UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI ROMA
TOR VERGATA
FACOLTÁ DI MEDICINA E CHIRURGIA
DOTTORATO DI RICERCA IN
F
ISIOPATOLOGIA
C
ARDIOVASCOLARE
T
ESI
DI
D
OTTORATO
LA FUNZIONE DIASTOLICA INFLUENZA
L’ADATTAMENTO EMODINAMICO
ALL’ESERCIZIO IN PAZIENTI CON
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
RELATORE
CANDIDATO
Ch.mo Prof.
Dott. Quirino Ciampi
Mauro Borzi
ABSTRACT
La disfunzione diastolica è comune in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica (CMI) ed influenza la tolleranza all’esercizio. Scopo del nostro studio è stato quello di valutare la relazione tra adattamento emodinamico all’esercizio e funzione diastolica, valutata noninvasivamente mediante i patterns di flusso transmitralico.
Metodi. 43 pazienti con CMI sono stati sottoposti ad esercizio durante monitoraggio ambulatoriale radionuclidico della funzione ventricolare sinistra (VEST). I dati radionuclidici sono stati ottenuti dalla media di intervalli di 60 secondi. I volumi telediastolico e telesistolico ventricolari sinistri, la gittata sistolica, la portata cardiaca e le resistenze vascolari sistemiche sono stati normalizzati per il valore di base ed espresse come variazione %. Abbiamo diviso i pazienti con CMI in 2 gruppi, in base ai patterns di riempimento transmitralico: 26 pazienti con patterns a normale pressione di riempimento (normale o da alterato rilasciamento) e 17 con patterns ad elevata pressione di riempimento (pseudonormale o restrittivo).
Risultati. I pazienti con CMI ed elevata pressione di riempimento del VS erano più giovani (29±10 anni vs 43±13 anni, p=0.001). Durante l’esercizio, nei pazienti con CMI ed elevata pressione di riempimento, rispetto ai pazienti con normale pressione di riempimento, la frequenza cardiaca (106±25% vs 78±37%, p=0.002) ed il volume telesistolico (49±18% vs 34±26%, p=0.03), incrementavano maggiormente, mentre la gittata sistolica (-17±19% vs 2±29%, p=0.029) e la frazione d’eiezione (-28±16% vs -15±22%, p=0.041) cadevano significativamente. Non vi erano differenze nella portata cardiaca (73±48% vs 81±53%, p=N.S.), nel volume teledistolico (14±6% vs 16±8%, p=N.S.) e nelle resistenze periferiche (-34±21% vs -32±23%, p=N.S.) tra i 2 gruppi. Conclusioni. Nei pazienti con CMI, la disfunzione diastolica a riposo determina un anomalo adattamento emodinamico all’esercizio, con compromissione della funzione sistolica.
INTRODUZIONE
La cardiomiopatia ipertrofica (CMI) è una malattia miocardica primitiva, caratterizzata da una ipertrofia asimmetrica del ventricolo sinistro con funzione sistolica normale o supernormale ed una compromessa funzione diastolica (1-4).
Una ridotta tolleranza all’esercizio è comune in pazienti con CMI. Alcuni studi hanno dimostrato come la disfunzione diastolica era in grado di limitare l’incremento della gittata sistolica nel corso dell’esercizio (5). Il nostro gruppo ha dimostrato una relazione diretta tra ridotta tolleranza all’esercizio e compromissione della funzione diastolica passiva (6). Due possono essere i principali meccanismi attraverso cui la disfunzione diastolica può limitare l’incremento della gittata sistolica durante l’esercizio: 1) alterata compliance dovuta all’ipertrofia ed alla fibrosi; 2) ischemia indotta dall’esercizio.
