Dipartimento di Scienze Veterinarie
Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria
DIMENSIONI ECOGRAFICHE DEI LINFONODI
ILIACI MEDIALI NEL CANE
IN RAPPORTO ALL’AORTA
Candidato: Elena Arrighi
Relatore: Prof.ssa Simonetta Citi
Correlatore: Dott. Tommaso Mannucci
INDICE
Riassunto/Abstract pag. 5
PARTE GENERALE
Introduzione pag. 6
CAPITOLO 1: ANATOMIA DEL SISTEMA LINFATICO
DEI CARNIVORI pag. 8
1.1 Caratteri generali del sistema linfatico pag. 8 1.1.1 Organizzazione del sistema linfatico pag. 8
1.2 I linfonodi pag. 10
1.2.1 Conformazione numero e ripartizione
dei linfonodi pag. 10 1.2.2 Struttura dei linfonodi pag. 11 1.3 Topografia del sistema linfatico pag. 13 1.4 Vasi e linfonodi del bacino e dell’ arto pelvico pag. 13 1.4.1 Il linfocentro ileosacrale pag. 14 1.4.2 I linfonodi iliaci mediali pag. 14 1.4.3 I linfonodi iliaci mediali del cane pag. 14 1.4.4 I linfonodi iliaci interni del cane pag. 15
CAPITOLO 2: METODOLOGIE DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI CON RADIAZIONI IONIZZANTI
DEI LINFONODI ILIACI MEDIALI NEL CANE pag.16
2.1 Radiologia dei linfonodi addominali pag.16 2.1.1 Radiologia dei linfonodi iliaci mediali pag. 16 2.1.2 Anormalità a carico dei linfonodi pag. 16 2.2 Tomografia computerizzata dei linfonodi addominali pag. 18 2.2.1 Caratteristiche delle alterazioni dei linfonodi in TC pag. 19
3.2 Visualizzazione ecografica dei linfonodi addominali pag. 24 3.2.1 Dimensioni forma e drenaggio dei linfonodi addominali pag. 24 3.2.2 Alterazioni ecografiche dei linfonodi pag. 28 3.2.3 Alterazioni ecografiche dei linfonodi
lombari, iliaci mediali, ipogastrici e sacrali pag. 30
CAPITOLO 4: REVIEW DELLA LETTERATURA pag. 32
PARTE SPERIMENTALE
Introduzione pag. 41
CAPITOLO 5: MATERIALI E METODI pag. 42
5.1 Criteri di inclusione pag. 42
5.2 Esame ecografico pag. 42 5.3 Misurazioni effettuate a carico dei linfonodi iliaci mediali
e dell’aorta pag. 44
5.4. Analisi statistica pag. 47
CAPITOLO 6: RISULTATI pag. 48
6.1 Misurazioni pag. 53
6.2 Ratio pag. 56
6.3 Analisi statistica pag. 65
CAPITOLO 7: DISCUSSIONI E CONCLUSIONI pag. 75
BIBLIOGRAFIA pag. 79
Riassunto
I linfonodi iliaci mediali sono linfonodi parietali situati tra le arterie iliache circonflesse profonde e l’origine delle arterie iliache esterne. I loro vasi afferenti drenano la cute e i piani superficiali di tutta la metà dorsale dell’addome, dei lombi, della groppa, della coda e delle facce laterale e craniale della coscia, insieme a ossa, articolazioni e muscoli dell’addome del bacino e dell’arto pelvico, la totalità dei visceri pelvici, le gonadi e i loro annessi. Sono i linfonodi più spesso identificati nel corso di un esame ecografico per le loro dimensioni e la posizione fissa. L’ecografia è la metodica di primo livello altamente sensibile per verificarne variazioni di aspetto e dimensione. Tuttavia, data l’enorme variabilità delle taglie nel cane, non esiste un indice di dimensione in letteratura veterinaria. Abbiamo voluto pertanto valutare il rapporto (ratio) dei linfonodi iliaci mediali con il diametro dell’aorta. Abbiamo preso in considerazione 100 soggetti divisi in due gruppi, 63 cani sani e 37 cani malati, in cui abbiamo misurato lunghezza, altezza e spessore dei linfonodi iliaci e il rapporto di queste con il diametro dell’aorta in scansione trasversale e longitudinale. Il nostro scopo è verificare se esista o meno una correlazione positiva tra il diametro dell’aorta e i valori (lunghezza, altezza e spessore) dei linfonodi iliaci mediali e trovare eventualmente un range di riferimento per le ratio. Le nostre conclusioni sono che esiste una correlazione positiva tra le misurazioni Lunghezza, Altezza e Spessore dei linfonodi iliaci mediali e il diametro dell’aorta: ciò si mantiene valido anche dividendo i nostri soggetti in sani e malati, maschi e femmine , giovani e adulti. E’ possibile utilizzare le ratio tra questi per individuare se le dimensioni dei linfonodi sono nella norma o alterate e abbiamo ricavato i range di riferimento per i soggetti sani. Inoltre, dal momento che esiste una differenza significativa tra le misurazioni prese a destra e sinistra fatta eccezione del parametro Altezza ( e lo stesso è emerso per le Ratio) è consigliabile utilizzare, tra le tre, la ratio tra altezza e diametro dell’aorta per l’indagine delle dimensioni dei linfonodi iliaci mediali del cane. Parole chiave: ecografia, cane, linfonodi iliaci mediali, aorta, ratio
Abstract
Medial iliac lymph nodes are parietal lymph nodes located between the deep circumflex iliac arteries and the origin of the external iliac arteries. Their afferent vessels drain the skin and the superficial planes of the entire dorsal half of the abdomen, of the loins, of the rump, of the tail and of the lateral and cranial sides of the thigh, together with bones, joints and muscles of the abdomen, of the pelvis and of the pelvic limb, the totality of the pelvic viscera, the gonads and their appendages. They are the lymph nodes most often identified during an ultrasound examination because of their size and fixed position. Ultrasonography is the highly sensitive first level method for verifying changes in appearance and size of them. However, given the enormous variability of sizes in dogs, there is no size index in the veterinary literature. We therefore wanted to evaluate the ratio of the medial iliac lymph nodes with the diameter of the aorta. We considered 100 subjects divided into two groups, 63 healthy dogs and 37 sick dogs, in which we measured length, height and thickness of the iliac lymph nodes and the ratio of these with the diameter of the aorta in transverse and longitudinal scanning. Our aim is to verify whether or not there is a positive correlation between the diameter of the aorta and the values (length, height and thickness) of the medial iliac lymph nodes and possibly find a reference range for the ratios. Our conclusions are that there is a positive correlation between the Length, Height and Thickness measurements of the medial iliac lymph nodes and the diameter of the aorta: this is also valid by dividing our subjects into healthy and diseased, male and female, young and adult. It is possible to use the ratios among these to find out if the size of the lymph nodes are normal or altered, and we have established the reference ranges for healthy subjects. Moreover, since there is a significant difference between the measurements taken for the right and left lymph node except for the Height parameter (and the same has emerged for the Ratio) it is advisable to use, between the three, the ratio between height and diameter of the aorta for the investigation of the size of the medial iliac lymph nodes of the dog.
PARTE GENERALE
INTRODUZIONE
I linfonodi iliaci mediali sono linfonodi parietali appartenenti al linfocentro ileosacrale situati nello spazio retroperitoneale, tra le arterie iliache circonflesse profonde e l’origine delle arterie iliache esterne.
I loro vasi afferenti drenano la cute e i piani superficiali di tutta la metà dorsale dell’addome, dei lombi, della groppa, della coda e delle facce laterale e craniale della coscia, insieme a ossa, articolazioni e muscoli dell’addome del bacino e dell’arto pelvico, la totalità dei visceri pelvici, le gonadi e i loro annessi. Ciò è indicativo del fatto che non di rado si possa assistere ad un’alterazione del loro aspetto e dimensioni. Un aumento di dimensioni di questi linfonodi può essere secondario ad iperplasia reattiva , neoplasia primaria e neoplasia metastatica.
Non essendo possibile identificarli con la palpazione addominale o rettale , la diagnostica per immagini risulta essere la prima scelta per una loro valutazione.
Con la radiografia è possibile osservarli solo quando presentano evidenti alterazioni a loro carico, mentre è sempre possibile effettuare una loro valutazione con la Tomografia Computerizzata, anche se, in questo caso , è necessaria la sedazione del soggetto.
L’ ecografia risulta essere la metodica di primo livello altamente sensibile per verificarne variazioni di aspetto e dimensione, è un esame poco invasivo e dai tempi d’esecuzione relativamente brevi.
Gli iliaci mediali sono infatti i linfonodi più spesso identificati nel corso di un esame ecografico per le loro dimensioni e la posizione fissa.
