Dipartimento di Scienze
Corso di Laurea Magistrale
“Procedure sanitarie nella medicina
trasfusionale del cane con particolare riguardo
alle malattie trasmesse da vettori”
CANDITATA
Chiara Starita
UNIVERSITÀ DI PISA
Dipartimento di Scienze Veterinarie
Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria
Tesi di Laurea
“Procedure sanitarie nella medicina
trasfusionale del cane con particolare riguardo
alle malattie trasmesse da vettori”
Prof. George Lubas
CORRELATRICE
Dr.ssa Alessandra Gavazza
Anno accademico 2013-2014
in Medicina Veterinaria
“Procedure sanitarie nella medicina
trasfusionale del cane con particolare riguardo
alle malattie trasmesse da vettori”
RELATORE
Prof. George Lubas
CORRELATRICE
Dr.ssa Alessandra Gavazza
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La vita non è né brutta né bella, ma è originale!
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INDICE
RIASSUNTO
Pag. 5
INTRODUZIONE
Pag. 6
PARTE GENERALE
CAPITOLO 1 - EMOTRASFUSIONE
1.1 - Storia della medicina trasfusionale
Pag. 8
1.2 - I gruppi sanguigni
Pag. 11
1.3 - Tipizzazione del gruppo sanguigno e test di crossmatching
Pag. 12
1.4 - Donatori di sangue
Pag. 14
1.5 - Prelievo di sangue
Pag. 17
1.6 - Prodotti trasfusionali
Pag. 19
1.7 - Somministrazione della trasfusione
Pag. 24
1.8 - Reazioni trasfusionali
Pag. 26
CAPITOLO 2 - ASPETTI MEDICO-LEGALI
2.1 - Medicina trasfusionale veterinaria in Italia
Pag. 30
2.2 - Analisi critica della Linea Guida
Pag. 38
4
CAPITOLO 3 - MALATTIE TRASMESSE DA VETTORI ED EMOTRASFUSIONE
3.1 - Malattie trasmissibili con la trasfusione
Pag. 44
3.2 - Screening dei donatori
Pag. 48
3.3 - Leishmaniosi canina: metodi di profilassi
Pag. 51
PARTE SPERIMENTALE
PREMESSA
Pag. 53
1 - MATERIALI E METODI
1.1 - Confronto centri trasfusionali Pisa e Madrid
Pag. 54
1.2 - Vaccinazione donatori con CaniLeish®
Pag. 62
2 – RISULTATI E DISCUSSIONI
2.1 - Confronto centri trasfusionali Pisa e Madrid
Pag. 66
2.2 – Vaccinazione donatori con CaniLeish®
Pag. 75
3 - CONCLUSIONI
Pag. 90
BIBLIOGRAFIA
Pag. 91
5
RIASSUNTO
La medicina trasfusionale del cane è una pratica salvavita che si è diffusa e consolidata negli ultimi decenni. Le banche del sangue animale sono strutture dedicate alla selezione e al controllo di soggetti donatori, al prelievo del sangue, alla preparazione dei prodotti trasfusionali e alla loro distribuzione. Alla trasfusione di sangue sono correlati alcuni rischi, tra cui la trasmissione di malattie infettive. Il primo obiettivo di questa tesi è stato il confronto della gestione di due banche del sangue canino, il Centro Trasfusionale Veterinario del Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di Pisa e il Centro de Transfusión Veterinario di Madrid (privato). Sono state prese in esame le procedure sanitarie delle due strutture volte a tutelare la salute dei donatori e dei riceventi e gli aspetti regolatori della medicina trasfusionale veterinaria nei due Paesi. L’Italia è l’unica nazione ad avere una normativa specifica (“Linea guida relativa all’esercizio delle attività sanitarie riguardanti la medicina trasfusionale in campo veterinario”) che, nonostante necessiti di essere aggiornata, si propone come modello a livello europeo. Il secondo obiettivo è stato la valutazione dell’utilizzo del vaccino per la leishmaniosi (CaniLeish®) in 27 cani donatori del Centro Trasfusionale Veterinario di Pisa. I soggetti sono stati divisi in tre gruppi in base al numero di somministrazioni di vaccino ricevute. I cani donatori vaccinati sono stati monitorati tramite visita clinica, emogramma completo (CBC), sieroelettroforesi delle proteine (SPE), IFAT Leishmania e test immunocromatografico Speed Leish K™ durante l’iniziale immunizzazione, dopo 2-8 mesi, e in concomitanza dei richiami annuali, per un massimo di 24 mesi. I risultati ottenuti sono stati: nessuna reazione locale o generale avversa al vaccino, nessuna alterazione ematologica, lievi alterazioni statisticamente significative a carico di alcune frazioni globuliniche (tra cui α-2, β-1, β-2 e γ) e delle IgM e IgG, aumento dei titoli anticorpali IFAT nel 55,6% dei cani, mentre lo Speed Leish K™ test è risultato sempre negativo. Le modificazioni osservate sono state attribuite allo sviluppo di immunità post-vaccinale, pertanto l’uso del vaccino come ulteriore mezzo di profilassi nei cani donatori è raccomandabile.
