Agnė Baranauskaitė 5 kursas, 7 grupė
TRIŠAKIO NERVO NEURALGIJOS SERGAMUMO
ANALIZĖ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas prof. habil. dr. Ričardas Kubilius
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
TRIŠAKIO NERVO NEURALGIJOS SERGAMUMO ANALIZĖ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... (parašas)
Darbo vadovas ... (parašas)
Agnė Baranauskaitė 5 kursas 7 grupė prof. habil. dr. Ričardas Kubilius
2018m. ... (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO
DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas:
...
Recenzentas:
... (moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota
problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų
rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0
9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama
problema? 0,2 0,1 0
10
Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
0,3 0,1 0
11 Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą
tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas
(1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21
Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23 Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros
apžvalgoje, rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo
darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai 36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 40 Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo
struktūrą ir yra tikslus? -0,2 balo -0,5 balo 41 Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių
ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas)
Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo
kokybė)? -0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
TURINYS
SANTRAUKA ... 8 SUMMARY ... 9 SANTRUMPOS ... 10 ĮVADAS ... 11 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 131.1. Trišakio nervo neuralgijos teorinė analizė... 13
1.2. Trišakio nervo neuralgijos diagnostikos metodai ... 14
1.3. Trišakio nervo neuralgijos diferencinė diagnostika... 16
1.4. Trišakio nervo neuralgijos gydymas ... 16
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 21
2.1. Retrospektyvinė pacientų ligos istorijų duomenų analizė ... 21
2.2. Tyrimo metodika ... 21
2.3. Statistinių duomenų analizė ... 21
3. REZULTATAI ... 22
3.1. Tiriamųjų imtis ir charakteristika ... 22
3.2. Gretutinės ligos ... 23
3.3. Dominuojanti trišakio nervo šaka tarp sergančių pacientų ... 24
3.4. Skausmo plitimo zonos sergant TNN ... 25
Trišakio nervo neuralgijos sergamumo analizė
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Lietuvoje vis dažniau pas gydytojus kreipiasi žmonės, kurie skundžiasi veido skausmais. Labai svarbu yra ištirti ir diagnozuoti ligą, jos priežastis, bei nustatyti efektyvų gydymo būdą. Šio tyrimo tikslas yra ištirti trišakio nervo neuralgijos ypatumus pacientų, stacionarizuotų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Veido ir
žandikaulių chirurgijos (LSMU KK VŽC) skyriuje 2012-2017 metais.
Medžiaga ir metodai: Tyrime retrospektyviai buvo analizuotos 2012 (sausio mėn.) - 2017 (balandžio mėn.) Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Veido ir žandikaulių
chirurgijos (LSMU KK VŽC) skyriuje gydytų pacientų dėl trišakio nervo neuralgijos ligos istorijos. Remiantis išanalizuotais duomenimis naudojant “Microsoft Excel 2017” bei “SPSS Statistics 23.0 Windows” programomis atlikta statistinė duomenų analizė, kur reikšmingumo lygmuo p ≤ 0,05. Rezultatai ir išvados: Trišakio nervo neuralgija moterys serga dažniau nei vyrai. Vidutinis bendras pacientų amžius sergančių trišakio nervo neuralgija yra 68,9 metai. LSMU KK VŽC duomenimis antros ir trečios trišakio nervo šakos sergamumas pasiskirstęs tolygiai po 38 procentus. Kairės veido pusės skausmu 1 proc. pacientų sergančių TNN skundėsi daugiau. Didžioji dalis pacientų 76,4 proc. kurie kreipėsi dėl trišakio nervo neuralgijos gyveno mieste.
Labiausiai paplitusi gretutinė liga tarp sergančiųjų trišakio nervo neuralgija yra arterinė hipertenzija 27 proc. Pagrindinis diagnostikos metodas - klinikinė apžiūra. Ortopantomograma skirta atlikti 6,6 proc. pacientų, kompiuterinė tomografija 3,3 proc., o magnetinio rezonanso tyrimas tik 2,7 proc. pacientų. Kaip pirmo pasirinkimo medikamentinis preparatas TNN gydyti buvo taikomas
,,Finlepsin”. LSMU KK VŽC esant neveiksmingam medikamentiniam gydymui t.y. 22 proc. tirtų pacientų buvo atliekamas chirurginis gydymas.
Analysis of the trigeminal neuralgia morbidity
SUMMARY
Purpose: In Lithuania, increasing amounts of people are turning up for a doctor with complaints of facial pain. In these cases, it is of key importance to investigate and diagnose the disease, find its cause and choose the most efficient and effective treatment. The aim of this study is to investigate the peculiarities of the trigeminal neuralgia in patients, who were at the Lithuanian university of health sciences, Kaunas clinics Department of Maxillofacial Surgery section during 2012-2017. Materials and Methods: The disease histories during period from 2012 January until 2017 June of the patients being stationary in a Lithuanian university of health sciences, Kaunas clinics Department of Maxillofacial Surgery (LHS KC DMS) due to trigeminal neuralgia treatments were retrospectively analyzed.
Using the data collected during the patients’ history analysis, statistical analysis was performed using the Microsoft Excel 2017 and SPSS Statistics 23.0 Windows software with a significance level of p ≤ 0.05.
Results and conclusions: Trigeminal neuralgia (TN) is more frequently found in females rather than males. The average age of the patients who have TN is 68,9 years old. According to the data analysis collected from LHS KC DMS second and third trigeminal affected nerves had an even distribution of 38 percent each. There were 1 percent more complaints of facial pain in the left side rather than right. The majority of the patients (76,4 percent) who had TN were living in a city. The most common ancillary illness of the trigeminal neuralgia patients was arterial hypertension (27 percent). The main method to diagnose the TN was clinical examination. Orthopantogram was assigned for 6,6 percent of the patients, computer tomography 3,3 percent while magnetic resonance imaging was assigned only for 2,7 percent of the patients. First choice of the medicine for TN treatment was “Finlepsin”. In cases that medicine treatment was unsuccessful LHS KC DMS did surgery treatment (22 percent of the patients).