In cardiomiopatia ipertrofica il ventricolo sinistro si presenta più rigido, come conseguenza dell’aumento della massa muscolare, della riduzione del volume ventricolare e dell’incremento della rigidità muscolare, causata dalla fibrosi miocardica (7). La disfunzione diastolica è dovuta primariamente all’ipertrofia miocardica ed alla fibrosi, come conseguenza dell’attivazione di fattori tropici e mitotici secondari alla compromissione della funzione contrattile (8). Il nostro gruppo ha dimostrato che in cardiomiopatia ipertrofica si ha un rimodellamento della matrice extracellulare: il prevalere della sintesi di collageno sulla degradazione determina una compromissione della funzione diastolica passiva (9). Quindi, la funzione sistolica durante l’esercizio dipende da un adeguato volume di riempimento diastolico.
Lo sviluppo di ischemia esercizio correlata può comportare un aumento della rigidità ventricolare sinistra, da compromissione del rilasciamento isovolumico, che è un processo attivo, con accumulo di calcio intracellulare da inadeguato re-uptake da parte del reticolo sarcoplasmatico (10).
L’evidenza di ischemia miocardica è stata chiaramente dimostrata nei pazienti affetti da CMI (11-13) e rappresenta un fattore di rischio per morte improvvisa (14). In assenza di stenosi delle arterie coronariche epicardiche, l’ischemia potrebbe derivare da una malattia dei piccoli vasi coronarici intramurali (15), ma anche da un aumento delle richieste miocardiche di ossigeno, come avviene nel corso dell’esercizio (13). In un
adattamento emodinamico all’esercizio con disfunzione sistolica, verosimilmente dovuta ad ischemia miocardica esercizio-correlata (16).
Scopo del nostro studio è stato quello di valutare la relazione tra adattamento emodinamico all’esercizio e funzione diastolica, valutata noninvasivamente mediante i patterns di flusso transmitralico e venoso polmonare.
METODI
Popolazione. Abbiamo studiato 53 pazienti affetti da cardiomiopatia ipertrofica. La diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica era basata sulle evidenze di ventricoli sinistri ipertrofici, non dilatati, senza cause apparenti, come ipertensione arteriosa sistemica, stenosi aortica ecc. (4). Dieci pazienti erano stati esclusi per inadeguatezza dei dati VEST come: movimento del rilevatore nucleare in 3 pazienti, problemi nella registrazione dei dati in 4 pazienti e problemi connessi all’acquisizione dei dati nucleari in 3 pazienti. I rimanenti 43 pazienti con CMI, età media 3714 anni (33 uomini), costituivano la popolazione finale studiata. Tutti i pazienti studiati erano in ritmo sinusale ed avevano sospeso la terapia da almeno 5 emivite prima dello studio.
Ecocardiografia. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un esame ecocardiografico mono e bidimensionale e color Doppler. Gli esami ecocardiografici sono stati effetti utilizzando un ecocardiografo Hewlett-Packard Sonos 1000, equipaggiato con una sonda 2.5 MHz ed un trasduttore da 1.9 MHz. Gli ecocardiogrammi mono-dimensionali erano ottenuti da immagini bi-dimensionali, sotto diretta visualizzazione anatomica delle immagini. I diametri dell’atrio sinistro, del ventricolo sinistro telediastolico e telesistolico erano misurati secondo le linee guida della Società Americana di Ecocardiografia (17) ed erano normalizzati per la superficie corporea. La distribuzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra era valutata dalla finestra parasternale asse corto, dividendo il ventricolo sinistro in 4 segmenti a livello della valvola mitralica e dei muscoli papillari (18). Abbiamo valutato l’ipertrofia sia come massimo spessore parietale (19), sia mediante un indice dell’estensione dell’ipertrofia, ottenuto dalla somma del massimo spessore parietale misurato in ciascuno dei 4 segmenti ventricolari (setto anteriore e posteriore, parete posteriore e laterale), ad entrambi i livelli: mitralico e papillare (20).
All’ecocardiografia con Doppler pulsato sono state calcolate la velocità massima di riempimento precoce e tardivo (onde E ed A), il rapporto E/A, il tempo di decelerazione dell’onda E e la durata dell’onda A, posizionando il volume campione all’estremità dei lembi della valvola mitralica nella proiezione 4 camere apicale (21). Dalle vene polmonari è stato calcolato il picco di velocità dell’onda sistolica (S) e
diastolica (D), il rapporto S/D e il picco di velocità e la durata del flusso retrogrado (22).
