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Centro Residenziale Ingrado:
trattamento comunitario
dell’alcol-dipendenza
Percorso di analisi della presa a carico settoriale attuata nel Centro
Residenziale Ingrado di Cagiallo
Studentessa
Gobetti Francesca
Corso di laurea Opzione
Lavoro Sociale
Educatrice Sociale
Progetto
Tesi di Bachelor
Luogo e data di consegna
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Un ringraziamento speciale a tutte le persone che in questi anni di formazione sono sempre rimaste al mio fianco, supportandomi e sopportandomi in tutto e per tutto. Ringrazio i miei amici, i miei colleghi e la mia commissione di accompagnamento, Serenella ed Elisa, per il prezioso aiuto e sostegno che mi hanno dato, ma soprattutto un pensiero speciale è rivolto alla mia famiglia senza la quale non sarei mai diventata quella che sono.
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“Portami a essere un compagno paziente, ad ascoltare con il cuore aperto come il cielo. Concedimi la vista per vedere attraverso i tuoi occhi
e orecchi desiderosi di ascoltare la sua storia. Crea un prato aperto e sicuro su cui potremmo camminare insieme. Fa’ che io sia una fonte pura nella quale si possa riflettere. Aiutami a trovare la tua saggezza e la tua bellezza in lei, con la consapevolezza che desideri che lei viva in armonia, in salute, nell’amore e nella forza. Fa’ che io onori e rispetti la sua scelta sulla via che seguirà
e fa’ che lei possa seguirla liberamente. Fa’ che io sia ancora una volta consapevole che,
anche se lei e io siamo differenti, c’è un luogo tranquillo dove siamo uniti1” !
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“L’autrice è l’unica responsabile di quanto contenuto nel lavoro”
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1!Miller,!William!R.!e!Stephen!S.!Rollnick.!2014.!Il#colloquio#motivazionale.#Preparare#la#persona#al#cambiamento.#(A!
cura!di)!Guelfi!G.P.,!C.!Passudetti!,!e!V.!Quercia.!Trento!:!Erickson,!p.!45.!!
ABSTRACT
Centro Residenziale Ingrado: trattamento comunitario dell’alcol-dipendenza L’interesse per la tematica sviluppata in questo lavoro di tesi nasce nei mesi precedenti al periodo di pratica professionale svolto al Centro Residenziale Ingrado, con la proposta, da parte degli operatori del centro, di revisionare gli strumenti di progettazione. Da qui l’origine di un interesse personale nei confronti del tema della progettazione cui è ricollegabile quella che è poi diventata una curiosità sempre maggiore verso la presa a carico effettuata a Cagiallo nei confronti di persone con alcol-dipendenza.
Lo scopo di questo lavoro è stato quello di partire da un’analisi delle procedure di presa a carico dei vari settori di intervento del Centro Residenziale per arrivare a ipotizzare modalità operative per l’elaborazione di progetti di presa a carico individuale partecipati con l’équipe e l’utenza. Per agevolare il raggiungimento di tale meta, sono stati sviluppati una serie di micro-obiettivi che hanno permesso di cogliere la costruzione, la gestione, il coordinamento e la valutazione di un progetto di presa a carico individuandone approcci, modalità e strumenti.
I principali temi toccati con questo lavoro sono stati quelli della progettazione partecipata e del lavoro in équipe, due aspetti basilari nel lavoro sociale che si è cercato di declinare nell’ottica della pratica professionale comunitaria con persone che presentano problemi di dipendenza. Dopo un primo approfondimento bibliografico, è stata attuata l’intervista preliminare al direttore della struttura per avere un primo quadro della situazione, in seguito è iniziata l’esaminazione della documentazione interna a disposizione che ha permesso l’individuazione di un canovaccio di domande somministrate successivamente ai referenti dei settori attivi nella presa a carico. Per giungere a quanto prefissato, è stata attuata una comparazione fra le risposte degli operatori presi in considerazione utilizzando la tecnica delle ipotesi di significato che ha facilitato la lettura delle stesse con la teoria e la documentazione interna.
I risultati di questo lavoro sono suddivisibili in due sezioni: da una parte vi è l’analisi della presa a carico grazie a cui è stato possibile evidenziare che l’approccio dominante è quello dialogico-partecipato declinato in modalità come il colloquio e la riunione, mentre la seconda parte dell’obiettivo ha permesso l’individuazione di tre principali ipotesi di miglioramento che sono state successivamente presentate all’équipe operativa della struttura.
Partendo da un’osservazione e da un’analisi di un servizio concreto e attivo sul territorio, è possibile riflettere sul senso della progettazione e del lavoro d’équipe, su quanto questi due elementi siano fondamentali e intersecati fra loro. La progettazione
partecipata racchiude il suo valore nella co-costruzione di significati condivisi, nella negoziazione e nel confronto, tutti elementi che, se attuati all’interno di uno staff, permettono la coesione e facilitano la collaborazione in quanto ogni operatore si riconoscerà come membro di qualcosa di più grande che non è la semplice somma delle sue singole parti, ma un’entità con caratteristiche proprie, un’équipe che
ABSTRACT
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INDICE
1. Introduzione ... 1
2. Descrizione del contesto lavorativo ... 2
3. Metodologia del lavoro di tesi ... 4
3.1 Obiettivo di tesi ... 4
3.2 Metodo del percorso ... 5
Dissertazione ... 7
4. Alcol e alcolismo ... 7
4.1 La presa in carico di persone con alcol-dipendenza ... 8
4.2 Lavoro di comunità ... 8
4.2.1 Approccio motivazionale ... 11
4.2.2 Terapia cognitivo-comportamentale ... 12
4.2.3 Terapia farmacologica ... 13
4.3 Progettazione partecipata ... 13
5. Analisi di quanto emerso dalle interviste ai referenti settoriali ... 16
5.1 Premesse della presa a carico individuale nel Centro Residenziale ... 16
5.2 Costruzione del progetto di presa a carico ... 18
5.3 Gestione del progetto di presa a carico all’interno e all’esterno del Centro Residenziale .. 24
5.4 Coordinamento del progetto di presa a carico con gli attori coinvolti (utenti, rete primaria, rete secondaria) ... 27
5.5 Valutazione del progetto di presa a carico individuale ... 29
6. Conclusioni ... 32
6.1 Risultati del lavoro ... 32
6.2 Trasferibilità del mio lavoro di tesi per la professione dell’educatore in qualsiasi contesto socio-educativo ... 34
6.3 Punti forti e limiti del mio lavoro di tesi – lettura critica del percorso ... 35
Bibliografia
Sitografia
1. Introduzione
L’ultima tappa del mio percorso formativo in Lavoro sociale SUPSI come educatrice si è sviluppata nel Centro Residenziale Ingrado di Cagiallo, un ambiente protetto in cui gli ospiti hanno la possibilità di intraprendere un percorso terapeutico-riabilitativo che prevede un recupero delle capacità personali e socio-professionali in seguito a una disintossicazione dalla fase acuta.
Il mio inserimento come stagiaire all’interno della struttura mi ha permesso di costruirmi fin dalle prime settimane delle ipotesi e delle idee che avrei potuto sviluppare nel mio lavoro di tesi. Ho, infatti, avuto modo di acquisire sempre più informazioni in merito al funzionamento del Centro Residenziale, alle procedure di presa a carico e alla progettazione interna notando come vi fossero talune complicazioni procedurali e, talvolta, di comprensione, per esempio, delle schede da compilare riportanti gli obiettivi relativi al progetto rivolto agli ospiti. In aggiunta a ciò, è sorta una richiesta da parte di alcuni operatori dell’équipe che mi hanno esplicitato quanto fosse multiforme tale compilazione e suscettibile a varie interpretazioni. Durante un incontro informale con alcuni colleghi in cui si è discusso anche del mio progetto di tesi è inoltre emerso che durante l’AUDIT della qualità è stata riscontrata una necessità di miglioramento negli strumenti di valutazione da cui la richiesta di individuarne altri più funzionali. Questi elementi, dunque, si possono considerare la spinta motrice che mi hanno condotto a volgere la mia attenzione verso la tematica della progettazione incrementandone sempre più il mio interesse tanto che ho deciso di farla diventare il fulcro del mio lavoro di tesi.