SANTRUMPOS
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas KK - Kauno klinikos
VŽC – Veido ir žandikaulių chirurgija MRT – magnetinio rezonanso tyrimas TN – trišakis nervas
TNN – trišakio nervo neuralgija KT – kompiuterinė tomografija Proc. – procentai
SD – standartinis nuokrypis
SPSS – (angl. Statististical Package for the Social Sciences) JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
ICHD-3 – (International Classification of Headache Disorders) MDK- mikrovaskulinė dekompresija
BT – botulino toksinas CD – cukrinis diabetas
ĮVADAS
Trišakio nervo neuralgija (TNN) yra liga, kuri pasireiškia trumpalaikiais skausmais veide ir burnoje. Susirgus šia liga daugeliui pacientų tai daro įtaką gyvenimo kokybei. Žmonės pradeda bijoti naujo skausmo priepuolio, todėl atsiranda nerimas, baimė ir kiti nemalonūs išgyvenimai. Sunku pasirūpinti savimi t.y. valgyti, miegoti ar atlikti kasdieninius darbus. Neretai gydytojai susikoncentruoja tik į ligos simptomus, tačiau nekreipia dėmesio į psichologinę būklę. Kas ilgainiui gali sukelti depresiją, kuri veda prie savižudybės. Dažnai šia liga sergantieji apsilanko ir pas gydytojus odontologus, neurologus ar kitus medicinos specialistus. Labai svarbu bendradarbiauti su kitais specialistais, kad tiksliai nustatytume ligos diagnozę, mokėtumėme diferencijuoti nuo kitų ligų bei parinktume tinkamiausią gydymo būdą [1]. Trišakis nervas dažnai pažeidžiamas atliekant nuskausminimą ar šalinant dantis. TNN priežastimi taip pat gali būti onkologinės ligos, nervo ir kraujagyslės konfliktas ar herpes virusinė infekcija [2].
Šis tyrimas padės geriau išsiaiškinti kokie diagnostikos ir gydymo metodai dominuoja Lietuvos sveikatos mokslų universitete Kauno klinikose Veido ir žandikaulių chirurgijos (LSMU KK VŽC) skyriuje. Kokiomis pagrindinėmis gretutinėmis ligomis serga tyrimo metu gulėję pacientai.
Tyrimo hipotezė:
1. Pacientai LSMU KK VŽC dažniausiai serga TN antros šakos neuralgija.
2. Trišakio nervo neuralgijos gydymui dažniausiai skiriamas medikamentinis gydymas. Tikslas: Ištirti trišakio nervo neuralgijos ypatumus pacientų, stacionarizuotų LSMU KK VŽC skyriuje 2012-2017 metais.
Uždaviniai:
1. Išsiaiškinti lyčių sergamumą trišakio nervo neuralgija. 2. Nustatyti trišakio nervo neuralgijos amžiaus vidurkį.
3. Išsiaiškinti, kurios šakos trišakio nervo neuralgija yra dažniausia.
4. Nustatyti, kuri veido pusė yra dominuojanti sergant trišakio nervo neuralgija. 5. Įvertinti gyvenamosios vietos paplitimą sergant trišakio nervo neuralgija.
6. Išsiaiškinti kokiomis pagrindinėmis gretutinėmis ligomis serga pacientai, kuriems diagnozuota trišakio nervo neuralgija.
ar dešinė) gyvenamoji vieta (miestas ar kaimas), stacionarizavimo laikotarpis, remisijos, diagnostika, gretutinės ligos, skausmo intensyvumas išrašant pacientą iš ligoninės, provokacinės zonos, gydymas.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Trišakio nervo neuralgijos teorinė analizė
Tarptautinė skausmo tyrimo asociacija trišakio nervo neuralgiją apibrėžia, kaip staigus, dažniausiai vienos veido pusės, sunkus, trumpas, duriantis, pasikartojantis skausmo epizodas, apimantis vieną ar daugiau trišakio nervo šakų [1]. Paroksizminis skausmas yra ribotas ir dažniausiai trunka kelias sekundes, tokių priepuolių pacientams pasitaiko nuo vieno iki penkiasdešimt per parą. Trišakio nervo neuralgija yra klasifikuojama į klasikinę, antrinę ir idiopatinės kilmės. Dažniausia TNN vadinama klasikine, kurios priežastis yra TN kraujagyslinė kompresija ties smegenų kamienu. Antrinė TNN yra susijusi su jau nustatyta neurologine liga tokia kaip išsietinė sklerozė ar navikiniu dariniu, kuomet yra spaudžiamas nervas. Idiopatinės TNN kilmė yra nežinoma [3].
Trišakį nervą sudaro juntamosios ir judinamosios skaidulos. Kiekvienai nervo šakai būdingos skirtingos provokacinės zonos. Ploniausia trišakio nervo šaka yra pirma, tai – akinis nervas (n.ophthakmicus), kuris įnervuoja viršutinio voko, kaktos, viršugalvio, dalies smilkininės sričių ir nosies nugarėlės odą. Antroji šaka – viršutinis žando nervas (n.maxillaris), jis perduoda impulsus iš apatinio voko, apatinės nosies dalies, priekinės skruosto dalies, viršutinės lūpos odos ir gleivinių, užpakalinės smilkinio dalies odos, viršutinių dantų. Pirmąją ir antrąją šaką sudaro tik juntamosios skaidulos. Trečioji šaka – apatinis žando nervas (n.mandibularis), perduoda nervinius impulsus iš apatinės lūpos, apatinės skruosto dalies odos ir gleivinių, apatinės burnos dalies gleivinių, liežuvio ir apatinių dantų, išorinės klausomosios landos odos, būgnelio, iš ausies kaušelio priekinės dalies ir apatinės smilkinio dalies odos, be to, ši šaka turi judinamųjų skaidulų, kurios įnervuoja kramtomuosius ir kai kuriuos kitus galvos raumenis [4,5].
