Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana (SUPSI) Dipartimento Economia Aziendale, Sanità e Sociale (DEASS)
Corso di Laurea in Cure Infermieristiche
Lavoro di Tesi
(Bachelor Thesis)
di
Arianna Maggetti
Malattia di Alzheimer e malnutrizione:
strategie e interventi per la presa a carico infermieristica
Revisione della letteratura
Direttore di Tesi: Giorgio Tarabra
Anno accademico: 2018-2019 Manno, 15 gennaio 2019
Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana (SUPSI) Dipartimento Economia Aziendale, Sanità e Sociale (DEASS)
Corso di Laurea in Cure Infermieristiche
Lavoro di Tesi
(Bachelor Thesis)
di
Arianna Maggetti
Malattia di Alzheimer e malnutrizione:
strategie e interventi per la presa a carico infermieristica
Revisione della letteratura
Direttore di Tesi: Giorgio Tarabra
Anno accademico: 2018-2019 Manno, 15 gennaio 2019
Abstract
Quadro teorico
In Svizzera, come nel resto del mondo, l’invecchiamento della popolazione porterà a un aumento sempre maggiore di persone affette da malattie croniche, tra cui la demenza. Fra le varie forme di questa patologia, la malattia di Alzheimer è quella più frequente. Per le persone affette da demenza vi sono vari fattori correlati alla malattia e all’età che favoriscono l’insorgenza di problematiche nell’alimentazione; quest’ultime possono essere presenti fin dall’inizio della malattia, ma sono proporzionali alla sua progressione. I disturbi dell’alimentazione portano le persone con demenza ad avere una riduzione dell’apporto nutrizionale, con conseguente perdita di peso. La malnutrizione è una condizione che interessa la persona nella sua totalità; infatti, essa influisce sulle funzionalità di tutti gli organi e di tutti gli apparati dell’organismo che, a loro volta, condizionano la qualità di vita, rendendo essenziali il riconoscimento e l’attuazione di interventi nutrizionali precoci.
Metodologia
Gli obiettivi specifici del Lavoro di Tesi sono i seguenti: conoscere i principali strumenti utilizzati nella valutazione dello stato nutrizionale; evidenziare la correlazione fra la malattia di Alzheimer e la malnutrizione; identificare strategie e interventi da offrire a persone affette da Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite, per migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale; riflettere sui ruoli infermieristici nel riconoscimento della malnutrizione e nell’assistenza nutrizionale.
Il metodo utilizzato per raggiungere gli obiettivi sopracitati e per rispondere alla domanda di ricerca è la revisione della letteratura. È stata svolta una ricerca all’interno di 3 banche dati (CINAHL (EBSCO), Cochrane Library, PubMed) tramite l’utilizzo di parole chiave combinate tra loro dagli operatori booleani (AND e OR).
Risultati
Effettuate le ricerche nelle banche dati, si è svolta una prima selezione a partire dai titoli e dagli abstracts, cui è seguita una lettura critica dei full texts che ha permesso di selezionare gli articoli definitivamente usati nella revisione della letteratura. Essi sono in totale 9: una revisione sistematica con meta-analisi; due revisioni sistematiche; una revisione della letteratura; uno scoping review; un trial randomizzato controllato; due studi il cui disegno di ricerca non è stato specificato; una linea guida.
Nonostante l’eterogeneità di questi articoli, che rende la valutazione e la sintesi dei risultati complessa, è stato possibile identificare 6 temi comuni: interventi a componenti multipli e cura individualizzata; monitoraggio dello stato nutrizionale; modifiche nella dieta; assistenza al pasto; ambiente e socialità; educazione.
Conclusioni
In conclusione, non è stato possibile poter identificare quale sia la strategia o l’intervento ottimale da offrire alle persone affette dalla malattia di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite. Pertanto, è emerso che la cura centrata sulla persona è un aspetto fondamentale per la presa a carico nutrizionale.
Parole chiave
Malattia di Alzheimer, demenza, malnutrizione, strategie, interventi, presa a carico infermieristica.
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Indice
1. Introduzione _________________________________________________________ 8 1.1. Introduzione e motivazioni __________________________________________ 8 1.2. Struttura del lavoro ________________________________________________ 9 1.3. Obiettivi della ricerca ______________________________________________ 9 2. Metodologia ________________________________________________________ 10 2.1. Ricerca infermieristica ____________________________________________ 10 2.2. Revisione della letteratura _________________________________________ 10 3. Quadro teorico ______________________________________________________ 13 3.1. Demenze o disturbi neurocognitivi ___________________________________ 13 3.1.1. Definizione della demenza ______________________________________ 13 3.1.2. Esordio, decorso e prognosi della demenza ________________________ 13 3.1.3. Classificazione secondo l’ICD-10-GM _____________________________ 13 3.1.4. Classificazione e criteri diagnostici secondo il DSM-5 _________________ 14 3.1.5. Epidemiologia della demenza ___________________________________ 16 3.2. Malattia di Alzheimer _____________________________________________ 16 3.2.1. Storia della malattia di Alzheimer _________________________________ 16 3.2.2. Definizione della malattia di Alzheimer ____________________________ 17 3.2.3. Classificazione secondo l’ICD-10-GM _____________________________ 18 3.2.4. Classificazione e criteri diagnostici secondo il DSM-5 _________________ 18 3.2.5. Fattori di rischio e fattori protettivi della malattia di Alzheimer ___________ 19 3.2.6. Diagnosi della malattia di Alzheimer ______________________________ 21 3.2.7. Stadi e segni e sintomi della malattia di Alzheimer ___________________ 22 3.3. Malnutrizione ___________________________________________________ 24 3.3.1. Disturbi nutrizionali ____________________________________________ 24 3.3.2. Malnutrizione o denutrizione ____________________________________ 24 3.3.3. Tipi di malnutrizione ___________________________________________ 25 3.3.4. Cause e fattori di rischio della malnutrizione ________________________ 27 3.3.5. Conseguenze della malnutrizione ________________________________ 28 3.3.6. Identificare la malnutrizione _____________________________________ 29 3.3.7. Strumenti screening ___________________________________________ 32 3.3.7.1. Nutritional Risk Screening ___________________________________ 32 3.3.7.2. Malnutrition Screening Tool __________________________________ 32 3.3.7.3. Malnutrition Universal Screening Tool __________________________ 33 3.3.7.4. Mini Nutritional Assessment _________________________________ 33 3.3.7.5. Subjective Global Assessment _______________________________ 34 3.3.7.6. Short Nutritional Assessment Questionnaire _____________________ 34 3.3.7.7. Geriatric Nutrition Risk Index _________________________________ 36 4. Revisione della letteratura _____________________________________________ 37 5. Risultati ___________________________________________________________ 41 5.1. Descrizione degli articoli ___________________________________________ 41 5.2. Interventi a componenti multipli e cura individualizzata ___________________ 41 5.3. Modifiche nella dieta ______________________________________________ 43 5.4. Assistenza al pasto _______________________________________________ 45 5.5. Ambiente e socialità ______________________________________________ 46 5.6. Educazione _____________________________________________________ 47 5.7. Limiti degli studi _________________________________________________ 49 6. Discussione dei risultati _______________________________________________ 50 6.1. Competenze e ruolo infermieristico __________________________________ 52