Parole chiave: cane, medicina trasfusionale, linea guida, banca del sangue, vaccino leishmaniosi
ABSTRACT
HEALTH PROCEDURES IN CANINE TRANSFUSIONAL MEDICINE FOCUSING ON VECTOR BORNED DISEASES
Canine blood transfusion is a life-threatening practice well known and consolidated during last decades. Animal blood banks are facilities dedicated to selection and control of donors, blood collection, preparation of transfusional products and their distribution. Blood transfusion triggers risks, including transmission of infectious diseases. The first purpose of this study was the comparison between the management of two canine blood banks: the Centro Trasfusionale Veterinario, University of Pisa, and the Centro de Transfusión Veterinario, Madrid (private). The analysis focused on health procedures of the two structures aimed at safeguarding donors and recipients and the regulatory aspects of veterinary transfusion medicine in the two Countries. Italy is the only nation with a specific guideline (“Linea guida relativa all’esercizio delle attività sanitarie riguardanti la medicina trasfusionale in campo veterinario”) which could be a model at European level, although it needs to be updated. The second objective was the evaluation of the leishmaniasis vaccine (CaniLeish®) used in 27 donors dogs of the Centro Trasfusionale Veterinario of Pisa. Subjects were divided into three groups according to the numbers of vaccine administration received. Vaccinated donors dogs were followed by physical examination, complete blood count (CBC), serum protein electrophoresis (SPE), IFAT Leishmania and immunocromatographic Speed Leish K™ test during initial immunization, after 2-8 months, before annual boosters up to 24 months. Most striking results were: no local or systemic adverse reaction to the vaccine, no hematological alteration, slighty statistically significant alterations in globulins fractions (among which α-2, β-1, β-2 and γ) and in IgM and IgG, increases of IFAT titers in 55.6% of dogs, whereas the Speed Leish K™ assay always negative. Observed modifications were attributed to the development of post-vaccination immunization. Therefore, the vaccine could be recommended as further means of prevention in donors dogs.
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INTRODUZIONE
La medicina trasfusionale del cane si è diffusa molto negli ultimi decenni. Ciò ha favorito lo sviluppo di banche del sangue animale, strutture dedicate alla selezione e al controllo di cani donatori, al prelievo del sangue, alla preparazione dei prodotti trasfusionali e al loro commercio.
Nel contempo, in Italia è cresciuto fortemente l’interesse per l’argomento e, nel 2008, il Ministero della Salute ha emanato la “Linea Guida relativa all’esercizio delle attività sanitarie riguardanti la medicina trasfusionale in campo veterinario” al fine di uniformare le procedure della pratica trasfusionale veterinaria per tutelare la salute del donatore e del ricevente. Gli altri paesi europei, invece, mancano di una normativa specifica.