I 4 patterns di riempimento ventricolare sinistri sono stati suddivisi in 2 gruppi (Figura 1): pattern di riempimento a normale pressione di riempimento ventricolare sinistra (pattern normale e da alterato rilasciamento) e pattern di riempimento ad elevata pressione di riempimento ventricolare (pattern pseudonormale e restrittivo) (23). Le immagini di colore sono state usate per identificare l’insufficienza mitralica ed effettuarne una stima semiquantitativa (24). Il gradiente al tratto di efflusso del ventricolo sinistro è stato misurato sia a riposo che durante inalazione di nitrito d’amile o infusione di dobutamina, mediante un trasduttore cieco da 1.9 MHz, utilizzando l’equazione di Bernoulli modificata (P=4v2, dove P è la pressione e v la velocità del flusso). E’ stata fatta particolare attenzione nel distinguere la velocità di eiezione dal flusso dell’insufficienza mitralica (25).
Prova da sforzo. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una prova da sforzo al treadmill secondo il protocollo di Bruce (26). La durata del test è stata misurata in secondi. La pressione arteriosa è stata misurata mediante sfigmomanometro a riposo e ad intervalli di 1 minuto durante l’esercizio e durante i 5 minuti di recupero dopo l’esercizio. Una normale risposta pressoria era definita come un graduale incremento della pressione arteriosa di almeno 20 mmHg della pressione arteriosa sistolica durante l’esercizio. Una anomala risposta pressoria all’esercizio, veniva definita come incremento minore di 20 mmHg o come caduta maggiore di 20 mmHg rispetto al valore di base (27-28). Un monitoraggio elettrocardiografico continuo di 3 derivazioni è stato effettuato per valutare la frequenza cardiaca, il ritmo, l’onda T ed il tratto ST. La massima frequenza cardiaca predetta è stata calcolata 220- l’età per gli uomini e 210-l’età per le donne.
Angiografia radionuclidica. I globuli rossi sono stati marcati in vivo con 15-20 mCi di Tc99. Ciascun soggetto è stato sottoposto ad angiografia radionuclidica
all’equilibrio in posizione supina per determinare la frazione d’eiezione basale del ventricolo sinistro, con gamma-camera posizionata in proiezione obliqua anteriore sinistra a 45° con una inclinazione cranio-caudale di 15°. Le immagini sono state acquisite con un ingrandimento digitale 2X ed analizzate con un programma commerciale standard (Starcam 300 A/M, General Electrics, Milwaukee, WI). La
frazione d’eiezione era calcolata sulla curva attività-tempo. L’accuratezza e la riproducibilità delle misure nel nostro laboratorio è stata precedentemente riportata (29). VEST. Immediatamente dopo aver effettuato l’angiografia radionuclidica, il giubbino VEST (Capintec, Inc.) era posizionato sul torace dei soggetti e fissato in modo da creare uno stabile contatto. Il rilevatore nucleare della VEST era centrato sul ventricolo sinistro sotto controllo della gamma camera (30). Alla fine della prova da sforzo, una immagine statica di 30 secondi era ottenuta per confermare che il rilevatore nucleare non si era mosso durante la registrazione. Alla fine del monitoraggio, i dati erano analizzati per la valutazione dell’adeguatezza tecnica: se la curva, rappresentata dalla media dei conteggi dell’intera registrazione, presentava una deviazione <10% dalla linea di base, lo studio VEST era considerato adeguato. Improvvise variazioni nell’andamento delle linee erano indicative del movimento del rilevatore oppure del malfunzionamento del sistema (31-32). I dati radionuclidici erano ottenuti dalla media di intervalli di 60 secondi. La frazione d’eiezione era calcolata come conteggi di gittata diviso per il fondo e corretti per i conteggi telediastolici. Il fondo era determinato comparando il valore iniziale di frazione d’eiezione ottenuto con la VEST, a quello ottenuto dalla gamma camera. Le resistenze vascolari sistemiche erano calcolate secondo la seguente formula: 80 x (pressione arteriosa media/portata cardiaca ventricolare sinistra). I volumi telediastolico e telesistolico ventricolari sinistri, la gittata sistolica, la portata cardiaca e le resistenze vascolari sistemiche sono stati normalizzati per il valore di base ed espresse come variazione percentuali.
