• Non ci sono risultati.

3.3.7.1. Nutritional Risk Screening

Il Nutritional Risk Screening (NRS-2002) è uno strumento di screening, sviluppato da Kondrup et al. (2003) in Danimarca, in grado di identificare i pazienti a rischio di malnutrizione o malnutriti che potrebbero trarre beneficio da un supporto nutrizionale. Questo strumento è suddiviso in due parti principali.

Nella prima parte (allegato 1), nello screening iniziale viene preso in considerazione il BMI, la perdita di peso negli ultimi 3 mesi, la riduzione dell’apporto di alimenti nell’ultima settimana e la severità della malattia. Questa tappa viene valutata mediante le risposte positive o negative a quattro semplici domande. Essa viene utilizzata con tutti i pazienti poiché risulta semplice e veloce; tuttavia, è in grado di riconoscere un rischio di malnutrizione o una malnutrizione da indagare e definire maggiormente attraverso la seconda parte di questo strumento.

Lo screening finale (allegato 2), eseguito unicamente con i pazienti risultati positivi allo screening iniziale, è basato sullo stato nutrizionale, antropometrico e clinico, sulla gravità di malattia e sull’età del paziente. La gravità dei primi due ambiti viene descritta come assente, lieve, moderata o grave e convertita in un punteggio che varia da 0 a 3; l’età del paziente, invece, viene conteggiata con 1 punto solamente se superiore o uguale a 70 anni. Attraverso il punteggio finale ottenuto, vengono classificati i pazienti in due principali categorie: nutrizionalmente a rischio con necessità di un piano di cura nutrizionale o da rivalutare settimanalmente.

Questo strumento “si basa sul concetto che il supporto nutrizionale è indicato nei pazienti che sono gravemente malati con un fabbisogno nutrizionale aumentato, che sono gravemente malnutriti, o che hanno un certo livello di malattia grave in combinazione con un certo livello di malnutrizione”. (Kondrup, 2003b)

Il NRS è stato raccomandato da ESPEN per lo screening nutrizionale per i pazienti ricoverati negli ospedali. (Cederholm et al., 2017; Kondrup, 2003a, 2003b)

3.3.7.2. Malnutrition Screening Tool

Il Malnutrition Screening Tool (MST) (allegato 3) è uno strumento di screening ideato per essere utilizzato al momento del ricovero in ospedale (raccomandato entro 24 ore) per poter identificare, in maniera semplice, veloce e affidabile, i pazienti a rischio di malnutrizione.

Questo strumento è costituito da tre semplici domande riguardanti la perdita di peso e l’assunzione di alimenti correlata all’appetito. A ogni risposta corrisponde un punteggio e il totale ottenuto permette di classificare i pazienti in due categorie: con un punteggio da 0 a 1 le persone non sono a rischio di malnutrizione e devono essere sottoposte a uno screening settimanale; con un punteggio da 2 a 5 sono a rischio di malnutrizione e devono essere sottoposte a una valutazione nutrizionale più dettagliata per poter

identificare se vi è una malnutrizione e per determinare il supporto nutrizionale appropriato. (Ferguson, Capra, Bauer, & Banks, 1999)

3.3.7.3. Malnutrition Universal Screening Tool

Il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (allegato 4) è uno strumento di

screening, sviluppato dal Malnutrition Adisory Group (MAG), un comitato permanente

della British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), nel Regno Unito. Esso viene utilizzato per identificare le persone adulte malnutrite, a rischio di malnutrizione od obese, principalmente nelle comunità, ma è stato valutato anche in ospedale, ambulatorio, studio medico e case di cura.

Questo strumento è suddiviso in cinque fasi.

La prima (allegato 5) è rappresentata dalla misurazione del peso e dell’altezza. Ciò è necessario per ottenere il BMI calcolato tramite la formula già descritta in precedenza o identificato attraverso il grafico apposito proposto dal MUST. Se questi due dati antropometrici non potessero essere misurati attraverso i metodi classici, si dovrebbero reperire con i metodi alternativi indicati proprio dal MUST.

Il secondo punto (allegato 6) consiste nel valutare se vi è stato un calo ponderale involontario negli ultimi 3-6 mesi; in seguito calcolarne la percentuale rispetto al peso corporeo, utilizzando le tabelle apposite.

Il terzo stadio prende in considerazione l’influenza che una malattia può avere sul rischio di malnutrizione. Per l’assegnazione del punteggio (2pt) occorre valutare se non vi è stato, o è probabile che non vi sia stato, alcun apporto nutrizionale per 5 giorni o più.

La quarta fase determina il rischio globale di malnutrizione o la categoria di malnutrizione, facendo riferimento al punteggio totale ottenuto attraverso i tre passaggi precedenti ed è classificato in rischio basso, medio o alto.