La Linea Guida autorizza l’utilizzo di sangue intero e disciplina vari aspetti, tra cui l’idoneità alla donazione, le procedure di raccolta, preparazione, conservazione del sangue, la tracciabilità e la registrazione dei dati. Restano esclusi dal campo di applicazione gli emocomponenti e gli emoderivati, attualmente regolamentati dalla legislazione sul farmaco veterinario (D.Lgs. n.193/2006).
Alla trasfusione di sangue sono correlati dei rischi, tra cui quello della trasmissione di malattie infettive. L’Italia è un paese con elevata prevalenza di CVBDs (Canine Vector Born Diseases) e, data la rilevanza zoonotica di alcune, in primis la leishmaniosi, la prevenzione e il controllo costituiscono un problema veterinario e di sanità pubblica.
La presente tesi si prefigge di esaminare le procedure sanitarie nella medicina trasfusionale del cane e la prevenzione delle malattie trasmesse da vettori.
La prima parte analizza in dettaglio la medicina trasfusionale del cane, la normativa specifica vigente in Italia e le malattie infettive potenzialmente trasmissibili con la trasfusione.
7
La seconda, a carattere sperimentale, confronta la gestione di due banche del sangue, il Centro Trasfusionale Veterinario del Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di Pisa e il Centro de Transfusión Veterinario di Madrid (privato), e evidenzia gli aspetti regolatori della medicina trasfusionale veterinaria nei due Paesi. Inoltre valuta, nell’ottica del controllo delle malattie trasmissibili con la trasfusione e per la garanzia del buono stato di salute dei donatori, l’utilizzo della vaccinazione per la prevenzione della leishmaniosi in un gruppo di cani donatori del Centro Trasfusionale Veterinario dell’Università di Pisa.
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PARTE GENERALE
CAPITOLO 1 – EMOTRASFUSIONE
1.1
- STORIA DELLA MEDICINA TRASFUSIONALE
La storia della medicina trasfusionale veterinaria è interconnessa con quella umana. Gli esperimenti precedenti la prima trasfusione nell’uomo si svolgevano somministrando sangue animale a uomini e gli animali sono tutt’oggi modelli di ricerca per le trasfusioni umane.1
La credenza che il sangue avesse proprietà mistiche e fosse la fonte della vita era già diffusa nei tempi antichi. La prima testimonianza di trasfusione risale forse alla mitologia greca, praticata da Esculapio, dio della medicina, per rianimare i morti. Gli egizi si bagnavano nel sangue animale per rinvigorirsi e recuperare la salute da stati di malattia. I gladiatori romani bevevano il sangue degli avversari caduti per acquisire il loro coraggio.1,2
Galeno, medico romano vissuto negli anni 130-200 D.C. scoprì tramite esperimenti su animali che le arterie contenevano sangue come le vene, e non aria, e che erano distribuite dalla parte centrale del corpo alla periferia. Le sue scoperte mediche ebbero influenza fino all’età Rinascimentale.1
Nel quindicesimo secolo la somministrazione orale di sangue animale era consigliata per trattare pazzia, convulsioni, paralisi e depressione. Una famosa trasfusione, presumibilmente somministrata per via orale, fu quella praticata a Papa Innocenzo VIII prelevando sangue da tre giovani. Purtroppo il tentativo si rivelò inefficace.1
Nel 1616 il medico inglese William Harvey descrisse la circolazione del sangue e la funzione del cuore. La conoscenza che il sangue circolasse in un sistema chiuso fu un
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prerequisito essenziale per poter praticare la trasfusione di sangue da un individuo ad un altro.1,2
Inghilterra e Francia si contendono il merito della prima trasfusione.1
