Il paziente settico

La sepsi è una delle più frequenti complicazioni nel paziente chirurgico e una delle principali cause di mortalità nelle terapia intensive

La sepsi può essere causata da infezione da batteri Gram-negativi, Gram-positivi, miceti (in particolare Candida), o più raramente virus.

La sepsi può avvenire anche in assenza di documentata

infezione, e in questi casi tossine microbiche, particolarmente endotossine di batteri Gram-negativi (lipopolysaccharide, LPS), e citochine endogene sono state implicate nella patogenesi

della sindrome

Infatti, anche se l’attivazione del sistema immune durante

un’infezione è in genere protettiva, lo shock settico si sviluppa in un significativo numero di paziente in conseguenza di una

La sepsi si può presentare con un ampio spettro di gravità. Lo shock settico rappresenta la forma più grave di risposta dell’ospite all’infezione

Nonostante i progressi in campo antibiotico e di terapia di supporto del malato critico, la sepsi è ancora oggi associata ad elevata mortalità (~40–50%), anche con terapie adeguate. Lo sviluppo di shock settico e conseguente sindrome da

insufficienza multiorgano (MOF/MODS) sono associate a prognosi infausta

Sepsi: Stadi e

definizioni

• Risposta clinica a seguito di un insulto aspecifico, comprendente  2 di quanto segue:

– Temperatura  38oC o  36oC

– Frequenza Cardiaca  90 battiti/min

– Frequenza respiratoria  20/min o PaCO2  32 mmHg.

– Conta dei leucociti  12.000/mm3

o

 4.000/mm3 o neutrofili immaturi

(cellule “a bande”)  10%.

SIRS = sindrome della risposta infiammatoria sistemica

Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

• SIRS con segni di infezione presunta o confermata

Sepsi

SIRS

Sepsi Grave

Bone e coll. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.

Sepsi

SIRS

Sepsi Grave

• Sepsi con  1 segno di insufficienza d’organo – Cardiovascolare (ipotensione refrattaria) – Renale – Respiratoria – Epatica – Ematologica – CNS – Acidosi metabolica inspiegata Shoc Shoc k k

Sepsi: Stadi e

definizioni

Sepsis: The Continuum

Fever, Increased Heart Rate

Increased Respiratory Rate Systemic

Response Organ Failure(s) Distant from

Site of Infection Hypotension & Shock Septic Shock

Clinical

Diagnosis

Si definisce sepsi la sindrome clinica caratterizzata da infezione e SIRS (in risposta all’infezione)

La sindrome è dovuta ad intensa attivazione dei sistemi di

difesa dell’organismo da parte di microorganismi (batteri gram positivi, gram negativi, miceti, e/o loro endotossine) o da

danno tissutale esteso o danno da ischemia/riperfusione.

Questi meccanismi di difesa includono il rilascio di citochine, l’attivazione di neutrofili, monociti, ed endotelio, così come l’attivazione di riflessi neuroendocrini e sistemi plasmatici a cascata (es. complemento, coagulazione), il sistema

fibrinolitico.

L’interazione di questi sistemi porta ad un danno

microvascolare che determina ischemia di tessuti o organi, e infine ad insufficienza multiorgano

Le citochine possono essere divise in pro-infiammatorie (tumor necrosis factor [TNF], IL-1 e IL-8) e anti-infiammatorie (IL-10)

Uno fattore infettivo o infiammatorio attiva i macrofagi, che producono TNFα, IL-1, e IL-6

TNFα è una delle citochine più importanti, ed è rilasciata nelle fasi iniziali della sepsi

Il danno tissutale causato da TNFα è mediato dai neutrofili, che producono elastasi, ione superossido, perossido d’idrogeno, platelet-activating factor (PAF), leucotriene B4, e trombossano A2

IL-1 stimola la sintesi e rilascio di prostaglandine, elastasi e collagenasi,

promuove la migrazione dei neutrofili, e attiva le cellule endoteliali al rilascio di PAF and IL-8 (che attivano i neutrofili)

Il ruolo di IL-6 è controverso. Alcuni autori considerano IL-6 una citochina anti-infiammatoria

Tuttavia, IL-6 aumenta il potenziale citotossico dei neutrofili (aumenta il rilascio di elastasi)

La sintesi di IL-6 è inibita dalla produzione di TNF or IL-1. E’ quindi possibile che IL-6 sia tossica solo sinergisticamente ad altre citochine

Ruolo del tratto gastroenterico

Il tratto gastroenterico gioca un ruolo centrale nello sviluppo di MODS-MOF nel paziente settico