Lo scopo di questo lavoro è stato quello di partire da un’analisi delle procedure di presa a carico nei differenti settori di intervento del Centro Residenziale di Cagiallo per arrivare a ipotizzare delle modalità operative per l’elaborazione di progetti educativi individuali partecipati con l’équipe e l’utenza. Per raggiungere questo obiettivo, ho adottato un metodo qualitativo caratterizzato dall’analisi documentale e dall’uso dell’intervista semi-strutturata.
La mia tesi, dunque, è legata al tema, a me caro, della progettazione e ad altri argomenti che finora non avevo mai avuto modo di trattare se non genericamente. Per questo motivo, nel corso di questo lavoro, mi sono posta dei sotto-obiettivi che espliciterò successivamente, ho svolto ricerche per ampliare le mie conoscenze ed essere, dunque, in grado di esaminare la problematica con un grado di preparazione adeguato.
Lavorare nel sociale significa lavorare nella complessità delle relazioni e del quotidiano, diventa allora indispensabile essere inseriti in un’ottica di progettualità che permetta di orientare gli interventi in riferimento agli obiettivi e alle finalità
educative che si vogliono raggiungere2. Ritengo importante che dietro a ogni azione, un operatore sociale ponga una riflessione, la quale deve essere necessariamente legata a una meta che si vuole raggiungere. È proprio questa la motivazione che mi ha portato, come futura educatrice, a condurre una ricerca di questo tipo.
Nelle pagine successive di questo lavoro verrà presentato dapprima il contesto socio educativo in cui ho svolto il periodo di pratica professionale, in seguito, vi sarà la spiegazione più dettagliata dell’obiettivo della mia tesi e dei relativi sotto obiettivi che sono stati per me il fil rouge della mia ricerca, la guida che mi ha permesso di muovermi senza perdere di vista quanto volessi raggiungere. Per una maggiore comprensione, la dissertazione sarà suddivisa in un primo approfondimento teorico dei concetti chiave che sono stati fondamentali per svolgere le interviste e l’elaborazione di questo lavoro. Nella seconda parte, invece, si troverà l’analisi delle interviste ed, infine, le conclusioni del lavoro svolto.
2. Descrizione del contesto lavorativo
In questo paragrafo saranno esposte in maniera sintetica le informazioni più rilevanti per comprendere il funzionamento e l’organizzazione del Centro Residenziale Ingrado di Cagiallo. Quanto scritto è una rielaborazione sulla base di ciò che è stato raccolto con la pratica professionale, il manuale di qualità interno3 e le informazioni presenti sui vari opuscoli oltre che sul sito online4.
Il Centro Residenziale (CR) Ingrado di Cagiallo è una delle strutture di Ingrado e ospita uomini e donne adulti/e che vogliono intraprendere un percorso terapeutico-riabilitativo dalla dipendenza (fisica e/o psichica) alcolica in seguito a una disintossicazione fisica. Oltre al CR, Ingrado offre altri servizi di carattere differente: - Strutture a carattere ambulatoriale, quali i consultori di Bellinzona, Biasca, Chiasso, Locarno, Lugano e Mendrisio, che offrono prestazioni multidisciplinari di sostegno sociale e psicologico, i centri di consulenza e aiuto e le unità di circolazione;
- Strutture a carattere semi-stazionario, come il centro diurno di Bellinzona, che garantisce una presa a carico caratterizzata da prestazioni psico-pedagogiche sul corso dell’interna giornata, e il centro d’accoglienza diurna (CAD) di Viganello, contraddistinto da programmi socio-assistenziali finalizzati a ridurre i rischi sanitari e sociali.
Il Centro Residenziale nasce nel 1997 a Cagiallo, in Capriasca, e fin da allora si è sempre occupato di offrire soggiorni residenziali caratterizzati da percorsi di cura individualizzati. La struttura dispone di 26 posti letto, suddivisi fra camere doppie e singole, ed è l’unica in Ticino a occuparsi esclusivamente della dipendenza dalle
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2!Brandani,!Walter,!e!Manuela!Tomisich.!2014.!La#progettazione#educativa.!Roma!:!Carocci!Faber! 3!Ingrado,!servizi!per!le!dipendenze.!Manuale#di#qualità.!!
sostanze alcoliche avvalendosi di un’équipe multidisciplinare che accompagna l’utenza in ogni fase del percorso garantendo una presa a carico globale. L’équipe del Centro, infatti, è composta da uno psicologo nonché responsabile del servizio, due psicoterapeuti, due infermieri, cinque psico-educatori, cinque operatori di laboratorio, un assistente sociale e tre vegliatori.
Il modello di intervento cui fa riferimento il CR è quello biopsicosociale secondo cui vi è una connessione fra tutti gli aspetti che caratterizzano un individuo, ne consegue dunque che l’intervento di cura presenta un’attenzione all’aspetto medico, sia fisico che psichico, psicologico e sociale5. A partire da ciò, avviene l’elaborazione del progetto educativo “per quella determinata persona, in quel determinato periodo della
sua vita, tenendo conto delle risorse strutturali, professionali e umane presenti nel nostro Centro, nella rete socio-sanitaria e nella rete sociale nella quale il cliente si inserisce”6. Il progetto di presa a carico individuale prevede l’ammissione nella
struttura tramite i consultori presenti sul territorio che si occupano di attuare un primo contatto con la persona e stabilire i macro-obiettivi che verranno poi declinati a Cagiallo.
L’intervento si articola in fasi, per cui il primo momento è quello del contatto, della motivazione e della progettazione che di norma avviene, appunto, tramite i consultori, i quali possono optare per una segnalazione dell’ospite al Centro Residenziale. Segue la fase della disintossicazione fisica che, generalmente, avviene presso un ospedale o una clinica psichiatrica. Il momento successivo prevede l’inizio del percorso presso la struttura di Cagiallo in cui la persona può usufruire delle prestazioni garantite dall’intersettorialità che prevede uno stretto legame fra ambiti di diversa natura che comunicano e collaborano fra loro per garantire il raggiungimento degli obiettivi stabiliti con l’ospite stesso. Intervengono, dunque, nel progetto completo di presa a carico il settore psicoterapico, educativo, infermieristico, lavorativo (laboratori di falegnameria, decorarte, selvicoltura - orticoltura, cucina, lavanderia, economia domestica) e di consulenza sociale. I settori appena presentati si ritrovano per discutere i casi e gli aggiornamenti degli stessi durante le riunioni d’équipe in modo da inquadrare periodici rimandi che vengono attuati mensilmente durante le sintesi7. Le riunioni sono suddivise in tre momenti: una prima parte di incontro settoriale, la sottoéquipe con le persone di riferimento principali in base all’utenza e un confronto in plenaria in presenza di tutti.
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5!Engel,!George!L.!1977.!La#necessità#di#un#nuovo#modello#di#medicina#:#una#sfida#per#la#biomedicina.#In!AeRXAbilitazione!
e! Riabilitazione.! Anno! XV,! N.1.! 2006! https://it.scribd.com/doc/12780697/ArticoloXGeorgeXEngelXScienceX1977X NuovoXModelloXMedicinaXTraduzioneXitalianaXAlbasiXClerici!(URL!consultato!il!02.05.2015)!
6!Ingrado.!Servizi!per!le!dipendenze.!http://www.ingrado.ch.!(URL!consultato!il!19.04.2015)!
7!Le!sintesi!sono!incontri,!a!cadenza!normalmente!mensile,!fra!l’ospite,!un!rappresentante!del!CR,!il!consulente!(l’ente!
collocante)! e,! talvolta,! un! familiare.! Durante! questi! colloqui,! si! analizza! l’andamento! del! percorso! del! cliente,! gli! obiettivi!prefissati!in!precedenza!e!si!discute!in!merito!al!progetto!futuro!di!post!cura.!
Ogni progetto educativo è guidato da macro obiettivi valevoli per tutta l’utenza:
“- Accettazione della malattia e confronto con la dipendenza da sostanze; - Riduzione dei problemi causati dalla dipendenza da sostanze;
- Aumento della consapevolezza e della capacità di gestione rispetto ai fattori (emotivi, cognitivi, relazionali, ecc.) che influenzano il proprio rapporto con la sostanza;
- Apprendimento della capacità di astinenza e prevenzione delle ricadute; - Riabilitazione socio-professionale (competenza psicosociale nella vita relazionale, lavorativa e nel tempo libero);
- Aumento della stima di sé, della capacità di comunicazione e di gestione dei conflitti;
- Responsabilizzazione rispetto alla progettazione del proprio stile di vita”8.