Quella tra animali fu effettuata per primo dal medico inglese Richard Lower nel 1665, trasfondendo sangue dall’arteria carotide di un cane alla vena giugulare di un altro cane attraverso un tubo connettore in argento.Negli stessi anni in Francia il fisico Jean-Baptiste Denis praticava trasfusioni di sangue tra animali e da animali a uomini, segnalando anche il verificarsi di reazioni post-trasfusionali, fino a quando, nel 1668, la morte di uno dei suoi pazienti (successivamente non attribuita al trattamento) causò l’emanazione a Parigi di un editto che proibiva ogni pratica trasfusionale che non fosse stata previamente autorizzata dalla Facoltà di Medicina di Parigi. Tale provvedimento bloccò le trasfusioni per circa 150 anni.1,2
Nel diciannovesimo secolo in Inghilterra si ravvivò l’interesse per le trasfusioni grazie al lavoro dell’ostetrico James Blundell, che affrontò la problematica delle morti per emorragia post-parto. Egli sperimentò il prelievo di sangue dall’arteria femorale di cani fino al momento del collasso e la successiva somministrazione tramite vena femorale su altri cani. Inoltre dimostrò che il sangue venoso era efficace tanto quanto il sangue arterioso e fu il primo a sospettare che le trasfusioni interspecie avessero un’efficacia terapeutica minore. Purtroppo tale ipotesi fu ignorata per qualche tempo.1
All’anno 1866 risale la prima trasfusione documentata di sangue conservato: fu somministrato ad un bambino con epatite il sangue di un uomo con policitemia, prelevato qualche giorno prima e protetto dall’esposizione all’aria.1
Nel 1874 Leonard Landois, ricercatore tedesco, descrisse reazioni post-trasfusionali tra animali consistenti in lisi dei globuli rossi, petecchie, emoglobinuria e danno renale.1,2
Nel ventesimo secolo furono scoperti da Karl Landsteiner, medico austriaco, gli antigeni eritrocitari e venne introdotto il sistema dei gruppi sanguigni umani AB0; al contempo iniziarono i primi studi sulle prove di compatibilità tra sangue del donatore e sangue del ricevente e sugli anticoagulanti da utilizzare.1,2
10
La scoperta dei gruppi sanguigni umani stimolò la ricerca sui sistemi di gruppi sanguigni in medicina veterinaria. Nel 1910 Von Dungern e Hirzfeld individuarono 4 gruppi sanguigni canini: A, B, AB e O. Successivamente, nel 1950, Swisher e Young descrissero i gruppi A, B, C, D, E, F e G.3
Nel 1939 fu scoperta la malattia emolitica neonatale (eritroblastosi fetale) causata da una reazione anticorpale della madre nei confronti del figlio avente il medesimo gruppo sanguigno 0. Il nuovo antigene eritrocitario fu chiamato fattore Rh, poiché aveva similarità con l’antigene descritto sui globuli rossi delle scimmie Macaco Rhesus. Gli studiosi scoprirono allo stesso tempo la isoeritrolisi del cavallo, pensando però che il passaggio di anticorpi tra madre e feto avvenisse attraverso la via placentare e non attraverso il colostro, come fu accertato in seguito.1
La prima banca del sangue umana fu istituita nello stesso anno a Chicago. Negli anni successivi si susseguirono gli studi sugli anticoagulanti, sull’utilizzo di sacche di plastica al posto di bottiglie di vetro per raccogliere il sangue e sulla separazione del sangue in emocomponenti.1
Nonostante molte delle ricerche preliminari fossero svolte su animali, la diffusione della pratica trasfusionale nella medicina veterinaria non si ebbe prima degli anni cinquanta.1
Nel 1951 il medico Hamilton Kirk raccomandò la trasfusione come terapia per l’emorragia. A quell’epoca i rischi connessi allo sviluppo di anticorpi anti-eritrocitari erano sconosciuti.1,2
I gruppi sanguigni canini sono stati presentati nel 1974 con la nuova nomenclatura DEA (Dog Erithrocytes Antigens), seguita da un numero che indica il locus, e un punto seguito dal numero dell’allele.3
Attualmente le trasfusioni in veterinaria sono praticate con maggiore frequenza poiché sono parte integrante dei trattamenti salva-vita e avanzato nelle patologie critiche, per cui è cresciuto fortemente l’interesse ad avvalersi di strutture dedicate: le banche del sangue animale.4
