Il blocco ecoguidato del compartimento ileopsoas per il controllo del dolore postoperatorio nell'intervento di protesi d'anca

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA

Facolta’ di Medicina e Chirurgia

Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva

Direttore Prof. Francesco Giunta

Tesi di Specializzazione:

“Il blocco ecoguidato del compartimento ileopsoas per il

controllo del dolore postoperatorio nella protesi d'anca”

Candidato Relatori

Dott.ssa Barbara Rugani Dott. Stefano Buzzigoli

Dott. Ettore Melai

Indice:

•

Introduzione

•

L'intervento di protesi d'anca

•

Il Plesso Lombare

•

Tecniche di blocco del plesso lombare

•

Tecniche non ecoguidate

•

Tecnica ecoguidata: il blocco del compartimento ileopsoas

•

Lo studio

•

Premessa

•

Materiali e metodi

•

Risultati

•

Conclusioni

•

Bibliografia

Introduzione

L'anestesia e l'analgesia nell' intervento di protesi d'anca sono problematiche verso le quali la maggior parte degli anestesisti si imbatte almeno una volta nella sua carriera, essendo questo un intervento da tempo divenuto di routine nella Chirurgia Ortopedica (se ne praticano circa 100.000 l'anno in Italia).

L'anestesia subaracnoidea è universalmente considerata di scelta in questo tipo d'intervento in quanto gravata da una minore morbilità e mortalità rispetto all'anestesia generale, inoltre garantisce una migliore analgesia nell'immediato postoperatorio.

Per quanto riguarda l'analgesia postoperatoria si ricercano metodiche alternative ai classici farmaci ad uso endovenoso, come oppioidi e FANS, in modo da evitare i loro noti effetti avversi.

In particolare oggi ci sono diversi studi nei quali vengono applicati blocchi nervosi periferici per alleviare il dolore e si è ancora in cerca di una tecnica efficace, facilmente realizzabile e con scarsi effetti avversi.

Il blocco ecoguidato del compartimento ileopsoas sembra ad oggi essere una valida proposta.

L'intervento di protesi d'anca

La protesizzazione dell’ anca (PTA) è una metodica utilizzata da anni che consiste nel ricostruire chirurgicamente l’articolazione formata dalla testa del femore e dall’acetabolo, mediante posizionamento di componenti artificiali metalliche, in polietilene o in ceramica. Le protesi hanno rivoluzionato il trattamento di malattie assai invalidanti quali l’artrosi e l’artrite reumatoide che sono causa di fenomeni distruttivi delle superfici della cartilagine articolare e che provocano dolore e limitazioni funzionale. La protesizzazione avviene in anestesia generale o in anestesia spinale, ad oggi quest'ultima tecnica è da considerarsi di prima scelta in quanto è ormai appurato sia gravata da una minore morbilità e mortalità, in quanto diminuisce l'incidenza di tromboembolismo, la richiesta di emotrasfusioni e garantisce una miglior analgesia nell'immediato postoperatorio (1, 2, 3).

Il paziente viene posizionato sul letto operatorio in decubito laterale si pratica un’incisione centrata sul grande trocantere che avrà lunghezza variabile, non superando in generale i 20 cm, potendosi in particolari condizioni rendere necessario l’ampliamento della medesima. Raggiunta l’articolazione dell’anca questa viene lussata, viene sezionata la testa del femore e con apposite frese si procede alla preparazione del canale femorale: a questo punto viene preparata la cavità acetabolare mediante frese di dimensioni successive che consentiranno il posizionamento della coppa acetabolare; una volta introdotto l’inserto in polietilene, in ceramica o in metallo viene ridotta l’articolazione. Verranno poi eseguite manovre di mobilizzazione dell’ anca in tutte le possibili posizioni verificando la non lussazione delle

componenti. Si controllerà la lunghezza dell’arto rispetto al controlaterale usando anche la radioscopia. A questo punto si procederà alla sutura per strati fino alla cute. Vengono sempre posizionati uno o due drenaggi per la raccolta del sangue che eventualmente potrà essere reinfuso; spesso viene effettuato anche un recupero ematico intraoperatorio o viene programmato un predeposito n pazienti selezionati.