In questo strumento di screening nutrizionale vi è anche una parte, l’ultima fase, riservata a linee guida gestionali per sviluppare un programma terapeutico appropriato. ESPEN suggerisce l’utilizzo del MUST per le persone adulte residenti in comunità. (Cederholm et al., 2017; Kondrup, 2003b; Malnutrition Advisory Group (MAG), 2003)

3.3.7.4. Mini Nutritional Assessment

Il Mini Nutritional Assessment (MNA) (allegato 7) è uno strumento di screening e di monitoraggio, ideato per le persone anziane, con l’obiettivo di individuare le persone malnutrite o a rischio di malnutrizione, ancor prima che vi siano gravi alterazioni del peso o della proteinemia, e per permettere un intervento nutrizionale precoce, qualora esso sia necessario.

Questo strumento è suddiviso in due parti.

La prima corrisponde alla parte iniziale di screening ed è conosciuta anche come la forma abbreviata del MNA (MNA-SF). Essa è suddivisa in sottocapitoli, nominati dalla A alla F, nei quali viene indagato se negli ultimi tre mesi vi è stata una diminuzione dell’apporto alimentare, un calo ponderale involontario e la presenza di stress psicologici o malattia acute. Oltre a ciò viene valutato il grado di mobilità e i problemi neuropsicologici della persona e, infine, il BMI.

La fase seguente, dalla G alla R, ha lo scopo di proseguire la valutazione per determinare l’indice di malnutrizione e per pianificare gli interventi nutrizionali necessari. Questa parte viene presa in considerazione unicamente se il punteggio ottenuto all’inizio dello screening è compreso tra 0 e 11. Quest’ultimo risultato indica che la

34

persona potrebbe essere a rischio nutrizionale; invece, con un punteggio di 12 o più la persona risulta non essere a rischio di malnutrizione.

In questa seconda parte viene valutato se la persona vive autonomamente, se assume più di tre medicamenti al giorno, se presenta piaghe da decubito. Valuta, inoltre, in un giorno quanti pasti completi si effettuano, l’assunzione giornaliera di proteine, frutta, verdura e liquidi, le capacità di alimentarsi, l’autovalutazione dello stato nutrizionale e dello stato di salute e, infine, la circonferenza a metà braccio e quella del polpaccio. Per calcolare l’indice di malnutrizione complessivo è necessario sommare il punteggio ottenuto nella parte iniziale di screening con la seconda parte della valutazione: se il risultato è superiore a 23,5 vi è uno stato nutrizionale normale; invece, se il risultato è inferiore a questo punteggio limite significa che sarebbe necessario adottare misure opportune.

Trattandosi di uno strumento non solo di screening, ma anche di monitoraggio, è raccomandato eseguire follow-up ogni tre mesi.

Questo strumento di semplice e veloce somministrazione è stato sviluppato e convalidato a livello internazionale su ampi campioni rappresentativi di persone anziane in contesti diversi.

Per le persone anziane ESPEN raccomanda l'uso dell’MNA nella sua forma completa o breve (MNA-SF). (Agnello & Amerio, 2011; Cederholm et al., 2017; Guigoz, Vellas, & Garry, 1994; Kondrup, 2003b; Nestlé Nutrition Institute, s.d.; Rubenstein, Harker, Salva, Guigoz, & Vellas, 2001)

3.3.7.5. Subjective Global Assessment

Il Subjective Global Assessment (SGA) (allegato 8) è una tecnica che valuta lo stato nutrizionale della persona.

Questo strumento è suddiviso in due.

Nella prima parte viene considerata la storia del paziente, più precisamente è indagato se vi è stata una perdita di peso nei sei mesi precedenti, espressa poi in chilogrammi e in perdita proporzionale; se vi è stato un cambiamento nell’assunzione di alimenti rispetto al modello abituale, descrivendolo maggiormente e indicandone la durata; se vi sono significativi sintomi gastrointestinali, che persistono da oltre due settimane; se vi sono disfunzioni nelle capacità funzionali o nell’energia del paziente, specificandone durata e tipologia; infine, se vi è una malattia che modifica le richieste metaboliche. La seconda parte, invece, si basa sull’esame fisico. In essa viene valutata la perdita di grasso sottocutaneo nella regione del tricipite e della linea medio-ascellare a livello delle coste inferiori, la perdita muscolare dei quadricipiti e dei deltoidi (volume e tono), la presenza di edemi alle caviglie e al sacro e, infine, l’ascite. Per ciascuno dei campi sopracitati viene classificato come normale, lieve, moderato o grave.

Considerando le risposte di entrambe le parti dell’SGA, si può classificare lo stato nutrizionale dei pazienti in ben nutrito, moderata o sospetta malnutrizione e grave malnutrizione. (Detsky et al., 1987)

3.3.7.6. Short Nutritional Assessment Questionnaire

Il Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) (allegato 9) è uno strumento di

screening sviluppato con lo scopo di identificare precocemente il rischio di

malnutrizione in un paziente ospedalizzato, somministrabile, però, senza la necessità di calcoli e dalla durata di pochi minuti.

Il SNAQ è formulato da tre domande: “avete perso peso non intenzionalmente?”; “avete constatato una perdita dell’appetito nel mese scorso?”; “avete fatto uso di bevande con integratori o siete stati alimentati con sonde nel mese scorso?”.