11
1.2 – I GRUPPI SANGUIGNI
I gruppi sanguigni sono determinati da antigeni ereditari specie-specifici (glicoproteine o glicolipidi) presenti sulla superficie degli eritrociti.5,6
La loro importanza nella medicina trasfusionale è legata allo sviluppo di reazioni emolitiche post-trasfusionali in seguito alla produzione di anticorpi delle classi IgG e IgM diretti contro l’antigene di gruppo sanguigno.7
Nel cane i gruppi sanguigni sono denominati secondo il sistema DEA (Dog Erythrocytes Antigens). Ad oggi sono stati descritti i gruppi DEA 1.1, 1.2, 1.3, 3, 4, 5, 6, 7 e 8. La caratterizzazione in vitro avviene attraverso l’uso di antisieri specifici. Gli antisieri per DEA 6 e DEA 8 non sono largamente disponibili.6,8
L’antigene DEA 7 non sembra essere un antigene di membrana vero e proprio, ma prodotto in altri siti dell’organismo, circolante nel plasma e adsorbito sulla superficie degli eritrociti. L’antigene DEA 8 è stato solamente descritto e tuttora non ne è stata evidenziata l’importanza clinica.5,6
Nel 2007 è stato riportato un nuovo antigene denominato Dal. L’alloanticorpo contro questo antigene è stato descritto per la prima volta in un cane di razza Dalmata sensibilizzato da precedenti trasfusioni e successivamente è stato indicato con frequenza del 93% nelle altre razze. Non ci sono alloanticorpi naturali contro questo antigene.6,8
Cani che non hanno mai ricevuto una trasfusione possono avere alloanticorpi naturali contro gli antigeni dei gruppi sanguigni.6
Il DEA 1.1 e 1.2 sono alleli, pertanto un cane può risultare negativo per entrambi gli antigeni oppure positivo per uno soltanto. Non esistono alloanticorpi naturali contro DEA 1.1 e 1.2, quindi tali antigeni non determinano una reazione acuta nel ricevente nel corso della prima trasfusione. Però se un cane DEA 1.1 negativo riceve una trasfusione con sangue di cane DEA 1.1 positivo, in circa 10 giorni è indotta la formazione di anticorpi anti-DEA 1.1, che causeranno una emolisi ritardata e, ad ogni eventuale esposizione successiva, una reazione emolitica acuta con distruzione entro 12 ore di tutti gli eritrociti trasfusi.La situazione è simile nella sensibilizzazione al sangue di tipo
12
DEA 1.2, anche se la reazione è meno grave e la distruzione di tutti gli eritrociti trasfusi avviene entro 24 ore. Un cane DEA 1.1 e 1.2 negativo se sensibilizzato contro eritrociti di tipo 1.1 positivo può presentare una reazione emolitica ritardata quando vengono trasfusi eritrociti DEA 1.2 positivo. Pertanto il DEA 1.1 è considerato l’antigene eritrocitario più immunogeno.7,9,8,5
Il DEA 1.3 è un altro allele del gruppo. I cani DEA 1.3 positivi risultano negativi per DEA 1.1 e DEA 1.2 e la trasfusione di sangue DEA 1.3 positivo in cani negativi per i tre alleli del gruppo determinerà la formazione di anticorpi che reagiranno verso tutti gli alleli.7
I cani possono essere sensibilizzati agli antigeni DEA 3, DEA 5 e DEA 7 per mezzo di una trasfusione, inoltre alloanticorpi naturali verso questi sono presenti in bassa prevalenza e possono causare una reazione di emolisi ritardata.7,8
Nonostante molti cani (circa il 98% della popolazione) siano DEA 4 positivi, gli anticorpi anti-DEA 4 non provocano emolisi.6,7,8
1.3 – TIPIZZAZIONE DEL GRUPPO SANGUIGNO E TEST DI CROSSMATCHING
Su quanto illustrato precedentemente il donatore ideale dovrebbe essere DEA 1.1, 1.2, 3, 5 e 7 negativo e DEA 4 positivo, ma nella pratica si utilizzano come donatori soggetti DEA 1.1 negativi. Nel caso si utilizzasse un cane DEA 1.1 positivo come donatore anche il ricevente dovrebbe essere DEA 1.1 positivo per prevenire la sensibilizzazione.5,6,8