7. Limiti e possibili sviluppi della revisione della letteratura _____________________ 55 7.1. Limiti __________________________________________________________ 55 7.2. Possibili sviluppi _________________________________________________ 55 8. Riflessione personale ________________________________________________ 56 9. Ringraziamenti _____________________________________________________ 57 10. Bibliografia ________________________________________________________ 58 11. Allegati ___________________________________________________________ 63 11.1. Sistema nervoso ________________________________________________ 63 11.1.1. Tessuto nervoso _____________________________________________ 63 11.1.2. Sistema nervoso centrale ______________________________________ 65 11.1.2.1. Midollo spinale ___________________________________________ 65 11.1.2.2. Encefalo ________________________________________________ 65 11.1.2.3. Strutture e sostanze di protezione ____________________________ 68 11.1.2.4. Invecchiamento __________________________________________ 68 11.2. Strumenti di screening ___________________________________________ 69 11.2.1. Nutritional Risk Screening _____________________________________ 69 11.2.2. Malnutrition Screening Tool ____________________________________ 70 11.2.3. Malnutrition Universal Screening Tool ____________________________ 71 11.2.4. Mini Nutritional Assessment ____________________________________ 74 11.2.5. Subjective Global Assessment __________________________________ 75 11.2.6. Short Nutritional Assessment Questionnaire _______________________ 76 11.2.7. Geriatric Nutrition Risk Index ___________________________________ 78 11.3. Tabelle riassuntive gli articoli considerati nella revisione della letteratura ____ 79
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Indice delle figure
Figura 1: Disturbi nutrizionali ____________________________________________ 24 Figura 2: Disturbi della nutrizione e delle condizioni a essa correlate _____________ 24 Figura 3: Malnutrizione _________________________________________________ 26 Figura 4: Possibili conseguenze della malnutrizione __________________________ 29 Figura 5: Parole chiave utilizzate per la selezione degli articoli __________________ 38 Figura 6: Diagramma di flusso per la selezione degli articoli ____________________ 40
Indice degli allegati
Allegato 1: Nutritional Risk Screening – fase 1 ______________________________ 69 Allegato 2: Nutritional risk screening – fase 2 _______________________________ 69 Allegato 3: Malnutrition Screening Tool ____________________________________ 70 Allegato 4: Malnutrition Universal Screening Tool ____________________________ 71 Allegato 5: Malnutrition Universal Screening Tool – fase 1 _____________________ 72 Allegato 6: Malnutrition Universal Screening Tool – fase 2 _____________________ 73 Allegato 7: Mini Nutritional Assessment ____________________________________ 74 Allegato 8: Subjective Global Assessment __________________________________ 75 Allegato 9: Short Nutritional Assessment Questionnaire _______________________ 76 Allegato 10: Short Nutritional Assessment Questionnaire RC – fase 1 ____________ 76 Allegato 11: Short Nutritional Assessment Questionnaire RC – fase 2 ____________ 77 Allegato 12: Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ – fase 1 ____________ 77 Allegato 13: Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ – fase 2 ____________ 78 Allegato 14: Geriatric Nutrition Risk Index – peso ideale _______________________ 78 Allegato 15: Geriatric Nutrition Risk Index – altezza stimata ____________________ 78 Allegato 16: Geriatric Nutrition Risk Index __________________________________ 78
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1. Introduzione
1.1. Introduzione e motivazioni
Questo Lavoro di Tesi andrà ad approfondire il tema riguardante la malnutrizione nelle persone con demenza, più precisamente affette dalla malattia di Alzheimer. Verranno indagate, in particolar modo, le strategie e gli interventi da poter offrire alle persone valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite per migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale; verranno esposte, inoltre, alcune riflessioni sul ruolo infermieristico nel riconoscimento della problematica e nell’assistenza.
Le motivazioni che mi hanno spinta nella scelta dell’argomento sono molteplici, sia personali che professionali.
Innanzitutto desideravo concludere la mia formazione affrontando una tematica che riguardasse specificatamente persone affette da demenza. Fin dal primo stage osservativo, svolto in una casa per anziani durante le scuole medie, ho vissuto emozioni forti che non ho mai potuto dimenticare e che mi hanno fatto intraprendere questa strada che non ho mai abbandonato. L’opportunità avuta nell’effettuare uno dei miei ultimi stage presso un reparto specializzato per disturbi cognitivi (presso l’Organizzazione Sociopsichiatrica Cantonale di Mendrisio) mi ha fatto in primo luogo crescere come professionista e come persona. In secondo luogo mi ha permesso di confermare l’idea sul mio futuro lavorativo e di rafforzare la passione che ritengo essere la componente principale per continuare ad amare la propria professione.
Inoltre, secondo il Word Alzheimer Report del 2016 vi sarà un aumento esponenziale, a livello mondiale, del numero di persone con demenza; si stima che nel 2050 si raggiungeranno i 131,5 milioni. (Prince et al., 2016) In Svizzera, a causa dell’invecchiamento della popolazione, vi saranno sempre più persone anziane affette da malattie croniche, tra cui la demenza. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2014) Questa malattia degenerativa, come si può ben notare anche dai dati appena esposti, è purtroppo molto frequente. Anche per questo ho trovato particolarmente interessante approfondire una tematica così attuale e diffusa. Come operatori sanitari saremo molto probabilmente confrontati spesso con la cura di persone affette da demenza, questo nella maggior parte dei contesti lavorativi.
La volontà di incentrare la tesi sulla malattia di Alzheimer, invece, è motivata dal fatto che essa, tra le varie forme di demenza, è la più frequente. (American Psychiatric Association, 2014)
Nella persona affetta dalla malattia di Alzheimer vi sono vari fattori correlati all’invecchiamento e alla patologia stessa che possono favorire l’insorgenza di problematiche nell’ambito dell’alimentazione, con una riduzione dell’apporto nutrizionale e, conseguentemente, aumentare il rischio di malnutrizione. (Volkert et al., 2015) È ampiamente risaputo che la malnutrizione influenza la funzionalità di tutti gli organi e di tutti gli apparati dell’organismo, provocando anche gravi conseguenze e influenzando la qualità di vita. Nonostante ciò, il rischio di questa problematica o la problematica stessa non vengono sempre riconosciuti o non vengono identificati precocemente. (Brignoli & Sculati, 2011)
Ho ritenuto rilevante mettere in luce una tematica ancora troppo poco considerata, su cui spesso molti curanti non si soffermano a riflettere abbastanza o del tutto.
Inoltre, ho voluto porre l’attenzione sulle strategie e sugli interventi nutrizionali da offrire alle persone affette dalla malattia di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o
malnutrite, poiché, oltre al riconoscimento precoce, è di fondamentale importanza strutturare e attuare in breve tempo un piano di cura adeguato.
Infine, l’alimentazione è un’attività di vita quotidiana che occupa diverso tempo nella giornata di una persona, ancor di più se questa è affetta da demenza. Personalmente ritengo che questi momenti, se adeguatamente affrontati, possono essere molto importanti, in quanto essi sono in grado di dare piacere e benessere alla persona.
Oltretutto questa tematica è trasversale a tutti i contesti di cura in cui un infermiere potrebbe lavorare.
1.2. Struttura del lavoro
Questo Lavoro di Tesi è strutturato essenzialmente in quattro parti principali: nella prima parte sarà esposta e spiegata la metodologia di lavoro che verrà utilizzata per la redazione; la seconda parte sarà dedicata al quadro teorico, capitolo il cui scopo è quello di guidare il lettore all’interno delle principali tematiche del lavoro, ossia la demenza, la malattia di Alzheimer e la malnutrizione. Successivamente, nella terza parte, vi sarà la revisione di letteratura, nella quale verrà specificato il metodo utilizzato e saranno presentati i risultati ottenuti dalla lettura degli articoli impiegati nella revisione. Essi saranno suddivisi per tematiche principali (interventi a componenti multipli e cura individualizzata, modifiche nella dieta, assistenza al pasto, ambiente e socialità, educazione) e verrà presentato un riassunto accompagnato da una discussione sui risultati e sui ruoli infermieristici. Da ultimo verranno trattati i limiti e i possibili sviluppi della revisione della letteratura, i quali porteranno alle conclusioni.