Pirmos TN šakos įnervuojamos zonos žymimos geltona spalva, antros žalia, o trečios oranžine [3]. Statistinių duomenų apie sergamumą trišakio nervo neuralgija yra nedaug, Lietuvoje iš 100.000 gyventojų serga 17 žmonių [6]. Neseniai atliktame tyrime JAV, trišakio nervo neuralgija serga 4 - 5 žmonės iš 100.000. Tačiau Didžiojoje Britanijoje ir Nyderlanduose pastebimi didesni skaičiai: 26,8 - 28,9 iš 100.000 [1]. Šis sutrikimas labiau paplitęs tarp vyresnio amžiaus žmonių, vyresnių nei 60 metų. Dažniau serga moterys [7].
Apibendrintai galime teigti, kad trišakio nervo neuralgija tai staigus, trumpas, duriantis pasikartojantis skausmo epizodas apimantis vieną ar kelias trišakio nervo šakas. Skirstoma į klasikinę, antrinę ir idiopatinės kilmės. Sekančiame poskyryje detaliau analizuosime kaip diagnozuoti ir diferencijuoti TNN nuo kitų ligų.
1.2. Trišakio nervo neuralgijos diagnostikos metodai
Pirmiausia reikia atkreipti dėmesį į tai, kad nėra specialaus laboratorinio tyrimo, todėl vienas svarbiausių diagnostikos metodų yra klinikinis ištyrimas. Diagnozuojant TNN reiktų išsamiai apklausti pacientą, ištirti t.y. tikslią skausmo lokalizaciją ir įradiaciją, skausmo trukmę ir pobūdį [8]. Skausmą reikia vertinti ligonį apžiūrint visus kartus [9]. Taip pat svarbu apklausti pacientą ar mėnesio laikotarpyje nebuvo bėrimų palei trišakio nervo šakas, nes tokiu atveju galime įtarti poherpetinę neuralgiją, kuri susijusi su Herper Zoster virusu [10]. Didžiajai daliai pacientų skausmą išprovokuoja nekenksmingi mechaniniai dirgikliai tokie kaip oro pūtimas. Prie sudėtingesnių galime priskirti kalbėjimą, valgymą, dantų valymą ar net skutimąsi. Pacientai patiria didelius skausmus, todėl jiems būdingos ir bendros išvaizdos ypatybės: kenčianti veido mimika, baimė, priepuolio laukimas; kalba pasidaro atsargi, tylesnė, lėtesnė nei įprasta. Ligos paūmėjimo periodais pacientas vengia kalbėti, kartais net nevalgo, nesivalo dantų, vyrai nesiskuta, dėl naujo priepuolio išprovokavimo baimės [3,6]. Diagnozę galime nustatyti ir remiantis Tarptautinės galvos skausmų klasifikacijos (International Classification of Headache Disorders (ICHD3-beta)) kriterijais:
A. Mažiausiai trys vienpusiai veido skausmo priepuoliai atitinkantys B ir C kriterijus (žiūrėti žemiau)
B. Skausmas lokalizuojasi vienos ar kelių trišakio nervo šakų inervacijos zonose ir neplinta už trišakio nervo šakų ribų
C. Skausmo pobūdis atitinka bent 3 toliau paminėtas charakteristikas
Kitas kaip diagnostikos metodas yra aukštos rezoliucijos kompiuterinė tomografija (KT). Šis tyrimas taikomas kaukolės, viršutinio kaklo slankstelių kaulinių pokyčių diagnostikai [10]. Tyrimo metu nustatyta, kad pacientų sergančių TNN arterijos lanko viršūnė visada buvo TN šaknelės viršutinio krašto apačioje, taip formuodama neurovaskulinį konfliktą [8]. Kuomet KT tyrimo metu diagnozė nėra patikslinta labiausiai tinkamas metodas trišakio nervo neuralgijai nustatyti yra magnetinio rezonanso tyrimas (MRT). Šio tyrimo metu galime aptikti anomalijas, navikinius procesus, smulkias traumas [11]. MRT tyrimas negali būti taikomas pacientams, kurie turi metalinį širdies stimuliatorių, todėl tokiu atveju yra pasikliaujama klinikiniu ištyrimu [3].
Apibendrintai galime teigti, kad trišakio nervo neuralgijai diagnozuoti pagrindinis metodas yra klinikinis tyrimas, diagnozės ir kitų ligų patikslinimui atliekama kompiuterinė tomografija. Tinkamiausias metodas nustatant neurovaskulinį konfliktą yra magnetinio rezonanso tyrimas.
1.3. Trišakio nervo neuralgijos diferencinė diagnostika Trišakio nervo neuralgiją reikia diferencijuoti nuo :
Liežuvinio ryklės nervo neuralgijos, kuri sukelia “duriantį” skausmą liežuvio šaknyje, ryklėje ar giliai ausyje. Skausmą gali iššaukti ir tokie faktoriai kaip čiaudulys, kosulys ar rijimas.
Potrauminės trišakio nervo neuropatijos, kuri sukelia “duriantį” skausmą nuo prisilietimo. Šis skausmas panašus į TNN, tačiau pagal savo apibrėžimą turi traumos požymių ir jutimo funkcijos sutrikimų pažeistoje zonoje.
Nuolatinio idiopatinio (atipinio) veido skausmo, kuris yra sukeliamas nuo prisilietimo. Skausmas yra spontaniškas “bukas” ar “geliantis”, tačiau jokios objektyvios patologijos nenustatoma.
Klasterinio galvos skausmo, kuris sukelia skausmą nuo 15 iki 180 minučių. Nuo TNN skiriasi tuo, kad gali kisti skausmo pusės.
Skilusio danties, kuris sukelia “šaudantį” skausmą kuomet kramtomas kietas maistas.
Karieso ar pulpito, kurie sukelia skausmą valgant saldų, šaltą ar karštą maistą. Skausmas gali trukti nuo 10 minučių iki keleto valandų
Kartai kelios ligos gali pasireikšti ir vienu metu. Tokios kaip įtampos galvos skausmas, smilkininio žandikaulio sąnario patologija ir kita [2,8].