Statistica. I dati sono stati espressi come media + 1 deviazione standard dalla media. Il test del chi quadrato, con la correzione di Yate per la continuità, è stato utilizzato per analizzare variabili categoriali. La normale distribuzione di tutte le variabili continue, comprese la variazioni % tra il picco dell’esercizio e la base, è stata testata utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov. Il t-test per dati non appaiati è stato utilizzato per determinare le differenze tra le medie di valori di variabili continue. Una valore di probabilità <0.05 era considerato statisticamente significativo. Tutti i calcoli statistici sono stati effettuati mediante il programma SPSS per Windows, versione 12.0.
RISULTATI Caratteristiche basali dei pazienti
I pazienti con CMI sono stati divisi in due gruppi in base ai patterns di flusso transmitralici e venoso polmonare: 26 pazienti con normale pressione di riempimento ventricolare sinistra e 17 pazienti con elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra. Le caratteristiche cliniche, ecocardiografiche sono riassunte nella tabella 1. I pazienti con CMI ed elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra erano significativamente più giovani (29±10 anni vs 43±13 anni, p=0.001). Non vi erano differenze tra i 2 gruppi nei valori basali di frazione d’eiezione, del diametro telediastolico ventricolare sinistra, nello score di ipertrofia e nello spessore parietale massimo e nell’incidenza di ostruzione al tratto di effuso del ventricolo sinistro.
Adattamenti emodinamici all’esercizio
I 2 gruppi di pazienti con normale ed elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra mostravano una simile durata dell’esercizio (468140 s vs 543122 s, p= N.S.).
17 pazienti mostravano una anomala risposta pressoria all’esercizio, di cui 7 nel gruppo di pazienti con normale pressione di riempimento ventricolare sinistra e 10 nel gruppo ad elevata pressione di riempimento (p= N.S.)
La frequenza cardiaca basale era simile tra i 2 gruppi di pazienti con CMI, tuttavia incrementava in maniera significativamente maggiore nei pazienti con elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra, rispetto ai pazienti con normale pressione di riempimento (Figura 2). Il volume telesistolico ventricolare sinistro incrementava significativamente di più, nel corso dell’esercizio, nei pazienti con elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra, rispetto ai pazienti con normale pressione di riempimento (Figura 3). La variazione % del volume telediastolico ventricolare sinistro nel corso dell’esercizio non mostrava differenze significative tra i 2 gruppi di pazienti con normale ed elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra (16±8% vs 14±6%, p= N.S.) La frazione d’eiezione nel corso dell’esercizio cadeva in entrambi i gruppi, ma in maniera significativamente maggiore nei pazienti con elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra, rispetto ai pazienti con normale pressione di riempimento (Figura 4). La variazione % della gittata sistolica nel corso
dell’esercizio era significativamente differente nei 2 gruppi di pazienti con CMI: infatti, incrementava nei pazienti con normale pressione di riempimento ventricolare sinistra, mentre si riduceva nei pazienti con elevata pressione di riempimento (Figura 5). La portata cardiaca incrementava significativamente in ciascun gruppo di pazienti con CMI, senza, tuttavia, mostrare differenze tra i 2 gruppi (Figura 6.). Allo stesso modo, le resistenze vascolari sistemiche si riducevano significativamente nel corso dell’esercizio, senza differenze significative tra i 2 gruppi di pazienti con normale ed elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra (Figura 7).