In letteratura è stato studiato il loro aspetto sia in soggetti sani che patologici, cercando di definire dei punti di riferimento da utilizzare per poterne valutare al meglio l’aspetto ecografico e le dimensioni.
Data però la grande variabilità nelle taglie del cane, non esiste un indice di dimensioni riportato in letteratura veterinaria da poter utilizzare per la loro valutazione oggettiva.
Scopo del nostro studio è indagare la possibilità di valutare la dimensione di questi linfonodi tramite il rapporto con l’aorta, per mezzo quindi di Ratio (ossia rapporti tra parametri del linfonodo e il diametro aortico) trovando eventualmente un range di riferimento da poter utilizzare nella pratica clinica.
1.
“ANATOMIA DEL SISTEMA LINFATICO NEI
CARNIVORI”
Le nostre conoscenze in merito alle strutture e al funzionamento del sistema linfatico si sono nettamente ampliate negli ultimi decenni (Evans e De Lahunta, 2013).
Il sistema linfatico (Systema clymphaticum) ha il compito di drenare la linfa e di controllare i suoi costituenti (Barone, 2012). Per questo motivo si compone di una ricchissima rete di vasi linfatici (Vasa lymphatica) confluenti che iniziano mediante capillari presenti in tutto l’organismo (ad eccezione del sistema nervoso centrale (Konig e Liebich, 2006)) e i cui collettori terminali sboccano nelle grosse vene all’entrata del torace. Lungo il tragitto di questi vasi si sviluppano, nei mammiferi, piccoli organi di varie dimensioni, i nodi linfatici (Nodi lymphatici), nei quali la linfa viene filtrata e la sua componente cellulare viene rinnovata e regolata. Questo sistema assicura, in stretta cooperazione con il midollo osseo, il timo, la milza e le formazioni linfonodi dell’apparato digerente, la difesa immunitaria dell’organismo (Barone, 2012).
1.1 Caratteri generali del sistema linfatico
Il sistema linfatico presenta nei mammiferi il suo massimo sviluppo e la sua massima complessità. Il suo perfezionamento corrisponde a quello del sistema immunitario, mediante il quale l’organismo reagisce in maniera specifica ad ogni sostanza od organismi estranei (Barone, 2012).
1.1.1 Organizzazione del sistema linfatico
Esistono numerose analogie tra l’organizzazione del sistema immunitario e quella del sistema nervoso: entrambi ricevono un numero enorme di informazioni e svolgono un’importante azione integrativa e di comunicazione intercellulare tramite mediatori chimici specifici (Barone, 2012).
Come nel sistema nervoso, anche nel sistema linfoide si riconosce una parte centrale e una parte periferica. Questa distinzione, tuttavia, è in relazione più alle funzioni che alla morfologia (Barone, 2012).
Gli organi centrali sono quelli nei quali avviene la prima differenziazione dei linfociti. Nell’embrione, i precursori di questi sono stati localizzati nella vescicola ombelicale, da cui passano nell’abbozzo epatico (e forse anche in quello splenico) e soltanto in un momento successivo nel midollo osseo. Quest’ultimo può essere quindi considerato come il tessuto centrale primordiale. Nel periodo fetale e dopo la nascita, alcune cellule staminali migrano per via sanguigna verso il timo, dove la loro ripetuta divisione dà luogo a linfoblasti precursori dei linfociti T; il timo perciò è il secondo organo centrale. Dopo la regressione del timo il midollo osseo fornisce ancora linfoblasti, ma questa funzione è normalmente ridotta e latente poiché l’evoluzione delle linee linfocitaria prosegue meglio negli organi periferici.
Gli organi periferici comprendono, oltre al sistema reticolo-istiocitario, gli ammassi linfonodi annessi alla mucosa dell’apparato digerente (e in via accessoria degli apparati respiratorio e urogenitale) ed inoltre la milza e i linfonodi.
La conoscenza dei territori di drenaggio dei linfonodi e dei loro vasi afferenti, come pure del decorso della linfa da uno di questi livelli di controllo ai successivi e fino alle vene, riveste grande importanza. In ambito clinico, essa permette di prevedere il percorso seguito dalla propagazione delle infezioni o da cellule sfuggite ad un focolaio canceroso, e di assicurarne la prevenzione o il trattamento. Per contro essa consente, a partire dalla evidenziazione di una lesione in un linfonodo, di risalire all’organo malato; (è questa un’indagine pratica svolta correntemente a livello di necroscopia e soprattutto nell’ispezione delle carni e delle frattaglie) (Barone, 2012).
1.2 I linfonodi
I linfonodi sono organi linfonodi di forma sferoidale e di dimensione assai varia (da qualche millimetro a molti centimetri di diametro) che si trovano lungo il percorso dei collettori linfatici (Pelagalli e Botte,1999) (Fig.1.1). Il loro compito è quello di filtrare la linfa per trattenere gli eventuali elementi estranei e fornirla con la sua popolazione cellulare, concorrendo a rendere più efficaci i processi immunitari (Barone, 2012).
Figura 1.1: Sistema linfatico nel cane. (Da: Anatomia dei mammiferi domestici, Konig H.E e Liebich H. G.,2006)
1.2.1 Conformazione, numero e ripartizione dei linfonodi
Niente è più variabile della forma, del colore e delle dimensioni di questi organi sia da una specie all’altra sia nella stessa specie e persino in uno stesso individuo. Le dimensioni come detto sono varie; inoltre, processi infiammatori ed infettivi possono far aumentare notevolmente il loro volume, ma in casi meno clamorosi è difficile discernere lo stato normale da quello patologico basandosi solo su questo criterio (Barone, 2012). Il colore di questi organi può andare dal bianco grigiastro o rosato al grigio più o meno scuro. Alcuni linfonodi possono caricarsi di particelle inerti e
presentarsi colorati. E’ questo il caso, in particolare, di quelli che, drenando l’apparato respiratorio, trattengono i granuli microscopici di polvere o di fumi inalati e diventano a poco a poco grigio scuro e perfino nerastri (Barone, 2012). La forma è spesso rotondeggiante o ovalare; tuttavia si possono trovare anche linfonodi appiattiti o allungati e perfino nastriformi. Sebbene spesso siano annidati nel tessuto connettivo più o meno ricco di adipe, possono anche modellarsi sugli organi vicini ed assumere un aspetto irregolare (Barone, 2012). Assai frequentemente, i vasi linfatici afferenti li raggiungono in numerosi punti della loro periferia, mentre i vasi efferenti, meno numerosi e più grossi, li abbandonano a livello di una regione depressa, l’ilo, dal quale passano inoltre i vasi sanguigni dell’organo (Barone, 2012). I vasi linfatici afferenti contengono una linfa quasi priva di cellule, al contrario la linfa dei vasi efferenti è ricca di cellule (Konig e Liebich, 2006).
Non è possibile determinare in maniera precisa il numero dei linfonodi nelle varie specie animali. Dove alcuni individui ne presentano pochi e voluminosi altri possono averne molti di dimensioni più ridotte; alcuni sono presenti in maniera incostante. I carnivori di base ne possiedono pochi ma voluminosi, nel cane il numero può andare da 50 a 100.
A seconda della loro posizione i linfonodi possono essere classificati in due categorie: i superficiali e i profondi. I primi generalmente sono esplorabili, mentre in condizioni cliniche abituali i linfonodi profondi non sono apprezzabili: il loro studio è reso possibile dalla diagnostica per immagini.
1.2.2 Struttura dei linfonodi
I linfonodi sono formati essenzialmente da una trama connettivale che accoglie un insieme di cellule rappresentate in gran parte da linfociti. Il supporto connettivale forma una capsula periferica, delle trabecole ed un reticolo (Barone, 2012). Dalla capsula hanno origine i setti (trabecole), che si portano verso l’io e, incontrandosi tra loro, dividono il linfonodo in logge corticali periferiche e canali midollari profondi (Pelagalli e Botte, 1999).
Sotto la capsula connettivale è ubicato un seno marginale, attraverso il quale fluisce la linfa prima di raggiungere il seno intermedio, più interno, e raccogliersi infine nel
Eseguendo una sezione trasversale (Fig.1.2) di questi organi è possibile riconoscere una porzione periferica, detta corticale, ed una centrale, definita midollare. La corticale accoglie i follicoli linfatici, mentre la midollare è formata da fasci midollari privi di follicoli linfatici. Nella vita postnatale i linfonodi costituiscono i principali organi che producono linfociti. In corrispondenza dell’io penetrano vasi ematici, che provvedono all’estesa vascolarizzazione soprattutto dei follicoli corticali (Konig e Liebich, 2006).