Il post-operatorio generalmente avviene secondo le seguenti tappe: • 1° giornata: a letto con arto tutelato in doccia d i posizione;

• 2° 3° giornata: rimozione del drenaggio e mobilizzazione del malato in poltrona; • 3° 4° giornata: inizio della fisioterapia al letto ;

• 5° 6° giornata: inizio del carico tutelato;

• 7° 10° giornata: dimissione o trasferimento presso struttura riabilitativa; • 15° giornata: rimozione dei punti di sutura.

Indicazioni

• artrosi primaria dell’anca; • artrosi secondaria a epifisiolisi;

• artrosi secondaria a lussazione congenita dell’anca; • artrosi secondaria a coxa plana;

• necrosi asettica della testa del femore da terapia cortisonica; • necrosi asettica della testa del femore da irradiazione;

• artrite reumatoide;

• esiti di fratture del collo del femore • esiti di lussazioni traumatiche dell’anca;

• esiti di artodesi;

• insuccessi di osteotomie;

• tumori ossei della porzione prossimale del femore; • tumori ossei della porzione prossimale dell’acetabolo;

Controidicazioni

In realtà non esistono specifiche controindicazioni all’intervento di protesi, ma devono essere tenuti in considerazione i rischi legati alle condizioni generali del malato (cardiopatia grave, insufficienza respiratoria, diabete scompensato, insufficienza renale, immunodeficienza ecc.) che dovranno far porre attenzione all’indicazione chirurgica; inoltre la condizione psicologica del malato e la compliance sono altrettanto importanti.

In generale le controindicazioni assolute alla protesi sono: • artrite settica dell’anca;

• patologie che conducono a rapida distruzione del tessuto osseo;

• patologie neurologiche dell’articolazione con insufficienza muscolare; Complicanze

Le complicanze dopo un intervento di PTA sono varie: • infezioni superficiali;

• infezioni profonde;

• anemizzazione post-operatoria che può richiedere la necessità di trasfusione; • ematomi locali;

• trombosi venosa profonda; • embolia polmonare;

• danni nervosi per lesioni di nervi; • danni vascolari per lesioni di vasi; • lussazione delle componenti protesiche; • ossificazione eterotopiche;

• cicatrici cheloidee; • dismetrie degli arti; • zoppia;

• dolore in sede di intervento; • fratture periprotesiche.

Il Plesso Lombare

L'innervazione delle zone cruentate nell'intervento di pretesi d'anca sono di pertinenza di rami del plesso lombare, in particolate del nervo femorale, del nervo femoro cutaneo laterale e del nervo otturatorio.

Anatomia del Plesso Lombare

Le radici anteriori dei primi quattro nervi lombari con un ramo anastomotico del XII nervo toracico formano il plesso lombare. Il 4° nervo lombare emette un grosso ramo anastomotico che scende al ramo anteriore del 5° nervo lombare, per formare il tronco lombosacrale.

Il ramo anteriore del 1° nervo lombare dà origine al nervo ileoipogastrico ed al nervo ileoinguinale.

nervo genitofemorale ed in un’ansa anastomotica che prosegue nella radice superiore del nervo otturatorio e nella radice superiore del nervo femorale.

Il ramo anteriore del 3° nervo lombare emette la radice media del nervo otturatorio e la radice media del nervo femorale.

Il ramo anteriore del 4° nervo lombare dà origine alla radice inferiore del nervo femorale, alla radice inferiore del nervo otturatorio ed all’ansa anastomotica che fondendosi con il ramo anteriore del 5° nervo lombare forma il plesso sacrale.

Il plesso lombare ha complessivamente una forma triangolare la cui base corrisponde alla colonna vertebrale e l’apice al punto di confluenza delle radici del nervo femorale. Le radici del plesso ed il tratto iniziale dei suoi rami terminali si fanno strada tra i fasci di inserzione del muscolo psoas sulla colonna vertebrale.

Insieme ad essi decorrono le arterie lombari e la vena lombare ascendente. La catena del simpatico lombare ed i rami comunicanti provenienti dal plesso lombare sono posti più medialmente, al davanti dei corpi vertebrali. I rami del plesso lombare emergono in parte sulla faccia anteriore ed in parte sulla faccia laterale del muscolo psoas, rimanendo coperti superficialmente dal foglietto parietale del peritoneo.