Per terminare, è stato deciso di allegare un riassunto sul sistema nervoso, con maggior attenzione a quello centrale, nonostante questo non venga mai citato nel corpo del testo. Tale scelta è stata effettuata in quanto si è ritenuto che avere maggiori conoscenze rispetto all’anatomia e fisiologia sia un aspetto importante per poter comprendere al meglio una patologia, in questo caso la malattia di Alzheimer.
Inoltre, negli allegati vi saranno delle immagini relative agli strumenti di screening presentati nel quadro teorico e, infine, vi saranno le tabelle riassuntive gli articoli considerati nella revisione di letteratura.
1.3. Obiettivi della ricerca
Gli obiettivi formulati per il presente Lavoro di Tesi sono i seguenti:
- conoscere i principali strumenti utilizzati nella valutazione dello stato nutrizionale; - evidenziare la correlazione fra la malattia di Alzheimer e la malnutrizione;
- identificare le strategie e gli interventi da offrire alle persone affette dalla malattia di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite, per migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale;
- riflettere sui ruoli infermieristici nel riconoscimento della malnutrizione e nell’assistenza nutrizionale.
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2. Metodologia
Il capitolo seguente ha lo scopo di presentare i concetti base della ricerca, in particolar modo di quella infermieristica, e di presentare il quadro metodologico che verrà utilizzato per la realizzazione di questo Lavoro di Tesi.
2.1. Ricerca infermieristica
Per l’acquisizione di nuove informazioni e conoscenze, atte all’orientamento della pratica, gli infermieri possono avvalersi di diverse modalità: la tradizione, l’autorità, l’esperienza, l’intuizione e la ricerca. (Sironi, 2010)
Gli scopi della ricerca infermieristica possono essere molteplici e possono essere classificati in cinque principali categorie: l’identificazione, la descrizione, l’esplorazione, la spiegazione e la predizione e il controllo dei fenomeni.
La ricerca infermieristica prova a rispondere a domande o a risolvere problemi rilevanti per la professione e per le persone assistite; permette, inoltre, di acquisire, sviluppare, rifinire ed espandere le conoscenze. (Sironi, 2010)
In relazione ai differenti scopi e ai molteplici obiettivi vi sono diverse tipologie di domande di ricerca o ipotesi e, pertanto, è necessario utilizzare una tipologia di studio e una metodologia adatta per la raccolta dei dati. (Sironi, 2010)
Questo lavoro permette agli studenti e alle studentesse, giunti quasi al termine della propria formazione, non solo di raggiungere un traguardo personale, ma soprattutto di applicare le competenze teoriche acquisite nella ricerca metodologica. Ciò è di fondamentale importanza per poter, in un futuro prossimo, utilizzare queste conoscenze: dimestichezza nell’accedere alle informazioni scientifiche, analizzare in maniera critica gli articoli/le ricerche ed estrarre in maniera efficace ed efficiente informazioni utili nella pratica.
La ricerca infermieristica è di primaria necessità in quanto permette, sia agli studenti che ai professionisti, di sviluppare competenze specifiche, di rimanere costantemente aggiornati sulle nuove conoscenze, di porsi nuove domande, di migliorare la comprensione del lavoro e degli effetti che gli interventi provocano. Essa, inoltre, è in grado di influenzare la pratica: permette agli infermieri di offrire cure di qualità migliore e con maggiore consapevolezza e competenza. (Polit & Tatano Beck, 2014; Sironi, 2010)
2.2. Revisione della letteratura
La revisione della letteratura, anche detta revisione classica o tradizionale, si differenzia dalla revisione sistematica della letteratura in quanto nella prima il rigore e la sistematicità non corrispondono all'utilizzo di tutta la letteratura rilevante esistente, non occorre necessariamente descrivere in maniera specifica il processo seguito e la strategia di ricerca condotta (anche se questo in ambito didattico ha un significato) e non segue né protocolli, né criteri specifici e definiti. Nonostante ciò, anche la revisione tradizionale sviluppa le conoscenze base della ricerca e, conseguentemente, favorisce una migliore e aggiornata partica professionale. (Sironi, 2010)
Gli undici passi guida per eseguire una revisione della letteratura presentati da Sironi (2010) sono i seguenti:
1. Individuare l’argomento o area o problema che si desidera studiare
In questa prima fase viene individuata la tematica con la quale si desidera confrontarsi per la ricerca, determinando al suo interno un particolare aspetto problematico.
2. Condurre una ricerca bibliografica sull’argomento o sul problema per conoscere il contesto
Per raggiungere un livello maggiore di conoscenza (expertise) riguardo ai temi coinvolti in un lavoro di ricerca, iniziando così a entrate nell’argomento e a delineare il quadro teorico, verranno ricercate fonti bibliografiche. Per fare ciò si utilizzeranno libri di testo e periodici, si consulteranno siti internet affidabili, si ricercheranno articoli di carattere generale e specialistici attraverso banche dati. Inoltre, servendosi del materiale trovato inizialmente, verranno individuate tematiche correlate a quelle principali, utili a guidare successive ricerche e saranno selezionate altre fonti consultando le bibliografie.
Successivamente, si ricercherà la letteratura riguardante più specificatamente la domanda di ricerca. Per reperire le fonti bibliografiche necessarie per questa seconda parte, verranno svolte delle ricerche all’interno di apposite banche dati. Inoltre, per trovare articoli pertinenti all’argomento, verranno utilizzate delle parole chiave che saranno combinate tra loro con operatori booleani.
3. Delimitare il campo di studio eliminando le fonti non rilevanti
In questa fase sarà determinato e delimitato il campo di studio in maniera più precisa e si procederà alla selezione delle fonti bibliografiche più pertinenti. Per fare ciò verranno utilizzati nella ricerca dei criteri di inclusione ed esclusione. Grazie a una lettura attenta sia dei titoli, sia degli abstracts o a una lettura veloce dell’intero articolo/documento, si selezioneranno le fonti pertinenti e si scarteranno quelle non rilevanti.
4. Procurarsi e schedare le fonti ritenute rilevanti
A questo punto sarà necessario recuperare le fonti bibliografiche ritenute utili per la ricerca e conservarle o in forma cartacea o in forma elettronica. Dopodiché sarà fondamentale organizzarle in maniera chiara e funzionale.
5. Riesaminare le fonti schedate per verificarne la pertinenza rispetto all’oggetto di studio e al problema identificato
Il quinto passo, uno dei principali per l’elaborazione di una revisione della letteratura, consisterà nel definire un metodo di lettura critica delle fonti bibliografiche trovate tramite criteri precisi. In questo modo si potrà verificarne la pertinenza rispetto all’oggetto di studio e al problema, facilitando così la selezione degli articoli da utilizzare.
Verrà creato schematicamente un diagramma che rappresenti il processo svolto durante la valutazione e selezione delle fonti bibliografiche.
6. Leggere criticamente ciascuna fonte
Le fonti identificate nelle fasi precedenti verranno lette attentamente e criticamente, mettendo in pratica il metodo di lettura definito al quinto passo.
7. Sintetizzare i dati ritenuti peculiari di ciascuno studio o significativi per il campo d’indagine e il problema precedentemente delimitati
Verrà creata una tabella, al fine di sintetizzare e di avere una visione riassuntiva delle informazioni significative. Tale tabella verrà utilizzata e compilata per ciascuna fonte letta e ritenuta pertinente.
8. Decidere come procedere per la stesura della review (redigere un indice)
Per la revisione si procederà redigendo una bozza dell’indice e una prima suddivisione degli argomenti nei relativi capitoli e sottocapitoli.
9. Scrivere la revisione della letteratura
La stesura della revisione della letteratura sarà costituita da una sintesi critica e strutturata delle fonti bibliografiche individuate. Ciò rappresenterà un’esposizione oggettiva delle conoscenze attuali sull’argomento in questione.