1.4. Trišakio nervo neuralgijos gydymas
Tobulėjant mokslo technologijoms vis stengiamasi sukurti naują, efektyvesnį trišakio nervo neuralgijos gydymo būdą. Literatūros analizėje apžvelgsiu dažniausiai taikomus bei naujausius medikamentinius, chirurginius bei alternatyvius gydymo metodus.
1.4.1. Trišakio nervo neuralgijos medikamentinis gydymas
įrodymas atitinka B klasę [10]. Nepaisant vaisto ryškaus efektyvumo gydant TNN, dauguma žmonių negali toleruoti karbamazepino dėl nepageidaujamų šalutinių poveikių tokių kaip: galvos svaigimas, mieguistumas, pykinimas, vėmimas, veido bėrimas ar net traukuliai [8,13,14]. Okskarbazepinas – antiepilepsinis medikamentas, kuris sukelia mažesnį šalutinį poveikį nei karbamazepinas [15]. Rekomenduojama dozė skausmo malšinimui yra 600 -1800 mg per parą [10].
Pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, nerekomenduotina skirti šių medikamentų, nes yra didesnė rizika susirgti antro ir trečio laipsnio atrioventrikuliniu bloku [8,13].
Antro pasirinkimo medikamentai trišakio nervo neuralgijai gydyti yra Baklofenas, lamotriginas, pimozidas, kurie atitinka C klasės įrodymus [10]. Baklofenas – padidėjusį raumenų tonusą mažinantis vaistas. Medikamentas veiksmingas kontroliuoti skausmą, jo efektyvumas padidėja, vartojant kartu su karbamazepinu. Baklofeno pradinę dozę rekomenduojama skirti 10 mg tris kartus per parą, kuri gali būti didinama iki maksimalios toleruojamos t.y. 60-80 mg, kuri skiriama 3-4 kartus per parą. Būdingi šalutiniai poveikiai tokie kaip: mieguistumas, galvos skausmas, galvos svaigimas ir ataksija [16]. Lamotriginas – turi biomodalinį veikimo mechanizmą, kuris slopina stimuliuojančio neurotransmiterio glutamino išsiskyrimą taip mažindamas lėtinį ypač neuropatinės kilmės skausmą. Pradinė medikamento dozė 50 mg per parą palaipsniui ją didinant iki 200 – 400 mg per parą [16,17]. Pimozido tikslus veikimo mechanizmas nėra žinomas. Šis medikamentas įtakoja dopamino receptorių blokavimą. Gydymui vartojamas retai, nes pasitaiko rimtų šalutinių poveikių [16,18]. Netipiškais atvejais skiriami antidepresantai tokie kaip amitriptilinas ar duloksetinas [2]. Amitriptilinas stiprina vaistų nuo epilepsijos veikimą, mažina depresiją. Rekomenduojama dozė 50 – 150 mg per parą [6]. Didžioji dalis autorių rekomenduoja antiepilepsinių medikamentų palaikomąsias dozes vartoti visą remisijos laiką.
Esant simptomiai trišakio nervo neuralgijai dažniausiai skiriama karbamazepino, tačiau medikamentinis gydymas priklauso ir nuo ligonio būklės, nes skausmo mechanizmai gali būti labiau komplikuoti [10].
Buvo išskirta ir kita t.y. alerginės kilmės TNN klasifikacija, kurios gydymui skiriama histamino liberatorių, kalcio, antihistamininių, antiepilepsinių vaistų ir askorbo rūgšties. Histamino liberatoriai – skatina histamino išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių, tačiau turi dalyvauti kalcio jonai, taip pat slopina uždegimą, Gydymui naudojamas hidrokortizinas 25 mg praskiestas su 1ml vietiniu anestetiku 0,25 – 1 proc. tirpalu. Atsižvelgiant, kuri šaka buvo pažeista į tą vietą ir suleidžiama medikamento. Kalcio gliukonatų 10 proc. 10 ml. tirpalo suleidžiama į veną kiekvieną dieną. Taip pat skiriami antihistamininiai vaistai [12].
okskarbazepino [19]. Apibendrintai galime teigti, kad pirmo pasirinkimo vaistas klasikinei TNN gydyti yra karbamazepinas.
1.4.2. Trišakio nervo neuralgijos chirurginiai gydymo metodai
Ilgą laiką naudojant medikamentinius vaistus jie ima vis silpniau veikti ir farmakologinis gydymas trišakio nervo neuralgijai pasidaro neefektyvus, todėl dažniausiai taikomas chirurginis gydymo metodas.
3 pav. Trišakio nervo neuralgijos gydymo algoritmas [8].
Mikrovaskulinė dekompresiją (MDK) efektyviausias pirmo pasirinkimo gydymo būdas klasikinei TNN, nes veikia tiesiogiai pašalinant ligos priežastį. Jis taikomas tik tada, jei nepavyksta pasiekti remisijos su didesne nei vidutine rekomenduotina medikamento doze vartojant ilgiau kaip 3 mėnesius. Procedūros metu tarp TN ir konfliktą sukeliančios kraujagyslės yra įterpiamas implantas, kuris gali būti sudarytas iš autologinių audinių, tokių kaip raumuo ar kietasis smegenų dangalas ar iš dirbtinių medžiagų tokių kaip medvilnė, teflonas ar radiokontrastiška kempinė [2, 20].
Pirmasis pasirinkimas: mikrovaskulinė dekompresija, jei nustatomas neurovaskulinis konfliktas.
Antrasis pasirinkimas: periferinė glicerolio injekcija, balioninė mikrokompresija, radiodažnuminė rizotomija arba gama peilio operacija.
Antrinės TNN gydymas: esant išsėtinei sklerozei taikomi visi aukščiau išvardinti gydymo metodai įskaitant mikrovaskulinę dekompresiją.