DISCUSSIONE
In questo studio abbiamo dimostrato che i pazienti con CMI ed una maggiore compromissione della funzione diastolica a riposo, caratterizzata da una elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra, mostrano un compromesso adattamento emodinamico all’esercizio, rispetto ai pazienti con normale pressione di riempimento ventricolare sinistra. Infatti, nei pazienti con CMI ed elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra abbiamo visto un incremento del volume telesistolico (Figura 3) ed una caduta della frazione d’eiezione (Figura 4), della gittata sistolica (Figura 5). Un incremento compensatorio della frequenza cardiaca (Figura 2) consente un simile incremento della portata cardiaca (Figura 6) nei 2 gruppi di pazienti con CMI.
Funzione diastolica e patterns di riempimento ventricolare sinistro
L’analisi dei patterns di flusso transmitralici e venoso polmonare rappresenta una modalità di valutazione noninvasiva ed accurata per la valutazione della funzione diastolica ventricolare sinistra (33-34). Come illustrato nella figura 1, possiamo distinguere 4 patterns di riempimento ventricolare sinistro, come parti di un processo di progressione della severità della disfunzione diastololica (23). Il pattern transmitralico normale si caratterizza da una prevalenza della velocità diastolica precoce. Nelle fasi precoci della disfunzione diastolica, si ha un pattern da alterato rilasciamento con riduzione del riempimento diastolico precoce, un allungamento del tempo di decelerazione ed un incremento del riempimento tardivo dipendente dalla contrazione atriale. In questa fase si ha una pressione di riempimento ventricolare sinistra che rimane ancora normale. Una ulteriore progressione della disfunzione diastolica, comporta un aumento della pressione atriale sinistra, con incremento della pressione di riempimento ventricolare sinistra. Ciò causa un graduale aumento della velocità diastolica precoce del pattern transmitralico, con riduzione della compliance ventricolare, riduzione del tempo di decelerazione. Questo pattern si definisce pseudonormale, differenziato dal pattern normale per l’alterazione di uno o più indici di funzione diastolica del pattern venoso polmonare (35). Nelle fasi più avanzate di disfunzione diastolica si osserva un ulteriore aumento della pressione atriale sinistra con un pattern di riempimento di tipo restrittivo. Quindi, questi ultimi 2 patterns si
caratterizzano da una elevata pressione di riempimento. Il risultato finale della progressione della disfunzione diastolica è un incremento della pressione di riempimento ventricolare sinistra (36).
Funzione diastolica ed adattamento all’esercizio
La gittata sistolica è il principale determinate della capacità di esercizio in pazienti con CMI (5) e l’incremento del riempimento diastolico è il più importante determinate dell’aumento della gittata sistolica e, quindi, della tolleranza all’esercizio (37-38).
L’aumento della frequenza cardiaca, che si osserva nel corso dell’esercizio, riduce la durata della diastole, riducendo, quindi, il tempo per il riempimento ventricolare sinistro. Il ventricolo sinistro si deve riempire più velocemente per mantenere una adeguata gittata sistolica durante l’esercizio e ciò avviene, normalmente, con un accorciamento della durata della diastasi, una accelerazione della velocità di rilasciamento ventricolare sinistra con una caduta della pressione proto-diastolica e, in fine, un incremento del riempimento diastolico precoce (39). Durante l’esercizio, la curva diastolica pressione-volume è spostata verso il basso, come conseguenza dell’aumento della distensibiltà ventricolare.