Da essi viene stabilito il progetto educativo con la compilazione della scheda “Obiettivi del progetto individuale” (Allegato 1) insieme al cliente entro un mese dall’ammissione dello stesso. Nello stesso periodo avviene anche la delineazione degli obiettivi del settore lavorativo e di quello educativo.
L’équipe multidisciplinare è chiamata a collaborare e cooperare mantenendo anche un legame con i servizi esterni per garantire interventi funzionali all’utenza. Quella del CR è un’équipe caratterizzata da figure professionali differenti, con compiti e ruoli vari. Ho lavorato a stretto contatto con ospiti e colleghi dal lunedì al venerdì potendomi spostare all’interno di più laboratori e avendo anche la possibilità di partecipare ad alcuni momenti di progettazione. Tutto questo mi ha permesso di avere un numero maggiore d’informazioni utili per lo sviluppo di questo lavoro.
3. Metodologia del lavoro di tesi 3.1 Obiettivo di tesi
L’esperienza svolta presso il Centro Residenziale Ingrado di Cagiallo mi ha consentito di confrontarmi con un contesto e un’utenza a me sconosciuti, così come non avevo mai lavorato in un’équipe multidisciplinare e numerosa come quella incontrata in questi mesi. Quest’occasione mi ha dato l’opportunità di crescere su più fronti fin dai primi momenti di stage. In uno dei lavori stesi prima della pratica professionale, parlavo, infatti, di “ruoli, con corrispondenti compiti e responsabilità,
molto differenti fra loro, ma tutti funzionano costantemente con interventi attuati in sinergia e in complementarietà per affrontare la malattia in modo globale con interventi mirati al campo di ciascuna di queste professioni”9. Durante la pratica professionale, la presenza di queste figure distinte mi era chiara e visibile, partecipavo ai momenti di scambio, ma non ero a conoscenza di cosa accadesse
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8!Ingrado.!Servizi!per!le!dipendenze.!Documentazione#interna#–!Manuale#di#qualità.#Prestazioni#residenziali.! 9!Dal!progetto!autoXformativo,!Gobetti!Francesca,!31.12.2014!
realmente negli altri settori. Questo è uno dei vari motivi che ha portato all’individuazione dell’obiettivo della mia tesi:
Analizzare le procedure di presa a carico dei vari settori di intervento del Centro Residenziale Ingrado di Cagiallo con la finalità di ipotizzare modalità operative per l’elaborazione di progetti di presa a carico individuale partecipati con l’équipe e l’utenza.
Per aiutarmi nella riflessione e nel proseguimento del lavoro, mi sono posta una serie di sotto obiettivi che mi hanno permesso di rimanere coerente con quanto volessi raggiungere:
• Comprendere come avviene la costruzione del progetto di presa a carico individuale all’interno del Centro Residenziale individuandone approcci, modalità e strumenti messi in atto;
• Comprendere come avviene la gestione del progetto di presa a carico individuale all’interno del Centro Residenziale afferrandone approcci, modalità e strumenti messi in atto;
• Comprendere come vengono coordinati e mantenuti i collegamenti fra i referenti del progetto di presa a carico individuale interni ed esterni alla struttura di Cagiallo per la condivisione e il monitoraggio dello stesso;
• Comprendere come avviene la valutazione di un progetto di presa a carico con i referenti interni ed esterni alla struttura di Cagiallo;
• Ipotizzare delle modalità operative e degli strumenti per la costruzione, la gestione e il monitoraggio dei progetti di presa a carico individuale partecipati con l’équipe e l’utenza;
• Attuare un momento di condivisione di quanto emerso dal lavoro di tesi per stimolare ulteriori riflessioni.
3.2 Metodo del percorso
La prima tappa del percorso che ho svolto si è sviluppata con l’intervista preliminare somministrata al responsabile della struttura, Jann Schumacher. Lo scopo di questo primo passaggio è stato quello di avere una prima introduzione al funzionamento della struttura così da impostare, in seguito, il percorso del mio lavoro di tesi. Grazie a questo momento, ho avuto modo di definire i filoni teorici che orientano gli interventi attuati nella struttura. Sulla base di tale delineazione, approfondendo le ricerche, ho individuato gli autori più adatti per il mio lavoro. Per incrementare, quindi, le mie conoscenze in merito alla tematica dell’alcologia, mi sono rifatta agli scritti del neurologo e psichiatra Vladimir Hudolin10, per quanto concerne, invece, il lavoro di comunità, ho trovato molto utile gli apporti dello psicologo e psicoterapeuta Leopoldo
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Grosso11. Fondamentali sono poi stati i concetti legati alla progettazione dialogica-partecipata sviluppati durante i corsi di studio alla SUPSI di cui ho approfondito il pensiero di vari autori, quali Marinella Sclavi, Franca Olivetti Manoukian e Francesco D’Angella. Riferendomi poi ad altri orientamenti citati dal direttore Jann Schumacher durante l’intervista, ho approfondito il Colloquio Motivazionale facendo riferimento ad autori come Gian Paolo Guelfi e Valerio Quercia12. Mentre, in merito alla psicoterapia cognitivo-comportamentale, mi sono ricollegata al testo Terapia cognitivo
comportamentale di Judith Beck13.
Dopo un primo approfondimento bibliografico e un esame della documentazione interna a Ingrado (Manuale di qualità, sito online, dossier, schede degli obiettivi, schede di valutazione, …), ho sviluppato le tracce delle interviste da somministrare ai referenti dei settori che partecipano al progetto di presa a carico dell’utenza. Ho pensato di intervistare queste specifiche persone proprio perché, per mandato, alcuni di loro sono i rappresentanti dell’ambito di intervento in cui operano. Per quanto concerne, invece, i consultori, la mia scelta è caduta su Dario Gennari, responsabile dei consultori.
Dopo la somministrazione delle interviste sono passata alla loro analisi in cui ho avuto modo di comparare quanto emerso con la teoria e quanto, invece, riportato sui documenti ufficiali. Una volta terminato questo stadio, ho ipotizzato delle modalità operative e degli strumenti per la condivisione, la gestione e il monitoraggio dei progetti di presa a carico individuale partecipati con l’équipe e l’utenza. Infine, l’ultimo passaggio prevede una messa in comune, all’interno dell’équipe, dei risultati ottenuti con questo lavoro per poter stimolare ulteriori riflessioni.
Avendo svolto varie interviste, ho cercato di incrementare le mie competenze facendo riferimento ad alcuni testi come il manuale di sociologia La ricerca
qualitativa14. Ho deciso di utilizzare lo strumento qualitativo delle interviste, più nello
specifico le interviste semi-strutturate, perché, per raggiungere gli obiettivi prefissati, avevo necessità di reperire informazioni non ottenibili solo con l’osservazione o con l’analisi documentale, avevo, infatti, bisogno di dar voce più in profondità a ciò che volevo indagare sollecitando con domande mirate i referenti dei vari settori15.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 11!Coletti,!Maurizio,!e!Leopoldo!Grosso.!2011.!La#comunità#terapeutica#per#persone#tossicodipendenti.!Torino:!Edizioni! Gruppo!Abele! 12!Miller,!William!R.!e!Stephen!S.!Rollnick.!2014.!Il#colloquio#motivazionale.#Preparare#la#persona#al#cambiamento.#(A! cura!di)!Guelfi!G.P.,!C.!Passudetti!,!e!V.!Quercia.!Trento!:!Erickson! 13!Beck,!Judith!S.!2013.!La#terapia#cognitivoDcomportamentale.!Roma:!Astrolabio! 14!Cardano,!Mario.!2011.!La#ricerca#qualitativa.!Bologna:!Il!Mulino.! 15!Carey,!Malcom.!2013.!La#mia#tesi#in#servizio#sociale.!Trento:!Centri!Studi!Erickson!
Dissertazione 4. Alcol e alcolismo
Quando si parla di alcol è difficile non sapere cosa sia; la nostra società odierna, con i suoi usi e costumi, ci porta a esserne circondati, ovunque si vada, questa sostanza non è difficile da reperire. Ma cos’è l’alcol? Come lo si può considerare?
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’alcol è una droga, pur essendo legale, rimane una sostanza psicotropa che può indurre dipendenza oltre che comportare delle patologie fisiche e/o psichiche, disturbi comportamentali e disordini sociali16.