Figura 1.2: Rappresentazione schematica che rappresenta la struttura interna di un linfonodo (Da: Anatomia dei mammiferi domestici, Konig H.E. e Liebich H. G., II edizione, 2006)
Le cellule linfatiche che colonizzano il linfonodo originano dal timo (linfociti T) e dal midollo osseo (linfociti B) e assumono posizione diversa (Pelagalli e Botte, 1999). I noduli sono formati essenzialmente da linfociti B, mentre la zona terziaria della corticale (al confine con la midollare) ospita molti linfociti T. I centri germinativi sono la sede in cui i linfociti B si differenziano in plasmacellule che, nel corso di tale maturazione, si spostano verso la midollare. In quest’ultima abbondano sia linfociti che macrofagi (Pelagalli e Botte, 1999).
I linfonodi svolgono una funzione difensiva di grande rilievo contro le sostanze estranee (antigeni) che possono essere fagocitate dai macrofagi.
Contro gli antigeni, inoltre, i linfociti B trasformandosi in plasmacellule producono anticorpi specifici. La distribuzione dei linfonodi nel corpo è tale da consentire un’efficace difesa locale (Pelagalli e Botte, 1999).
1.3 Topografia del sistema linfatico
L’insieme dei linfonodi che si dividono il drenaggio di un territorio comparabile in tutte le specie e che possiedono una topografia analoga costituisce ciò che per convenzione è stato denominato linfocentro (Lymphocentrum) (Barone, 2012) . I linfocentri sono dunque costituiti da uno o più linfonodi che occupano sedi ben definite e sono raggiunti da collettori drenanti essenzialmente le stesse regioni nelle differenti specie. I linfocentri più costanti sono: per la testa, il mandibolare, il parotideo e il retrofaringeo; per il collo, i cervicali superficiali, e profondi; per l’arto toracico, l’ascellare; per la cavità toracica, i toracici dorsale e ventrale, il mediastino e il bronchiali; per la parete addominale e pelvica, il lombare, l’ileosacrale, l’inguinofemorale e l’ischiatico; per l’arto pelvico, l’ileofemorale e il popliteo; per i visceri addominali, il celiaco e i mesenterici craniale e caudale (Pelagalli e Botte, 1999).
1.4 Vasi e linfonodi del bacino e dell’arto pelvico
L’arto pelvico, come il suo omologo toracico, è sprovvisto di linfonodi nelle sue parti distali. I vasi linfatici del piede, della maggior parte della gamba e di una parte della coscia sono raccolti dai linfonodi poplitei, situati nell’omonima regione. Dal linfocentro popliteo la linfa viene convogliata, assieme a quella che proviene direttamente dai diversi segmenti dell’arto, in due vie differenti verso l’importante confluente costituito dal linfocentro ileosacrale, situato in vicinanza della giunzione lombo-sacrale. La via principale segue i vasi femorali e iliaci esterni e fa relè nel linfocentro ileofemorale, che drena anche i vasi linfatici della parete addominale. La seconda via è caudale e facendo relè nel linfocentro ischiatico si estende al distretto caudale del bacino e segue le pareti della cavità pelvica. Inoltre, la pelle e i piani superficiali della maggior parte dell’arto del bacino e dell’addome sono drenati, come gli organi genitali esterni e le mammelle addominali e inguinali, dal linfocentro
inguinofemorale, esso stesso tributario del linfocentro ileosacrale, direttamente o per l’intermediario del linfocentro ileofemorale (Pelagalli e Botte, 1999).
1.4.1 Il linfocentro ileosacrale
Questo importante insieme (Lymphocentrum ileosacrale) si compone di gruppi mal delimitati di linfonodi situati attorno alle divisioni terminali dell’aorta e delle radici della vena cava caudale (Barone, 2012). Due di questi gruppi, costanti in tutte le specie, sono più sviluppati. Uno detto “iliaco mediale” drena direttamente o indirettamente tutto l’arto pelvico, le pareti del bacino e l’addome. L’altro, più modesto, è il sacrale e raccoglie la linfa delle pareti e dei visceri del bacino. Ciascun gruppo è completato da uno o due piccoli gruppi accessori, presenti soltanto in alcune specie (Barone, 2012).
1.4.2 I linfonodi iliaci mediali
Sono i più voluminosi tra gli appartenenti al linfocentro ileosacrale. Sono situati, da ciascun lato, lateralmente alla terminazione dell’aorta o all’origine dell’arteria iliaca esterna (Fig.1.3). Nell’uomo sono rappresentati da quelli scaglionati lateralmente alle arterie iliache comune ed esterna. Essi ricevono i vasi efferenti degli altri gruppi dello stesso linfocentro e degli altri linfocentri dell’arto pelvico ed inoltre vasi afferenti che provengono direttamente dalle pareti e dai visceri del bacino come pure dalle parti prossimali della coscia. I loro vasi efferenti, si portano, in maniera variabile a seconda della specie, ai linfonodi lombari- aortici (Barone, 2012).
1.4.3 I linfonodi iliaci mediali del cane
Nel cane il linfonodo iliaco mediale è talvolta accompagnato da uno o due linfonodi più piccoli, ma più spesso è da solo. E’ voluminoso, lungo da quattro a cinque centimetri e largo un centimetro; talvolta si presenta diviso in due linfonodi, uno craniale e l’altro caudale (Barone, 2012). A seconda del lato, è situato sul margine ventrolaterale dell’aorta o della vena cava caudale. La sua estremità caudale si addossa all’origine dell’arteria iliaca esterna, mentre l’estremità craniale raggiunge l’arteria circonflessa iliaca profonda che assai spesso oltrepassa. I suoi vasi afferenti drenano la cute e i piani superficiali di tutta la metà dorsale dell’addome, dei lombi, della groppa, della coda e delle facce laterale e craniale della coscia, come pure le ossa, le articolazioni e i muscoli dell’addome, del bacino e dell’arto pelvico, la
totalità dei visceri pelvici e, infine, le gonadi e i loro annessi. Riceve anche i vasi efferenti dei linfonodi mesenterici caudali, sacrali, ileofemorale e femorale, crotali o mammari e popliteo superficiale (Barone, 2012). I suoi vasi efferenti partecipano soprattutto alla formazione di un ampio plesso da cui derivano i tronchi lombari. Alcuni, tuttavia, si rendono ai linfonodi lombari-aortici.
1.4.4 I linfonodi iliaci interni del cane
Detti anche linfonodi Ipogastrici, i linfonodi iliaci interni sono solitamente pari, di piccole dimensioni e si trovano nell’angolo che si viene a formare tra le arterie iliache interne e l’arteria sacrale mediana, ventralmente al corpo della settima vertebra lombare, nei pressi del muscolo sacrocaudale. Il numero e la presentazione possono variare: si possono presentare come tre linfonodi posizionati uno in fila all’altro su un solo lato o se ne possono trovare due su ogni lato. I loro vasi afferenti drenano i muscoli :piccolo psoas, quadrato dei lombi, glutei, bicipite femorale, semitendinoso, semimembranoso, quadrato femorale ed otturatore esterno; i muscoli della coda, la pelvi, i femori, le vertebre lombari, sacrali e caudali; il colono, il retto, l’ano, l’apparato genito-urinario (utero, vagina, vestibolo, vulva, clitoride nella femmina; testicoli, epididimo,dotti deferenti, prostata, pene nel maschio; gli ureteri, la vescica e l’uretra, ghiandole accessorie). Ricevono inoltre i vasi efferenti dai linfonodi sacrali e dagli ileofemorali.
Figura 1.3: Rappresentazione schematica della localizzazione del linfocentro ileosacrale in relazione all’aorta e alle arterie iliache esterne(EIA), iliache interne (IIA)e arteria sacrale mediana(MAS). MILN: linfonodi iliaci mediali; HLN: linfonodi ipogastrici; SLN: linfonodi
2.
“METODOLOGIE DI DIAGNOSTICA PER
IMMAGINI CON RADIAZIONI IONIZZANTI
DEI LINFONODI ILIACI MEDIALI NEL CANE”
2.1 Radiologia dei linfonodi addominali
I linfonodi addominali vengono divisi in due gruppi: viscerali e parietali. I linfonodi parietali si trovano nello spazio retroperitoneale e ricevono i vasi linfatici afferenti dalla colonna vertebrale, ghiandole surrenali, reni, addome caudo-dorsale, pelvi, e arto pelvico. I vasi linfatici efferenti vengono drenati nel tronco lombare sino alla cisterna del chilo. Molti linfonodi parietali sono poco sviluppati e possono anche non essere presenti in alcuni soggetti. I linfonodi iliaci mediali, i più voluminosi del gruppo dei linfonodi sottolombari, sono invece costanti (Frank,2013).