Il nervo femorocutaneo laterale, nervo esclusivamente sensitivo, attraversa lo psoas, passa nella fossa e abbandona la pelvi al di sotto della spina iliaca anteriore superiore e si divide nel ramo gluteo, che si distribuisce alla cute della natica, e nel ramo femorale, che innerva la faccia anterolaterale della coscia.

Rami terminali del plesso lombare sono il nervo otturatorio ed il nervo femorale.

Il nervo otturatorio è un nervo misto costituito dalle radici di L2, L3, L4 che si riuniscono a livello del muscolo psoas. Il nervo scende verso il basso, passando sopra l’articolazione

sacroiliaca, incrocia i vasi iliaci e raggiunge il canale otturatorio insieme ai vasi omonimi e termina poco dopo con i rami muscolari per i muscoli adduttori e i rami cutanei per la faccia mediale della coscia e per l'articolazione dell'anca e del ginocchio.

Il nervo femorale origina da L2, L3, L4 con fibre anche di L1. Le radici si riuniscono a livello della 5° vertebra lombare. Scende nel bacino accollato al muscolo ileopsoas fino al legamento inguinale dove decorre nella lacuna vasorum lateralmente all’arteria femorale. A livello del triangolo di Scarpa si divide nei suoi rami terminali: nervo muscolocutaneo laterale, nervo muscolocutaneo mediale, nervo per il muscolo quadricipite e nervo safeno. I primi due sono nervi misti che innervano la faccia anteriore e mediale della coscia. Il nervo per il muscolo quadricipite è quasi esclusivamente motorio e fornisce rami per il vasto mediale, laterale intermedio e retto anteriore. Il nervo safeno è esclusivamente sensitivo e fornisce rami per la cute della faccia mediale della coscia e della gamba fino alla caviglia.

Blocco del Plesso Lombare

Il blocco del plesso lombare è ormai una tecnica di anestesia locoregionale per l'analgesia e l'anestesia dell'arto inferiore, inclusa l'anca, validata da diversi studi. Le sue prime applicazioni risalgono ad i primi anni settanta e col tempo si è assistito ad una modificazione delle tecniche di esecuzione in base alle nuove conoscenze anatomiche ed allo sviluppo di nuovi presidi.

Come precedentemente ricordato, per garantire l'analgesia nell'intervento di protesi d'anca, basta che l'anestetico locale giunga presso i nervi femorale, femorocutaneo laterale ed otturatorio, ciò si può ottenere con le tecniche di blocco del plesso lombare ad accesso

anteriore. Un blocco più esteso del plesso lo si può ottenere con la tecnica ad accesso posteriore, ma questa, come vedremo è gravata da un maggior numero di rischi e complicanze.

Esistono tecniche cosidette “alla cieca” che utilizzano punti di repere ed elettroneurostimolatore, e tecniche ecoguidate.

Tecniche “alla cieca”

Blocco per via anteriore paravascolare (blocco 3-in-1)

La via anteriore paravascolare è la più utilizzata per l’anestesia e l’analgesia dell’arto inferiore; è una tecnica semplice da eseguire che permette di eseguire un blocco dei nervi femorale, femoro-cutaneo laterale e otturatorio (3-in-1), descritto da Winnie (4), con un’unica puntura.

Il paziente è posto in posizione supina. Si identifica il legamento inguinale localizzando la spina iliaca anteriore superiore ed il tubercolo pubico. L’ago deve essere introdotto lateralmente alla pulsazione dell’arteria femorale 2-3 cm al di sotto del legamento inguinale, perpendicolarmente alla cute o con un angolo di circa 70°, quando deve essere eseguito un blocco continuo, per facilitare l’ingresso del catetere.

