Il questionario è stato articolato in 6 sezioni: 1. Sezione A - Fonti di informazione
2. Sezione B - Percezione qualità delle informazioni e delle proprie conoscenze
3. Sezione C - Attitudine verso le vaccinazioni e coperture vaccinali 4. Sezione D – Vaccine Confidence e percezione del rischio
5. Sezione E - Conoscenze specifiche 6. Sezione F - Health Literacy
Nella prima sezione, articolata in due quesiti a scelta multipla, gli intervistati dovevano indicare quali sono le loro principali fonti d'informazione sui due temi che vogliamo indagare, ossia l'aumento dei casi di meningite meningococcica in Toscana e le vaccinazioni in generale. Per entrambi gli argomenti viene indagata la fonte o le fonti principali da cui l'intervistato ha tratto informazione e, specularmente, quella da cui vorrebbero o avrebbero voluto maggiori informazioni. Sono state indicate 10 possibili opzioni: “Famiglia”, “Passaparola (amici, conoscenti)”, “TV”, “Internet”, “Social Networks”, “Quotidiani o Quotidiani On-line”, “Riviste”, “Medico di fiducia”, “Istituzioni sanitarie (Asl)”, e “Altro”, in cui è dato la possibilità di indicare fonti d'informazione alternative. La scelta, anche grafica, per favorire la compilazione è stata quella di organizzare in tabella i due quesiti, mettendo in parallelo le fonti da cui è stata tratta informazione e quelle da cui se ne vorrebbe maggiormente. La seconda sezione indaga in tre quesiti, proposti parallelamente per i due argomenti meningite e vaccinazioni, la percezione della qualità delle informazioni ricevute, il livello di ansia che esse hanno ingenerato e un'autovalutazione del livello delle proprie conoscenze. La risposta è
32 indicata con valore numerico su scala Likert da 1 a 10. Un quarto quesito con opzione a scelta multipla riporta alcuni argomenti sui quali si chiede se interessano ulteriori informazioni. Le opzioni indicate (“Ruolo e Importanza delle vaccinazioni nei bambini piccoli”, “Numero effettivo di casi delle malattie infettive per cui sono offerti vaccini”, “Effetti collaterali gravi dei vaccini e loro frequenza”, “Conflitti d’interesse nel campo dei vaccini”, “Reale frequenza di complicanze gravi delle malattie per cui sono proposti vaccini”, “Come funzionano i vaccini”) riportano tematiche anche di interesse dei gruppi antivaccinisti, come la frequenza degli effetti colleterali gravi dopo le vaccinazioni e possibili conflitti d'interesse dell'industria farmaceutica, per saggiare l'interesse del pubblico verso queste.
La terza parte è dedicata a domande più specifiche riguardo ai vaccini effettuati e all'attitudine nei confronti delle stesse vaccinazioni. Sono state scelte tre vaccinazioni intorno alle quali c'è stato recentemente molto dibattito: la vaccinazione antimeninigococcica, anti-morbillo e anti- papillomavirus. Per i tre vaccini è stato chiesto se l'intervistato fosse vaccinato, la sua intenzione di vaccinarsi o meno nel caso non lo fosse stato e, in caso di contrarietà alla vaccinazione di esporre il motivo con opzione a scelta multipla. Tra queste si chiede se il vaccino in questione è reputato inutile, potenzialmente dannoso, oppure non rappresenta semplicemente una priorità per l'intervistato; oltre ad un'opzione libera (“Altro”) con possibilità di inserire un commento. Per quanto riguarda la vaccinazione anti-meningococco c è stata inserita anche una rilevazione su dove, se effettuata, è stata eseguita la vaccinazione, se a Pisa o nella Regione e Provincia di residenza. Questo ci permette di avere anche una valutazione dell'impatto degli interventi di vaccinazione messi in atto in collaborazione dall'Università di Pisa e dell'Azienda USL di Pisa verso gli studenti fuori sede, eseguita nell'ambito della campagna della Regione Toscana.