2.1.1 Radiologia dei linfonodi iliaci mediali
Precedentemente noti come “linfonodi iliaci esterni” si trovano ventralmente alle vertebre lombari tra l’arteria iliaca circonflessa profonda e l’iliaca esterna (Frank, 2013). Sebbene sia riportato che la loro localizzazione sia ventrale alle vertebre L5-L6 (Evans e Christensen, 1993), spesso si trovano ventrali a L5-L6-L7 (O’Brien, 1978). Solitamente su ogni lato è presente un linfonodo, talvolta se ne possono riscontrare due da ambo le parti. I linfonodi iliaci mediali ricevono i vasi linfatici dal tratto urogenitale e dalle altre strutture presenti nell’addome caudale, nella pelvi e dagli arti pelvici.
2.1.2 Anormalità a carico dei linfonodi
I linfonodi addominali possono essere osservati radiologicamente solo quando presentano alterazioni a loro carico.
L’abbondante grasso retroperitoneale permette il contrasto tra i linfonodi ingrossati e le strutture circostanti. Tra i linfonodi parietali solitamente gli unici ad aumentare di dimensioni in modo tale da essere visualizzati radiograficamente sono gli iliaci mediali. E’ importante fare attenzione nelle proiezioni laterali a non confondere le arterie circonflesse profonde e le vene tagliate in trasversale con linfonodi iliaci aumentati di dimensioni. Quando aumentano di dimensioni gli iliaci appaiono come una massa con radiopacità dei tessuti molli/ liquidi a livello dello spazio retroperitoneale, ventralmente alle vertebre L6-L7 (Fig.2.1). Se l’aumento di dimensioni è marcato possono andare ad estendersi anche più cranialmente (Fig.2.2); spesso il colon discendente e il retto vengono dislocati ventralmente. Bisogna comunque ricordare che una dislocazione in senso ventrale del colon non è indicativa di linfoadenomegalia degli iliaci a meno che non sia presente una massa a radiopacità tessuti molli/liquidi nell’area di proiezione dei linfonodi stessi: questo perché il colon può essere posizionato più ventralmente del solito senza essere dislocato da alcuna massa (Frank, 2013).
Figura 2.1: Addome di cane con linfoadenopatia dei linfonodi iliaci mediali, proiezione laterale. I linfonodi iliaci mediali sono mediamente aumentati di volume e appaiono come una massa con opacità tessuti molli/liquidi ventralmente a L7-S1 (Fonte: dipartimento di Scienze Veterinarie di Pisa, Ospedale Didattico Mario Modenato)
La causa più comune di linfoadenopatia degli iliaci sono i processi neoplastici. Le neoplasie possono essere di tipo primario (linfosarcoma) o secondario (metastatiche a partenza per esempio dall’addome caudale o da neoplasie degli arti pelvici) (Leav e Ling, 1968). Anche i processi infiammatori possono essere responsabili di linfoadenopatia, seppur in minor misura.
Figura 2.2: Addome di cane con linfosarcoma, proiezione laterale. I linfonodi iliaci mediali sono fortemente aumentati di dimensione e appaiono come una massa con opacità tessuti molli/liquidi nello spazio retro peritoneale che si estende causalmente nel canale pelvico a partire da L4-L5 ( Da: Veterinary Diagnostic Radiology, Thrall D. E. , VI edizione, 2013)
2.2 Tomografia computerizzata dei linfonodi addominali
Numerosi linfonodi addominali possono essere identificati di routine con la Tomografia Computerizzata (TC). I linfonodi epatici, splenici, digiunali, iliaci (Fig.2.3) e linfonodi inguinali superficiali sono generalmente studiabili nei cani sani. Meno visibili sono i linfonodi gastrici, pancreatico-duodenali, colici, ipogastrici, sacrali, aortici e renali, che sono facilmente osservabili solo se ingranditi.
Nella TC, i linfonodi normali appaiono come strutture piccole, rotonde a allungate, con una densità nell'intervallo di tessuti molli e circondate da grasso a bassa attenuazione. Le dimensioni dei linfonodi variano; il rapporto tra il diametro longitudinale e il diametro trasversale è normalmente 2. Per identificare i linfonodi, il modo migliore è seguire i vasi addominali nello studio post-contrasto e cercare piccole strutture di potenziamento adiacenti all'arteria o la vena associata. L'asse lungo dei linfonodi è generalmente parallelo a quello dei vasi adiacenti. Poiché i
linfonodi sono strutture altamente vascolarizzate, i linfonodi normali prendono contrasto ma in misura minore rispetto ai vasi adiacenti. Non è possibile alcuna differenziazione tra corticale e midollare in un esame TC standard, ma il tessuto adiposo livello dell’ilo appare come una regione a bassa densità localizzata eccentricamente nel linfonodo (Rossi e coll, 2011).
Figura 2.3: Cane maschio sano di 4 anni. Sezione trasversa acquisite con la tomografia computerizzata. Sono visibili i linfonodi iliaci mediali destro e sinistro (frecce bianche) che risultano nella norma per margini, dimensioni e presa di contrasto (Fonte: dipartimento di Scienze Veterinarie di Pisa, Ospedale Didattico Mario Modenato)
2.2.1 Caratteristiche delle alterazioni dei linfonodi in TC
E’ possibile rilevare linfoadeniti causate da infiammazioni o infezioni a carico di organi peritoneali. I linfonodi reattivi si presentano aumentati di dimensione e dunque facilmente identificabili. Tendono ad essere arrotondati e omogenei; tuttavia, talvolta, si ha una modificazione sia di forma che di densità a causa di processi morbosi quali ascessi o formazione di cisti all’interno del linfonodo interessato. Gli aspetti tomografici che possiamo andare ad osservare nelle linfadeniti sono:
- margini e forma regolari (nelle forme acute), o forma irregolare e parenchima eterogeneo o presenza di aree ipodense con ascessi, necrosi, formazioni cistiche, foci iperdensi (nelle forme croniche).
Per quanto riguarda invece i processi neoplastici, è frequente il riscontro di linfoadenomegalia. Grazie al dettaglio che la TC ci offre è possibile andare a discernere ingrandimenti linfonodali da masse di altra origine e natura. La TC ci permette la valutazione di tutti i linfocentri e l’identificazione di possibili siti metastatici in animali affetti da neoplasie primarie. Seguendo la somministrazione del mezzo di contrasto peritumorale, la linfografia TC indiretta può essere utilizzata per caratterizzare la distribuzione anatomica e le caratteristiche morfologiche dei linfonodi sentinella, anche i più distanti. Generalmente, i linfonodi contenenti metastasi macroscopiche hanno un assorbimento eterogeneo del mezzo di contrasto con depositi metastatici che di solito appaiono come difetti di riempimento del contrasto. Nei pazienti con linfoma multicentrico, possono essere coinvolti diversi e più distanti centri linfatici. Tipicamente, i linfonodi linfomatosi sono più uniformemente ingranditi e hanno un aspetto "schiumoso" leggermente eterogeneo dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.
Va sempre tenuto a mente che le caratteristiche dei linfonodi affetti da patologie neoplastiche possono talvolta essere sovrapponibili a quelle di linfonodi coinvolti da processi infiammatori (Rossi e coll, 2011).
Gli aspetti tomografici che possiamo riscontrare nei linfonodi neoplastici/ metastatici sono:
- Linfoadenomegalia - Forma spesso irregolare
Post contrasto: densità eterogenea (fig.2.4) dovuta alla presenza di foci iper/ ipodensi imputabili a emorragie, necrosi, formazioni cistiche o mineralizzazioni.
Alla linfografia indiretta: spesso si riscontra eterogenicità o scarsa opacizzazione, invasione del tessuto adiposo circostante, di strutture vascolari, di tessuti molli o duri.
Figura 2.4: Addome di cane femmina di 9 anni affetta da neoplasia delle ghiandole perianali, sezione trasversa acquisita con la tomografia computerizzata. Linfoadenomegalia dei linfonodi iliaci mediali destro e sinistro (frecce bianche): i linfonodi risultano aumentati di dimensioni, con margini bozzellati e presa di contrasto disomogenea. (Fonte: dipartimento di Scienze Veterinarie di Pisa, Ospedale Didattico Mario Modenato)
3.
“ESAME ECOGRAFICO DEI LINFONODI E
DEI VASI ADDOMINALI”
3.1 Visualizzazione ecografica dei vasi addominali
I grandi vasi addominali fungono da punto di repere ecografico per identificare organi e linfonodi (fig.3.1); vengono considerati una “mappa autostradale” dell’addome (Mattoon e coll, 2015). Inoltre, si possono verificare processi patologici a carico di questi vasi, come le trombosi e l’invasione da parte di processi neoplastici adiacenti.
