Il trattamento della PEI non si limita alla semplice terapia enzimatica sostitutiva. È altrettanto importante una consulenza nutrizionale da parte di un dietista, la cessazione del fumo e del consumo di alcolici, e la rivalutazione periodica per l’ottimizzazione del trattamento. L’obiettivo è quello di normalizzare la funzione digestiva, alleviare i sintomi, prevenire le complicanze correlate alla malnutrizione e la progressione di malattia.
3.3.1 Dieta e abitudini voluttuarie
In passato si riteneva che una dieta povera di grassi potesse ridurre la steatorrea in pazienti con PEI, oggi questo principio è stato rivisto considerando che riducendo l’assunzione di grassi si ha spesso una maggior perdita di peso e sono più frequenti i deficit di vitamine liposolubili (186). Ottimizzando la terapia enzimatica sostitutiva, la gran parte dei pazienti riesce ad alimentarsi con una dieta a normale contenuto lipidico, e ad introdurre un quantitativo di calorie tale da mantenere stabile il peso corporeo. Pasti piccoli e frequenti sono meglio tollerati rispetto a pasti più abbondanti e con elevato contenuto di calorie. La carenza di vitamine liposolubili resta un problema comune nei pazienti con PEI, pertanto il supplemento vitaminico è indicato se necessario (183).
Per i pazienti con PEI dovuta a pancreatite cronica da abuso di alcol è importante il supporto psicologico; l’astinenza dagli alcolici oltre ai vari altri benefici rallenta la progressione di malattia e il peggioramento della funzione pancreatica esocrina. Per quanto riguarda il fumo, è ormai un fattore di rischio accertato per tumore del pancreas, pancreatite acuta e cronica. In pazienti con pancreatite cronica è stata
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documentata una correlazione tra fumo di sigaretta e riduzione della funzione esocrina, diagnosticata mediante test diretto endoscopico, inoltre c’è associazione tra sviluppo precoce di calcificazioni pancreatiche precoci in corso di pancreatite cronica e fumo. Per tutte queste ragioni è opportuno incoraggiare i pazienti con patologia pancreatica esocrina, con o senza PEI, a smettere di fumare (175).
3.3.2 Terapia sostitutiva con enzimi pancreatici (PERT)
Gli enzimi digestivi pancreatici si somministrano per via orale contestualmente ai pasti per compensare la mancanza di secrezione enzimatica endogena presente nei pazienti con PEI. Le preparazioni di enzimi pancreatici sono fatte con enzimi estratti da pancreas di suino, somministrati all’interno di capsule gastroresistenti che si aprono poi nel duodeno (Figura 28). Ne esistono diverse preparazioni farmaceutiche, ma le differenze sono minime e riguardano le dimensioni e la cinetica di rilascio in relazione al pH (201).
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Più di uno studio ha dimostrato l’efficacia della PERT in termini di miglioramento del coefficiente di assorbimento dei grassi, riduzione dei sintomi di maldigestione e miglioramento della qualità di vita, per cui l’indicazione alla terapia sostitutiva in caso di PEI con steatorrea e/o perdita di peso è consolidata (202-204).
Per quanto riguarda invece la PEI senza sintomi caratteristici l’efficacia della PERT è ancora discussa. Diverse evidenze supportano la somministrazione di terapia sostitutiva anche in assenza di sintomi. È dimostrata la presenza di segni laboratoristici di malnutrizione in pazienti non trattati con PERT affetti da pancreatite cronica senza steatorrea, e di conseguenza un aumentato rischio di complicanze legate ai deficit nutrizionali. Inoltre, è ben noto come malattie secondarie alla malnutrizione, quali fratture correlate ad osteoporosi, riduzione della densità minerale ossea, e deficit di vitamine liposolubili siano comuni in pazienti con pancreatite cronica (175). Negli ultimi anni c’è stata quindi una revisione dell’indicazione alla PERT, intesa non tanto come terapia per la diarrea nella pancreatite cronica, ma come terapia per la maldigestione (205). Diverse organizzazioni nazionali e internazionali compresa “l’Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas” raccomandano la PERT in pazienti con PEI e maldigestione ad essa associata (185). La sicurezza e l’efficacia della PERT sono state ampiamente studiate, documentando un miglioramento del coefficiente di assorbimento dei grassi, del coefficiente di assorbimento dell’azoto, della quantità di grassi e del peso fecale (202). L’efficacia migliora nel tempo raggiungendo un livello stazionario alla tredicesima settimana di trattamento (204).