33 a 10 per saggiare i livelli di fiducia nelle vaccinazioni (Vaccine Confidence) e la percezione del rischio rispetto a loro possibili effetti collaterali e alle mattie infettive in generale. Un quesito specifico è dedicato alla percezione del rischio nei confronti della meningite in Toscana (“In Toscana c’è un’alta probabilità di ammalarsi di meningite”). Tre di queste, invece, sono direttamente ispirate all’indagine internazionale “The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67- Country Survey” di cui abbiamo discusso precedentemente, e vanno a indagare la percezione su importanza, efficacia e sicurezza delle vaccinazioni: “I vaccini espongono al rischio di effetti collaterali anche gravi”, “I vaccini non sono così necessari, spesso proteggono da malattie poco gravi o quasi scomparse”, “I vaccini sono efficaci”. Altri due quesiti sono tratti dal questionario della Regione Veneto e indagano la percezione intorno a due tematiche di nostro interesse perché spesso sollevate dai movimenti antivaccinali, ossia se gli effetti collaterali gravi dei vaccini siano tenuti nascosti e se in età pediatrica vengano fatti troppe vaccinazioni in una singola seduta vaccinale (“Spesso gli effetti collaterali gravi dovuti ai vaccini sono tenuti nascosti”, “Ai bambini vengono fatte troppe vaccinazioni in una sola volta”). Infine, si chiede un’opinione dell’intervistato riguardo alla possibilità di vaccinare i propri figli con tutte le vaccinazioni proposte dal servizio sanitario di riferimento, identificato nell’ente regionale (“Vaccineresti i tuoi figli con tutti i vaccini previsti dalla Regione”). Un’ultima opinione è richiesta sulla tematica di grandissima attualità riguardante la possibile introduzione dell’obbligo vaccinale per frequentare le scuole primarie e dell’infanzia (“Sei favorevole all’introduzione dell’obbligo vaccinale per frequentare le scuole”).
In base alla combinazione dei punteggi di risposta dati precedenti affermazioni abbiamo calcolato un coefficiente di esitazione vaccinale (Coff. Esitaz. Vax). È stato previsto anche un coefficiente di esitazione vaccinale aggiustato (Coff. Esitaz. VaxAdj.) con l'aggiunta di una correzione in caso nella sezione precedente (Attitudine verso le
34 vaccinazioni e coperture vaccinali) fosse stata espresso il rifiuto verso le vaccinazioni indicate.
(1) Coefficiente di esitazione vaccinale:
Coff. Esitaz. Vax = (Somma (13.b,13.c,13.e,13.f))/4 (Somma (13.d,14,15))/3
(2) Coefficiente di esitazione vaccinale aggiustato:
Coff. Esitaz. VaxAdj. = (Somma (13.b,13.c,13.e,13.f))/4 + n. rifiuti Vax
(Somma (13.d,14,15))/3
Il coefficiente di esitazione rappresenta una stima dell'atteggiamento verso le vaccinazioni: valori minori di1 (minimo 0,1) indicano un atteggiamento positivo, valori superiori all'unità una posizione scettica.
Una quinta sezione è invece dedicata alle conoscenze specifiche nel settore delle malattie infettive e delle vaccinazioni con risposta singola vero/falso. Le domande che indagano meccanismo di trasmissione e quadro patologico delle malattie e la conoscenza sull’azione dei vaccini sono le seguenti 8: “Negli ultimi due anni c’è effettivamente stato un aumento dei casi di meningite in Toscana”, “Per molte malattie infettive è importante raggiungere una piena copertura vaccinale della popolazione (oltre il 95%) per proteggere i bambini più piccoli e le persone più deboli che non possono essere vaccinate”, “La meningite infettiva si trasmette con una vicinanza stretta o prolungata”, “Il Morbillo si trasmette rapidamente per via aerea”, “Il Papillomavirus si trasmette principalmente per via sessuale”, “Il Morbillo può dare complicanze anche molto gravi, soprattutto se contratto in età adulta”, “Il Papillomavirus può causare un tumore che è prevenibile con la vaccinazione”, “Se mi vaccino c’è il
35 rischio di trasmettere la malattia ai miei contatti più stretti”. A questa sezione è associato uno score di conoscenza specifica, per ogni domanda risposta correttamente viene assegnato il punteggio di 1, in caso di errore o non risposta 0, per un totale che quindi risulterà essere compreso tra 0 e 8. L’ultima parte è in realtà quella più complessa e che ha richiesto il maggiore lavoro di elaborazione e riguarda la Health Literacy. Sono stati inseriti tre diversi strumenti di rilevazione della HL.