L’ aorta e la vena cava caudale sono i più grandi ed i più facili vasi addominali da visualizzare. Vengono identificati meglio nella parte caudale dell’addome utilizzando la vescica come finestra acustica. In una scansione in sezione trasversale, l’aorta è visualizzata appena al di fuori della linea mediana verso sinistra e la vena cava è adiacente sulla destra. Man mano che la scansione ecografica si sposta in direzione caudale, questi vasi si biforcano nelle arterie e nelle vene iliache. Le arterie iliache esterne sono le prime a biforcarsi dall’aorta, seguite dalle arterie iliache interne. In questa regione, le vene iliache esterne comuni, si dipartono dalla vena cava caudale; le iliache interne derivano da quelle esterne. A questo livello, si possono identificare numerose sezioni vascolari rotondeggianti e anecogene. Le immagini dell’aorta e della vena cava caudale possono essere riprese anche longitudinalmente sia su un piano sagittale sia su un piano a metà tra sagittale e dorsale (Mattoon e coll, 2015). L’aorta è meno comprimibile della vena cava caudale ed ha una parete più spessa (Spaulding, 1992). Inoltre di solito si possono osservare degli impulsi aortici. Tuttavia si deve essere consapevoli che la vena cava caudale può apparire pulsatile grazie al movimento trasmessole dall’aorta adiacente. In molti casi l’ecografista può seguire sia l’aorta sia la vena cava caudale fino al diaframma e oltre. Il segnale Doppler dell’aorta normale è caratterizzato da un’onda pulsatile arteriosa che comprende un picco sistolico, un piccolo picco d’inversione di flusso
all’inizio della diastole e un flusso diabolico tardivo a bassa velocità (Finn-Bodner e Hudson, 1998) ( Spaulding, 1997) .
Le arterie celiache, mesenteriche craniali e renali possono essere visualizzate routinariamente. L’arteria celiaca origina dalla superficie ventrale dell’aorta caudalmente allo stomaco e si biforca poco dopo nell’arteria splenica a sinistra e in quella epatica a destra. L’arteria mesenterica craniale è il ramo più grande dell’aorta addominale, che deriva dalla sua superficie ventrale appena caudalmente all’arteria celiaca.
I rami dell’arteria renale destra originano dalla superficie laterale destra dell’aorta, diversi centimetri caudalmente all’arteria renale destra. Le arterie renali possono essere doppie, in particolare sul lato sinistro.
La vena cava caudale può essere seguita cranialmente e può essere vista penetrare nel diaframma ed entrare nell’atrio destro, soprattutto se è presente un’ascite o un versamento pleurico.
Le vene frenico-addominali (insieme con le arterie renali) servono come punto di repere per identificare le ghiandole surrenali, perché decorrono attraverso la superficie ventrale di ogni ghiandola, drenando nella vena cava caudale in posizione appena craniale alle vene renali. Queste ultime sono ventrali alle arterie (Mattoon e coll, 2015).
La vena porta raccoglie il sangue dal tratto gastroenterico, dal pancreas e dalla milza ed è formata dalla confluenza delle vene mesenteriche con la vena splenica. E’ ventrale alla vena cava caudale. L’aorta si trova in posizione dorsale a queste due strutture. In una proiezione trasversale della porzione craniale dell’addome , la vena cava caudale è posta dorsalmente e lievemente a destra della vena porta. L’aorta sulla linea mediana o leggermente alla sinistra. La grande vena splenica può essere seguita partire dalla milza, caudalmente allo stomaco fino nella vena porta (Mattoon e coll, 2015) .
Figura 3.1: Illustrazione schematica dei grossi vasi e dei linfonodi addominali: si noti la stretta relazione anatomia tra i vasi e i linfonodi addominali (Da: Atlas of small animal ultrasound, Penninck D. e D’Anjou M. , II edizione, 2015)
3.2 Visualizzazione ecografica dei linfonodi addominali
L’ecografia rappresenta una delle metodiche più sensibili per lo studio dei linfonodi addominali e permette di studiarne la forma, le dimensioni, l’ecostruttura e l’ecogenicità. Viste le piccole dimensioni e il fatto che spesso sono isoecogeni rispetto ai tessuti circostanti, è essenziale avere a disposizione un apparecchio ecografico ad alta risoluzione, conoscere bene i punti di repere anatomici ed il drenaggio linfatico dei vari organi (Rossi e Spattini, 2013).
3.2.1. Dimensioni forma e drenaggio dei linfonodi addominali
L’addome contiene una pletora di linfonodi, suddivisi nei gruppi parietali e viscerali (Evans e Christensen, 1993). Il gruppo dei linfonodi parietali è composto dai linfonodi lombari, portici, renali, iliaci mediali, ipogastrici, sacrali ed inguinali profondi (ileofemorali) (Mattoon e coll, 2015). Nel gruppo dei linfonodi viscerali
sono compresi i linfonodi epatici, splenici, gastrici, pancreaticoduodenali, digiunali e colici.
Conoscere il drenaggio afferente ed efferente di questi linfonodi può essere utile per la valutazione dei processi patologici dei singoli organi, come le neoplasie, le malattie metastatiche e alcuni casi di infiammazione. Tipicamente, i linfonodi normali non sono facilmente identificabili quando si effettua un esame ecografico addominale, poiché molti sono piccoli e circondati da tessuto adiposo mesenterico e questo li rende difficili da individuare (Mattoon e coll, 2015). Tuttavia, con gli ecografi ad alta risoluzione, l’esperienza e l’attenzione al dettaglio, spesso è possibile visualizzare i linfonodi intraddominali normali (Pugh, 1994). Quando sono visibili, sono strutture relativamente ipoecogene, omogenee e di spessore variabile (da diversi millimetri a centimetri), con una forma da rotondeggiante a ovale, a più allungata e fusiforme (fino a oltre alcuni centimetri di lunghezza). A volte possono apparire quasi anecogeni e può essere necessario l’esame Doppler per distinguerli dai vasi sanguigni. I linfonodi regionali vengono identificati riconoscendo organi e punti di repere vascolari specifici. Differenziare una linfoadenomegalia generalizzata da una linfoadenomegalia regionale è importante per studiare diverse patologie.
I linfonodi lombari, aortici e renali rientrano nel centro linfatico lombare. Sono piccoli linfonodi identificabili in modo incostante, adiacenti all’aorta e alla vena cava caudale. Decorrono dal diaframma fino a livello delle arterie iliache circonflesse profonde. I vasi linfatici afferenti provengono dalle vertebre lombari, dai muscoli intercostali, dai muscoli addominali, dall’aorta, dal sistema nervoso, dal diaframma e dal peritoneo, dai reni, dalle surrenali, dalle porzioni addominali del sistema urogenitale e dal mediastino e dalla pleura. Il drenaggio efferente è diretto verso i tronchi linfatici lombari e la cisterna chili (Mattoon e coll, 2015).
I linfonodi iliaci, ipogastrici e sacrali mediali compongono il centro linfatico ileosacrale. I linfonodi iliaci mediali (Fig.3.2) sono quelli più spesso identificati nel corso di un esame ecografico per le loro dimensioni e per la posizione fissa. Si trovano nei tessuti tra l’aorta e la vena cava caudale, dorsalmente alla parete della
vescica, che viene utilizzata come finestra acustica per ottenere l’immagine di questa regione.
Figura 3.2: Si osserva la parte terminale dell’aorta utilizzando un piano d’immagine dorsale della parte caudale dell’addome. Nel campo superficiale può essere identificato un linfonodo iliaco mediale (A. lunghezza. B. altezza) (Dipartimento di Scienze Veterinarie di Pisa, Ospedale Didattico Mario Modenato))
I linfonodi iliaci mediali sono di grandi dimensioni (fino a 4 cm di lunghezza, 2 cm di larghezza e 0,5 cm di spessore nel cane), di solito omogenei e leggermente ipoecogeni (Fig.3.3). In genere sono doppi, adiacenti alle superfici laterale e ventrale della vena cava caudale a destra e dell’aorta a sinistra. Sono posti a livello della quinta e sesta vertebra lombare, tra i vasi circonflessi profondi e l’arteria iliaca esterna. In genere si identificano usando un piano dorsale dell’immagine per visualizzare la triforcazione aortica, lateralmente all’aorta e alle arterie iliache esterne di destra e di sinistra. Questi linfonodi ricevono i vasi linfatici afferenti dalla maggior parte delle e degli organi presenti nell’addome caudale e di alcune parti degli arti posteriori, nonché i vasi efferenti provenienti dai linfonodi circostanti. Il drenaggio è diretto dai linfonodi iliaci mediali verso il tronco linfatico lombare o i linfonodi lombari aortici. L’individuazione ecografica dei linfonodi iliaci mediali è diventata una pratica di routine per gli ecografisti esperti (Mattoon e coll, 2015).