Sulla base delle risposte e del punteggio ottenuto nelle domande precedenti, i pazienti possono essere classificati in tre gruppi: ben nutriti, moderatamente malnutriti e gravemente malnutriti. Le persone moderatamente o gravemente malnutrite necessiteranno di ulteriori valutazioni e, in seguito, di un apposito piano di trattamento. (H. M. Kruizenga, Seidell, de Vet, Wierdsma, & van Bokhorst–de van der Schueren, 2005)

Il SNAQRC è uno strumento di screening, creato sulla base del precedente (SNAQ), ideato appositamente per le persone anziane residenti in case di cura per rilevare precocemente il rischio di malnutrizione o la malnutrizione.

Il SNAQRC è composto da due parti principali.

La parte iniziale (allegato 10) è formata da tre domande: “avete perso peso non intenzionalmente?”; “avete avuto bisogno di assistenza per mangiare?”; “avete constatato una perdita dell’appetito nel mese scorso?”. Per aumentare la precisione dello strumento, è stato aggiunto il BMI. Per mantenere il questionario semplice, veloce e pratico, evitando però di dover eseguire calcoli, è stato ideato un sistema a disco che, attraverso l’incrocio dell’altezza e del peso corporeo, viene mostrato il valore del BMI. L’intero strumento è stato realizzato facendo riferimento alle luci del semaforo: sia le risposte delle tre domande, sia il valore del BMI sono classificate con verde, giallo e rosso.

La seconda parte (allegato 11) dello strumento è rappresentato dalla classificazione dei risultati e dalle relative misure da adottare. Se la persona è stata identificata con il colore verde significa che non vi è il rischio che sia malnutrita ed è quindi consigliato di rilevare il peso da 1 a 3 volte al mese; se invece è rappresentata dal colore giallo, il peso è da prendere una volta al mese: sarebbe consigliato di somministrare spuntini tra i pasti da 2 a 3 volte al giorno, motivare la persona ad alimentarsi e controllare l’assunzione globale di alimenti. Se il risultato finale è rosso, oltre a rilevare il peso una volta al mese e a somministrare spuntini tra i pasti da 2 a 3 volte al giorno, è consigliato di informare il medico per un eventuale consulto con un dietista, di iniziare un trattamento e di monitorare la situazione. (H. M. Kruizenga et al., 2010)

Il SNAQ65+ è un ulteriore strumento di screening, basato sul questionario SNAQ, creato per rilevare nelle persone over 65 che vivono a domicilio il rischio di malnutrizione o la malnutrizione. Esso si avvale di criteri validi, veloci e di facile applicazione, anche in un contesto domiciliare, senza la necessità di calcoli o di attrezzatura particolare.

Il SNAQ65+ è suddiviso in quattro fasi.

La prima parte (allegato 12) è costituita dalla valutazione della perdita di peso non intenzionale di 4kg o più nell’arco degli ultimi 6 mesi; nella seconda fase vi è la misurazione della circonferenza del braccio. Il passo successivo concerne domande riguardanti la perdita di appetito nella settimana passata e la funzionalità del paziente, indagando se egli sia ancora in grado di salire 15 gradini senza doversi fermare, oppure se sia in grado di camminare o spingersi sulla sedia a rotelle per 5 minuti senza riposarsi. Nella quarta e ultima parte (allegato 13) si determina la politica di trattamento. Essa si basa sul risultato delle risposte precedenti, classificabile in tre categorie: malnutrizione, rischio di malnutrizione e nessun problema nutrizionale. (Wijnhoven et al., 2012)

36

3.3.7.7. Geriatric Nutrition Risk Index

Il Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI) è un indice nutrizionale prognostico, ideato per le persone anziane, in particolar modo quelle ospedalizzate, che consente di determinare il rischio di morbilità e mortalità correlata all’alimentazione.

Questo strumento si basa sulla formula del Nutritional Risk Index (NRI), ma sono state applicate delle modifiche, poiché è stato riscontrato che esso possedeva delle limitazioni per le persone anziane.

L’NRI utilizza due indicatori nutrizionali: l’albumina sierica e la perdita di peso.

Il peso abituale, utilizzato nell’NRI per valutare la perdita di peso, è stato sostituito dal GNRI con il peso ideale; questo siccome è stato osservato che nelle persone anziane vi erano delle difficoltà nel determinare il loro peso abituale.

Il peso ideale viene calcolato utilizzando una formula specifica (allegato 14) che tiene in considerazione l’altezza e il sesso della persona. Per quanto concerne l’altezza, anch’essa difficile da misurare in molte persone anziane, viene fatta attraverso la misurazione dell’altezza del ginocchio, considerando il sesso e l’età della persona (allegato 15).

In sintesi, il GNRI (allegato 16) utilizza dati oggettivi, quali l’albumina sierica e la perdita di peso, calcolata sulla base del peso ideale stimato grazie al sesso e all’età della persona e all’altezza del ginocchio. (Bouillanne et al., 2005)

Documenti correlati