Il primo strumento, la versione italiana del test SILS (Single Item Literacy Screener), consta in un quesito che richiede all’intervistato quanto frequentemente abbia bisogno di un aiuto nella lettura di istruzioni, opuscoli o altro materiale consegnato dal proprio medico o da un farmacista. La risposta esprime la frequenza in scala Likert da 1 a 5 e riporta come valori estremi “Mai” e “Spesso”. [44,45]
Il secondo strumento di HL è frutto di una rielaborazione e adattamento del test IMETER (test di riconoscimento del termine medico italiano) ai termini specifici del linguaggio utilizzato in ambito vaccinale e per i farmaci antibiotici. Il test IMETER è a sua volta frutto della traduzione e adatta nella nostra lingua del test in lingua inglese METER (Medical Term Recognition), introdotto negli Stati Uniti [46].
Questo tipo di test fornisce una misura di HL rapida, sviluppata per stimare le capacità di riconoscimento di parole utilizzate nel linguaggio medico. La versione italiana e, in particolare, quella riadattata costruita per il presente studio è orientata su termini medici comunemente utilizzati per i vaccini e gli antibiotici, raccogliendo quelli maggiormente ricorrenti nei foglietti illustrativi di queste tipologie di farmaci.
Lo strumento consiste in un elenco in due colonne su un'unica pagina di 70 termini: 40 medici o correntemente usati in campo medico e 30 che non lo sono o sono parole che ricordano termini medici ma sono in realtà inesistenti. Al fine di valutare la coerenza e il livello di attenzione nella compilazione del test tra le 40 parole mediche sono state inserite due tautologiche, una per colonna: “Infezioni” e “Infezione”.
36 Agli intervistati viene chiesto di riconoscere fra i termini elencati quelli che sono effettivamente utilizzati nel linguaggio medico.
In base al numero di parole correttamente riconosciute viene assegnato un punteggio
Il test, mira a misurare le capacità di lettura e riconoscimento delle singole parole e di discriminazione tra termini “medici” effettivi e non “giocando” sulla somiglianza nella scrittura o nel suono di alcuni di essi. Pertanto è specifico di ogni singola lingua, motivo per cui l’adattamento dall’originale METER in lingua inglese non ha previsto una semplice traduzione ma un attento adattamento e allineamento tra la versione italiana e quella in lingua originale. Per gli stessi motivi esso richiede una profonda conoscenza e padronanza della lingua, motivo per cui sono stati esclusi studenti stranieri in Italia solo per motivi accademici (es: studenti aderenti al progetto Erasmus o affini).
Il test è infine valutato assegnando due diversi score che misurano la capacità di riconoscere i termini: un punteggio totale, corrispondente al numero di parole mediche effettivamente riconosciute, e un punteggio totale aggiustato, corrispondente al numero di parole correttamente riconosciute come mediche meno quelle erroneamente classificate come tali. Le capacità di HL sono quindi definite dal numero di parole correttamente riconosciute. In base al punteggio si definiscono tre scaglioni di Health Literacy: 0-20 = basso, 21-34 = marginale, 35-40 = HL funzionale. Questa suddivisione ricalca quella del test METER originale in lingua inglese.
A seguito della descrizione dello strumento, necessità un'argomentazione a parte il lavoro di adattamento sopra citato del test IMETER allo specifico ambito di vaccinazioni e malattie infettive. A partire dalla versione del test IMETER, adattata alla lingua italiana da Biasio, Corbellini e D'Alessandro
37 è stata adottata una sostituzione dei termini medici effettivi presenti nel test. Nella versione originale dell'IMETER questi sono frutto di una traduzione ed adattamento del test in lingua inglese; nella successiva rielaborazione è stato invece scelto di inserire le parole mediche più utilizzate nei foglietti illustrativi di antibiotici e vaccini.