Usando un elettroneurostimolatore si inizia la ricerca del nervo con un intensità di corrente di 0,7 mA. Individuata la contrazione del quadricipite femorale (scivolamento rotuleo), si riduce l’intensità di corrente a 0.3-0.5 mA, e si iniettano 20 - 30 ml di anestetico locale. Alcuni autori consigliano di praticare un compressione in corrispondenza della punta

dell’ago per favorire la diffusione dell’anestetico al di sotto del legamento inguinale. Nella maggioranza dei casi si ottiene un blocco del nervo femorale e femorocutaneo

laterale e non del nervo otturatorio. (5) La diffusione dell’anestetico non è prevedibile e non è influenzata dal volume. Capdevilla (6) ha dimostrato mediante un sistematico controllo radiografico, che nel blocco continuo il catetere nel 36% dei casi si posiziona internamente inducendo il blocco del nervo otturatorio nel 78% dei pazienti, nel restante 54% si colloca lateralmente ed in questo caso si ha il blocco del nervo otturatorio solo nel 18% dei pazienti. Nei pazienti pediatrici si ha una diffusione migliore dell’anestetico verso l’intero plesso lombare. (7).

Le complicanze legate all’esecuzione di questo blocco sono: puntura di un vaso, iniezione endovascolare accidentale, con il rischio di tossicità da anestetico locale ad essa connessi.

Blocco compartimentale per via anteriore (tecnica della “perdita di resistenza”)

Questo approccio è molto usato in chirurgia pediatrica. E’ una variazione del blocco 3-in-1 effettuata con la tecnica della perdita di resistenza, senza elettroneurostimolazione.

Il paziente è posto in posizione supina. Dopo aver identificato il legamento inguinale, si introduce l’ago un centimetro al di sotto di esso nel punto di unione tra il terzo esterno ed due terzi interni, con una inclinazione di circa 70° sulla cute. Si avanza lentamente fino a percepire un primo doppio click fasciale a livello della fascia lata prima e della fascia iliaca poi. A questo livello si iniettano 20-30 ml di anestetico locale. (Fig.1)

femorale, otturatorio e femorocutaneo laterale, in particolare spesso è il nervo otturatorio a rimanere escluso (8, 9).

Le complicanze descritte per questo blocco sono essenzialmente puntura vascolare e iniezione endovascolare accidentale.

Figura.1

Blocco compartimentale per via posteriore

Questa tecnica è stata descritta per la prima volta da Chayen nel 1976 (10) e modificata da Hanna (11). La descrizione originale si basava sulla ricerca di parestesie nel territorio del

plesso lombare preceduta dalla localizzazione del compartimento dello psoas mediante la tecnica della perdita di resistenza simile alla ricerca dello spazio epidurale (12). L’utilizzo dell’elettroneurostimolatore ha incrementato la percentuale di successo del blocco.

Il paziente deve essere posto in decubito laterale, accentuando la cifosi lombare come per eseguire una epidurale; le spalle devono essere poste a 90° rispetto al piano del letto. Si traccia una linea che congiunge le due creste iliache, tale linea passa a livello degli spazi interspinosi di L2-L3 o di L3-L4. Deve essere poi tracciata una linea, perpendicolare alla prima, che unisce le apofisi spinose delle vertebre lombari. Il punto di inserzione dell’ago viene identificato 4 cm lateralmente al punto di intersezione delle due linee.

Si introduce un ago lungo 100 - 120 mm perpendicolarmente fino a prendere contatto con l’apofisi traversa di L5 che si trova solitamente a circa 5-6 cm di profondità. Si retrae l’ago e lo si dirige più cranialmente al di sopra del processo traverso di L5. Nella tecnica classica, usando la tecnica della perdita di resistenza, si identifica il compartimento dello psoas ad una profondità di circa 8-10 cm. Più recentemente, in genere si utilizza una elettroneurostimolatore per ottenere un twitch valido nel territorio del muscolo

quadricipite femorale ad una intensità di corrente < 0.5 mA. La punta dell’ago si trova a questo punto al davanti del muscolo quadrato dei lombi e dietro al muscolo psoas.

Per ottenere un blocco anestetico è necessario iniettare almeno 20-30 ml di soluzione anestetica.