Danno ischemico intestinale provoca permeabilizzazione

del’epitelio intestinale con traslocazine batterica; la riperfusione d’organo determina il rilascio di citochine pro-infiammatorie

L’ileo terminale e il cieco contengono elevate cariche di batteri Gram-negativi e loro prodotti tossici (endotossine), che,

traslocando, se non adeguatamente rimossi dal tessuto linfatico mesenterico, potenziano e continuano il circolo vizioso

Ruolo del fegato

Riceve il 25% della portata cardiaca, principalmente dal distretto splancnico-portale (vasocostrizione-rilascio

citochine-traslocazione batterica)

L’interazione fra epatociti, cellule di Kupffer e cellule endoteliali sinusoidali portano ad una risposta infiammatoria mediata da TNF

Gli epatociti vanno incintro ad alterazioni della capacità sintetica, di trasporto della bile e del metabolismo glucidico

Le cellule di Kupffer rilasciano citochine e attraggono neutrofili nel fegato e li attivano, con attivazione delle cellule endoteliali

Disfunzione miocardica nello shock settico

La disfunzione miocardica (riduzione del riempimento e della portata cardiaca) nello shock settico era spesso considerata un evento preterminale

La depressione miocardica settica nell’uomo è caratterizzata da dilatazione biventricolare reversibile, aumento del volume

telediastolico, diminuzione della frazione di eiezione, e ridotta

risposta al carico di fluidi o alle catecolamine, anche se la portata cardiaca può rimanere a lungo inalterata, o addirittura essere

aumentata (circolazione iperdinamica)

Fattori depressivi miocardici circolanti (TNFα e IL-1b) e non

ipoperfusione miocardica sono responsabili di questo fenomeno La disfunzione è reversibile

Segni clinici dello shock:

Parametri vitali

• Stato di coscienza

• Frequenza card. e Pressione art.

• Frequenza respiratoria (ed SaO

art)

• Temperatura

• Diuresi

Stato di coscienza

• Può essere normale nelle fasi iniziali

• Confusione

• Irrequietezza ed agitazione

• Stato soporoso

• Coma

• Valutazione più precisa

(quantificazione) e monitoraggio

mediante la scala di Glasgow

Frequenza cardiaca e press.

arteriosa

• Il polso nello shock è piccolo e frequente

• Fra le anomalie dei parametri vitali la frequenza cardiaca è l’indice più sensibile di deplezione di volume

• L’ipotensione (PA sist. < 90 mmHg o PAM < 60 mmHg) si può manifestare in una fase successiva alla tachicardia (in caso di shock emorragico nel paziente adulto sano in posizione supina, la perdita di volume tale da provocare ipotensione può essere pari ad almeno il 30% del volume ematico)

• Se i parametri vitali in posizione supina sono normali e le condizioni generali lo consentono (ad es. stato di coscienza normale, non traumi alla colonna vertebrale o pelvici)  valutare presenza di eventuale ipotensione ortostatica (PA e frequenza dopo 2-3 min supino poi dopo 1 min di ortostatismo  test positivo se lipotimia, vertigini, variazione di frequenza > 30 b/m o riduzione P sist > 30 mmHg)

Parametri respiratori

• Frquenza respiratoria (tachipnea,

bradipnea)

• Dispnea

• Saturazione arteriosa in O2

(desaturazione  attenzione alla

presenza di vasocostrizione 

lettura inattendibile della

saturimetria noninvasiva)

Diuresi

• Contrazione della diuresi

(necessità di monitoraggio diuresi)



diuresi 24 ore < 400 ml o diuresi

oraria < 0.5 ml/Kg/h

• Urine concentrate (scure)

• Peso specifico elevato (> 1020)

• Sodiuria bassa

Segni clinici nello shock:

Cute

• Cute fredda, umida

• Pallore

• Sudorazione fredda

• Riempimento capillare prolungato

• Cute calda, rubeosica, asciutta

Shock settico: clinica

• Segni precoci di sepsi comprendono alterazioni termiche (più spesso ipertermia, ma si può verificare ipotermia soprattutto nei pazienti più anziani e debilitati), tachipnea, tachicardia, oliguria e modificazioni dello stato di coscienza (ipoperfusione cerebrale + encefalopatia settica). La cute è inizialmente calda e iperemica a causa della vasodilatazione periferica

• Le manifestazioni tardive sono legate alla inadeguata perfusione d’organo, ipotensione, deterioramento dello stato di coscienza, oligoanuria, alterata funzione miocardica, acidosi

• I segni ulteriori dipendono dalla sede di infezione. La sede più frequente è l’apparato urinario, seguito da quello respiratorio e gastroenterico; altre localizzazioni possono essere rappresentate dalla cute e tessuti molli, ferite etc.