Quando si parla di alcol si fa riferimento all’alcol etilico o etanolo, una sostanza incolore e tossica il cui uso, in base alle dosi, può avere vari effetti sull’organismo. Da ciò la distinzione fra uso e abuso. Con il termine “uso” si può far riferimento propriamente all’utilizzo di una qualche sostanza oppure a un’abitudine, una consuetudine o ancora a un modo di comportarsi proprio di una collettività, di un gruppo etnico o sociale17. Se il concetto di “uso” rientra ancora in un quadro di normalità, quello di abuso fa riferimento alla situazione per cui “una sostanza viene
utilizzata modificando lo stato di coscienza; siamo in presenza di un uso che può diventare problematico anche se per lo più viene percepito dal soggetto come “ricreativo”, moderato e non regolare”18. La dipendenza è, invece, “l’assunzione
persistente di sostanze allo scopo di prevenire o diminuire i sintomi d’astinenza fisici o psichici”19. Essendo l’alcol, a livello farmacologico, “una droga con effetti psicoattivi”20, il suo abuso può comportare una dipendenza. Per questo motivo l’OMS, nel 1960, ha inquadrato l’alcolismo nell’ambito delle tossicomanie; l’alcol, dunque, “è una sostanza capace di dare dipendenza sia fisica che psichica. È una
droga con effetti sia sedativi che euforizzanti”21.
Il bere è un comportamento a rischio e l’alcolismo è la conseguenza di un consumo eccessivo e prolungato nel tempo, è un passaggio dal consumo sociale, quindi accettato dal gruppo, a una dipendenza con la comparsa di disturbi medici e comportamentali.
La diagnosi di alcolismo è caratterizzata dall’analisi di sintomi cognitivi, comportamentali e fisici cui si associa l’incapacità del soggetto di controllare
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 16!Brunetto!G.P.,!Candio!D.,!Filippini!D.,!e!Zermiani!M.!(A!cura!di).!Alcol.#Informazioni#dalla#ricerca.#2008.!Pubblicazione! no!profit.!www.dronet.org!(URL!consultato!il!06.06.2015)! 17!Vocabolario!online!Treccani.!http://www.treccani.it/vocabolario/uso2/!(URL!consultato!il!06.06.2015)! 18!Tratto!dalle!slide!del!modulo!Dipendenze#a!cura!di!M.!Steiner.!2014.!SUPSI!:!Manno! 19!Ibid.! 20!Arnao,!Giancarlo.!1999.!La#droga#in#100#parole.#Dizionario#ragionato#sul#fenomeno#droga#:#sostanze,#effetti,#cultura#e# politica.!Padova:!Muzzio!editore,!p.!13!
21! Lucchini,! Alfio,! Felice! Nava,! e! Ezio! Manzato.! 2008.! Buone# pratiche# e# procedure# terapeutiche# nella# gestione# del#
l’assunzione della sostanza rimanendo indifferente alle ripercussioni sul piano bio-psico-sociale22.
Una tossicodipendenza da alcol è contraddistinta da un’intossicazione cronica con un deterioramento sociale e fisico; secondo le statistiche la dipendenza fisica colpisce solo una minoranza dei consumatori, ma quella psichica è più complessa da sradicare23.
Da ciò la necessità di individuare il trattamento più adeguato.
4.1 La presa in carico di persone con alcol-dipendenza
I primi trattamenti rivolti a persone con problemi di alcol-dipendenza cominciano a prendere forma solo dopo il secondo dopoguerra, con progetti di prevenzione, cura e riabilitazione. Fra essi tuttora possiamo individuarne di differenti.
Il trattamento ospedaliero prevede una degenza della persona alcolista presso un reparto ospedaliero con il fine principale di contenere la sindrome astinenziale nonché individuare una diagnosi medica più specifica, stabilizzare una terapia farmacologica e, possibilmente, preparare per una presa in carico più importante. Il trattamento dispensariale24 è consigliato per quei soggetti che non presentano
disturbi gravi e spesso si attua a livello consultoriale. Tale modalità prevede che vi sia una presa in carico da parte di un medico, uno psicologo, un assistente sociale e un consulente che, dopo un primo momento di accoglienza, attueranno una valutazione della situazione di vita della persona cercando di individuare il trattamento più adeguato. L’intervento, in base all’utenza, può limitarsi a una presa a carico ambulatoriale in cui viene messo in atto un lavoro di presa di conoscenza della propria situazione di vita, di miglioramento dello stile di vita, di cambiamento, di motivazione e di mantenimento dell’astinenza. Dal momento in cui tale approccio non porta a risultati funzionali, allora ci può essere il passaggio a un trattamento più multidimensionale, quello residenziale e/o di comunità.
4.2 Lavoro di comunità
Le prime comunità terapeutiche nacquero circa nella seconda metà del secolo scorso come servizio specifico destinato a persone con una dipendenza di o da sostanze psicoattive illegali. Oggi il concetto di comunità è cambiato in relazione sia ai mutamenti sociali che culturali. Come sostengono Leopoldo Grosso e Maurizio Coletti, nella società odierna sarebbe più corretto utilizzare il termine “Comunità Ridefinita”25. Il concetto in questione si ricollega alla teoria del dottore ed esperto nel
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22!L’approccio!bioXpsicoXsociale!è!quello!che!caratterizza!la!maggior!parte!dei!trattamenti!legati!all’alcoldipendenza!;!
esso! prende! in! considerazione! il! paziente! inserito! nel! suo! contesto! sociale;! si! occupa! di! fattori! psicologici,! sociali! e! biologici!implicati!nel!disagio!della!persona!(Engel,!George!L.!1977.!Op.#cit.)!
23!Arnao,!Giancarlo.!1999.!Op,#cit.,!p.!14!
24!Indica!un!tipo!di!approccio!che!prevede!delle!strutture!volte!a!occuparsi!di!un!determinato!problema!sanitario!in!
tutti!i!suoi!livelli!di!prevenzione.!!
trattamento dell’abuso di sostanze George De Leon26 che individua quelli che sono i nuovi aspetti fondamentali della “Comunità Modificata”, elementi che Leopoldo Grosso e Maurizio Coletti riassumono in:
“- la considerazione dell’uso di sostanze come una circostanza secondaria; - la centralità dell’individuo;
- la prospettiva di una guarigione;
- la prospettiva di raggiungimento di uno stile sano di vita ai livelli individuale, micro e macro sociale”27.
La comunità terapeutica modificata, o ridefinita, è un ambiente protetto che prevede un trattamento residenziale della dipendenza con lo scopo di far ritrovare alla persona un equilibrio personale; essa si basa sulla scelta libera e volontaria e su una solida motivazione.
Riallacciandomi a quanto riportato dal neurologo e psichiatra Vladimir Hudolin, una comunità terapeutica è caratterizzata da:
- presenza di un gruppo relativamente numeroso d’individui accumunati da disturbi del comportamento;
- membri che hanno deciso volontariamente di entrarvi; - obiettivo di favorire un cambiamento dello stile di vita; - democrazia;
- fine ultimo di far sì che i membri possano uscire e tornare a viver meglio nel mondo reale;
- intense interazioni fra i membri; - momenti periodici di gruppo; - presenza di trattamenti diversi;
- una strutturazione il più possibile vicina alla vita reale28.
In comunità si opera tenendo conto della diagnosi d’invio che deve presentare non solo aspetti medico-infermieristici bensì anche contenuti legati alle dinamiche relazionali, possibilità di doppia diagnosi29 e descrizione del consumo problematico di sostanze. È grazie a questo primo step che gli operatori della comunità potranno delineare i confini del trattamento per l’ospite, definendo il percorso in modo che sia il più individualizzato possibile con un rispetto anche per la terapia farmacologica. Il primato è inoltre dato alla relazione per cui gli interventi attuati dagli operatori devono essere “motivazionali” e di accoglienza, non più “confrontazionali” con la regola e la
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 26!De!Leon,!George.!1997.!Community#as#method#:#therapeutic#communites#for#special#population#and#special#settings.! Greenwood!Publishing!Group:!New!York.! 27!Coletti,!Maurizio,!e!Leopoldo!Grosso.!2011.!Op.#cit,!p.!100! 28!Hudolin,!Vladimir.!2013.!Op.#cit.! 29!La!doppia!diagnosi,!o!comorbilità,!è!un!termine!che!indica!“la#presenza#nella#stessa#persona#di#un#comorbidità,#cioè#di#
un# disturbo# tossicomanico# e# di# una# sintomatologia# psichiatrica”# (Bonetti! Alessandro,! and! Raffaella! Bortino.! 2005.! Tossicodipendenza#e#doppia#diagnosi:#la#relazione#d’aiuto#in#Comunità.!Milano:!FrancoAngeli,!p.21)!
sanzione come in passato. Per far ciò una comunità terapeutica necessita di un personale adeguatamente formato, un’équipe pluridisciplinare e multidisciplinare che possa garantire una presa in carico multidimensionale.