Recentemente Capdevilla et al. (12) hanno descritto un approccio modificato che centra l’esecuzione del blocco sulla identificazione dell’apofisi traversa di L4. Con il paziente in posizione laterale con il lato da anestetizzare in alto, si identifica la linea che unisce le creste iliache e la linea passante per i processi spinosi delle vertebre lombari, si traccia inoltre una

linea parallela a questa, passante per la spina iliaca posteriore superiore. Il punto di inserzione dell’ago corrisponde all’unione tra 1/3 esterno 2/3 interni sulla linea bicrestoiliaca tra la linea interspinosa e la linea passante per la spina iliaca posteriore superiore. Introducendo perpendicolarmente l’ago a questo livello si è sicuramente all’interno del plesso lombare ed il rischio di diffusione epidurale è ridotto.

Una volta identificata la corretta stimolazione del quadricipite femorale e necessario effettuare una dose test di circa 3 ml di anestetico locale (lidocaina + adrenalina) per controllare che la punta dell’ago non sia in un vaso o nello spazio subaracnoideo. Saranno quindi iniettati 20 – 30ml di anestetico locale per indurre il blocco.

Come precedentemente ricordato, questa tecnica è possibile che si verifichi una diffusione epidurale del blocco che si manifesta con una estensione, in genere parziale, del blocco anche all’arto controlaterale.

In rari casi è possibile anche una puntura accidentale della dura, se l’ago è stato introdotto con una inclinazione latero-mediale che deve essere accuratamente evitata.

Inoltre l'area in cui è situato il plesso lombare è riccamente vascolarizzata, è quindi possibile un puntura accidentale di un vaso (vene lombari ascendenti). Tale complicanza si verifica con maggiore frequenza quando l’ago è diretto troppo medialmente.(13,14, 15, 16,17)

In letteratura è stata descritta anche la puntura accidentale del polo inferiore del rene, durante l’esecuzione di un blocco lombare a destra a livello di L3, tale complicanza si verifica in caso di introduzione dell’ago di oltre 11 cm. (18)

La puntura accidentale del duodeno o dell’uretere o del peritoneo, possono avvenire solo in caso di introduzione dell’ago di oltre 12 cm.

Tecnica ecoguidata

Blocco ecoguidato del compartimento ileopsoas per via anteriore

Questo tipo di blocco è molto simile al blocco alla cieca eseguito con la tecnica della perdita di resistenza, ma in questo caso ci si avvale della guida ecografica per aumentarne l'adeguatezza e la sicurezza.

Per l’esecuzione del blocco nervoso il paziente è in decubito supino con le gambe allungate in posizione anatomica. Dopo aver disinfettato la cute e preparato una sonda lineare ad alta frequenza (8-12 MHz), questa verrà posizionata a livello della piega inguinale (Fig.2); è importante ottimizzare l’immagine scegliendo la giusta profondità, il fuoco ed il guadagno. Il primo elemento da visualizzare è l’arteria femorale, disposta lateralmente e più superficialmente rispetto alla vena femorale, avrà un aspetto ipoecogeno, pulsante e con una forma meno ovalare rispetto alla vena femorale. Se l’immagine dell’arteria è sdoppiata spostarsi più cranialmente prima della sua biforcazione.

A questo livello è possibile visualizzare sia la fascia lata che la fascia iliaca che appariranno come strutture lineari ed iperecogene al di sotto delle quali, subito lateralmente all’arteria femorale, si trova il nervo femorale. Al di sotto del fascio vascolo-nervoso femorale troviamo il muscolo pettineo medialmente e il muscolo ileo psoas lateralmente. (19, 20, 21, 22, 23)

L’approccio può essere sia in plane sia out of plane, nel primo caso vedremo l'ago in tutta la sua lunghezza, nel secondo caso lo vedremo come un puntino che scosta i tessuti.

dell'anestetico locale in modo da inondare il compartimento ileopsoas e bloccare così i nervi femorocutaneo laterale ed otturatorio, oltre al nervo femorale.

Durante la manovra, l'operarore, oltre a visualizzare ecograficamente la fascia iliaca e la fascia lata (Fig.3) mentre vengono attraversate dalla punta dell'ago in sequenza, potrà percepire un “click” ad ogni passaggio attraverso di esse.