In generale, la determinazione dell’antigene DEA 1.1 dovrebbe essere sempre eseguita sia sul donatore sia sul ricevente prima della trasfusione. Nella pratica, trattandosi spesso di situazioni di emergenza, la tipizzazione viene eseguita soltanto per selezionare i soggetti donatori.7,6,8
Nei cani che abbiano già ricevuto una precedente trasfusione, oltre alla determinazione del gruppo DEA 1.1 sarà necessario eseguire anche un test di cross-matching, per valutare la compatibilità sierologica tra ricevente e donatore, per ridurre le reazioni avverse post-trasfusionali e ottimizzare la sopravvivenza degli eritrociti.6,9,8,5
13
La determinazione del gruppo sanguigno si basa sull’identificazione sierologica attraverso reazioni di agglutinazione, utilizzando come reagenti antisieri monoclonali o policlonali noti. Nel cane la tipizzazione del gruppo DEA 1.1 si può eseguire con varie metodiche: tecniche di agglutinazione rapida su cartine (Kit RapidVet-H Canine 1.1, Agrolabo Spa), agglutinazione in colonne di gel (ID-Gel Test Canine DEA 1.1 Dia-Med-Vet), test rapido di agglutinazione su membrana (Quick Test DEA 1.1, Alvedia).6,9
Per la tipizzazione degli altri gruppi sanguigni la disponibilità di reagenti idonei è limitata, inoltre è difficoltosa l’interpretazione dei risultati.6
Con il crossmatching o prove crociate di compatibilità si individua la presenza di anticorpi naturali o indotti da una precedente trasfusione.Le prove per la ricerca degli anticorpi antieritrocitari si basano sulle reazioni di emolisi e di agglutinazione. La tecnica è simile a quella dei gruppi sanguigni, ma senza utilizzare anticorpi noti per identificare antigeni eritrocitari specifici.6,5
La prova crociata major svela la presenza di anticorpi nel ricevente contro gli eritrociti del donatore, mettendo a contatto quantità uguali di eritrociti del donatore e di plasma del ricevente. La positività (comparsa di agglutinazione od emolisi) è indicativa della presenza di anticorpi antieritrocitari nel plasma del ricevente, pertanto la trasfusione andrebbe evitata.7,5,10
La prova crociata minor svela la presenza di anticorpi nel donatore contro gli eritrociti del ricevente, unendo nella stessa quantità gli eritrociti del ricevente ed il plasma del donatore. La positività è indicativa della presenza di anticorpi antieritrocitari nel plasma del donatore, quindi la trasfusione è possibile a condizione che non venga trasfuso il plasma del donatore, ad esempio usando concentrati di eritrociti lavati.7,5,10
I test di crossmatching completi svelano anticorpi anti-DEA 1.1, 1.2, 1.3, 3, 5, 7 e vengono eseguiti a 37°C, a temperatura ambiente (circa 25°C) e a 4°C e includono anche l’impiego di un reagente antiglobulinico (test di Coombs indiretto).7
Pochi studi hanno esaminato l’utilità delle prove crociate di compatibilità complete sul cane da eseguire all’interno di strutture veterinarie, perché le trasfusioni si effettuano in situazioni di emergenza o urgenza. Di solito i test sono eseguiti in laboratori di riferimento anche per l’elevato costo dei reagenti.7
14
Le prove crociate rapide vengono eseguite a temperatura ambiente e omettono l’esecuzione del test antiglobulinico. Possono essere adottate diverse metodiche, sono veloci e poco costose, pertanto effettuabili in qualsiasi struttura veterinaria.7
1.4 – DONATORI DI SANGUE
I donatori di sangue possono essere reclutati in vari modi. Le strutture veterinarie si avvalgono di donatori di proprietà, donatori esterni, donatori provenienti da strutture controllate, donatori terminali, banche del sangue commerciali.7
Le caratteristiche che deve possedere un cane donatore sono indicate nella“Linea guida relativa all’esercizio delle attività sanitarie riguardanti la medicina trasfusionale in campo veterinario”, emanata dal Ministero della Salute nel 2008.