All’interno di un contesto comunitario-residenziale, un’équipe deve occuparsi principalmente di tre assi e deve avere il tempo materiale per poterlo fare:
- costruzione e aggiornamento dei programmi individualizzati degli ospiti; - coordinamento e coerenza tra gli operatori e i loro interventi;
- organizzazione della collaborazione con la rete esterna30.
Il percorso all’interno di una comunità terapeutica è definito dal susseguirsi di fasi; partendo da un primo contatto con i servizi esterni ai centri residenziali, possono anche essere consultori o ambulatori, si attua un’iniziale valutazione dello stato di dipendenza con una conseguente analisi di quale possa essere il percorso più idoneo per l’individuo. Dopo questo momento ci può essere la segnalazione della persona a una specifica struttura per un trattamento residenziale, quindi, ne deriva una disintossicazione dalla fase acuta, solitamente attuata in clinica o in un contesto ospedaliero, per poi passare all’ammissione in una struttura stazionaria. All’interno del servizio residenziale, i programmi richiedono un primo momento di accoglienza e “blackout”31, una chiusura con finalità protettiva per aiutare la persona nella gestione
del craving32 e per favorire l’inserimento del nuovo arrivato nell’ambiente. Lo step
successivo prevede, invece, l’interiorizzazione, quindi la modifica dei propri comportamenti con l’accettazione delle regole di convivenza e della vita comunitaria. Una volta raggiunti questi obiettivi ci sarà il momento in cui la persona dovrà mettersi alla prova con i rientri a casa già durante il percorso, i congedi, in modo che vi sia sempre un accompagnamento da parte dello staff operante fino alla dimissione vera e proprio che darà inizio al post trattamento, quindi, all’uscita definitiva della persona dalla struttura e al mantenimento di contatti minimi.
Nelle comunità terapeutiche per persone con problemi di alcol-dipendenza è necessario tener conto delle loro specificità, delle risorse rimaste intatte e delle loro competenze in modo da creare programmi, il più possibile di breve durata, che permettano loro di mantenere attivi i legami con le proprie reti. Un altro aspetto non di minor importanza è la chiarezza dei programmi e degli obiettivi stessi la cui individuazione deve avvenire con la partecipazione attiva di tutti gli attori coinvolti nell’ottica di un approccio partecipativo e motivazionale. L’intervento prevede un’analisi funzionale della situazione e della persona per comprendere il senso che l’abuso alcolico ha per lei, i motivi che lo innescano e quelli per cui lo mantiene33. I
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30!Coletti,!Maurizio,!e!Leopoldo!Grosso.!2011.!Op.#cit,#p.!381! 31!Ibid.!p.!148!
32!Il!craving!è!il!desiderio!impulsivo!e!incontrollabile!di!assumere!una!sostanza!psicoattiva!o!un!particolare!alimento.! 33!Lucchini,!Alfio,!Felice!Nava,!e!Ezio!Manzato.!2008.!Op.#cit.,!p.!77!
percorsi devono inoltre prevedere uno stretto legame territoriale “rinunciando al ruolo
totalizzante assunto in passato”34; va, dunque, a cadere il ruolo di chiusura e contenimento tipico delle comunità passate.
Uno dei principali obiettivi del percorso residenziale in una comunità per persone con alcol-dipendenza è quello di attuare una diagnosi in un ambiente libero dalla sostanza per poter individuare la storia di vita del soggetto, le sue capacità, i limiti e le risorse, così come fondamentale risulta essere una diagnosi motivazionale per individuare la posizione dell’individuo rispetto al cambiamento. È solo sulla base di questi primi due passi che sarà possibile individuare gli obiettivi del percorso stesso35.
4.2.1 Approccio motivazionale
L’approccio motivazionale, anche conosciuto come Colloquio Motivazionale, nasce in Norvegia nel 1982; inizialmente applicato soprattutto nell’ambito delle dipendenze, oggi è definito come “uno stile collaborativo di conversazione volto a rafforzare la
motivazione e l’impegno al cambiamento di una persona, (…) è una conversazione sul cambiamento”36. Fondamentale in questo metodo è allora la relazione collaborativa che deve esserci con l’utente, è grazie a essa che si può evocare la sua motivazione, la sua consapevolezza e il suo riconoscere e accettare il cambiamento. Rifacendomi al continuum di stili comunicativi presentati nel libro Il Colloquio
Motivazionale, tale approccio prevede non tanto un dirigere o un seguire, ma
piuttosto un guidare, un non fare né troppo né troppo poco.
Importante è che il Colloquio Motivazionale non sia manipolazione, alla base ci deve sempre essere il suo spirito fondante, un determinato atteggiamento emotivo e cognitivo caratterizzato da quattro elementi chiave: la collaborazione, quindi la presenza attiva di tutti gli attori coinvolti; l’accettazione, implica una valorizzazione assoluta della persona e della sua autonomia con un interesse attivo e uno sforzo di comprensione della prospettiva dell’Altro; la propensione all’aiuto, ovvero la scelta di impegnarsi a ricercare e favorire il benessere degli altri e l’evocazione di quel qualcosa che le persone già hanno in sé, ma che spetta all’operatore aiutare a far emergere. Come già Carl Rogers sosteneva nel suo testo Terapia centrata sul
cliente37, anche l’essenza dell’approccio motivazionale risiede nel porre al centro
dell’intervento il punto di vista dell’Altro; alla base di ogni azione deve sempre esserci il soggetto che diventa attore attivo del suo destino.
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34! Hinnenthal,! Ina! M.,! e! Mauro! Cibin.! 2011.! Il# trattamento# residenziale# breve# delle# dipedenze# da# alcol# e# cocaina.# Il#
modello#Soranzo.!!Torino:!SEEd,!p.!17!
35!Ibid.! 36!Ibid,!p.!31!
Nelle comunità vengono attuati periodici e regolari colloqui di vario tipo, spesso di tipo motivazionale, finalizzati a individuare strategie utili per attuare in maniera funzionale un cambiamento38. Per far ciò il Colloquio Motivazionale si sviluppa in quattro processi39:
- Stabilire una relazione. È l’attimo in cui due soggetti, ognuno con le proprie aspettative e le proprie “lenti”40, entrano in una relazione proficua e collaborativa, un rapporto terapeutico;
- Focalizzare. Questo passo prevede l’esplicitazione del motivo per cui si attua il
colloquio, permette la definizione della via per attuare il cambiamento, è la fase in cui si delineano i cambiamenti che la persona vuole attuare;
- Evocare. Il terzo processo presuppone il portare in superficie le motivazioni al cambiamento insite nella persona; è il momento in cui si deve dar voce alla persona e alle sue ragioni garantendo accettazione, aiuto e sostegno per rafforzare la motivazione personale;
- Pianificare. È l’ultimo stadio del processo raggiungibile solo quando la persona è davvero disponibile a voler cambiare e necessita allora di una pianificazione, di un aiuto nell’organizzare la svolta.
Parlando di cambiamento però non si può non fare riferimento al modello degli stadi del cambiamento41che cerca di descrivere come i pazienti si muovono nei processi decisionali e nella modifica dei propri comportamenti. Questo modello prevede un primo momento di precontemplazione in cui non vi è ancora un pensiero concreto di cambiamento. Nella seconda fase, la contemplazione, invece, c’è una sorta d’ideazione, la nascita di un pensiero, di un voler far qualcosa, ma ancora non si fa nulla. La terza fase è quella della determinazione, ovvero della reale pianificazione, seguita dall’azione, quindi la realizzazione di quello che si è pensato e organizzato, fino al mantenimento del nuovo comportamento. È utile conoscere questa suddivisione in quanto permette di riconoscere dove si può trovare la persona e, quindi, attuare interventi funzionali anche per mezzo del Colloquio Motivazionale.