Figura 3.3: Linfonodo iliaco mediale normale. A Un linfonodo iliaco mediale destro in un cane appare omogeneo e leggermente ipoecogeno rispetto ai tessuti molli circostanti, ma leggermente iperecogeno in confronto ai grandi vasi sanguigni adiacenti. B Valutazione Color Doppler che mostra il flusso di sangue all’interno dell’organo e dei grossi vasi circostanti. (Da: Trattato di ecografia del cane e del gatto, Mattoon J. e Nyland T., III edizione, 2015)
Quelli ipogastrici sono piccoli linfonodi, doppi, situati caudalmente o mediamente a quelli iliaci, che si trovano tra le arterie interne e l’arteria sacrale mediana. Possono essere singoli o multipli. Il drenaggio afferente ed efferente di questi linfonodi è simile a quello dei linfonodi iliaci mediali. In modo incostante sono presenti anche i linfonodi inguinali e sacrali profondi, caudali a quelli ipogastrici.
I linfonodi epatici sono relativamente piccoli e si trovano su entrambi i lati della vena porta vicino all’io del fegato. Il loro numero è variabile. Quello sinistro è più grande (circa 3 cm di lunghezza nel cane) e di forma più irregolare rispetto a quello di destra, posto dorsalmente al dotto biliare comune all’interno del piccolo omento. Questi linfonodi drenano il fegato, il pancreas, il duodeno e lo stomaco. I vasi efferenti formano il tronco o plesso linfatico intestinale (Mattoon e coll, 2015). Lungo la vena e l’arteria splenica si trovano da tre a cinque piccoli linfonodi splenici. Solitamente sono piccoli, ma possono arrivare fino a 4 cm di lunghezza. Questi drenano la milza, il fegato, il pancreas, lo stomaco, l’esofago, il diaframma e l’omento. Come per gli epatici i vasi efferenti dei linfonodi splenici formano il tronco linfatico intestinale (Mattoon e coll, 2015).
I linfonodi gastrici, se presenti, si trovano nel piccolo omento, vicino alla piccola curvatura dello stomaco e al piloro. Ricevono i vasi afferenti da stomaco, esofago,
linfonodo epatico di sinistra o agli splenici. Un piccolo, costante linfonodo pancreatico-duodenale si trova tra piloro e lobo destro del pancreas; talvolta è possibile reperirne un secondo. Il drenaggio linfatico origina da pancreas, duodeno e omento. Il linfonodo pancreatico duodenale invia vasi efferenti ai linfonodi epatici di destra e ai colici destri (Mattoon e coll, 2015).
I linfonodi digiunali (o mesenterici) sono i più grandi linfonodi presenti nell’addome ( 6 cm di lunghezza, 2 cm di larghezza e 0,5 cm di spessore) e si trovano all’interno del mesentere digiunale. Sono irregolari, lobulati irregolarmente e in sezione trasversale possono apparire di forma triangolare. In genere sono presenti diversi linfonodi. I linfonodi digiunali drenano digiuno, ileo e pancreas. I vasi efferenti formano il tronco o plesso intestinale (Mattoon e coll, 2015).
I linfonodi colici sono costituiti dai linfonodi destro, centrale e sinistro. Sono racchiusi all’interno del mesocolon, molto vicini al colon e spesso sono più di uno. Il linfonodo colico destro è a forma di disco e si trova mediamente al colon ascendente, vicino alla giunzione ileocolica. Il linfonodo colico mediale è ovale ed è posto caudalmente al colon traverso, associato alla vena mesenterica caudale; vicino ad esso ci può essere la parte craniale del linfonodo digiunale sinistro. I linfonodi colici di sinistra si trovano all’interno della parte caudale del mesocolon di sinistra. Sono i più piccoli tra i linfonodi colici e misurano soltanto alcuni millimetri di lunghezza. I linfonodi colici drenano l’ileo, il cieco e il colon (Mattoon e coll, 2015).
3.2.2 Alterazioni ecografiche dei linfonodi
Per valutare in modo accurato i linfonodi addominali è necessario conoscere bene la posizione dei vari linfocentri addominali, le dimensioni, la forma e le variazioni fisiologiche dell’ecostruttura (Schreus e coll, 2008, Agthe e coll 2009, Mayer e coll 2010).
Le alterazioni ecografiche dei linfonodi addominali possono essere rinvenute in corso di linfoadenopatie primarie o secondarie, benigne (es. infiammatorie) o maligne (neoplastiche) (Rossi e Spattini, 2013).
La distinzione ecografica tra linfonodi benigni e neoplastici è problematica, perché caratteri utilizzati come criteri distintivi, quali le dimensioni, l’ecostruttura e la forma possono essere simili (Nyman e coll, 2015; Nyman e coll, 2006; Kinns e May, 2007).
La tabella 1 riporta alcuni parametri ecografici che possono essere utilizzati nella differenziazione tra linfonodi normali, infiammatori e neoplastici.
LINFONODI NORMALI INFIAMMATORI NEOPLASTICI
Forma allungata allungata/ovalare rotondeggiante
Margini variabili variabili netti
Ecogenicità isoecogeni isoecogeni/ipoecogeni Ipoecogeni Ecostruttura omogenei variabili eterogenei/variabili
Segno ilare presente spesso presente assente Rapporto asse
corto/lungo
< 0,55 < 0,55 > 0,55
Distribuzione flusso ematico
Ilare Ilare periferico
Tab.1: Parametri ecografici utili per la differenziazione tra linfonodi normali, infiammatori e neoplastici. (Modificata Da: Rossi F., Spattini G., Manuale di ecografia clinica veterinaria).
In riferimento alla Tab.1, alcune importanti considerazioni:
L’associazione fra l’aumento anomalo delle dimensioni, con variazioni significative del rapporto asse lungo/asse corto, una forma rotondeggiante, e una diminuita ecogenicità del parenchima linfonodale possono risultare significativi indici di malignità.
Il segno ilare è dovuto alla presenza di tessuto adiposo iperecogeno a livello della midollare linfonodale ed una sua assenza viene attribuita ad un’alterazione della normale ecostruttura in corso di fenomeni neoplastici; dal punto di vista ecografico la presenza o l’assenza di questo segno non risulta significativa per la differenziazione fra linfonodi infiammatori e neoplastici.
L’ecostruttura eterogenea del parenchima può essere presente sia nelle forme infiammatorie sia neoplastiche, ed è causata dalla presenza di aree cistiche o necrotiche. L’eterogenicità non deve essere considerata come parametro indicativo di malignità ma è frequentemente associata a forme reattive.
La distribuzione del flusso ematico, che può essere studiata sia con l’aiuto del color doppler che dell’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS), è più frequentemente ilare nelle forme infiammatorie e più spesso periferica in quelle neoplastiche. In corso di patologie maligne, infatti, si hanno frequentemente deviazioni di uno o più vasi rispetto all’asse centrale del linfonodo, inoltre si possono generare vasi pericapsulari o subcapsulari che originano dalla capsula ma che non si connettono con i vasi ilari longitudinali o centrali del linfonodo.
L’utilizzo del color doppler può essere importante anche per differenziare un vaso da un linfonodo ana/ipoecogeno ( per esempio i linfonodi iliaci mediali da aorta e vena cava caudale); ciò può essere difficoltoso e difficilmente valutabile in soggetti polipnoici o nello studio di linfonodi addominali particolarmente profondi (Rossi e Spattini, 2013).
3.2.3 Alterazioni ecografiche dei linfonodi lombari, iliaci mediali, ipogastrici e sacrali
La valutazione dei linfonodi lombari, iliaci mediali, ipogastrici e sacrali è importante per individuare le anomalie della prostata, della vescica e dell’area ano-rettale. All’osservazione ecografica, i linfonodi iliaci mediali si identificano facilmente perché sono costantemente correlati alla parte terminale dell’aorta e delle arterie iliache esterne ed è facile valutarne l’ecostruttura; invece, i linfonodi ipogastrici e sacrali sono più piccoli e caudali e sono identificati raramente, anche se sono inclusi nel gruppo sottolombare.
Nei cani sani, i linfonodi iliaci mediali appaiono fusiformi, isoecogeni o ipoecogeni rispetto ai tessuti circostanti o con una linea di demarcazione cortico-midollare o con un aspetto omogeneo (Mattoon e coll, 2015).