Il candidato ideale deve soddisfare i seguenti requisiti:
- peso corporeo superiore a 25 kg;
- età compresa tra 2 e 8 anni;
- regolarmente vaccinato per cimurro, leptospirosi, epatite, parvovirosi e rabbia;
- carattere docile;
- quantità da prelevare pari a 1,5-2% del volume ematico corporeo ogni 9 settimane non superando i 18 mL/kg;
- profilassi routinaria contro la filariosi cardio-polmonare;
- identificato all’anagrafe di specie.11
Caratteristiche aggiuntive sono l’essere clinicamente sano, nulliparo, con le vene ben accessibili e di gruppo sanguigno universale (DEA 1.1 negativo).7
Generalmente nel nostro Paese i cani donatori sono sottoposti a visite e controlli ematologici periodici offerti gratuitamente dalla struttura veterinaria, svolti, secondo quanto indicato nella Linea Guida, per valutarne le condizioni generali di salute ed escludere gli stati patologici e la positività degli indicatori per le malattie trasmissibili con la trasfusione.11
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Inoltre nella Linea Guida sono elencati gli esami obbligatori da eseguire sul donatore ad ogni donazione di sangue. Il pannello di accertamenti è diverso a seconda dell’utilizzo della sacca di sangue.11
Nel caso di sangue intero di pronto impiego o d’emergenza preparato all’interno della struttura veterinaria e da utilizzare all’interno della medesima senza possibilità di cessione ad altre strutture, oltre alla visita clinica dovrebbero essere effettuate le seguenti analisi:
ESAME ANALITI
Gruppo sanguigno DEA 1.1
Esame emocromocitometrico RBC,Hgb,Hct,MCV,MCH,MCHC,RDW,Morfologia RBC WBC,Formula leucocitaria,Morfologia WBC
PLT,MPV,Morfologia PLT Pt plasmatiche totali
Ricerca microscopica per Babesia spp. nel buffy coat*
Sierologico Leishmania infantum a
Ehrlichia canis a Babesia canis b* Dirofilaria immitis a**
Legenda: * alternativo all’indagine IFI per Babesia canis; ** se in trattamento profilattico regolare si può omettere l’esame; a= è possibile l’impiego di test rapidi di tipo ambulatoriale; b- IFI=Immunofluorescenza Indiretta.
Se invece il sangue intero è reperibile in commercio si effettuano:
ESAME ANALITI
Gruppo sanguigno DEA 1.1 a [DEA 1.2 (Aa), DEA 7 (Tr)]
Esame emocromocitometrico RBC,Hgb,Hct,MCV,MCH,MCHC,RDW,Morfologia RBC WBC,Formula leucocitaria,Morfologia WBC
PLT,MPV,Morfologia PLT
Ricerca microscopica per Babesia spp. nel buffy coat*
Biochimico Proteine plasmatiche totali, Albumina
Urea ALT,ALP
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Sierologico Leishmania infantum a
Ehrlichia canis a Rickettsia rickettsii b Babesia canis b* Dirofilaria immitis a**
[Borrelia burgdorferi b Brucella canis c]
Urine Chimico
Fisico Sedimento
Parassitologico Feci
Ricerca microfilaria nel sangue periferico
Legenda: * alternativo all’indagine IFI per Babesia canis; ** se in trattamento profilattico regolare si può omettere l’esame; a= è possibile l’impiego di test rapidi di tipo ambulatoriale; b- IFI=Immunofluorescenza Indiretta; c- AGID= Immunodiffusione in Gel di Agar.