4.2.2 Terapia cognitivo-comportamentale
L’approccio cognitivo-comportamentale nacque fra la fine degli anni ’50 e i primi anni ’60 con Aaron T. Beck, psicoanalista che cercò di dimostrare la validità empirica della psicoanalisi con una serie di sperimentazioni arrivando tuttavia a scoprire qualcosa di innovativo. Beck, infatti, giunse a individuare nuove spiegazioni in merito alla
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38!Lucchini,!Alfio,!Felice!Nava,!e!Ezio!Manzato.!2008.!Op.#cit,#p.!77! 39!Miller,!William!R.!e!Stephen!S.!Rollnick.!2014.!Op.#cit.!
40!Tratto!dalle!slide!del!modulo!Processi#relazionali#e#comunicativi#a!cura!di!F.!Pirozzi!e!A.!Nuzzo.!Anno!scolastico!2012.!
Manno!:!DSAS!
41! Rollnick,! Stephen,! Pip! Mason,! e! Chris! Butler.! 2012.! Cambiare# stili# di# vita# non# salutari.! (A! cura! di)! Guelfi! G.P.,! C.!
depressione identificandone la causa nei pensieri e nelle credenze distorte da ciò lo sviluppo di questa forma di psicoterapia.
La terapia cognitivo-comportamentale è una forma di “psicoterapia strutturata, di
breve durata e orientata al presente, volta a risolvere i problemi attuali e a modificare il modo di pensare e il comportamento disfunzionale”42. Alla base del trattamento vi è
il principio della concettualizzazione-comprensione dei singoli utenti che parte con l’analisi dei documenti relativi alla diagnosi per poi perfezionarsi duranti gli incontri; il terapeuta cerca di fare in modo di attuare un cambiamento a livello cognitivo nell’Altro per far sì che da esso parta una trasformazione duratura anche a livello emotivo e comportamentale. L’intervento è finalizzato a toccare le credenze della persona più profonde su di sé, sul mondo e sugli altri per far sì che possa imparare a pensare in maniera più realistica e adattiva. Quando si parla di credenze si intende quelle “convinzioni, idee considerate verità assolute”43 che permettono di leggere il
mondo in un determinato modo.
Alcuni aspetti fondamentali di quest’approccio, similmente al Colloquio
Motivazionale, riguardano la necessità di una relazione terapeutica solida, una collaborazione e partecipazione attiva ambo le parti, un iniziale focus sul presente e un lavoro centrato sugli obiettivi prefissati che si vogliono raggiungere.
4.2.3 Terapia farmacologica
Nell’ambito dell’alcolismo, sulla base di una visione bio-psico-sociale, vi è anche da considerare l’aspetto farmacologico. La riabilitazione dalla dipendenza da alcol, infatti, è spesso caratterizzata dal craving e altre patologie che necessariamente richiedono un intervento più medico. Proprio in vista di un approccio multimodale e integrato per la dipendenza da alcol, il contributo della farmacoterapia è fondamentale. A livello farmacologico, dunque, gli obiettivi principali riguardano “il
mantenimento dell’astinenza e/o la diminuzione dei disturbi fisici e psichici correlati all’uso di alcol”44.
4.3 Progettazione partecipata
Come riportato nel paragrafo precedente relativo al “Lavoro in comunità”, uno dei ruoli fondamentali dell’équipe è quello di occuparsi della costruzione e dell’aggiornamento dei programmi individualizzati degli ospiti, una funzione che fa riferimento al concetto di progettazione. “Qualsiasi azione professionale s’inserisce in
un quadro progettuale implicito o esplicitato nel mandato istituzionale”45, ciò significa che dietro a ogni intervento deve esserci una riflessione, un obiettivo e una finalità.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 42!Beck,!Judith!S.!2011.!Op.#cit,!p.!15! 43!Ibid,!p.!46! 44!Allamani,!Allaman,!Daniela!Orlandini,!Gabriele!Bardazzi,!Andrea!Quartini,!e!Antonio!Morettini.!2000.!Il#libro#italiano# di#alcologia.#Volume#I.!S.E.E!:!Firenze,!p.!355! 45!Balerna,!Chiara,!e!Michele!Mainardi!(A!cura!di)!2010.!Progettualità#e#intervento#sociale:#modelli#e#approcci.!Manno:! SUPSI!DSAS.!Dispensa!a!supporto!dei!corsi.!
Fondamentale allora è una prima conoscenza del contesto socio-culturale e istituzionale in cui si opera in quanto essi forniscono già dei limiti entro cui agire, un pensiero da seguire. Dopo questo iniziale momento, vi sono le seguenti tappe della progettazione:
- Ideazione, in riferimento a quando si comincia a pensare a un progetto, un’iniziativa;
- Attivazione, è il momento in cui si analizza la domanda, si verificano le risorse, si identificano gli attori coinvolti e il problema con le relative strategie d’intervento e, infine, si cerca di ottenere il consenso. Si attua la co-costruzione e la lettura degli obiettivi condivisi;
- Progettazione, è la stesura cartacea del progetto con la programmazione delle fasi, l’individuazione dei bisogni, delle tempistiche e dei materiali; - Realizzazione, è l’attuazione vera e propria degli interventi;
- Verifica, è il momento finale della progettazione che può prevedere una riformulazione, ridefinizione o conclusione del progetto.
Le tappe qui presentate possono essere presenti in una logica differente in base al differente approccio cui si fa riferimento; in questo paragrafo mi concentrerò prevalentemente sulla progettazione dialogica-partecipata che pone il focus centrale sulla fase dell’attivazione.
La progettazione dialogica-partecipata fa riferimento a un approccio che prevede la partecipazione attiva di tutti gli attori coinvolti, siano essi operatori o utenti; è “un’attività di produzione di –mondi possibili-, di invenzione e realizzazione di artefatti
materiali e simbolici, un’attività esplorativa e costruttiva volta alla ricerca e alla definizione dei problemi”46. Tale modello implica una ricerca e una costruzione condivisa di significati per attuare una co-costruzione della situazione e del progetto stesso promuovendo l’incontro e il confronto fra i partecipanti. Il nodo centrale della progettazione dialogica è la costruzione di un significato comune del problema per il quale è necessaria una condivisione delle rappresentazioni e delle idee di tutti. È in questo modo che tutti gli attori diventano protagonisti nel processo di progettazione con la co-costruzione della lettura della situazione iniziale condivisa, la definizione delle strategie e degli interventi da mettere in atto per raggiungere degli obiettivi egualmente formulati con il consenso di ogni partecipante. Questo approccio rifiuta la causalità lineare e la lettura “a priori” della situazione per favorire, invece, il cambiamento negoziato, confrontato e concertato con i destinatari47.
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46!Lanzara,!G.!F.!Capacità#negativa,#p.!104!in!La#progettazione#luogo#di#cambiamento,#a!cura!di!D’Angella!F!e!Orsenigo!A.!
in!Animazione!sociale!1997.!Torino:!Gruppo!Abele!
47!Maida,!Serenella,!e!Alicia!Iglesias!(A!cura!di)!2014.!La#progettazione#dialogica#partecipata.#L’approccio#concertativo.#
L’aspetto di questo approccio che vorrei porre in evidenza è quello legato alla co-costruzione condivisa il quale implica un confronto, una collaborazione e una cooperazione con gli altri. Gli operatori sociali non possono pensare di poter lavorare da soli, in totale autonomia, come afferma la psicosociologa Franca Olivetti Manoukian, “il lavoro sociale non può essere individuale (…) non può essere realizzato in solitudine da un singolo operatore o da un singolo servizio (…) il lavoro sociale si fa con altri per affrontare dei problemi: quindi si fa con chi ne è direttamente portatore (…) e con chi a vario titolo può essere anche indirettamente interessato48”. Lavorare con gli altri non è semplice, ci possono essere difficoltà di comprensione o addirittura scontri di opinione; condividere è un processo complesso
che richiede energie e tempo. Si possono verificare separazioni e
compartimentazioni, ci possono essere simmetrie, conflitti e suddivisioni gerarchiche rigide fra colleghi e/o fra servizi49. Questi sono tutti elementi che non favoriscono la comunicazione e che possono essere fonte di disturbi sia sul piano del contenuto sia della relazione comportando difficoltà, quindi, nell’intero processo di progettazione e rischiando, dunque, di intaccare la presa a carico in generale di un servizio.
Una situazione è sempre composta da più di un solo soggetto per cui bisogna tener conto del contesto in cui è inserito, delle persone significative, della rete secondaria,
… per questo motivo è fondamentale che nella progettazione siano presenti e attivi tutti gli attori coinvolti, che i servizi lavorino insieme e che gli stessi utenti possano dar voce in prima persona ai propri bisogni. È in questo modo che si può dar vita a un progetto funzionale per lo specifico caso.