Quando si ritiene che la punta dell'ago sia nella posizione adeguata, previa aspirazione, si comincerà ad iniettare l'anestetico la cui diffusione verrà facilmente osservata con l'ecografo e ciò scongiurerà ulteriormente il rischio di iniezione intravascolare.

Figura 3

Lo Studio

Premessa

Esistono studi recenti nei quali viene applicato il blocco del compartimento ileopsoas a pazienti con frattura del collo del femore a scopo antalgico (24, 25) ed a pazienti sottoposti a protesi totale d'anca allo scopo di migliorare l'analgesia postoperatoria (26, 27, 28), che confermerebbero la sua efficacia. Vista la semplicità di esecuzione e gli scarsi effetti avversi

pazienti.

Nell'intervento di protesi d'anca l'anestesia subaracnoidea è di scelta in quanto gravata da una minor morbilità e mortalità (29, 30, 31), ma il suo effetto antalgico dura circa 4 ore (sei ore al massimo); per prolungare l'analgesia occorre quindi un blocco periferico aggiuntivo. Per quanto riguarda il dosaggio di anestetico locale da utilizzare, non esistono ad oggi indicazioni univoche, ma essendo questo un blocco compartimentale, si è deciso di investire maggiormente sul volume della miscela anestetica più che sulla concentrazione, come è stato fatto anche in un recente studio (32).

Materiali e metodi

Abbiamo arruolato 30 pazienti, 17 donne e 13 uomini, di età compresa tra i 49 e gli 82 anni, tutti sottoposti ad intervento si protesi totale d'anca in elezioni per artrosi primaria .

I pazienti sono stati divisi in due gruppi di 15 elementi ciascuno (non sono state rilevate differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda età, peso ed altezza). Al primo gruppo, previa premedicazione con 1-2 mg di Midazolam è stato praticato il blocco ecoguidato del compartimento ileopsoas con tecnica out of plane, somministrando 40 ml di Levobupivacaina allo 0,25% (100mg); durante la manovra si è sempre apprezzato lo spread dell'anestetico e non sono state riscontrate complicanze ed effetti avversi immediati.

A tutti i pazienti è stata poi praticata anestesia subaracnoidea con 3ml di Levobupivacaina allo 0,5% (15 mg).

Per l'analgesia postoperatoria si sono adottati inoltre i seguenti presidi:

• Paracetamolo 1gX4 ev ogni 6 ore;

• Ketorolac 30mg ev Rescue (max 30 mg X2)

Lo scopo dello studio è stato di valutare se l'analgesia nel gruppo al quale era stato applicato il blocco compartimentale fosse migliore rispetto all'altro gruppo, questo è stato fatto tramite VAS ad 8 ore e a 24 ore dall'intervento, inoltre si è valutato il consumo di Morfina, le richieste di Morfina e le richieste di dosi aggiuntive di Toradol. Abbiamo anche valutato la presenza di eventuali effetti avversi da oppioidi.

Risultati

Nel gruppo 1 è stato rilevato un punteggio VAS in media più basso sia ad 8h di distanza dall'intervento chirurgico (valore medio 4,5 nel gruppo 1 e 6,5 nel gruppo 2) che a 24 ore (valore medio 1,9 nel gruppo 1 e 2,7 nel gruppo 2). (Tab 1, Fig 4)

Le differenze tra i due gruppi sono risultate statisticamente significative per p<0,01 per quanto riguarda il VAS ad 8 ore e per p<0,05 per quanto riguarda il VAS a 24 ore.

Gruppo 1

(pazienti con blocco)

Gruppo 2

(pazienti senza blocco)

VAS ad 8 ore (Media, DS) _4,5

_±

_±1,5

_±0,7

_±

Tabella 1

Figura. 4

Il consumo di morfina nelle 24 ore dopo l'intervento chirurgico è risultato inferiore nel gruppo 1, nel quale in media si sono consumati 9,4 mg rispetto ai 21 mg del gruppo 2; la differenza tra i due gruppi è risultata statisticamente significativa per p<0,01. (Tab.2, Fig.5)

Gruppo 1

(pazienti con blocco) Gruppo 2(pazienti senza blocco)

