività di assistenza, cura e ricerca, numero di posti letto, tipologia e strutturazione dei medesimi dipartimenti con caratteristiche comuni, rapporto tra numero di medici e sanitari per paziente simile) ma collocati uno in Giappone, l’altro in Cina. 247
I risultati ottenuti dalla ricerca hanno messo in luce come le due strutture si siano focalizzate su strategie differenti. Quello cinese ha massimizzato l’efficienza interna e i risultati economico finanziari, in risposta della forte competizione tra ospedali pubblici (i finanziamenti dello Stato sono pochi), a discapito dei tempi di attesa per i pazienti, e ha optato per una strategia tesa verso il breve periodo. 248
246
KAPLAN R.,INAMDAR N.,BOWER M.,Applying the Balanced Scorecard in Healthcare provider organization,
Journal of Healthcare Management 47:3 may./jun., 2002, pag.192 e ancora Kaplan sostiene “..the scorecard should never sleep; it should be continually evolving and adjusting with new strategies.” KAPLAN R.,INAMDAR
N.,BOWER M.,Applying the Balanced Scorecard in Healthcare provider organization, Journal of Healthcare Management 47:3 may./jun., 2002, pag.187
247
Per meglio inquadrare la ricerca si ritiene necessario contestualizzarla. I sistemi sanitari dei due Paesi differiscono: quello giapponese è un sistema sanitario con assicurazione pubblica nazionale (public contract model) offre una copertura su tutta la popolazione simile a quello italiano. Quello cinese offre un’assistenza come assicurazione nazionale, ma è stato stimato nel 1998 che il 44%dei cittadini abitanti in zona urbana non sono coperti da alcun servizio sanitario e che 87% dei residenti in zona rurale devono pagarsi le spese sanitarie, quindi molto più simile al sistema statunitense. Altra differenza essenziale riguarda l’attribuzione qualitativa dei due sistemi sanitari a livello internazionale. Secondo la classificazione proposta dal WHO nel 2000 sulla qualità dei sistemi sanitari in 191 Paesi, il Giappone si trova tra i primi posti, mentre la Cina detiene la 144. CHEN X., YAMAUCHI K., KATO K., NISHIMURA A., ITO K., Using the balanced scorecard to
measure Chinese and Japanese Hospital performance, Journal of Health Care Quality Assurance, Vol. 19 Iss: 4 pp. 339 - 350, 2006, pag.339-341
248 “Hospital managers in China seem to have concentrated on gaining more short-term benefits, which meant long-term developments were ignored. The latter may explain the lower medical research and the smaller number of published academic papers”. CHEN X.,YAMAUCHI K.,KATO K.,NISHIMURA A.,ITO K.,Using the balanced scorecard to measure Chinese and Japanese Hospital performance, Journal of Health Care Quality Assurance, Vol. 19 Iss: 4 pp. 339 - 350, 2006, pag.347
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L’ospedale giapponese, invece, ha mostrato aree di miglioramento nell’ottimizzazione dei processi interni e nella riduzione dell’inefficienze gestionali, ma un maggior focus per il paziente con la realizzazione di un efficiente sistema di liste di attesa e l’adozione di una strategia tesa al medio lungo periodo. 249
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CHEN X.,YAMAUCHI K.,KATO K.,NISHIMURA A.,ITO K.,Using the balanced scorecard to measure Chinese and Japanese Hospital performance, Journal of Health Care Quality Assurance, Vol. 19 Iss: 4 pp. 339 - 350, 2006, pag.347
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