4 pav. Operacinis mikrovaskulinės dekompresijos vaizdas
Atliekant chirurginę intervenciją padidėja komplikacijų rizika. Po MDK operacijos pasireiškė komplikacijos tokios kaip: sutrikę veido jutimai, klausos sutrikimai, herpes viruso bėrimai burnos ertmėje. Nors komplikacijų dažnis yra nedidelis, tačiau ši chirurginė intervencija turi nedidelę mirties riziką [16, 21, 22].
Trišakio nervo neuralgijos antro pasirinkimo gydymui gali būti skiriama glicerolio injekcija, kurios metu suleidžiama 0,1-1,4 ml glicerolio į TN šaką, balioninė mikrokompresija, radiodažnuminė rizotomija ar gama peilio operacija [16]. Kai kuriuose klinikose taikomos atskirų TN šakų blokados [2]. Dažniausiai yra injekuojamas 86 laipsnių etilo alkoholis ar karštas fiziologinis tirpalas į TN šakas. Po šios procedūros yra skatinamas TNN atsinaujinimas, todėl alkoholizaciją rekomenduotina atlikti kuo rečiau.
Prie chirurginio gydymo priskiriama ir periferinių TN šakų rezekcija. Šis metodas taikomas kai po operacijos TN šakos neregeneruoja [12].
1.4.3. Trišakio nervo neuralgijos gydymas fizinės medicinos veiksniais
Alternatyvus gydymas nuskausminamąją elektroneurostimuliacija bei elektroakupunktūra taikomas, kai medikamentinis gydymas neefektyvus, o chirurginė intervencija nerekomenduotina dėl didelės komplikacijų tikimybės [28,29].
Dar viena naujovė trišakio nervo neuralgijos gydymo srityje yra neurostimuliacija. Šis metodas jau daugelį metų pripažintas ir taikomas klasterinio galvos skausmo ar migrenos gydymui. Neurostimuliacijos veikimo principas yra hiperaktyvių neuronų veiklos slopinimas, kuris pasiekiamas į galvos smegenis implantuoto elektrodo pagalba [30]. Mokslininkas Van Buyten (2015) ištyrė, kad pacientams, kuriems taikoma elektrostimuliacija, kai nepadeda optimalios vaistų dozės, 75 proc. ligonių sumažėja skausmas. Tačiau šis metodas išlieka tik kaip alternatyvi gydymo metodika, nes gali būti atlikta tik patyrusio gydytojo priežiūroje [28].
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Retrospektyvinė pacientų ligos istorijų duomenų analizė
Tiriamasis objektas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Veido ir žandikaulių chirurgijos skyriaus pacientai.
Tiriamųjų atranka ir imtis: tyrimas buvo atliekamas gavus bioetikos komisijos leidimą, kurio numeris (Nr. BEC-OF-20). Tyrime buvo analizuojamos 2012-2017 metų LSMU KK VŽC skyriaus registracijos knygos kuriuose, pagal stacionarizavimo diagnozę ir TLK kodą G50.0 atrinkti 708 pacientai. Tyrimui ligos istorijos buvo paimtos iš LSMU KK archyvo.
2.2. Tyrimo metodika
Tyrimo metu buvo vertinama informacija apie pacientą: lytis, amžius, trišakio nervo šaka, skausminga veido pusė, gyvenamoji vieta (miestas ar kaimas), stacionarizavimo laikotarpis dienomis, diagnostika, gretutinės ligos, skausmo plitimo zonos, gydymo metodai, komplikacijos, skausmo intensyvumas išrašant pacientą iš ligoninės.
2.3. Statistinių duomenų analizė
3. REZULTATAI
3.1. Tiriamųjų imtis ir charakteristika
Tyrimo laikotarpyje 2012 (sausio mėn.) - 2017 (balandžio mėn.) metais LSMU KK VŽC skyriuje gulėjo 710 pacientų, kurie buvo stacionarizuoti diagnozavus ar paūmėjus trišakio nervo neuralgijai. Atliekant ligos istorijų analizę 373 pacientai į tyrimą neįtraukti, nes tyrimo laikotarpį gulėjo keletą kartų. Remiantis Paniotto formule buvo apskaičiuotas reikalingas analizuojamų duomenų skaičius.
𝑛 = 1 ∆2+ 1 𝑁 kur : n – atrankos dydis; ∆- paklaidos dydis (0,05); N – generalinės visumos dydis.
𝑛 = 1 ∆2+1 2 = 1 0,052+ 1 337 = 183
5 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių.
Paveiksliukas puikiai iliustruoja, kad trišakio nervo neuralgija yra būdinga pagrinde vyresnio amžiaus žmonėms. Daugiau nei puse sergančiųjų šia liga yra nuo 60-80 metų.
Didžioji dalis pacientų (76,4 proc. n=139), kurie kreipėsi į LSMU KK VŽC gyveno mieste, o likusių pacientų (23,6 proc. n=43) gyvenamoji vieta buvo kaime.
3.2. Gretutinės ligos
6 pav. Gretutinių ligų pasiskirstymas
3.3. Dominuojanti trišakio nervo šaka tarp sergančių pacientų
Tyrimo rezultatai atskleidė, jog tarp mūsų tiriamų pacientų nėra vienos dominuojančios pažeistos TN šakos. Tačiau net 76 proc. pacientų turėjo pažeistas antrąją arba trečiąją TN šakas ir šios sudarė didžiąją daugumą iš mūsų gautų rezultatų. Įdomu tai, kad pacientų pasiskirstymas tarp šių TN šakų stebėtinai tolygus – po 38 proc.