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10. Trarre delle conclusioni pertinenti e significative che motivino la proposta dello studio e che contengano la domanda o ipotesi, lo scopo e gli obiettivi
A questo punto verranno tratte delle conclusioni che ricapitoleranno i concetti principali del lavoro, esporranno possibili indicazioni per le ricerche future e per la pratica clinica e presenteranno i limiti affrontati nella stesura del lavoro.
11. Rileggere e verificare tutte le citazioni bibliografiche
L’ultimo passo consiste nella rilettura accurata dell’intero lavoro che permetterà all’autore di assicurarsi che ci sia un filo logico, che non vi siano errori di lingua o di battitura, che l’impaginazione sia uniforme e, infine, che i criteri formali siano rispettati. Saranno, inoltre, ricontrollate le citazioni bibliografiche e la bibliografia. In quest’ultima parte verrà richiesto l’aiuto di terze persone per avere un parere esterno, utile anche a identificare porzioni di testo o esposizioni di concetti riformulabili e/o refusi di varia natura.
3. Quadro teorico
3.1. Demenze o disturbi neurocognitivi
3.1.1. Definizione della demenzaIl termine demenza indica una sindrome dovuta a una malattia cerebrale. Essa è caratterizzata da un progressivo deterioramento delle funzioni cognitive, tra cui la compromissione della memoria e almeno una delle seguenti alterazioni cognitive: afasia, aprassia, agnosia o una compromissione delle funzioni esecutive. Oltre a questi deficit possono anche presentarsi dei cambiamenti nel controllo delle emozioni, nel comportamento sociale e nella motivazione; la coscienza, invece, rimane inalterata. Si parla di demenza solo quando questi disturbi limitano la persona, non solo nello svolgimento delle attività di vita quotidiana, ma anche a livello lavorativo o sociale. La demenza colpisce maggiormente gli anziani, ma ciò non significa che essa rappresenti una normale componente dell’invecchiamento. Nella terza età, tuttavia, la demenza costituisce una delle principali cause di disabilità e di dipendenza: nelle fasi iniziali solo in maniera parziale e poi totale. (Alzheimer’s Australia, 2016; American Psychiatric Association, 2001; Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Biondi et al., 2014; Haas & Team del Telefono Alzheimer, 2010; Prince, Albanese, Guerchet, & Prina, 2014; Ufficio federale di Statistica, 2016)
3.1.2. Esordio, decorso e prognosi della demenza
La demenza ha solitamente un esordio graduale, ma il modo di insorgenza può variare a dipendenza dell’eziologia. Vi sono vari tipi di decorso: progressivo, statico o remittente.
Generalmente la demenza è causata da una degenerazione cronica e progressiva del tessuto cerebrale e, al giorno d’oggi, non è ancora possibile la reversibilità. Questa tipologia è anche chiamata demenza primaria o irreversibile.
Vi sono, però, altre rare forme di demenza causate da un’ulteriore malattia che, attraverso una terapia tempestiva ed efficace, può essere guarita totalmente o parzialmente. Per questo motivo tali forme di demenza vengono anche dette secondarie o reversibili.
La velocità con cui si sviluppa la malattia è molto soggettiva e varia anche in base al tipo di demenza.
Non si può morire di demenza, ma il corpo delle persone affette diventa pian piano sempre più debilitato e quindi sempre più fragile. (American Psychiatric Association, 2001; Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Biondi et al., 2014; Goldman & Schafer, 2017; Haas & Team del Telefono Alzheimer, 2010)
3.1.3. Classificazione secondo l’ICD-10-GM
L’International Classification of Diseases – 10 – German Modification (ICD-10-GM) è l’ultima versione, aggiornata nel 2016, della classificazione internazionale delle malattie. È stato realizzato l’ICD con lo scopo di realizzare una classificazione standard, utilizzabile in tutto il mondo, per scopi clinici, di ricerca e di statistica. (Ufficio federale di Statistica, 2016; World Health Organization, 2016)
L’ICD-10-GM ha creato una classe nominata ‘’disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici’’. Essa comprende vari disturbi: forme di demenza; sindrome amnesica organica, non indotta da alcol o da altre sostanze psicoattive; delirio non
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indotto da alcol o da altre sostanze psicoattive; altri disturbi psichici dovuti a lesioni o disfunzioni cerebrali e a malattie somatiche; disturbi di personalità e del comportamento dovuti a malattia, lesione e disfunzione cerebrali; disturbi psichici organici o sintomatici non specificati. Tutti questi disturbi presentano un’alterata funzione cerebrale provocata da una malattia cerebrale, un trauma cranico o altri insulti che colpiscono l’encefalo. (Ufficio federale di Statistica, 2016)
L’ICD-10-GM classifica le demenze, che sono contenute nel capitolo “Disturbi Mentali Organici Comprese le Forme Sintomatiche”, in questo modo: (Ufficio federale di Statistica, 2016, pagg. 170–172)
- Demenza nella malattia di Alzheimer
- Demenza nella malattia di Alzheimer ad esordio precoce - Demenza nella malattia di Alzheimer ad esordio tardivo - Demenza nella malattia di Alzheimer, varietà atipica o mista - Demenza nella malattia di Alzheimer non specificata
- Demenza vascolare
- Demenza vascolare ad esordio acuto - Demenza multi-infartuale
- Demenza vascolare sub-corticale
- Demenza vascolare mista corticale e subcorticale - Altra demenza vascolare
- Demenza vascolare non specificata
- Demenza in altre malattie classificate altrove
- Demenza nella malattia di Pick
- Demenza nella malattia di Creutzfeldt-Jacob - Demenza nella malattia di Huntington - Demenza nel morbo di Parkinson
- Demenza nell’infezione dell’immunodeficienza umana - Demenza in altre malattie specificate altrove
- Demenza non specificata
3.1.4. Classificazione e criteri diagnostici secondo il DSM-5
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5 (DSM-5) è l’ultima versione, aggiornata nel 2014, del manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali.
È stato realizzato il DSM utilizzando una terminologia standardizzata, affinché questo potesse essere utilizzato in vari contesti e da diverse figure professionali. Uno dei suoi principali scopi è quello di fornire una guida alla pratica clinica. Ha creato, infatti, classificazioni e criteri diagnostici, concisi e immediati, delle principali malattie psichiatriche per favorire una diagnosi accurata e attendibile, per fare una valutazione oggettiva della manifestazione dei sintomi e per proporre il trattamento. Il DSM permette di facilitare la ricerca e di migliorare la comunicazione tra i clinici e i ricercatori. Esso è anche utile per ottimizzare la raccolta delle informazioni cliniche e la realizzazione di statistiche e può essere usato come valido strumento didattico per l’insegnamento della psicopatologia. (American Psychiatric Association, 2014)
Il DSM-5 ha creato una categoria nominata “disturbi neurocognitivi”. All’interno di essa sono raggruppati tutti i disturbi che hanno come principale deficit una disfunzione cognitiva e che non sono presenti dalla nascita o dalle prime fasi di vita, ma che sono stati acquisiti nel tempo. Tra questi vi sono il delirium e le sindromi del disturbo neurocognitivo di forme sia maggiori, sia lievi. Il termine “demenza” è stato sostituito dal DSM con “disturbo neurocognitivo”, più precisamente “disturbo neurocognitivo
maggiore”, nonostante il primo nome sia ancora oggi utilizzato. Con disturbo neurocognitivo lieve ci si riferisce al caso in cui vi è una compromissione cognitiva meno grave. (American Psychiatric Association, 2014)
Il DSM-5 classifica le demenze principalmente in base all’entità patologica/eziologica nota o presunta. Esse sono contenute nel capitolo dei disturbi neurocognitivi: (American Psychiatric Association, 2014, pag. 687)
- Disturbi neurocognitivi maggiore o lieve (DNC)
- DNC dovuto a malattia di Alzheimer - DNC frontotemporale
- DNC a corpi di Lewy - DNC vascolare
- DNC dovuto a trauma cranico - DNC indotto da sostanze/farmaci - DNC dovuto a infezione da HIV - DNC dovuto a malattie da prioni - DNC dovuto a morbo di Parkinson - DNC dovuto a malattia di Huntington - DNC dovuto a un’altra condizione medica - DNC dovuto a eziologie molteplici
- DNC senza specificazione
Il DSM-5 ha anche stilato i seguenti criteri diagnostici:
- Disturbo neurocognitivo maggiore: (American Psychiatric Association, 2014, pag. 699)
A. Evidenza di un significativo declino cognitivo da un precedente livello di prestazioni in uno o più domini cognitivi (attenzione complessa, funzione esecutiva, apprendimento e memoria, linguaggio, funzione percettivo-motoria o cognizione sociale) basato su:
1. Preoccupazione dell’individuo, di un informatore attendibile o del clinico che vi è stato un significativo declino delle funzioni cognitive;
2. Una significativa compromissione della performance cognitiva,
preferibilmente documentata da test neuropsicologici standardizzati o, in loro assenza, da un’altra valutazione clinica quantificata.