Consumo di morfina in 24h _9,4

_±7,6

_±11,7

Figura 5

Le richieste di morfina rilevate sulle apposite pompe PCA sono risultate inferiore nel gruppo1 con una media di 11,9 richieste rispetto al gruppo 2 che aveva una media di 43,5 richieste nelle 24 ore successive all'intervento chirurgico; la differenza tra i due gruppi è risultata statisticamente significativa per p<0,05. (Tab.3, Fig.6)

Gruppo 1

(pazienti con blocco)

Gruppo 2

(pazienti senza blocco)

Richieste di morfina in 24h _11,9

_±9,6

_±41

Figura 5

Per quanto riguarda gli effetti avversi da oppioidi, nei nostri pazienti abbiamo rilevato soltanto nausea e vomito postoperatori. In particolare nel gruppo 1 si è avuto PONV nel 26% dei casi rispetto al 33,3% dei casi del gruppo 2, ma la differenza tra i due gruppi non è risultata statisticamente significativa.

La richiesta di una dose aggiuntiva di FANS (Toradol 30mg ev) è stata rilevata nel 46,6% dei casi nel gruppo 1 rispetto al 40% dei casi del gruppo 2, ma anche in questo caso la differenza tra i due gruppi non è risultata statisticamente significativa.

Conclusioni

In base ai nostri dati, il blocco del compatimento ileopsoas si è dimostrato efficace nel migliorare l'analgesia nei pazienti sottoposti ad intervento di protesi d'anca.

In particolare il punteggio VAS si è rilevato significativamente migliore a 24 ore dall'intervento chirurgico, ma soprattutto ad 8 ore da esso.

Il consumo di morfina e le richieste di dosi tramite PCA sono risultate inferiori nei pazienti

Gruppo 1 Gruppo 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Richieste di Morfina

sottoposti al blocco con differenze statisticamente significative tra i due gruppi.

In base al nostro studio, possiamo quindi affermare che il blocco ecoguidato del compartimento ileopsoas può essere una valida proposta in alternativa alle metodiche di analgesia tradizionale nei pazienti sottoposti a protesizzazione d'anca, grazie anche alla sua semplicità di esecuzione e alle sue scarse complicanze.

Bibliografia

.

(1) Anesth Analg 2006 Oct;103(4):1018-25.A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement: a meta-analysis.Mauermann, Zuo

(2) J Bone Joint Jour Br 2009 Jul;91(7):935-42. doi: 10.1302/0301-620X.91B7.21538.A comparison of regional and general anaesthesia for total replacement of the hip or knee: a meta-analysis.1, Zhanh, Hu.

(3) J Clin Anesth 2006 Mar;18(2):124-8. The effect of neuraxial blocks on surgical blood loss and blood transfusion requirements: a meta-analysis. Guay J. (4) Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technic of

lumbar plexus anesthesia. The "3-in-1" block. Anesth Analg, 1973, 52 : 989

(5) Cauhepe C,Olivier M, Colombani R, Railhac N. Le bloc "3 en 1" : mythe ou ralité? (The "3 -in-1" block: myth or reality?) Ann Fr Anesth Réanim, 1989, 8(4) : 376-378

(6) Capdevila X, Biboulet P, Morau D, Bernard N, Deschodt J, Lopez S, d'Athis F.Continuous three-in-one block for postoperative pain after lower limb orthopedic surgery: where do the catheters go? Anesth Analg. 2002 Apr;94(4):1001-6

(7) Dalens-B. Blocs du membre inferieur chez l'enfant. (Lower limb blocks in children.) Cah-Anesthesiol. 1993; 41(6): 635-41

(8) Bruelle P, Piffaut V, Cuvillon P, Ripart J, Eledjam JJ. Iliofascial bock with a neurostimulator in adult patients. In: ed ASRA 1998. Seattle (Wa): 1998: p 77.