L’aumento di dimensioni dei linfonodi iliaci mediali deve essere valutato con cautela, perché varia in relazione alla dimensione del paziente e al peso corporeo (Mayer e coll 2010). La larghezza media dei linfonodi iliaci di sinistra e di destra risulta rispettivamente di 0,43 e 0,45 cm nei cani di piccola taglia; 0,64 e 0,63 in quelli di medie dimensioni e 0,7 e 0,75 nei soggetti di grossa taglia (Mayer e coll 2010) . Anche se questi organi sono valutati regolarmente per i segni clinici di metastasi regionali, si dovrebbe anche orientare la sonda in direzione caudale e accertare ecograficamente la presenza di ingrossamenti dei linfonodi ipogastrici o sacrali. Il riscontro di un ingrossamento dei linfonodi nelle regioni sottolombari (Fig.3.4) è fortemente indicativo di neoplasia, benché anche una grave infiammazione (per esempio, prostatite batterica, ascessualizzazione) possa esitare in una linfoadenopatia importante (Mattoon e coll, 2015).
Figura 3.4: Linfoadenopatia sottolombare, carcinoma metastatico. A)Radiografia addominale di cane con carcinoma metastatico, proiezione laterale . Si nota un’area a margini sfumati con radiopacità tessuti molli/liquidi ventrale a L6-L7. B) Immagine ecografica longitudinale della stessa regione: si rileva una massa irregolare, ipoecogena con iperecogenicità del tessuto adiposo circostante nell’area del linfonodo iliaco mediale (Da: Atlas of small animal ultrasound, Penninck D. e D’Anjou M. , II edizione, 2015)
4.
“REVIEW DELLA LETTERATURA”
4.1. Pugh C. Ultrasonographic examination of the abdominal lymph nodes in the dog Veterinary Radiology & Ultrasound 1994. 35: 4110-115.
In questo lavoro viene descritto l’aspetto ecografico dei principali linfonodi viscerali e parietali che è possibile evidenziare nel corso dell’esame ecografico addominale. L’autore sottolinea l’importanza di includere l’esame del sistema linfatico nel corso della valutazione dell’addome del paziente.
Viene descritto l’aspetto ecografico dei linfonodi viscerali principali (digiunali, epatici, splenici, colici e mesenterici caudali), il range di dimensioni normali, cosa drenano e come individuarli. Stessa cosa per i linfonodi parietali (aortici lombari, iliaci mediali, ipogastrici, sacrali ed ileofemorali). L’autore sostiene che i linfonodi normali spesso non siano semplici da individuare all’ecografia, data la loro ecogenicità simile a quella del mesentere e dei muscoli circostanti. Talvolta è più semplice individuarli in animali giovani o in soggetti relativamente magri.
Descrive i linfonodi alterati (che siano processi infiammatori o processi infiltrativi) come ipoecogeni, aumentati di dimensioni ed maggiormente evidenti all’esame ecografico.
Sostiene che i linfonodi digiunali e i linfonodi iliaci mediali siano i più grandi e dunque i più facili da osservare.
4.2. Llabres-Diaz F. Ultrasonography of the medial iliac lymph nodes in the dog Veterinary Radiology & Ultrasound 2004; 45: 156-165
Nello studio vengono esaminati i linfonodi iliaci mediali di 38 cani (19 cani di sesso femminile e 19 di sesso maschile), di cui 8 affetti da adenocarcinoma dei sacchi anali, 13 da linfoma multicentrico, 6 con linfoma multicentrico in remissione e 11 cani sani.
- valutare la capacità dell’esame ecografico di identificare e valutare i linfonodi iliaci mediali nel cane
- valutare la capacità di differenziare i vari gruppi di soggetti presi in esame utilizzando parametri ecografici.
I risultati dello studio indicano che l’approccio con l’animale posto in decubito laterale è più agevole per la scansione di questi linfonodi (rispetto all’approccio ventrale, sulla linea alba).
L’ecografia si è rivelata un utile mezzo per l’identificazione dei linfonodi iliaci mediali perché i linfonodi esaminati sono più spesso ipoecogeni rispetto ai tessuti circostanti, generalmente tutti ben marginati e chiaramente distinguibili dalle strutture adiacenti.
I linfonodi dei soggetti affetti da linfoma e neoplasie sono risultati di dimensioni maggiori e più rotondi rispetto a quelli osservati nei soggetti privi di patologie. Un aumento del numero dei linfonodi iliaci mediali, delle loro dimensioni, l’arrotondamento della forma e l’eterogenicità del parenchima possono differenziare tra linfonodi patologici e linfonodi normali ma non è possibile differenziare le sottocategorie di malignità tramite i parametri ecografici.
4.3. Nyman H., DMV, MSc, PhD and O’Brien R, DVM, MS, DACVR The Sonographic evaluation of lymph nodes Clin Tech Small Anim Pract 2007. 22:128-137.
Questo studio analizza l’utilizzo dell’esame ecografico per rilevare, valutare e campionare i linfonodi periferici addominali e toracici nei piccoli animali. Si ritiene che il mezzo sia utile non solo per la diagnosi ma anche per il monitoraggio della progressione della malattia o della risposta alle terapie. Lo scopo dell’articolo è quindi di documentarne l’utilità e la possibilità di utilizzo per valutare i linfonodi periferici, addominali e toracici nel cane e nel gatto.
Viene sottolineata l’importanza della conoscenza delle strutture anatomiche che i linfonodi drenano e, nel contempo, la cognizione di quale linfonodo andare ad indagare a seconda di quale organo o regione del corpo sia interessata da processi morbosi. L’ecografista deve conoscere perfettamente la distribuzione dei vasi in
modo da poter esaminare la regione appropriata grazie ai punti di riferimento anatomici vascolari.
Vengono descritte le caratteristiche dei linfonodi: ecogenicità, forma, margini, rinforzo acustico posteriore, aspetto all’esame Doppler.
L’ecogenicità viene descritta come la valutazione soggettiva della scala di grigi del tessuto rispetto ai tessuti circostanti: un linfonodo normale viene descritto come isoecogeno o lievemente ipoecogeno rispetto ai tessuti vicini, mentre i linfonodi alterati sono non uniformi e ipo/anecogeni. La forma normalmente è affusolata, mentre nelle alterazioni diviene più ovale/rotonda con margini arrotondati. Il rapporto asse corto/asse lungo può essere utile per la valutazione delle dimensioni. L’irregolarità dei margini può essere suggestiva di crescita di cellule che hanno invaso il parenchima linfonodale e può essere interpretata, secondo l’autore, come segno di malignità. La trasmissione degli ultrasuoni all’interno del parenchima può darci un’idea della sua composizione. Avremo infatti un rinforzo acustico posteriore quando incontriamo delle lesioni contenenti fluidi (necrosi, cisti, ascessi) mentre si avrà un cono d’ombra posteriore in presenza di calcificazioni, solitamente distrofiche, che possono suggerire una cronicità di patologia infiammatoria o lesioni metastatiche a carico del linfonodo. Con l’esame Doppler è possibile andare a valutare la vascolarizzazione linfonodale, che può essere essenzialmente di tre tipologie: ilare, periferica o mista.
I linfonodi normali solitamente appaiono avascolari o presentano una vascolarizzazione di tipo ilare.
I linfonodi reattivi possono avere una vascolarizzazione ilare prominente, dato l’aumento del calibro dei vasi e il flusso sanguigno aumentato.
I metastatici hanno spesso una vascolarizzazione periferica, probabilmente per la deposizione di cellule tumorale nei seni midollari e marginali.
I tumori infiltranti inducono neo angiogenesi, con la comparsa di vasi irregolari, a fondo cieco, di calibro irregolare e shunt intravasali. Con la progressione dell’invasione neoplastica aumenta sia la vascolarizzazione ilare che periferica. Nel corso dell’articolo vengono descritti poi i linfonodi periferici, gli addominali, i toracici (come si presentano quando sono nella norma e come risultano quando alterati) ed infine le tecniche di biopsia linfonodale. La conclusione dell’autore è un
esame assolutamente non invasivo fornisce informazioni in tempo reale sia dei linfonodi periferici che di quelli situati più in profondità. Le caratteristiche ecografiche spesso si sovrappongono tra linfonodi normali, reattivi o maligni, per questa ragione è sempre importante valutare più combinazioni di parametri per poter emettere poi una valutazione appropriata. I parametri che ci permettono una valutazione più calzante sono, nel giudizio dell’autore, forma e dimensione, distribuzione dei vasi e l’indice di pulsatilità. La biopsia completa l’esame per andare a determinare con certezza quali siano le cause di linfoadenopatia.