B. I deficit cognitivi interferiscono con l’indipendenza nelle attività quotidiane… C. I deficit cognitivi non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium. D. I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale…
- Disturbo neurocognitivo lieve: (American Psychiatric Association, 2014, pag. 702)
A. Evidenza di un modesto declino cognitivo da un precedente livello di prestazioni in uno o più domini cognitivi (attenzione complessa, funzione esecutiva, apprendimento e memoria, linguaggio, funzione percettivo-motoria o cognizione sociale) basato su:
1. Preoccupazione dell’individuo, di un informatore attendibile o del clinico che vi è stato un lieve declino delle funzioni cognitive;
2. Una modesta compromissione della performance cognitiva, preferibilmente documentata da test neuropsicologici standardizzati o, in loro assenza, da un’altra valutazione clinica quantificata.
B. I deficit cognitivi non interferiscono con l’indipendenza nelle attività quotidiane… C. I deficit cognitivi non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium. D. I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale…
16 3.1.5. Epidemiologia della demenza
Secondo il World Alzheimer Report del 2015, nel mondo ci sono quasi 900 milioni di persone con più di 60 anni e questo dato, assieme alla speranza di vita, aumenterà nel tempo. Questo andamento demografico mondiale causa, però, anche un incremento delle malattie croniche, tra cui la demenza. (Alzheimer’s Disease International, 2015) La prevalenza misura la proporzione di ‘’eventi’’ presenti in una popolazione in un dato momento, ovvero la probabilità di avere una malattia. L’incidenza, invece, misura la proporzione di ‘’nuovi eventi’’ che si verificano in una popolazione in un dato lasso di tempo, ovvero la probabilità di sviluppare una malattia. Il primo dato è utile per valutare l’impatto di una malattia sulla popolazione e il secondo per valutare la propagazione di una malattia. (Bottarelli, 2017)
Nel mondo la prevalenza della demenza aumenta in modo esponenziale con l’avanzare dell’età. (Alzheimer’s Disease International, 2015; Goldman & Schafer, 2017)
Nel 2015, a livello mondiale, le persone con più di 60 anni, affette da demenza, erano 46,8 milioni. Si è stimato che questo dato raddoppierà ogni 20 anni fino a raggiungere nel 2030 i 74,7 milioni e nel 2050 i 131,5 milioni di persone. (Alzheimer’s Disease International, 2015)
È stato previsto che i paesi con un basso-medio reddito saranno quelli più colpiti da questo aumento. Attualmente il 58% delle persone con una forma di demenza si trovano proprio in questi Paesi e nel 2050 questa percentuale diventerà il 68%. (Alzheimer’s Disease International, 2015)
La demenza è diffusa nelle donne, 14-32% in più rispetto agli uomini. Questo dato, però, è influenzato dalla maggiore longevità delle donne; infatti, la divergenza tra uomini e donne aumenta nella prevalenza con l’aumentare dell’età. (Alzheimer’s Disease International, 2015; Goldman & Schafer, 2017)
In Europa ci sono 10,46 milioni di persone con una diagnosi di demenza e si è stimato che aumenteranno di 2,96 milioni fino al 2030 e arriveranno a 18,66 milioni nel 2050. (Alzheimer’s Disease International, 2015)
In media, in tutto il mondo, si è calcolato che ci sono 9,9 milioni di nuovi casi all’anno di demenza, 1 ogni 3,2 secondi. (Alzheimer’s Disease International, 2015)
L’incidenza della demenza aumenta con l’avanzare dell’età, ma a un certo punto diminuisce. In Europa, ma anche in America, l’incidenza maggiore la si trova tra gli 80 e 89 anni, in Asia tra i 75 e 85 anni e in Africa tra i 65 e 74 anni. (Alzheimer’s Disease International, 2015; Goldman & Schafer, 2017)
Anche in Svizzera, come nel resto del mondo, l’invecchiamento della popolazione porterà a un numero sempre maggiore di persone con demenza. È per questo motivo che la Confederazione e i Cantoni hanno stabilito una strategia nazionale da mettere in atto per affrontare al meglio questo problema. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2014) In Svizzera, nel 2014, c’erano 116'000 persone affette da un tipo di demenza, di cui il 65% erano ultraottantenni e i 2/3 erano donne. È stato stimato che ogni anno si ammalano di demenza 28'000 persone. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2014)
3.2. Malattia di Alzheimer
3.2.1. Storia della malattia di Alzheimer
La demenza di tipo Alzheimer venne identificata per la prima volta nel 1907 dal neurofisiologo tedesco Aloïs Alzheimer (1863-1915).
Nel 1906, durante la Convenzione psichiatrica di Tubingen, Alzheimer espose il caso di Auguste Deter, una donna di 51 anni affetta da una forma sconosciuta di demenza.
Quattro anni dopo, quando la paziente morì, venne analizzato il suo cervello e vennero osservate principalmente due lesioni: placche neuritiche e grovigli neurofibrillari. Ancora oggi, benché siano passati molti anni, essi sono gli unici elementi certi di questa malattia e sono le due caratteristiche patologiche principali.
Nel 1910 lo psichiatra tedesco più famoso di quegli anni, Emil Kraepelin, ripubblicò il suo trattato sulle malattie mentali, intitolato ‘’Psichiatria’’, inserendo per la prima volta la malattia di Alzheimer, la nuova forma di demenza giovanile scoperta dallo studioso Alzheimer.