(9) Coste C, Zetlaoui P, Bouaziz H, Benhamou D. Description du bloc iliofascial chez l'adulte : étude préliminaire. Ann Fr Anesth Réanim 1996;15:R040

(10) Chayen D, Nathan H, Chayen M. The psoas compartment block. Anesthesiology15:95-99, 1976

(11) Hanna MH, Peat SJ, D’Costa F. Lumbar plexus block: an anatomical study. Anaesthesia 1993; 48: 675–8

(12) Vaghadia H, Kapnoudhis P, Jenkins LC, et al. Continuous lumbosacral block using Tuohy needle and catheter

(13) Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, Radonjic R. Plexus blocks, for lower extremity surgery: new answers to old problems. Anesthesiol Rev 1974; 1: 11–6

(14) Gentili M, Aveline C, Bonnet F. Total spinal anaesthesia complicating posterior lumbar plexus block. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 740–2

(15) Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, et al. Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 563–8

(16) Breslin DS; Martin G; Macleod DB; D'ercole F; Grant SA Central nervous system toxicity following the administration of levobupivacaine for lumbar plexus block: A report of two cases. Reg Anesth Pain Med 2003 Mar-Apr;28(2):144-7

(17) Hoerster W, Nessler R. Blocks of the lumbosacral plexus. In Zenz M editor: Regional anaestrhesia ed. 2 St Louis 1990 Mosby

(18) Aida S; Takahashi H; Shimoji KRenal subcapsular hematoma after lumbar plexus block. Anesthesiology 1996 Feb;84(2):452-5

(19) Christos S.C. et al."Ultrasound-Guided Three-In-One Nerve Block for Femur Fractures". West J Emerg Med. 2010, Vol. 11(4), 310-3.

(20) Danelli G., Savi E."Approccio ecografico agli arti inferiori". [aut. libro] Fanelli G.Ecografia per iblocchi nervosi periferici.Pavia: EDIMES, 2007.

(21) Marhofer P., Harrop-Griffiths W., Willschke H.,Kirchmair L. "Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 2—Recent developments in block techniques".BJA. 2010, Vol. 104(6), 673-83.

(22) Asakura Y. et al."Reduction of the incidence of development of venous thromboembolism by ultrasound-guided femoral nerve block in total knee arthroplasty".Korean J Anesthesiol.

2011, Vol. 61(5), 382-87.

(23) Li M."Use of ultrasound to facilitate femoral nerve block with stimulating catheter".Chin Med J (Engl). 2011, Vol. 124(4), 519-24.

(24) Fascia iliaca compartment block: its efficacy in pain control for patients with proximal femoral fracture. Fujihara Y, Fukunishi S, Nishio S, Miura J, Koyanagi S, Yoshiya S. J Orthop Sci. 2013 Sep;18(5):793-7. doi: 10.1007/s00776-013-0417-y. Epub 2013 Jun 7.

(25) Anaesthesia 2013 Sep;68(9):899-903. doi: 10.1111/anae.12321. Epub 2013 Jun 21. A comparison of pre-operative nerve stimulator-guided femoral nerve block and fascia iliaca compartment block in patients with a femoral neck fracture. Newman, McCarthy, Thomas.

pilot study. Dulaney, Bauman, Smith

(27) Anesthesiol Res Pract.2011;2011:159541. doi: 10.1155/2011/159541. Epub 2011 May 22. The psoas compartment block for hip surgery: the past, present, and future. De Leeuw, Zuurmond, Perez.

(28) Eur Rev Med 2008 Mar-Apr;12(2):117-22. The efficacy of the psoas compartment block versus the intrathecal combination of morphine, fentanyl and bupivacaine for postoperative analgesia after primary hip arthroplasty: a randomized single-blinded study. Frassanito, Rodolà, Messina.

(29) Am J Orthop 2007 Jul;36(7):E101-6. Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty. Mauer, chen, Hiebert, Pereira, Di Cesare.

(30) Anesth Analg 1983 Feb;62(2):174-80. Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Modig, Borg, Maripuu

(31) Pain 2003 Jun;103(3):303-11. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Morrison, Magaziner, Orosz, Koval, Siu

(32) Reg Anesth Pain Med 2004 Mar-Apr;29(2):102-9. Postoperative analgesia after total-hip arthroplasty: Comparison of intravenous patient-controlled analgesia with morphine and single injection of femoral nerve or psoas compartment block. a prospective, randomized, double-blind study. Biboulet, Morau, Aubas, Capdevila.