Per attuare una co-costruzione e una condivisione che abbia come fine la creazione di una progettualità, è importante che avvenga un riconoscimento nel contesto dell’esistenza di soggetti diversi50, di servizi esterni alla struttura o di figure professionali interne che hanno dei ruoli e dei compiti precisi all’interno di un progetto. Si prenda ad esempio concreto il progetto di un utente in comunità di riabilitazione da una dipendenza: sarà seguito da un’équipe multidisciplinare, quindi, da figure interne differenti fra loro così come anche da operatori esterni, siano essi mandanti o altro. Se tutte queste persone fra loro non parlano, non si confrontano, non co-costruiscono, il progetto perde funzionalità. Da ciò nasce l’esigenza che ognuno si riposizioni e si riconosca all’interno di una visione più progettuale.
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48! Olivetti! Manoukian,! Franca.! Re/immaginare# il# lavoro# sociale.# Riscoprirsi# soggetti# attivi.! 2005! Torino:! I! Geki! di!
Animazione!Sociale!
49!Camarlinghi,!Robert,!e!Francesco!D’Angella.!Perché#è#importante#lavorare#con#gli#altri?!In!Animazione!Sociale!2008.!
Torino:!Gruppo!Abele!
50! Olivetti! Manoukian,! Franca.! Per# una# nuova# progettualità# del# lavoro# sociale.# In! Animazione! Sociale! Gennaio! 2005.!
5. Analisi di quanto emerso dalle interviste ai referenti settoriali
Nel presente capitolo darò spazio all’attuazione dell’analisi delle interviste somministrate ai referenti settoriali del Centro Residenziale Ingrado di Cagiallo fra maggio e giugno. Le domande sono state elaborate basandomi principalmente sulla teoria e sulla documentazione analizzata nei mesi precedenti. Dopo la somministrazione audioregistrata delle domande, è stata attuata la trascrizione completa non integrale delle risposte per poi muovermi in un’analisi verticale51dei dati con la tecnica dell’ipotesi di significato che prevede l’estrapolazione di “codici” dai dati emersi durante le interviste (codifica dei dati)52.
Il capitolo è suddiviso in paragrafi ripartiti in base ai sotto-obiettivi presentati nel capitolo 3.1 Metodologia del lavoro di tesi – Obiettivo di tesi. Per una maggior comprensione sono stati prodotti degli schemi (Allegato 14) utilizzabili durante la lettura.
5.1 Premesse della presa a carico individuale nel Centro Residenziale
Sintesi e analisi
Secondo la maggior parte degli intervistati, la potenzialità principale di un percorso stazionario riguarda la protezione e la tutela che una struttura del genere può offrire, in molti parlano, infatti, di “ambiente protetto” e “palestra” in cui sperimentarsi. Due degli intervistati hanno messo l’accento sul “distacco dal territorio e
l’isolamento dall’habitat in cui si è sviluppata la dipendenza-patologia” (Allegato 9)
così come altri hanno evidenziato l’aspetto del vivere insieme e dell’intensità della presa a carico, entrambi elementi che il neurologo e psichiatra Vladimir Hudolin considera come caratteristiche delle comunità terapeutiche53. Un percorso stazionario, quindi, si attua in un ambiente protetto in cui avviene un susseguirsi di fasi: da un iniziale periodo di chiusura e protezione, prima fase, si passa ai primi contatti con l’esterno, seconda fase, fino alla terza fase che precede la dimissione in cui s’intensificano i congedi e si prepara la persona al distacco dalla struttura54. Entrando più nello specifico nel servizio offerto dalla struttura di Cagiallo, è emerso che la maggior parte degli intervistati riconosce come una delle principali specificità quella del lavoro occupazionale che, secondo uno dei referenti del settore terapeutico, “occupa gran parte del tempo” (Allegato 9), così come poi c’è la dimensione del gruppo intesa sia a livello formale con i gruppi gestiti dagli operatori (gruppo parola, info-scuola, …), sia a livello informale. In entrambi i casi si può dire che vi è una connotazione di gruppo come sostegno e confronto.
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51! L’analisi! verticale! prevede! una! riscrizione! delle! interviste! attorno! a! determinati! temi.! Dalle! lezioni! del! modulo!
Indagine#di#campo#e#ricerca#scientifica!a!cura!di!P.!Cavadini.!Anno!scolastico:!2014.!Manno:!DSAS!
52!Carey,!Malcom.!2013.!Op.#cit.,!p.!181! ! 53!Hudolin,!Vladimir.!2013.!Op.#cit.!
Altri elementi che contraddistinguono la presa a carico residenziale di Ingrado sono il colloquio e la relazione, intesi per molti come i principali mezzi di lavoro; il poco coinvolgimento della famiglia nei percorsi e, infine, il carattere multidisciplinare dell’équipe. Questi aspetti sono presentati nella parte seconda del libro di Maurizio Coletti e Leopoldo Grosso55 come peculiarità di una comunità e, ad essi, gli autori aggiungono l’accesso volontario alla struttura, un elemento presente anche a Cagiallo.
Facendo un collegamento con la documentazione interna al servizio, basilari nel progetto di presa a carico sono i principi della “multidisciplinarietà” e dell’”individualità56”. Gli stessi referenti intervistati, infatti, dichiarano che vi sono
figure professionali differenti che operano in diversi settori ponendo al centro la persona con le sue caratteristiche, ma pur sempre inserita in un contesto con altre persone. Nuovamente emergono i principi caratteristici delle comunità in cui degli individui accomunati da una problematica analoga attuano un percorso di questo tipo volontariamente per cambiare la propria vita57.
Per quanto riguarda, invece, gli approcci teorici, questi ultimi sono relativi al tipo di settore cui si fa riferimento. Gli infermieri fanno capo a una formazione infermieristica psichiatrica, infatti, come già detto, in una comunità si opera anche tenendo conto della diagnosi di arrivo della persona; l’ambito psicoterapeutico è, invece, principalmente caratterizzato da un indirizzo cognitivo comportamentale secondo il quale il comportamento disfunzionale può essere corretto e modificato con procedure che agiscono a livello cognitivo, con l’apprendimento di nuove modalità di reazione58. Infine, il colloquio motivazionale è l’approccio presente in più settori (educativo, terapeutico e consultori); è uno degli approcci più usati nel settore delle dipendenze in quanto funzionale nel guidare la persona al cambiamento.
Considerazioni
Partendo da questa prima analisi relativa alle premesse della presa a carico della struttura presa in considerazione, penso sia subito possibile evidenziare un concetto importante. Seppur nessuno degli intervistati consideri la struttura di Cagiallo quale una comunità, concretamente, secondo anche i riferimenti teorici presi in considerazione, il Centro Residenziale è considerabile una “Comunità ridefinita” in relazione al concetto individuato da George De Leon e presentato da Maurizio Coletti e Leopoldo Grosso59. Sono, infatti, emerse, sia dalle interviste che dai documenti ufficiali, delle particolarità della struttura di Cagiallo che ne richiamano i principi.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 55!Coletti,!Maurizio,!e!Leopoldo!Grosso.!2011.!Op.#cit.# 56!Ingrado.!Servizi!per!le!dipendenze.!Manuale#di#qualità.! 57!Hudolin,!Vladimir.!2013.!Op.#cit.! 58!Bernieri,!Fabio.!2006.!Alcolismo.#Le#strade#per#uscirne.!Franco!Angeli:!Milano,!p.!81! 59!Coletti,!Maurizio,!e!Leopoldo!Grosso.!2011.!Op.#cit.!
Come ho poi avuto modo di osservare in prima persona in qualità di stagiaire, gli elementi presentati dagli intervistati sono effettivamente i più dominanti in un contesto come quello di Cagiallo. Il colloquio è, infatti, la modalità principale con cui si attuano gli interventi in gran parte dei settori. Il lavoro occupazionale e i congedi, invece, sono due degli elementi chiave di un percorso di questo tipo: il primo si riferisce propriamente al concetto di centro terapeutico riabilitativo che caratterizza la struttura di Cagiallo, mentre i congedi sono i momenti in cui la persona realmente si mette alla prova sperimentandosi all’esterno di un ambiente protetto.