Tuttavia, negli anni successivi, fu notato che questa malattia appena scoperta presentava le stesse lesioni della demenza senile. Per questo motivo fu presa la decisione di creare un grande cappello sotto il quale poter racchiudere entrambe le forme: la demenza di tipo di Alzheimer. Inoltre, fu deciso di distinguerla in presenile o senile, a seconda dell’età di insorgenza della malattia. (Federazione Alzheimer Italia, 2005; Galli & Liscio, 2007; Haas & Team del Telefono Alzheimer, 2010; Prince et al., 2014; Touchon & Portet, 2002)
3.2.2. Definizione della malattia di Alzheimer
La malattia di Alzheimer, la forma più frequente di demenza, è una patologia neurodegenerativa primaria. La sua patogenesi, ancora oggi, non risulta completamente chiara; tuttavia, è stato osservato che vi sono principalmente due alterazioni a livello cerebrale che caratterizzano questa patologia. (American Psychiatric Association, 2014; Keene, Montine, & Kuller, 2018)
La prima è l’accumulo anomalo della proteina beta amiloide, provocato da uno squilibrio tra la produzione e l’eliminazione di questa proteina. Essa viene creata dalla frammentazione (principalmente beta e gamma secretasi) della proteina precursore dell’amilasi (APP) e, quando viene liberata nello spazio extracellulare, precipita e si aggrega. Questi depositi proteici vengono chiamati “placche amiloidi” o “placche senili (o neuritiche)”. Esse sono state prima di tutto osservate all’esterno delle cellule cerebrali, ma possono depositarsi anche sulla parete delle arteriole cerebrali (angiopatia amiloide). (Bertora, 2015; Cambier, Masson, Masson, & Dehen, 2012; Keene et al., 2018)
La seconda caratteristica è anch’essa data dall’aggregazione anomala di una proteina, chiamata “tau”. Quest’alterazione è causata da un’iperfosforilazione della proteina stessa che provoca la sua precipitazione intracellulare, andando così a creare, con altre proteine, dei filamenti (elicoidali appiattiti) che si trasformano successivamente in grovigli neurofibrillari. (Bertora, 2015; Cambier et al., 2012; Keene et al., 2018)
Inoltre, nel morbo di Alzheimer, sono stati descritti dei deficit a carico del sistema colinergico e una degenerazione dei neuroni a esso associati. (Murray, Kendler, McGuffin, Wessely, & Castle, 2011; Widmaier, Raff, & Strang, 2011)
La malattia di Alzheimer è una forma di demenza caratterizzata da un processo neurodegenerativo. Esso è dovuto al fatto che, con il progredire della malattia, vi è una graduale perdita di neuroni e, conseguentemente, di massa cerebrale. Le placche amiloidi e i grovigli neurofibrillari creano delle interferenze o interrompono la trasmissione di informazioni tra cellule nervose. Tale fenomeno causa la morte cellulare nelle aree cerebrali che sono state colpite. (Alzheimer Association, 2017; Alzheimer’s Australia, 2016; Bertora, 2015; Cambier et al., 2012; Haas & Team del Telefono Alzheimer, 2010; Munk, Bandi, & Team del Telefono Alzheimer, 2014)
Il cervello è composto da diverse aree e la malattia di Alzheimer non le colpisce tutte allo stesso modo: a dipendenza dell’area cerebrale alterata, si avranno manifestazioni
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differenti. Solitamente all’inizio vi è un’alterazione della memoria, ma possono essere colpiti anche altri domini cognitivi. (Alzheimer Association, 2017; Haas & Team del Telefono Alzheimer, 2010; Munk et al., 2014)
Queste alterazioni a livello cerebrale iniziano molti anni prima della manifestazione dei sintomi; infatti, il cervello ha delle capacità che gli permettono di sopperire al lieve danno iniziale, ma, man mano che la malattia progredisce, esse non sono più sufficienti. (Alzheimer Association, 2017)
3.2.3. Classificazione secondo l’ICD-10-GM
L’ICD-10-GM ha suddiviso la demenza nella malattia di Alzheimer nel seguente modo: (Ufficio federale di Statistica, 2016, pag. 170)
F00.- Demenza nella malattia di Alzheimer
La malattia di Alzheimer è un'affezione cerebrale degenerativa primaria ad eziologia ignota con caratteristici aspetti neuropatologici e neurochimici. La malattia esordisce abitualmente in maniera insidiosa e si sviluppa lentamente ma costantemente nell'arco di alcuni anni.
F00.0 Demenza nella malattia di Alzheimer ad esordio precoce (tipo 2)
Demenza nella malattia di Alzheimer, ad insorgenza prima dei 65 anni, con un decorso caratterizzato da un deterioramento relativamente rapido e da disturbi multipli gravi delle funzioni corticali superiori.
Demenza degenerativa primaria di tipo Alzheimer, ad insorgenza presenile Demenza presenile di tipo Alzheimer
Malattia di Alzheimer, tipo 2
F00.1 Demenza nella malattia di Alzheimer ad esordio tardivo (tipo 1)
Demenza nella malattia di Alzheimer, in cui l'esordio si verifica dopo l'età di 65 anni e in genere verso la fine della settima decade di vita od oltre, con una progressione lenta, e con una compromissione della memoria come principale caratteristica.
Demenza degenerativa primaria tipo Alzheimer, ad esordio senile Demenza senile di tipo Alzheimer
Malattia di Alzheimer, tipo 1
F00.2 Demenza nella malattia di Alzheimer, varietà atipica o mista
Demenza atipica, tipo Alzheimer
F00.9 Demenza nella malattia di Alzheimer non specificata
3.2.4. Classificazione e criteri diagnostici secondo il DSM-5
Il DSM-5 ha redatto i seguenti criteri diagnostici per il disturbo neurocognitivo maggiore o lieve dovuto a malattia di Alzheimer: (American Psychiatric Association, 2014, pagg. 709–710)
A. Sono soddisfatti i criteri per il disturbo neurocognitivo maggiore o lieve.
B. C’è esordio insidioso e graduale progressione del danno in uno o più domini cognitivi (per il disturbo neurocognitivo maggiore, almeno due domini devono essere compromessi).
C. Sono soddisfatti i criteri per la malattia di Alzheimer, sia probabile sia possibile, come segue:
Per il disturbo neurocognitivo maggiore:
Una probabile malattia di Alzheimer è diagnosticata se presente uno dei seguenti; altrimenti, deve essere diagnosticata una possibile malattia di Alzheimer.
1. Evidenza di una mutazione genetica causativa della malattia di Alzheimer dall’anamnesi familiare o da test genetici.
2. Sono presenti tutti e tre i seguenti:
a. Chiara evidenza di declino della memoria e dell’apprendimento e di almeno un altro dominio cognitivo…
b. Declino costantemente progressivo e graduale nella cognizione, senza plateau estesi.
c. Nessuna evidenza di eziologia mista…
Per il disturbo neurocognitivo lieve:
Una probabile malattia di Alzheimer è diagnosticata se vi è evidenza di una mutazione genetica causativa della malattia di Alzheimer dai test genetici o dall’anamnesi familiare.
Una possibile malattia di Alzheimer è diagnosticata se non vi è evidenza di una mutazione genetica causativa della malattia di Alzheimer dai test genetici o dall’anamnesi familiare, e tutti e tre i seguenti sono presenti.
1. Chiara evidenza di declino della memoria e dell’apprendimento.
2. Declino costantemente progressivo e graduale nella cognizione, senza
plateau estesi.
3. Nessuna evidenza di eziologia mista…
D. L’alterazione non è meglio spiegata da malattie cerebrovascolari, da un’altra malattia nerodegenerativa, dagli effetti di una sostanza o da un altro disturbo mentale, neurologico o sistematico.
3.2.5. Fattori di rischio e fattori protettivi della malattia di Alzheimer Ci sono vari possibili fattori di rischio per la malattia di Alzheimer.