I vari trials clinici che hanno studiato l’efficacia della PERT hanno riportato anche una buona tollerabilità e la scarsa incidenza di eventi avversi gravi ad essa correlati.
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L’unica complicanza seria è risultata essere una patologia fibrosante del colon, ma è rara ed è stata osservata in pazienti con fibrosi cistica e in terapia con alte dosi di PERT (206). Non si conosce la fisiopatologia di questa condizione, ma è possibile che si tratti di un meccanismo multifattoriale comprendente la fibrosi cistica di per se, l’alto dosaggio degli enzimi e componenti del rivestimento delle capsule (207).
Gli effetti della PERT su mortalità e morbilità per PEI non sono stati sufficientemente studiati, sarebbe importante una valutazione di questo aspetto nell’ottica del possibile utilizzo di questa terapia in pazienti scarsamente o per nulla sintomatici.
3.3.3 Dosaggio della terapia enzimatica sostitutiva
L’obiettivo della PERT è quello di fornire all’organismo una capacità lipolitica adeguata a digerire i grassi introdotti. Pasti ad elevato contenuto lipidico richiedono quindi dosi maggiori, mentre per spuntini e pasti contenuti le dosi possono essere ridotte. Non sono molti gli studi che hanno valutato il dosaggio ottimale della PERT, e le varie associazioni di studio raccomandano dosaggi differenti. Per esempio l’Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas (AISP) raccomanda l’introduzione di un dosaggio compreso tra le 40000 e le 50000 unità di lipasi ad ogni pasto principale, mentre dosaggi di 25000 unità di lipasi sono raccomandati per gli spuntini o per i pasti minori (208).
È stata valutata l’efficacia di dosaggi maggiori, fino a 80000 unità di lipasi per pasto e si documentata la normalizzazione del coefficiente di assorbimento dei grassi nel 26% dei pazienti (204), è quindi opportuno aumentare il dosaggio della terapia se la maldigestione persiste.
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- Assicurarsi che il dosaggio assunto sia adeguato
- Somministrare le capsule durante i pasti (non prima e non dopo) (209)
- Se i sintomi persistono è possibile incrementare la dose e aggiungere inibitori di pompa protonica (PPI) (210)
Il razionale per il trattamento con PPI è dato dal fatto che nella PEI è ridotta anche la secrezione di bicarbonato oltre che la componente enzimatica del secreto, e la neutralizzazione del pH gastrico non è ottimale. La lipasi somministrata durante la PERT è degradata rapidamente a pH molto basso, inoltre le microsfere contenenti gli enzimi rilasciano il contenuto in relazione al pH, e quindi l’attività enzimatica aumenta se si neutralizza l’acidità gastrica somministrando PPI.
Per valutare il risultato della terapia sostitutiva sarebbe opportuno eseguire il dosaggio dei grassi fecali o il breath test ai trigliceridi misti, ma nella pratica clinica questi test non sono facilmente eseguibili, per cui la maggior parte delle linee guida raccomanda un follow-up basato sulla sintomatologia, sul monitoraggio del peso corporeo e sul controllo periodico degli indici ematici di malnutrizione.
Le percentuali di successo terapeutico sono variabili, una casistica riporta che il 70% dei pazienti trattati con PERT lamenta sintomi correlabili alla steatorrea (211), mentre altri studi documentano la persistenza di deficit nutrizionali documentati agli esami ematici nonostante la terapia sostitutiva in un numero consistente di casi (183, 212).
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