5.2 Costruzione del progetto di presa a carico
Sintesi e analisi
Dalle risposte fornite dai vari intervistati, è possibile ricomporre la fase della costruzione di un progetto di presa a carico unendo i differenti punti di vista settoriali. Ricollegandomi alla documentazione interna al servizio nonché ai testi di riferimento relativi all’argomento come quello di Leopoldo Grosso e Maurizio Coletti60, l’ammissione a un percorso residenziale avviene per il tramite di enti esterni, nel caso di Cagiallo, i consultori di Ingrado distribuiti sul territorio ticinese con i quali avviene la “fase di contatto, motivazione e progettazione”61. Anche nell’intervista il
consulente afferma che il progetto è costruito con gli ospiti prima dell’ammissione a Cagiallo con la modalità del colloquio basato su un approccio motivazionale; lo strumento di questo primo passaggio è la “Scheda di segnalazione” (Allegato 2) contenente “varie informazioni utili” (Allegato 10). Riallacciandomi all’approccio motivazionale, la persona giunge al consultorio in una fase di precontemplazione in cui non pensa ancora concretamente alla sua situazione come problematica per poi passare alle fasi successive del modello degli stadi del cambiamento arrivando, quindi, insieme al consulente a elaborare un progetto con la presa a carico più adeguata per la sua situazione che può essere, per esempio, quella residenziale. Basandomi, infatti, sempre sulla documentazione interna, è il consulente esterno che deve “motivare la persona a fare il passo” (Allegato 10). In riferimento, invece, alla teoria legata alla progettazione partecipata, questo momento legato ai consultori è ricollegabile alla fase di ideazione della progettazione. Quando la persona giunge in consultorio, dunque, ha inizio la costruzione del progetto insieme all’ospite e alle sue persone significative; avviene una costruzione condivisa di significati che permette il passaggio dall’ideazione all’attivazione. Da ciò la segnalazione alla struttura di Cagiallo dopo la quale si attua un colloquio di conoscenza con un operatore del servizio residenziale durante il quale si stabiliscono anche gli obiettivi di massima del
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60!Coletti,!Maurizio,!e!Leopoldo!Grosso.!2011.!Op.#cit.!
61!Ingrado.!Servizi!per!le!dipendenze.!Manuale#di#qualità.!Strategie#di#sviluppo:#Concetto#di#funzionamento#e#presa#a#
programma terapeutico-riabilitativo62. Dalla documentazione interna non è specificato chi sia l’operatore che attua tale colloquio, dall’intervista risulta essere l’assistente sociale che espressamente riporta in una sua risposta: “valuto l’idoneità e la fattibilità
del percorso e mi confronto con il consulente che è il mandante del caso” (Allegato
10). In seguito, lo stesso operatore che si è occupato di questo primo incontro, gestisce anche la comunicazione interna all’équipe e, quindi, fornisce ai colleghi le informazioni sulla persona durante il momento di plenaria della riunione usando anche la copia della “Scheda di segnalazione” (Allegato 2) lasciatagli dal consulente. Prima dell’arrivo vero e proprio alla struttura stazionaria, c’è la fase della disintossicazione fisica in cui entra in gioco, oltre alla componente motivazionale, anche quella medico-sanitaria. Dalla clinica, infatti, la persona arriva con una specifica farmacoterapia, infatti, il trattamento multimodale dell’alcolismo prevede anche questo aspetto. Come espresso nell’intervista, può occuparsi del trasporto della persona dalla clinica a Cagiallo anche l’operatore di laboratorio che presenterà poi il regolamento e il timing settimanale. Analizzando i documenti interni, si parla di colloquio d’ammissione anche una volta che la persona è disintossicata e inizia il percorso a Cagiallo. È il momento dell’accoglienza in cui la persona viene vista dall’infermiere di turno per la visita d’entrata, dall’operatore di laboratorio con cui concorda l’inserimento e l’inizio delle attività lavorative, dall’assistente sociale con cui vengono concordati gli obiettivi del progetto e dall’educatore che gli presenterà il Regolamento, le attività del tempo libero e le condizioni per i congedi63.
Dall’ammissione della persona entro un mese, alcuni operatori riportano che avviene la compilazione della scheda degli “Obiettivi del progetto individuale” (Allegato 1) che, come sostiene il referente laboratoriale, “serve soprattutto all’équipe per
capire come agire” (Allegato 10) e riporta gli obiettivi del percorso definiti insieme
all’ospite stesso. Entrando nel merito degli strumenti, sia per l’ambito occupazionale, sia per quello educativo, i mezzi usati dai vari settori “andrebbero
migliorati” (Allegato 10) e, inoltre, non sono usati per una raccolta regolare di
informazioni.
Per quanto concerne il settore terapeutico, per entrambi i referenti è emersa una scarsa partecipazione attiva in questa fase, infatti, uno dei due referenti afferma: “gli
obiettivi vengono stabiliti fuori dal mio settore, io li riprendo e inizio a lavorarci con la persona” (Allegato 10). La modalità messa in atto dai terapeuti risulta essere sempre
quella del colloquio, ma non emergono strumenti specifici.
Per quanto concerne l’ambito educativo, con l’uso della scheda “Situazione all’entrata” (Allegato 3), gli educatori, durante i colloqui individuali, analizzano la domanda dell’utente e le sue motivazioni per stabilire gli obiettivi settoriali.
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62!Ingrado.!Servizi!per!le!dipendenze.!Manuale#di#qualità.#Prestazioni#residenziali! 63!Ibid.#
Dalla risposta, invece, del referente laboratoriale, emerge che gli obiettivi vengono definiti con l’utente dopo un primo periodo tramite la “Scheda degli obiettivi di laboratorio” (Allegato 5) con la modalità del colloquio individuale.
In riferimento al settore infermieristico, invece, la loro partecipazione alla costruzione del progetto risulta essere legata per lo più a ciò che concerne lo stato di salute e i problemi fisici, uno di loro parla di una “modalità molto medica” (Allegato 10). La modalità, infatti, da loro usata in questa fase è relativa alle visite mediche e al colloquio, inoltre, fanno uso di raccoglitori contenenti vari documenti e incarti medici. La famiglia è attiva per lo più nella fase preliminare della costruzione del progetto, il consulente, infatti, riporta che “il progetto si costruisce insieme all’utente e alla sua
rete” (Allegato 10). Successivamente i rapporti diminuiscono e, come sostengono
Grosso e Coletti, diventano di “carattere informativo e di relazioni informali”64.
Dalle interviste, per quel che riguarda la condivisione interna, emergono modalità per lo più dialogiche come la riunione, i passaggi di consegna fra gli operatori in cambio turno e il “quaderno”. Quest’ultimo è uno strumento di condivisione e scambio di informazioni collocato nella ricezione della struttura “dove vengono
cronologicamente riferiti gli avvenimenti e le comunicazioni di interesse generale”65. Curare la comunicazione interna in una comunità terapeutica è fondamentale in quanto questo permette che l’équipe venga vissuta come entità competente e omogenea capace di prendere decisioni, ma anche di farsi influenzare dal contributo degli ospiti66.
Per quanto riguarda gli scambi con l’esterno, dalle risposte risulta che sia principalmente il settore della consulenza sociale a mantenere gli scambi con i consulenti esterni durante le sintesi, il momento privilegiato di scambio in cui si definiscono tempi e modalità del progetto, si discute sugli obiettivi e li si aggiornano67.
Per la fase della costruzione del progetto di presa a carico, sondando gli aspetti critici è emerso che, in generale, vi sia una carenza di informazioni che risultano essere poco condivise, un altro aspetto riguarda il coordinamento fra settori e la poca chiarezza degli obiettivi che si vogliono raggiungere.
Le riunioni sono, invece, per alcuni un aspetto funzionale.
Come ipotesi di miglioramento è emersa soprattutto l’idea di introdurre una figura che abbia come ruolo quello di responsabile interno di progetto, un case manager (Allegato 10). Un operatore ha, invece, proposto di concentrarsi di più sugli obiettivi, un altro ha presentato l’idea di reintrodurre un “momento di incontro e di
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64!Coletti,!Maurizio,!e!Leopoldo!Grosso.!2011.!Op.#cit,!p.!206!
65!Ingrado.!Servizi!per!le!dipendenze.!Manuale#di#qualità.#Comunicazione#interna! 66!Coletti,!Maurizio,!e!Leopoldo!Grosso.!2011.!Op.#cit.!