Il primo fattore di rischio certo è l’età, e non a caso, possiede la maggiore importanza per questa malattia. L’incidenza, così come l’aggressività della malattia, aumenta con l’avanzare dell’età. A partire dai 60-65 anni il rischio aumenta in modo esponenziale, raddoppiando ogni cinque anni. Si è visto, però, dopo gli 85 anni questo fattore di rischio ha una minore influenza. (Alzheimer Society Canada, 2014; Munk et al., 2014; Touchon & Portet, 2002)
La famigliarità rappresenta il secondo fattore di rischio sicuro. Le persone che hanno un parente stretto affetto dalla malattia di Alzheimer hanno una tendenza maggiore a sviluppare questa patologia. È stato notato che il rischio per queste persone è da 2 a 4 volte maggiore rispetto alle altre. (American Psychiatric Association, 2001; Galli & Liscio, 2007)
Il terzo fattore di rischio è la genetica: i casi con una forma ereditaria della malattia di Alzheimer sono rari, ma sono stati scoperti tre geni che causano la malattia ad insorgenza precoce e un gene che rappresenta un fattore di rischio per la malattia ad insorgenza tardiva. Le mutazioni genetiche causali, correlate alla forma ad insorgenza precoce, sono state individuate sull’APP (situato sul cromosoma 21), sul gene presenilina 1 (PSEN 1) (situato sul cromosoma 14) e sul gene presenilina 2 (PSEN 2) (situato sul cromosoma 1). Invece, per quanto riguarda la malattia di Alzheimer a insorgenza tardiva, la presenza dell’apolipoproteina E (APOE) (esiste in 3 alleli: E2, E3, principalmente E4) sul cromosoma 19 è un significativo fattore di rischio, aumenta l’incidenza della malattia, ma non la causa. (Galli & Liscio, 2007; Murray et al., 2011; Sherva & Kowall, 2017)
La sindrome di Down causa delle alterazioni cliniche e neuropatologiche tipiche della malattia di Alzheimer, già in età adulta. All’età di 60-70 anni, il 50-70% delle persone affette da questa sindrome presentano un tipo di demenza. Anche i parenti di persone
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affette da questa sindrome hanno un rischio più elevato di sviluppare la malattia di Alzheimer. (Galli & Liscio, 2007; Sherva & Kowall, 2017; Wilcock, 2012)
I fattori di rischio cardiovascolari, oltre a predisporre le persone a malattie cardiache ischemiche e malattie cerebrovascolari, possono facilitare anche l’insorgenza dell’Alzheimer e della demenza vascolare. Il fumo, l’ipertensione, il diabete mellito di tipo 2, l’ipercolesterolemia, l’obesità e la mancanza di attività fisica sono i principali fattori di rischio cardiovascolari e la maggior parte di essi rappresenta anche i principali fattori di rischio modificabili nella demenza. Il movimento è salutare per il cervello, poiché favorisce la vascolarizzazione e la formazione di nuove cellule e collegamenti nervosi; infatti, è vivamente consigliato praticare un’attività fisica moderata e regolare. (Alzheimer Society Canada, 2014; Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Prince et al., 2014)
Una persona che ha avuto svariati episodi di trauma cranico o che ha subito un trauma cranico di entità severa, ha un maggiore rischio di sviluppare la malattia. (Alzheimer Society Canada, 2014)
Vi è un maggior numero di donne, rispetto agli uomini, colpite dalla malattia di Alzheimer e questa differenza è considerevole dopo i 75-80 anni. È importante, però, sottolineare che questi dati sono influenzati in gran parte, se non completamente, dalla maggiore longevità delle donne. (American Psychiatric Association, 2014; Goldman & Schafer, 2017; Società Italiana Geriatri Ospedalieri, 2002; Touchon & Portet, 2002) Le persone che soffrono o che hanno sofferto di depressione hanno un rischio di circa due volte superiore rispetto alle altre di sviluppare la malattia di Alzheimer. Non è ancora stata chiarita completamente la relazione tra queste due patologie: alcune studi sostengono che la depressione sia un fattore di rischio per la demenza; altri, invece, considerano la depressione come un sintomo iniziale della demenza (prodromo). (Prince et al., 2014)
La relazione tra i disturbi del sonno e la demenza non è stata ancora del tutto chiarita. Ci sono alcuni studi che sostengono l’ipotesi che questi disturbi siano un fattore di rischio per la malattia di Alzheimer; altri invece pensano che sia proprio la demenza, a causa dell’alterazione dei processi neurali coinvolti nel ciclo sonno-veglia, a provocare i disturbi del sonno. (Prince et al., 2014)
La vita fetale e i primi due anni dopo la nascita hanno una grande importanza per lo sviluppo del cervello. Benché ci siano ancora pochi studi che lo dimostrano, la circonferenza cranica ridotta e le gambe corte, in rapporto all’altezza totale, hanno un’associazione con un maggiore rischio di demenza. (Prince et al., 2014)
I momenti stressogeni vissuti durante l’infanzia potrebbero provocare delle ripercussioni a livello dello sviluppo cerebrale e, in età avanzata, rendere la persona più a rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer. Anche un grande disagio psicologico durante il corso della vita può aumentare il rischio di demenza. (Prince et al., 2014)
A seguito di vari studi, l’alcol è stato definito sia un fattore di rischio, sia un fattore protettivo. È risultato che le persone astemie e quelle che bevono frequentemente hanno un maggiore rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer; al contrario, le persone che consumano basse/moderate quantità di vino hanno un rischio ridotto. (Alzheimer Society Canada, 2014; Mendiola-Precoma, Berumen, Padilla, & Garcia-Alcocer, 2016; Van Den Berg, 2012)
Per quanto riguarda l’alimentazione si è notato che la dieta mediterranea e quella asiatica hanno un effetto neuroprotettivo. La prima perché è basata sull’assunzione di acidi grassi insaturi, verdure, legumi, frutta, pesce e olio d’oliva; la seconda, invece, perché è basata sull’assunzione di tè verde in grandi quantità, curcumina antiossidante e il Gingko bilboa. Al contrario, la dieta occidentale è un fattore di rischio per la malattia
di Alzheimer, in quanto ha un elevato consumo di zuccheri, di grassi e di prodotti animali. Un’alimentazione sana ed equilibrata fa bene a tutto il corpo, compreso il cervello. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Mendiola-Precoma et al., 2016) Anche l’istruzione, la professione e l’attività intellettuale possono influenzare il rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer; infatti, un alto livello d’istruzione e d’attività cognitiva rappresenta un fattore protettivo. Alcuni studiosi, osservando la capacità plastica del cervello, hanno notato che, anche in età adulta, vi è la possibilità di creare delle nuove sinapsi a seconda di come esso viene utilizzato. Essi sostengono che le persone che mantengono in allenamento la mente hanno maggiori connessioni neurali e di conseguenza un’aumentata riserva cognitiva. Questo fatto li porterebbe a manifestare più tardi e in maniera meno evidente i processi degenerativi, dal momento che il cervello, per cercare di compensarli, ha maggiore facilità nel creare percorsi neurologici alternativi.
Per prevenire la malattia di Alzheimer viene consigliato di leggere un giornale o un libro ogni giorno, fare esercizi di ginnastica mentale o giochi mentalmente impegnativi, di acquisire nuove conoscenze, di ascoltare musica e di ballare. (Alzheimer Association, 2017; Alzheimer Society Canada, 2014; Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Prince et al., 2014; Van Den Berg, 2012)
Si è osservato che le persone che hanno una vita sociale attiva hanno un minor rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer. Questo è dovuto al fatto che le relazioni, sia con la famiglia che con gli amici, stimolano il cervello e lo mantengono in forma. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2009)
La prevenzione della demenza include vari obiettivi: evitare lo sviluppo della malattia, ritardare l’esordio o rallentare il processo degenerativo. A questo scopo ci sono diverse misure possibili da mettere in atto, certamente più efficaci se vengono applicate il prima e per il più a lungo possibile. Non si può, però, sottrarsi completamente al rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer o un’altra forma di demenza; non tutti i fattori di rischio, infatti, possono essere modificati. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Munk et al., 2014; Prince et al., 2014)
3.2.6. Diagnosi della malattia di Alzheimer
Il primo controllo viene eseguito dal medico curante solitamente circa due anni dopo l’inizio dei primi sintomi. Questo perché sia i parenti, sia il paziente stesso minimizzano quello che sta accadendo o lo scambiano per il decorso normale dell’invecchiamento. Anche la grande varietà dei sintomi iniziali può portare a ritardare la diagnosi.