In cardiomiopatia ipertrofica il ventricolo sinistro si presenta più rigido, come conseguenza dell’aumento della massa muscolare, della riduzione del volume ventricolare e dell’incremento della rigidità muscolare, causata dalla fibrosi miocardica (7). L’associazione di ipertrofia, disarray ed aumento della fibrosi interstiziale determina l’aumento della rigidità del ventricolo sinistro. La disfunzione diastolica è dovuta primariamente all’ipertrofia miocardica ed alla fibrosi, come conseguenza dell’attivazione di fattori tropici e mitotici secondari alla compromissione della funzione contrattile (8). Il nostro gruppo ha dimostrato che in cardiomiopatia ipertrofica si ha un rimodellamento della matrice extracellulare: il prevalere della sintesi di collageno sulla degradazione determina una compromissione della funzione diastolica passiva (9). Varnava e coll. (40) hanno visto che la severità dell’ipertrofia correlava con la severità della fibrosi. Tuttavia, la fibrosi interstiziale incrementava con l’età ed era direttamente correlata con il massimo spessore parietale, mentre il disarray era presente
che il disarray dei miociti è una risposta diretta alle alterazioni strutturali o funzionali delle proteine sarcomeriche mutate, mentre la fibrosi e l’ipertrofia sono risposte secondarie ed avvengono più tardivamente.
La compromissione della funzione diastolica in cardiomiopatia ipertrofica determina una alterazione dell’adattamento all’esercizio (6). Infatti, il normale meccanismo precedentemente decritto per i soggetti normali, con un incremento della velocità di rilasciamento ventricolare sinistra e una caduta della pressione proto-diastolica, non può essere messo in atto, per cui l’incremento del riempimento diastolico precoce avviene mediante un aumento della pressione atriale sinistra (41). Nei pazienti CMI ed elevata pressione di riempimento atriale sinistra anche questo meccanismo è già attivo di base con un riempimento ventricolare precoce e rapido, quasi completamente a carico della fase proto-diastolica. Come conseguenza, nel corso dell’esercizio, si osserva un mancato incremento della gittata sistolica con compromissione dell’adattamento emodinamico (38-41). Infatti, nei pazienti con CMI ed elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra abbiamo osservato una caduta della gittata sistolica (Figura 4) e della frazione d’eiezione (Figura 5).
Analogamente, in pazienti con cardiopatia ipertensiva, una caduta della frazione d’eiezione nel corso dell’esercizio si associava con un compromesso riempimento diastolico, un maggior grado di ipertrofia ventricolare sinistra, con inadeguato aumento del volume telediastolico nel corso dell’esercizio (42).
La risposta della frequenza cardiaca all’esercizio sembra verosimilmente il maggior determinante dell’incremento della portata cardiaca. Infatti, abbiamo visto come la frequenza cardiaca incrementava significativamente di più nei pazienti con elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra (Figura 2), consentendo un simile incremento della portata cardiaca durante l’esercizio nei 2 gruppi di pazienti con CMI (Figura 6), compensando la caduta di gittata sistolica.
Lo sviluppo di ischemia esercizio correlata, come evidenziato dall’incremento del volume telesistolico (Figura 3), può comportare un aumento della rigidità ventricolare sinistra da compromissione del rilasciamento isovolumico, che è un processo attivo, con accumulo di calcio intracellulare da inadeguato re-uptake da parte del reticolo sarcoplasmatico (10). Quindi la curva diastolica pressione/volume è spostata verso l’alto, indicante una riduzione acuta della distensibilità ischemia-correlata.
L’evidenza di ischemia miocardica è stata chiaramente dimostrata nei pazienti affetti da CMI (11-13) e rappresenta un fattore di rischio per morte improvvisa (14). In assenza di stenosi delle arterie coronariche epicardiche, l’ischemia potrebbe derivare da una malattia dei piccoli vasi coronarici intramurali (15), ma anche da un aumento delle richieste miocardiche di ossigeno, come avviene nel corso dell’esercizio (13). In un precedente studio, il nostro gruppo ha dimostrato in pazienti con CMI un anomalo adattamento emodinamico all’esercizio con disfunzione sistolica verosimilmente dovuta a ischemia miocardica esercizio-correlata (16). Taki e coll. (43) hanno evidenziato che, in pazienti con CMI, la disfunzione ventricolare sinistra nel corso dell’esercizio, valutata mediante monitoraggio VEST era un fenomeno comune e poteva essere dovuta ad ischemia miocardica indotta dall’esercizio. Questi autori hanno mostrato una caduta della frazione d’eiezione in circa la metà dei pazienti con CMI al picco dell’esercizio. Okeie e coll. (44) hanno visto che lo sviluppo di ischemia miocardica era la prima ragione della caduta della frazione d’eiezione nel corso dell’esercizio, valutata mediante monitoraggio VEST, e della scoperta di nuove anomalie della cinesi regionale delle pareti del ventricolo sinistro, valutate mediante ecodobutamina. Yoshida e coll. (12) hanno dimostrato, in pazienti con CMI, l’induzione di ischemia subendocardica nel corso dell’esercizio.