Lentelė Nr. 1. Pacientų pasiskirstymas pagal pažeistas trišakio nervo šakas
Šaka I Šaka II Šaka III Šaka I-II Šaka II-III
Pacientai 12 70 69 14 18
proc. 7 38 38 8 10
Pastebėjus tolygų pasiskirstymą tarp antros ir trečios TN šakos toliau ieškojome sąsajų su skaudančia veido puse. Čia buvo matomos analogiškos tendencijos, kur tiriami pacientai skundėsi dešinės ir kairės veido pusės skausmu tolygiu 49 proc. ir 50 proc. pasiskirstymu. Negana to, antra ir trečia TN šakos taip pat tolygiai pasiskirsto tarp pacientų besiskundžiančių kairės bei dešinės veido pusės skausmais. 27% 8% 6% 4% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Arterinė hipertenzija Apendicitas Cukrinis diabetas Plaučių uždegimas Insultas Glaukoma Bronchitas Infarktas Dvylikapirštės žarnos opaligė Angina
Gretutinės ligos
Lentelė Nr. 2. Pacientų pasiskirstymas pagal pažeistas trišakio nervo šakas ir veido puses
Veido pusės skausmas Iš viso Šaka I Šaka II Šaka III Šaka I-II
Šaka II-III Dešinė N=87 7 33 30 7 10 - dažnis proc. 49 8 38 34 8 11 Kairė N=89 4 35 36 7 7 - dažnis proc. 50 4 39 40 8 8 Abi N=3 0 1 2 0 0 - dažnis proc. 2 0 33 67 0 0
3.4. Skausmo plitimo zonos sergant TNN
Atliekant imties analizę, buvo taip pat vertintos pagrindinės skausmo plitimo zonos. Tai skausmingos vietos, kurias pateikė ligoniai. Po apačia lentelėje pateiktos 18 pagrindinių identifikuotų skausmo zonų.
Lentelė Nr. 3 Pagrindinės provokacinės zonos
Zona Dažnumas (n) proc.
Akis ir jos sritis 39 21 %
Smilkininis apatinio žandikaulio sąnarys 2 1 %
Ylines ataugos projekcija 1 1 %
3.5. Diagnostikos metodai
Atlikus diagnostikos metodų analizę pastebėta, kad didžiajai daliai pacientų sergančių TNN užteko klinikinės apžiūros. Tuo tarpu 12,6 proc. mūsų imties pacientų buvo reikalingi papildomi diagnostikos metodai siekiant nustatyti TNN. Literatūros skyriuje 1.2 nurodomas vienas tiksliausių diagnostiko metodų yra magnetinio rezonanso tyrimas, kuris LSMU KK VŽC skyriuje tyrimo laikotarpyje užėmė 2,7 proc.
Lentelė Nr. 4. Diagnostikos metodai
Diagnostikos metodai N (pacientai) Procentai
Klinikinė apžiūra 183 100,0
Ortopantomograma 12 6,6
MRT 5 2,7
KT 6 3,3
3.6. Gydymo metodai
Kiekvienam pacientui yra siekiama parinkti jam tinkamiausią gydymo metodą, atsižvelgiant į paciento amžių, turimas gretutines ligas, turėtas komplikacijas ir kitus faktorius, kurie daro įtakos tinkamo gydymo metodo parinkimui.
Lentelė Nr. 5 Pacientų vidutiniai remisijos ir stacionarizavimo įverčiai. Stacionarizavimo laikotarpis (dienomis) Remisijos periodas (metais) N = 181 51 Vidurkis 9,707 3,6129 Mediana 9,000 2,0000 Standartinis nuokrypis 3,7457 4,19090 Minimumas 1,0 0,17 Maksimumas 29,0 25,00
3.6.1. Medikamentiniai gydymo metodai
Atlikus medikamentinio gydymo analizę matoma, jog karbamazepino grupės vaistai buvo skirti didžiajai daliai n=173 (95 proc.) pacientų. LSMU KK VŽC populiariausias taikomas medikamentas TNN gydymui – Finlepsin. Šio medikamento 200 mg dozė 3 kartus per dieną buvo skirta net 95 proc. pacientų. Vertinant per skausmo išnykimo prizmę – efektyviausias taikytinas injekuojamas medikamentas yra Hidrokortizonoas 25 mg praskiestas su 1ml. Lidokainu. Po šių injekcijų skausmas sumažėjo n=100 pacientų, o n=51 pacientui skausmas visiškai išnyko. Medikamentinis gydymas daliai pacientų nulemia komplikacijas, tokias kaip pykinimas, vėmimas, sąmonės netekimas ir kitas panašias komplikacijas. Tačiau atlikus analizę pastebėta, kad komplikacijos pasireiškė tik 3 proc. pacientų, n=6.
Lentelė Nr. 6. Medikamentiniai gydymo metodai
Medikamentiniai gydymo metodai skiriant:
Iš viso (n) Dažnis proc. Skausmas išnyko Skausmas sumažėjo Finlepsiną 173 95 % 50 94
Lidokaino ir Hidrokortizono 10 injekcijų 162 89 % 51 100 Clemastinas 1g – 1 kartą dienoje. 136 74 % 41 70
3.6.2. Chirurginiai gydymo metodai
Esant neveiksmingam medikamentiniam gydymui 22 proc. tirtų pacientų buvo taikomas chirurginis gydymas. Tirtos imties pacientams buvo taikyti du pagrindiniai chirurginiai gydymo metodai trišakio nervo alkoholizacija ir rezekcija. Alkoholizacija, kaip buvo rašoma literatūros skyriuje 2.4., tai procedūra, kuomet etilo alkoholio suleidžiama į TN šakas. Ši procedūra buvo atlikta 11proc. pacientu n=20. Imties analizės rezultatai rodo, jog dažniausiai buvo rezekuotos antra ir trečia trišakio nervo šakos. Tai sudarė 11proc. pacientų. Po 2 šakos rezekcijos skausmas pilnai išnyko n=5, o sumažėjo 6 pacientams. Po 3 šakos rezekcijos buvo gauti prastesni rezultatai skausmas pilnai išnyko tik n=1 pacientui. Kiti pacientai apie skausmą informacijos nepateikė.
Lentelė Nr. 7. Chirurginiai gydymo metodai
Chirurginiai gydymo metodai Iš viso
(n) Dažni s proc. Skausm as išnyko Skausm as sumažėj o Alkoholizacija 1 šakos 7 4 1 4 Alkoholizacija 2 šakos 6 3 1 4 Alkoholizacija 3 šakos 7 4 1 5 2 šakos rezekcija 13 7 5 6 3 šakos rezekcija 7 4 1 4
3.6.3. Alternatyvūs gydymo metodai
Analizuojant pacientų ligos istorijas pastebėta, kad 2 pacientams buvo taikomi alternatyvūs gydymo metodai. Nors ir jų efektyvumą sunku vertinti dėl per mažos imties, tačiau daliai pacientų skausmas visiškai išnyko ar sumažėjo.