I primi a richiedere un accertamento sono generalmente i famigliari che si accorgono delle modifiche avvenute a livello della memoria, del comportamento e della personalità nella persona a loro cara. (Galli & Liscio, 2007; Touchon & Portet, 2002)
Diagnosticare una demenza in maniera tempestiva non è sempre facile, nonostante questo sia di fondamentale importanza. Una diagnosi precoce aiuta a far luce su tutta la situazione, portando il paziente e i famigliari a una maggiore comprensione della malattia, dei cambiamenti che sono avvenuti e di quelli che dovranno ancora insorgere. La diagnosi precoce favorisce, inoltre, una migliore gestione della demenza, prima che il danno neuronale sia troppo avanzato, raggiungendo un miglior risultato sul decorso della malattia e sulla qualità di vita del paziente e delle persone a lui vicine. Nelle demenze reversibili la diagnosi precoce è ancora più rilevante. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2016; Consiglio Sanitario Regionale, 2015; Munk et al., 2014)
La diagnosi della malattia di Alzheimer non è mai certa, poiché, per ora, la diagnosi definitiva la si può effettuare solamente con metodi invasivi su base istopatologica, cioè
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biopsia cerebrale o autopsia. (Galli & Liscio, 2007; Kaplan & Sadock, 1997; Touchon & Portet, 2002; Wolk, DeKosky, & Wilterdink, 2018)
Questa malattia viene diagnosticata principalmente attraverso la clinica che si basa sull’anamnesi e sull’esame dello stato mentale. Nel momento in cui queste due valutazioni sono confrontabili tra di loro e con la malattia di Alzheimer, la diagnosi può essere posta con più sicurezza. Prima di fare ciò, però, è necessario escludere tutte le altre patologie. (Goldman & Schafer, 2017; Società Italiana Geriatri Ospedalieri, 2002; Touchon & Portet, 2002; Wolk et al., 2018)
L’anamnesi è una parte fondamentale per la fase diagnostica e, per avere le informazioni il più complete possibili, sarebbe auspicato coinvolgere anche i famigliari e le persone più vicine al paziente. L’indagine anamnestica deve essere il più ampia possibile, al fine di riuscire a toccare tutte le sfere del paziente, sia del presente, che del passato.
La valutazione cognitiva è essenziale per determinare quali aree cognitive specifiche mostrano dei deficit. Quest’ultime possono essere valutate grazie all’utilizzo di test neuropsicologici e scale di valutazione. Tra queste per esempio, possiamo trovare il
Mini-Mental State Examination (MMSE), l’Instrumental Activities of Daily Living (IADL) e
il Basic Activities of Daily Living (BADL). Quando vengono somministrati dei test si deve tenere in considerazione la cultura e il livello di scolarità del paziente, poiché essi potrebbero influenzarne il risultato. (American Psychiatric Association, 2001; Galli & Liscio, 2007; Goldman & Schafer, 2017; Società Italiana Geriatri Ospedalieri, 2002; Touchon & Portet, 2002)
Gli esami di laboratorio sono complementari alla diagnosi clinica e servono anche a ricercare la causa o escludere altre malattie.
Inoltre, vi sono altri esami (tomografia assiale computerizzata (TAC), tomografia a emissione di positroni (PET), tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT), risonanza magnetica (RM), elettroencefalografia (EEG), radiografia (RX), scintigrafia, angiografia) che possono essere effettuati a complemento della diagnosi; i risultati di alcuni di essi, infatti, possono aumentare l’accuratezza della diagnosi. Con queste tecniche diagnostiche per immagine si possono osservare le lesioni provocate dalla malattia di Alzheimer a livello cerebrale oppure si possono individuare altre cause che spiegano la situazione. (American Psychiatric Association, 2001; Biondi et al., 2014; Galli & Liscio, 2007; Goldman & Schafer, 2017; Kaplan & Sadock, 1997; Società Italiana Geriatri Ospedalieri, 2002; Touchon & Portet, 2002; Wolk et al., 2018)
3.2.7. Stadi e segni e sintomi della malattia di Alzheimer
La malattia di Alzheimer ha solitamente un esordio insidioso e il suo decorso è inesorabilmente progressivo, con un deterioramento continuo dell’intero organismo. La velocità dell’evoluzione della malattia e il suo decorso clinico sono molto soggettive; tuttavia, si può identificare una linea di sviluppo comune. (Alzheimer Association, 2017; American Psychiatric Association, 2014; Bertora, 2015; Galli & Liscio, 2007; Kaplan & Sadock, 1997; Wolk et al., 2018)
I sintomi cardinali della malattia di Alzheimer sono la compromissione della memoria, delle funzioni esecutive e del giudizio/problem solving; inoltre, vi sono anche sintomi comportamentali e psicologici. (Wolk et al., 2018)
La compromissione della memoria è il sintomo iniziale più comune: esso è presente nella maggior parte dei pazienti al momento della diagnosi della malattia. Di solito vi è dapprima un deficit della memoria episodica, in particolar modo della memoria recente. Con la progressione della malattia viene compromessa anche la memoria con richiamo
immediato, remota e semantica. Solo negli stadi più avanzati si presentano deficit riguardanti la memoria procedurale e l’apprendimento motorio. (Wolk et al., 2018)
Per quanto riguarda le funzioni esecutive vi può essere una diminuzione della capacità organizzativa, del multitasking e una scarsa motivazione. La capacità di critica e di giudizio può essere alterata, così come il ragionamento astratto e la capacità di completare le attività. (Wolk et al., 2018)
Inoltre, tra i sintomi neuropsichiatrici più comuni si possono trovare l’apatia, il disimpegno sociale e l’irritabilità ed essi sono presenti maggiormente nelle fasi medio-tardive della malattia. (Wolk et al., 2018)
Infine, tra i sintomi principali della malattia, vi sono i disturbi comportamentali che possono presentarsi sotto forma di agitazione, aggressività, wandering e psicosi. (Wolk et al., 2018)
Vi sono ulteriori segni e sintomi che possono caratterizzare la malattia di Alzheimer, tra questi vi è l’aprassia, la disfunzione olfattiva, i disturbi del sonno, le convulsioni e i segni motori. (Wolk et al., 2018)
Secondo l’Associazione Alzheimer Svizzera (2003) si possono identificare tre principali stadi della malattia: iniziale, medio, avanzato.
Il primo stadio viene caratterizzato dalla difficoltà di memorizzare nuove informazioni, di ricordarsi delle parole o di terminare le frasi, dal disorientamento in uno spazio sconosciuto e dal disorientamento nel tempo (data e ora). Queste problematiche portano il paziente a una diminuzione dell’interesse nei confronti di ciò che lo circonda e della motivazione nell’iniziare un’attività. Inoltre, il paziente ha un aumento della necessità di movimento e tende a soffrire di paure e/o depressione.
Nello stadio intermedio, a seguito della progressione della malattia, si possono manifestare maggiori vuoti di memoria, problemi nel linguaggio, ossia difficoltà a esprimersi in maniera comprensibile e a comprendere ciò che viene detto, il disorientamento nello spazio si allarga anche a luoghi comuni e quello del tempo coinvolge anche il mese, l’anno e la stagione. Le attività della vita quotidiana possono essere effettuate solamente con la supervisione e l’aiuto di una terza persona. Possono essere presenti anche allucinazioni e deliri e ha inizio il wandering con il conseguente rischio di fuga.
Infine, nello stadio avanzato viene compromessa la memoria a lungo termine: la persona non è più in grado di formulare una frase con senso compiuto e tende al mutismo. Vi è una perdita del contatto con il mondo e l’alimentazione risulta difficoltosa, così come la deambulazione e la continenza urinaria e intestinale. In questo stadio la persona affetta da Alzheimer diventa completamente dipendente e vi è un continuo indebolimento fisico.
La malattia di Alzheimer, in quanto progressiva e influente su tutto l’organismo, porta nelle fasi più avanzate alla completa dipendenza da terze persone e a una grave debilitazione del corpo. Quest’ultima predispone la persona a sviluppare complicanze come la disidratazione, la malnutrizione e le infezioni che possono essere per l’individuo mortali. L’aspettativa di vita media, stimata dall’insorgenza della malattia (dalla diagnosi), varia dai 3 agli 11 anni. (Alzheimer Association, 2017; Goldman & Schafer, 2017; Wolk et al., 2018)