4.4. Mayer M., Lawson J., Silver T. Sonographic characteristics of presumptively normal canine medial iliac and superficial inguinal lymph nodes Veterinary Radiology & Ultrasound 2010; 51:638-641
Nel cane sia i linfonodi iliaci mediali che gli inguinali superficiali non sono normalmente apprezzabili alla palpazione: l’ecografia permette di valutarli in modo non invasivo. In questo studio vengono presi in esame i linfonodi di 50 soggetti sani, d’età compresa tra 1 e 14 anni, di cui 31 femmine e 19 maschi castrati. Lo scopo dello studio è quello di descriverne la forma, le dimensioni, i margini, l’ecogenicità, l’ecostruttura oltre a osservare la frequenza di rilevazione degli stessi per mezzo dell’esame ecografico. Inoltre si vuole appurare l’eventuale presenza di relazioni tra le misurazioni effettuate (altezza, spessore, lunghezza dei linfonodi iliaci mediali e inguinali superficiali) e le caratteristiche fisiche e demografiche dei cani presi in esame.
I risultati di tale studio indicano che è stato possibile individuare sia il linfonodo iliaco mediale sinistro che il destro nel 100% dei soggetti; per quanto riguarda gli inguinali superficiali il destro è stato individuato nel 98% dei casi e il sinistro nel 96% dei casi. Non è stata rivelata alcuna differenza nelle dimensioni dei linfonodi di destra rispetto a quelli di sinistra. E’ stata individuata una correlazione positiva tra larghezza dei linfonodi (sia iliaci sia inguinali) e le caratteristiche della taglia degli animali presi in esame (quali peso corporeo, profondità e larghezza del petto, lunghezza del corpo). I linfonodi iliaci mediali nel 90% dei soggetti sono stati descritti come ipoecogeni o isoecogeni rispetto ai tessuti circostanti, con un
lungo/asse corto > 0,5. Simili caratteristiche sono state rilevate per quanto riguarda i linfonodi inguinali superficiali.
Per quanto riguarda le dimensioni medie dei linfonodi iliaci presi in esame, quelle rilevate per mezzo dell’esame ecografico sono risultate essere inferiori rispetto a quelle indicate nei testi di anatomia (Saar e Getty,1975; Bezuidenhout,1993). Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che ecograficamente la visione sia leggermente imprecisa ma anche al fatto che le dimensioni possono essere diverse nel cadavere. Non è stata rilevata alcuna correlazione tra le misurazioni prese e il sesso dei soggetti, rispetto a quanto indicato da altri autori (Saar e Getty, 1975).
E’ stata individuata una correlazione positiva tra peso del soggetto e lunghezza, altezza e spessore dei linfonodi, sia per gli iliaci mediali sia per gli inguinali superficiali. Nessuna correlazione è stata individuata invece tra le misurazioni e l’età dei soggetti, rispetto a quanto indicato in un altro studio che si occupava dei linfonodi retrofaringei mediali (Burns e coll, 2008).
4.5. Gaschen L., Angelette N., Stout R., Contrast-Enhanced Harmonic Ultrasonography of medial iliac lymph nodes in healthy dogs Veterinary Radiology & Ultrasound 2010, 51:634-637.
In questo articolo gli autori descrivono l’esame ecografico dei linfonodi iliaci mediali di 14 cani cani per mezzo della CEUS (ecografia con mezzo di contrasto), del color Doppler e del power Doppler, confrontando le tre metodiche per andare a valutare quale di queste risulti più efficace nello studio della vascolarizzazione linfonodale: questo parametro infatti ( insieme con il rapporto asse corto/asse lungo e gli indici di pulsatilità e resistività) è tra quelli considerati utili nella differenziazione di forme benigne o maligne a carico di questi organi. Spesso al Color e al Power doppler i linfonodi iliaci mediali e digiunali appaiono avascolari: ciò è dovuto al fatto che la loro localizzazione profonda (rispetto ai linfonodi superficiali per esempio) provochi un’attenuazione del segnale Doppler. Gli autori hanno verificato che in tutti i 14 soggetti l’angioarchitettura fosse meglio individuabile con l’ecografia con mezzo di contrasto. Con Color e Power doppler infatti è stato possibile individuare al massimo un solo vaso ilare o un piccolo vaso alla periferia del linfonodo, mentre per mezzo della CEUS si è resa visibile l’architettura interna
del parenchima linfonodale. Le conclusioni degli autori sono che il miglior metodo di studio della vascolarizzazione linfonodale, tra quelli presi in esame, sia la CEUS, che essi ritengono una tecnica utile e non invasiva .
4.6. De Swarte M., Alexander K., Rannou B., D’Anjou M., Blond L., Beuchamp G. Comparison of sonographic features of benign and neoplastic deep lymph nodes in dogs Veterinary Radiology & Ultrasound 2011. 52: 451-456.
Sono molte le caratteristiche ecografiche dei linfonodi associate a malignità rilevate in vari studi precedenti a questo. In tali studi si è osservato infatti che i linfonodi neoplastici, rispetto gli altri, tendono ad essere più larghi, arrotondati, con forma irregolare, ipoecogeni, con contorno ben evidente, eterogenei, associati ad una ridotta definizione a livello dell’io e con alterazione della vascolarizzazione (Llabres-Diaza,2004; Kinnis e Mai,2007; Prieto e coll, 2009; Salwei e coll, 2005). Anche il rinforzo acustico posteriore è stato associato a condizioni di malignità (Nyman e coll,2005; Nyman e coll,2006). Differenziare tra benigno e maligno non è semplice, poiché spesso le caratteristiche di uno e dell’altro si sovrappongono.
Lo scopo dello studio è stato quindi quello di valutare varie caratteristiche ecografiche dei linfonodi profondi nel cane, sia neoplastici che benigni, ed andare a confrontare la loro prevalenza. L’ipotesi è quella che alcune di queste caratteristiche, considerate singolarmente o in combinazione, possano predire la presenza o l’assenza di una condizione di malignità. Sono stati dunque esaminati 31 cani nel corso di tre anni di tempo, 21 con linfonodi neoplastici (di cui 10 linfomi, 5 sarcomi istiociti e 6 metastatici) e 10 con linfonodi benigni (6 iperplastici e 4 con linfoadenite). I benigni avevano un’età media tra i 5 +/- 3 anni mentre i neoplastici tra gli 8+/- 3 anni circa. In ogni soggetto è stato poi eseguito un citologico o istologico a carico di un linfonodo addominale o toracico (in base a quanto richiesto dal veterinario di riferimento).
I risultati dello studio hanno mostrato che gli unici parametri a differire statisticamente tra linfonodi benigni e maligni sono:
- il diametro dell’asse lungo, - il diametro dell’asse corto
Per quanto riguarda invece la combinazione di più parametri, l’unica rivelatasi statisticamente significativa nel discernere tra maligno e benigno è quella che combina la regolarità del contorno e l’aspetto del tessuto adiposo adiacente al linfonodo: un linfonodo con margini regolari e tessuto adiposo circostante normoecogeno è poco probabile sia maligno.
L’ecogenicità non è un parametro utile a discernere tra maligno e benigno: la maggior parte dei linfonodi presi in esame erano ipoecogeni, mentre in altri studi i linfonodi normali e benigni vengono descritti isoecogeni rispetto ai tessuti circostanti e lievemente ipoecogeni rispetto al tessuto adiposo adiacente (Llabres-Diaza,2004; Kinnis e Mai,2007; Prieto e coll, 2009; Salwei e coll, 2005).
4.7. Lana Krol, Robert O’Brien Ultrasonographic assessment of abdominal lymph nodes in puppies. Veterinary Radiology & Ultrasound 2012.
Presupposto di questo studio sono la mancanza di informazioni riguardo alle caratteristiche ecografiche dei linfonodi addominali nei cuccioli di cane. Gli autori hanno notato come, nel soggetto giovane, i linfonodi digiunali sembrino essere, all’esame ecografico, più facili da identificare e di maggiori dimensioni se comparati con gli stessi linfonodi nei soggetti adulti. Lo scopo è stato dunque quello di andare a documentare l’aspetto ecografico dei linfonodi addominali (digiunali e iliaci mediali) in cuccioli non affetti da patologie: i linfonodi sono stati misurati e ne sono state descritte forma ed ecogenicità.
Sono stati presi in esame 53 cuccioli di razza (Collie, Segugio, Barboncino, Golden retriever) d’età compresa tra le 4 e le 6 settimane, di cui 25 femmine e 28 maschi. I cuccioli erano stati sverminati e non mostravano segni di affezioni sistemiche al momento dell’esame ecografico né nella settimana precedente né nelle due successive all’esame. I linfonodi sono stati esaminati con facilità: per quanto riguarda i digiunali ne sono stati riscontrati un minimo di due sino a un massimo di tre in alcuni soggetti. Sono state calcolate la lunghezza e la larghezza media di entrambi i linfonodi e il range calcolato dagli autori è il seguente:
- Per i linfonodi iliaci mediali : lunghezza 5,4-27,8 mm, larghezza 1,9-8,2 mm. - Per i linfonodi digiunali : lunghezza 6,4-34,9 mm, larghezza 2,3-15,7 mm.