Seguendo un approccio scientifico sono stati raccolti online dal sito dell'AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco [47] un campione rappresentativo di foglietti illustrativi dei vaccini più utilizzati (29) e di almeno un farmaco antibiotico per ogni classe di essi in commercio (44). I documenti relativi ai foglietti illustrativi sono stati scaricati come file pdf e ci siamo avvalsi delle funzionalità del software Nvivo [48] per calcolare i termini più ripetuti all'interno di questi, con riferimento al dato complessivo e non del singolo file. Successivamente da questi sono stati eliminati articoli, preposizioni, congiunzioni e termini largamente utilizzati nel linguaggio comune per giungere al numero di 40 termini medici previsti per il test. Questi sono stati quindi inseriti nel test come parole del linguaggio medico che dovrebbero essere riconosciute dagli intervistati. Alcune sostituzioni sono state eseguite anche fra i termini non medici o non senso previsti come distrattori.
Il terzo strumento di HL, “Anatomical Position Health literacy test (AP)”, con cui termina il questionario, prevede la collocazione all'interno di un'immagine stilizzata del corpo umano di 12 termini medici relativi a sintomi, condizioni patologiche, parti anatomiche o farmaci (“Cefalea”, “Menisco”, “ Lassativo”, “Gastrite”, “Antiacido”, “Danni epatici”, “Via orale”, “Mucolitico”, “Nefrite”, “Ulcera peptica”, “ Stipsi”, “Ematuria”). Questo test è ripreso da una precedente pubblicazione dell'Osservatorio della Comunicazione Sanitaria dell'Università di Pisa [49].
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Fig. 5 – Anatomical Position Health literacy test con i termini proposti nel questionario.
Sono stati scelti termini con differenti livelli di difficoltà, in quanto più o meno usati nel linguaggio comune, piuttosto semplici come “Cefalea” e “Via orale” o decisamente più complessi e poco impiegati fuori dall'ambito medico come “Nefrite” e “Ematuria”. L'immagine è suddivisa in cranio- caudalmente in quattro sezioni, indicate con numeri da 1 a 4, che rappresentano a grandi linee, rispettivamente testa (1), torace (2), addome (3), arti inferiori (4). Ad ogni termine è chiesto di associare la parte corrispondente. La valutazione dei livelli di alfabetizzazione sanitaria è determinata dalla percentuale delle corrette allocazioni di termini nelle sezioni anatomiche ad essi più idonee. La semplicità dell'immagine stilizzata ovviamente mal si adatta alla complessità dell'organismo umano e delle sue funzioni, alcuni dei termini “Danni epatici”, “Gastrite”, “Ulcera peptica”, “Antiacido” sono riferiti o hanno come bersaglio organi addominali ma collocati in posizione ipocodriale o epigastica (Fegato e Stomaco), per cui la loro collocazione nella figura fra le sezioni 2 e 3 potrebbe risultare dubbia; si è dunque deciso di considerarle valide entrambe, ammesso che ci sia una coerenza interna di allocazione fra
39 questi termini. Infine anche per il termine “Mucolitico” è stata considerata valida un'allocazione sia nella sezione 1 che nella sezione 2, essendo l'azione di questo genere di farmaci diretta verso tutte le vie aeree, sia superiori che inferiori, che risultano però suddivise nella figura.
Il questionario è rigorosamente anonimo, vengono raccolte tuttavia in fase preliminare alcune variabili demografiche dell'intervistato:
• età • sesso
• regione o provincia di residenza (se residente in Toscana) • corso di laurea
• anno di corso
Queste saranno poi utilizzate nella successiva elaborazione per valutare se ci sono differenze significative in base ad alcune di esse.
Dall'indicazione del corso di laurea è possibile la classificazione nei due gruppi previsti (sanitario/non sanitario) dallo studio.
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