Tecnica chirurgica

Per l’accesso chirurgico alla milza si esegue una celiotomia ventrale mediana. Con l’animale in decubito dorsale, si esegue un incisione cutanea ventrale mediana dal processo xifoideo dello sterno fino a oltre l’ombelico, fermandosi a circa 2-4 cm dal pube. L’estensione dell’incisione può essere ampliata in caso di lesioni di grossa entità o per permettere la completa visualizzazione della cavità addominale. A questo punto si incidono i tessuti sottocutanei fino a esporre la fascia esterna del muscolo retto dell’addome. Con l’elettrobisturi bipolare si effettua l’emostasi dei piccoli vasi sottocutanei recisi e si identifica la

51 linea alba. Con le pinze di Allis, si tende la parete addominale e con il bisturi si incide in un punto la linea alba, a questo punto con l’ausilio del dito indice si palpa la superfice interna della linea alba per individuare eventuali aderenze. Una volta escluso la presenza di eventuali aderenze, con le forbici si estende l’incisione cranialmente e caudalmente fino a raggiungere l’estensione dell’incisione cutanea. Su un lato rompere con le dita le inserzioni del legamento falciforme alla parete oppure incidere e rimuovere l’intero legamento se interferisce con la visualizzazione delle strutture addominali craniali.

Prima di asportare il legamento falciforme, clampare l’estremità craniale e allacciare o cauterizzare i vasi recisi (Fossum, 2013).

I bordi dell’incisione addominale vengono coperti con garze laparotomiche, e viene applicato un divaricatore addominale tipo Balfour per fornire un corretto accesso alla cavità addominale. Nel caso siano presenti liquidi liberi in addome o spesso l’emorragia, eseguire l’aspirazione chirurgica con aspiratore.

A questo punto, dopo aver eseguito l’esplorazione dei visceri addominali, esteriorizzare delicatamente la milza dalla cavità addominale e porre altre garze laparotomiche inumidite per isolare la milza patologica.

Quest’ultima spesso si presenta ingrossata, fragile, per questo motivo bisogna essere accurati durante le diverse manipolazioni, cercando di utilizzare il palmo della mano rispetto le dita in modo da prevenire una rottura iatrogena, una grave emorragia e la disseminazione di tessuto necrotico o neoplastico (Slatter, 2005). Tuttavia nonostante tutte le precauzioni, alcune masse spleniche si rompono durante l’asportazione, in questi casi si rimuove manualmente i residui tissutali, e si lava energicamente l’addome con soluzione salina sterile a temperatura corporea.

Per la splenectomia totale sono descritti due approcci di base, la legatura dei vasi singoli dell’ilo e la legatura dei vasi splenici principali.

Nel primo approccio, si individua arteria e vena splenica, e si esegue dissezione ed isolamento dei vasi splenici nel punto in cui si ramificano per entrare nel parenchima splenico e si esegue una doppia legatura di tutte le diramazioni vasali con materiale da sutura riassorbibile. Le legature dei vasi vanno eseguite in prossimità dell’ilo della milza, facendo attenzione a non includere nelle legature l’arteria pancreatica e, ove è possibile i rami gastrici brevi che irrorano il fondo dello stomaco. Dunque recidere ciascun vaso tra le legature e

52 rimuovere la milza (Fossum, 2013). Dopo aver asportato la milza, bisogna controllare i vasi per escludere la presenza di eventuali emorragie. Sebbene la legatura dei singoli vasi ilari sia una procedura lunga e noiosa e richieda una certa perdita di tempo, ha come vantaggio quello di fornire un eccellente emostasi e rende minimo ogni rischio di ridurre l’apporto vascolare agli organi vicini.

Il secondo approccio rappresenta una tecnica alternativa e più rapida per eseguire l’intervento di splenectomia. Consiste nella collocazione di clamp vascolari sui vasi prima della legatura. La scelta sul numero di vasi da includere nella pinza emostatica dipende dalle dimensioni dei vasi e dalla conseguente pressione intravasale. Se non di dimensioni eccessive si possono includere 2-3 vasi in ogni clamp, i piccoli vasi che corrono attraverso gli attacchi omentali possono essere legati in massa. Dunque si effettua la legatura tra le due pinze emostatiche, e si recide il vaso tra nodo chirurgico e pinza emostatica distale. Recidere i vasi su ogni coppia di clamp, poi posizionare la coppia di clamp successiva. Con questo metodo si legano tutti i vasi splenici sempre in prossimità dell’ilo, si recidono e si rimuove la milza. Legare tutti i vasi con suture riassorbibili, In alternativa usare la suturatrice LDS per legare e recidere i vasi o dispositivo di legatura dei vasi come Ligasure (Birchard, 2009).

Quando eseguiamo la splenectomia in corso di torsione splenica, sebbene il ribaltamento della milza consenta una più facile legatura dei vasi nel peduncolo splenico, questa pratica è sconsigliata perché favorisce la liberazione di trombi, microtrombi e radicali liberi e altri composti vasoattivi dal tessuto ischemico al circolo portale. La graduale separazione del peduncolo splenico permette l’occlusione o la legatura dei vasi arteriosi e venosi principali senza ribaltare il peduncolo, e riducendo al minimo un eventuale lesione iatrogena pancreatica. L’uso di una grande pinza emostatica di tipo carmalt su una torsione acuta può determinare una notevole emorragia chirurgica o post operatoria se la presa viene allentata prematuramente o se un vaso parzialmente occluso non viene riconosciuto durante la successiva legatura.

Le torsioni croniche spesso sono associate a notevoli fibrosi del peduncolo, in questo caso il posizionamento di una grande pinza emostatica di carmalt può permettere una asportazione più facile della milza. L’attrezzatura per punti metallici non è consigliata nella torsione splenica a causa dello spessore del

53 peduncolo, ma si possono applicare le graffette emostatiche ai singoli vasi per rafforzare la legatura. Mentre i piccoli vasi si possono occludere con un’unica graffetta o legatura, per i vasi arteriosi e venosi principali si deve eseguire una legatura doppia o una legatura per trasfissione.

Visto l’elevata frequenza di splenectomie eseguite in cani di grossa taglia, e vista che la chirurgia e l’anestesia sono fattori di rischio per cani predisposti alla sindrome da dilatazione e volvolo gastrico, è consigliabile se le condizioni chirurgiche consentono di aumentare la durata della chirurgia, eseguire una gastropessi preventiva.

Alcuni autori riportano un ulteriore tecnica alternativa, che consiste nell’individuare l’arteria splenica e isolarla; identificare i rami o il ramo che irrora la porzione sinistra del pancreas, ed eseguire una doppia legatura e incisione dell’arteria splenica distalmente a questo o questi vasi (Fossum, 2013).