Lentelė Nr. 8. Alternatyvūs gydymo metodai.
Alternatyvūs gydymo metodai Taikytas kartų (n) Dažnis proc. Skausmas išnyko Skausmas sumažėjo Fizioterapinės procedūros 2 1% 1 0
Magnetinio lauko terapija 2 1% 0 1
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus trišakio nervo neuralgijos sergamumo analizės tyrimą buvo išanalizuotos 183 ligos istorijos. Tyrime dalyvavo 117 (63,9 proc.) moterų ir 66 (36,1 proc.) vyrų. Vidutinis bendras pacientų amžius buvo 68,9 metai. Tyrime, kurį atliko Zakrzewska JM ir Linskey ME (2014), autoriai pastebi, jog Jungtinėse Amerikos Valstijose moterys taip pat labiau linkusios sirgti TNN nei vyrai (5,7/100000 prieš 2,5/100000 atvejų). Be to, šio straipsnio rezultatuose matyti, jog didžioji dauguma atvejų yra žmonėms 50 – 60 metų intervale. Tuo tarpu atliktame tyrime su LSMU KK VŽC duomenimis matyti, jog daugiau nei puse pacientų sergančių trišakio nervo neuralgija klinikoje lankėsi būdami 60-80 metų. Pastebime, kad LSMU KK VŽC pacientai suserga šia liga vėliau nei Jungtinėse Amerikos Valstijose gyvenantys žmonės [32].
Šio atlikto tyrimo pažeistų trišakio nervo šakų rezultatus palyginome su kitų autorių panašiu atliktu TNN tyrimu, kuriame tirtos ligos ypatybės. Pastebime, jog dominuojančios pažeistos šakos yra antra, trečia bei II-III, sudarančios 69 proc. visų tirtų atvejų, o rečiausiai pasitaikiusi pažeista TN šaka buvo pirmoji, tik 4 proc. visų tirtų atvejų [33]. Tuo tarpu ir šio mokslinio darbo tyrime pirmoji šaka sudarė mažiausią 7 proc. visų tirtų atvejų dalį, o II,III ir II-III TN šakos sudarė absoliučia daugumą – 84 proc. visų tirtų atvejų. Įdomu tai, jog mūsų atliktame tyrime nebuvo rasta dominuojanti skaudanti veido pusė, abi turėjo tolygų pasiskirstymą (49 proc. dešinė prieš 50 proc. kairė). Tuo tarpu autorių atliktame tyrime labiau paplitęs skausmas dešinėje veido pusėje – 56 proc. [33].
Moksliniuose straipsniuose magnetinio rezonanso tyrimas yra įvardijamas kaip vienas tiksliausių TNN diagnostikos metodų galintis identifikuoti tiek klasikinę, tiek antrinę trišakio nervo neuralgiją [3,32]. Tuo tarpu ištyrus LSMU KK VŽC pacientų duomenis MRT buvo rečiausiai taikyta diagnostikos priemonė tik 5 pacientams (2,7 proc.).
Šiame tyrime nustatytas dažniausiai taikomas medikamentinis gydymas ,,Finlepsin” preparatu 95 proc.. Kiti autoriai šį vaistą taip pat įvardija kaip pirmo pasirinkimo medikamentinį gydymą [16]. Pilnas skausmo išnykimas vartojant šį preparatą pasireiškė 70 proc. pacientų [32]. Tuo tarpu LSMU KK VŽC pacientų atliktame tyrime visiškai skausmas išnyko 35 proc. pacientų.
5. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nėra.
6. PADĖKA
IŠVADOS
1. Trišakio nervo neuralgija moterys serga dažniau nei vyrai.
2. Vidutinis bendras pacientų amžius sergančių trišakio nervo neuralgija yra 68,9 metai. Tarp lyčių sergančiųjų amžiaus vidurkis beveik nesiskyrė.
3. LSMU KK VŽC duomenimis antros ir trečios trišakio nervo šakos sergamumas pasiskirstęs tolygiai po 38 procentus.
4. Skausmai veido pusėse pasiskirstę tolygiai. Kairės veido pusės skausmu 1 proc. pacientų sergančių TNN skundėsi daugiau.
5. Didžioji dalis 76,4 proc. pacientų, kurie kreipėsi dėl trišakio nervo neuralgijos gyveno mieste. 6. Labiausiai paplitusi gretutinė liga tarp sergančiųjų trišakio nervo neuralgija yra arterinė
hipertenzija 27 proc., 8 proc. pacientų buvo sirgę apendicitu ir 6 proc. serga cukriniu diabetu. 7. Didžiajai daliai pacientų kaip pagrindinis diagnostikos metodas buvo taikyta klinikinės apžiūra.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Zakrzewska JM, McMillan R. Trigeminal neuralgia: the diagnosis and management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgrad Med J. 2011;87:410 - 416.
2. Endzinienė, M, Jurkevičienė G, Laučkaitė K, Milickevičienė D, Obelienė D, Petrikonis K, Rastenytė D, Ščiupokas A, Vaičienė-Magistris N, Vaitkus A. Neurologijos pagrindai. Kaunas: LSMU Leidybos namai; 2017. p. 193.
3. Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, Scholz J, Sindou M, Svensson P, Treede RD, Zakrzewska JM, Nurmikko T. Trigeminal neuralgia: New classification and diagnostic grading for practice and research. Placement: Neurology 2016 Jul 12; 87(2):220-8: el. URL:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27306631
4. Kubilius R, Gedrimas V, Aželis V. Veido, burnos ir dantų vietinės anestezijos taikomoji anatomija: Kaunas: KMU Spaudos ir leidybos centras; 2004. p. 7-32.
5. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Clinical Neurology. New York: McGraw-Hill Education / Medical; 2018. 5 skyrius.
6. Olekas J. Veido, Žandikaulių ir burnos chirurgija. Vilnius: Vaistų žinios; 2008. p. 574-575. 7. Pihut M, Szuta M, Ferendiuk E, ZeNczak-Wiwckiewicz D. Differential Diagnostics of Pain
in the Course of Trigeminal Neuralgia and Temporomandibular Joint Dysfunction. Placement: BioMed Research International Volume 2014;ID 563786. p. 7: el. URL: http://dx.doi.org/10.1155/2014/563786
8. Bendtsen L, Cruccu G, Di Stefano G, Maarbjerg S. Trigeminal neuralgia - diagnosis and treatment. Cephalalgia. 2017;37(7): 648–657.
9. Budrys V. Neurologijos vadovas Gydytojui praktikui. Vilnius: Vaistų žinios; 2004. p. 57. 10. Budrys V. Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas. Vilnius: UAB
Vaistų žinios; 2009. p. 629-633.
11. Jone J, Muzio D. Trigeminal neuralgia. Radiopaedia. 2018: el. URL: https://radiopaedia.org/articles/trigeminal-neuralgia
12. Sabalys GP, Kubilius R. Veido ir burnos neurologija. Kaunas: KMU leidykla; 2007. p. 167-265.
13. Maan JS, Saadabadi A. Carbamazepine. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2018.
14. Chen MJ, Zhang WJ, Guo ZL, Zhang WH, Chai Y, Li YW. Withdrawal reaction of carbamazepine after neurovascular decompression for trigeminal neuralgia: A preliminary study. Placement: Journal of the Neurological Sciences 2014;338(1-2):43-5: el. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24387898
Placement: Cochrane Database of Systematic Reviews 2017:el. URL: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007963.pub3/full
16. Al-Quliti KW. Update on neuropathic pain treatment for trigeminal neuralgia. The pharmacological and surgical options. Placement: Neurosciences (Riyadh) 2015;20(2):107-14:el. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25864062
17. Shaikh S, Yaacob HB, Rahman RBA. Lamotrigine for trigeminal neuralgia: efficacy and safety in comparison with carbamazepine. Placement: Journal of the Chinese Medical Association 2011;74(6);243–249:el. URL: https://doi.org/10.1016/j.jcma.2011.04.002 18. Goodman C. Medical Technology Assessment Directory: A Pilot Reference to Organizations,
Assessments, and Information Resources. Washington D.C.: National Academy Press; 1988. 19. Zakrzewska JM, Palmer J, Ettlin DA, Obermann M, Giblin GM, Morisset V, Tate S, Gunn K. Novel design for a phase IIa placebo-controlled, double-blind randomized withdrawal study to evaluate the safety and efficacy of CNV1014802 in patients with trigeminal neuralgia. Placement: Trials 2013;14:402:el. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24267010 20. Tomasello F, Esposito F, Abbritti RV, Angileri FF, Conti A, Cardali SM, Torre DL.
Microvascular Decompression for Trigeminal Neuralgia: Technical Refinement for Complication Avoidance. Placement: World Neurosurgery 2016;94;26-31:el. URL: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.06.097
21. Gonzalez-Quarante LH, Ruiz-Juretschke F, Agarwal V, Garcia-Leal R. Microvascular Decompression for Trigeminal Neuralgia Using a Novel Fenestrated Clip and Tentorial Flap Technique. Placement: World Neurosurgery 2017;106:775-784:el. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28754638
22. Gao J, Fu Y, Guo SK, Li B, Xu ZX. Efficacy and Prognostic Value of Partial Sensory Rhizotomy and Microvascular Decompression for Primary Trigeminal Neuralgia: A Comparative Study. Placement: MEdical Science Monitor 2017;23:2284–2291: el. URL: https://www.medscimonit.com/abstract/index/idArt/901510
23. Persaud R, Garas G, Silva S, Stamatoglou C, Chatrath P, Patel K. An evidence-based review of botulinum toxin (Botox) applications in non-cosmetic head and neck conditions. Placement: The Royal Society of Medical Journals 2013;4(2):10: el. URL: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/2042533312472115?journalCode=shra
26. Burmeister J, Holle D, Bock E, Ose C, Diener H-C, Obermann M. Botulinum neurotoxin type A in the treatment of classical Trigeminal Neuralgia (BoTN): study protocol for a randomized controlled trial. Placement: Trials 2015;16:550: el. URL: https://doi.org/10.1186/s13063-015-1052-z
27. Li S, Lian YJ, Chen Y, Zhang HF, Ma YQ, He CH, Wu CJ, Xie NC, Zheng YK, Zhang Y. Therapeutic effect of Botulinum toxin-A in 88 patients with trigeminal neuralgia with 14-month follow-up. Placement: The Journal of Headache and Pain 2014;15:43: el. URL: https://doi.org/10.1186/1129-2377-15-43
28. Van Buyten JP. Trigeminal Ganglion Stimulation. Placement: The Neuromodulation Frontier. Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2016;29:76-82: el. URL: https://doi.org/10.1159/000434658
29. Sun SZ, Cui ZY. Effect of different needle retaining times of electroacupuncture on trigeminal neuralgia. Zhongguo Zhen Jiu. 2011;31(3):213-5.
30. Shaparin N, Gritsenko K, Garcia-Roves DF, Shah U, Schultz T, DeLeon-Casasola O. Peripheral neuromodulation for the treatment of refractory trigeminal neuralgia. Pain Research and Management 2015;20(2):63-6.
31. Yang JX, Zhang JP, Yu JC, Han JX. Clinical research of primary trigeminal neuralgia treated with electroacupuncture at qi streets acupoints combined with spinal regulation therapy. Zhongguo Zhen Jiu 2014;34(8):763-8.
32. Zakrezewska JM, Linskey ME. Trigeminal neuralgia. Placement: BMJ, 2014;348:g474: el. URL: https://doi.org/10.1136/bmj.g474