Quindi, la contemporanea presenza di un maggior grado di disfunzione diastolica passiva, come evidenziato nei pazienti con CMI ed elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra e di una compromissione della fase diastolica attiva da ischemia esercizio-correlata, possono causare un anomalo adattamento emodinamico all’esercizio in pazienti con CMI.
CONCLUSIONI
Durante l’esercizio i pazienti con CMI ed elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra mostrano una compromissione della funzione sistolica con caduta della frazione d’eiezione e della gittata sistolica ed un incremento del volume telesistolico. Un incremento compensatorio della frequenza cardiaca consente un simile incremento della portata cardiaca durante l’esercizio nei 2 gruppi di pazienti con CMI.
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Tabella I
Caratteristiche cliniche, ecocardiografiche e radionuclidiche basali dei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica con normale ed elevata pressione di riempimento ventricolare sinistra. Normale pressione di riempimento VS (26) Elevata pressione di riempimento VS (17) p Età (anni) 4313 2910 .001 Maschi (%) 5 (83) 19 (73) N.S.
Classe funzionale NYHA 2 (%) 11 (44) 4 (24) N.S.
Diametro telediastolica VS (%) 466 435 N.S.
Massimo spessore parietale VS (mm)
205 235 N.S.
Indice di ipertrofia VS 6213 6714 N.S.
Gradiente al tratto di efflusso del VS (%)
9 (36) 10 (59) N.S.
Durata esercizio (s) 468140 543122 N.S.
Prodotto pressione-frequenza 209355084 201784903 N.S.
Frazione d’eiezione basale (%) 727 738 N.S.
Velocità massima di riempimento VS (SV/s)
2.90.9 3,41.1 N.S.
LEGGENDA FIGURE
Figure 1. La figura rappresenta i patterns di flusso transmitralico e venoso polmonare divisi in normale pressione di riempimento (superiori): pattern normale (in alto a sinistra) e da alterato rilasciamento (in alto a destra) e ad elevata pressione di riempimento (inferiori): pattern pseudonormale (in basso a sinistra) e restrittivo (in basso a destra).
Figura 2. Valore medio ± 1 deviazione standard della variazione % della frequenza cardiaca durante l’esercizio in pazienti con normale pressione di riempimento (barre bianche) ed elevata pressione di riempimento (barre grigie).
Figura 3. Valore medio ± 1 deviazione standard della variazione % del volume telesistolico durante l’esercizio in pazienti con normale pressione di riempimento (barre bianche) ed elevata pressione di riempimento (barre grigie).
Figura 4. Valore medio ± 1 deviazione standard della variazione % della frazione d’eiezione durante l’esercizio in pazienti con normale pressione di riempimento (barre bianche) ed elevata pressione di riempimento (barre grigie).
Figura 5. Valore medio ± 1 deviazione standard della variazione % della gittata sistolica durante l’esercizio in pazienti con normale pressione di riempimento (barre bianche) ed elevata pressione di riempimento (barre grigie).
Figura 6. Valore medio ± 1 deviazione standard della variazione % della portata cardiaca durante l’esercizio in pazienti con normale pressione di riempimento (barre bianche) ed elevata pressione di riempimento (barre grigie).
Figura 7. Valore medio ± 1 deviazione standard della variazione % delle resistenze vascolari periferiche in pazienti con normale pressione di riempimento (barre bianche) ed elevata pressione di riempimento (barre grigie).