• Dopo la fase di rianimazione iniziale è obbligatorio un esame obiettivo “dalla testa ai piedi” per ricercare possibili sedi di infezione

Parametri per la diagnosi ed il monitoraggio nello shock (1)

EMODINAMICI

• Pressione arteriosa (invasiva e noninvasiva)

• Frequenza cardiaca

• Pressione venosa centrale • Pressione di incuneamento

polmonare

• Portata o indice cardiaco • Resistenze vascolari perif e

polmonari URINARI

• Diuresi oraria o bioraria • Diuresi 24 ore

• Peso specifico

• Elettroliti urin. (Na, K)

EMOGASANALITICI

• pH art, PaO2, PaCO2, HCO3

LABORATORIO • Emocromo (Hb, Hct, piastrine, GB, GR etc.) • Creatininemia, azot • Glicemia • Coagulazione completa (PTT, AP etc.) • Acido lattico

• Markers di necrosi miocardica (CK-MB, troponina, mioglobina etc.)

ECG

Accessi vascolari per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa

Sistema di monitoraggio invasivo della pressione arteriosa

Il catetere di Swan-Ganz

- catetere venoso centrale

- consente misurazione gittata sistolica e portata cardiaca (termodiluizione)

- misurazione delle pressioni nel circolo polmonare (pressione in arteria polmonare, pressione capillare polmonare)

- la pressione capillare polmonare corrisponde alla pressione che si ottiene dalle misurazioni effettuate quando il palloncino che è alla punta del catetere è gonfio e la punta del catetere è incuneata nell’arteria polmonare

- la pressione che si misura (pressione di incuneamento polmonare), corrisponde alla pressione capillare polmonare, che a sua volta,essendo in equilibrio con le pressioni in atrio sinistro, fornisce un indice di precarico del VS

Siti di inserzione del catetere di Swan-Ganz

V. Giugulare int. V succlavia

Pressione venosa centrale

È il risultato di:

• Volume di sangue nelle vene centrali

• Distensibilità e contrattilità della cavità cardiache destre

• Tono vasale delle vene centrali • Pressione intratoracica

• Pressione intrapleurica

Come parametro di “riempimento” va quindi interpretato con cautela

Considerazioni microbiologiche nello shock settico

Nella sepsi severa, la prognosi dipende anche da fattori microbiologici

I microorganismi isolati più frequentemente sono Gram-negativi (E. coli, Klebsiella species, Pseudomonas aeruginosa) e cocchi Gram-positive (stafilococchi e streptococchi). I miceti (Candida) rappresentano il 5% degli isolamenti

Sepsi da Gram-negativi. – i microorganismi più frequentemente

responsabili sono Enterobacteriaceae (E. coli e Klebsiella species), quindi Pseudomonas aeruginosa

L’origine dell’infezione è rappresentata dai polmoni, l’addome, il circolo ematico, o le vie urinarie. Il Lipopolisaccaride

(componente delle membrane dei batteri Gram-negativi) gioca un ruolo centrale nella sepsi

Sepsi da Gram-positivi. – I principali responsabili sono

stafilococchi (Staph. Aureus e stafilococchi coagulasi-negativi) e streptococchi

(Strep. pyogenes, viridans streptococci, Strep. pneumoniae). Il sito di infezione può essere la cute o i tessuti molli, il punto di ingresso di accessi venosi, i polmoni, e il circolo ematico

I microorganismi Gram-positivi possono innescare la sepsi e lo shock settico per produzione e rilascio di esotossine che

agiscono da super-antigeni o per rilascio di frammenti della membrana cellulare (peptidoglicani, acidi teicoici, acidi

lipoteicoici)

La mortalità causata da batteriemia da Gram-positive ha raggiunto e superato quella da Gram-negative bacteremia Gli isolamenti più frequenti sono stafilococchi coagulasi

Il polmone è il sito di infezione più comune, seguito dall’addome e dalle vie urinarie. Il maggior rischio di sviluppare sepsi è per batteriemia da polmonite

nosocomiale

Da sottolineare che solo il 30–50% dei pazienti con sepsi presenta isolamenti positivi, e che alcune condizioni

(pancreatite acuta severa, ustioni, ischemia-riperfusione, crush syndrome) possono portare a MODS anche in

CENNI DI TERAPIA

Controllo della fonte

Terapia antibiotica

Supporto respiratorio/ventilatorio

Supporto di volume ed emodinamico