Il pannello di esami standard può essere ampliato in base a particolari situazioni epidemiologiche. Tutte le informazioni devono essere trascritte sulla cartella clinica del donatore.11
Negli Allegati n.3 e n.4 della Linea Guida sono stabiliti i criteri di esclusione permanente e temporanea del donatore ai fini della protezione della sua salute e di quella del ricevente.11
Un donatore deve essere permanentemente giudicato non idoneo alla donazione se risulta affetto da malattie autoimmuni e immunomediate, malattie cardiovascolari, malattie del sistema nervoso centrale, neoplasie o malattie maligne, tendenza anomala all’emorragia, crisi convulsive, diabete insulino-dipendente, glomerulonefrite cronica e pielonefrite, policitemia vera, babesiosi. Per gravi e croniche malattie gastrointestinali, ematologiche, respiratorie e renali non comprese nell’elenco, il medico veterinario è responsabile della selezione.11
L’esclusione temporanea si attua nei casi di animali gravidi, soggetti affetti da leishmaniosi (sierologia positiva con titoli bassi e PCR negativa su linfonodo o midollo osseo), ehrlichiosi (dopo la guarigione clinica in presenza di titoli sierologici negativi e PCR su sangue periferico negativa) e borreliosi (dopo la guarigione clinica e in presenza di titoli sierologici negativi).11
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Possono sussistere dei motivi per cui è necessario rinviare la donazione, la decisione relativa alla durata del periodo spetta al medico veterinario.11
Il rinvio della donazione è stabilito a:
- sei mesi se i donatori sono stati sottoposti ad una trasfusione di sangue, trattamento con farmaci emoderivati, intervento chirurgico di rilievo o se allergici a farmaci;
- tre mesi in caso di parto, interruzione di gravidanza o somministrazione di sieri di origine animale;
- tre settimane per somministrazione di vaccini costituiti da virus o batteri vivi attenuati;
- 48 ore per somministrazione di vaccini costituiti da virus o batteri uccisi o inattivati o da tossoidi.11
L’assunzione di farmaci prevede un rinvio deciso dal medico veterinario, in accordo con la normativa vigente sui medicinali veterinari e rispettando i tempi di sospensione più lunghi.11
1.5 – PRELIEVO DI SANGUE
Nel nostro Paese il sangue prelevato è raccolto in sacche di plastica autorizzate dal Ministero della Salute. Le sacche disponibili in commercio sono singole o multiple e contengono una soluzione anticoagulante-conservante.11
Generalmente le soluzioni impiegate nella pratica trasfusionale contengono citrato come anticoagulante e destrosio, fosfato e adenina come conservanti. In medicina veterinaria i più utilizzati sono: CPD o CPD2 fosfato-destrosio), CPDA1 (citrato-fosfato-destrosio-adenina) o ACD (acido-citrato-destrosio). Le sacche contenenti, oltre alla soluzione anticoagulante-conservante, delle sostanze nutritive additive (Adsol®, Nutricel®, Optisol®, SAG-mannitolo) prolungano la sopravvivenza degli eritrociti dopo il prelievo.6,8
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Le sacche da prelievo sono le stesse usate in medicina umana (350 mL, 450 mL). Sono costituite da un ago a pareti sottili da 16 G, un deflussore e una sacca di plastica contenente la soluzione anticoagulante-conservante. La scelta delle sacche da utilizzare dipende dal peso del donatore e dal tipo di prodotto trasfusionale che si vuole ottenere (sangue intero, concentrato di eritrociti, plasma). Per la preparazione degli emocomponenti si utilizzano sacche madri che in aggiunta hanno una o più sacche satelliti vuote, collegate mediante un tubo deflussore alla sacca madre. Tale sistema di raccolta è definito chiuso perché esclude il contatto tra il sangue che defluisce dalle vene dentro la sacca e l’ambiente esterno. I sistemi aperti, invece, prevedono di collegare dei componenti insieme ed è maggiore il rischio di contaminazione microbica.6,7
Il volume di sangue che può essere donato in tutta sicurezza è pari a 15-20% del volume ematico stimato. Utilizzando la formula:
Volume ematico stimato (L) = 0,08-0,09 x peso corporeo in kg
il volume massimo per la donazione è pari a 16-18 mL/kg.6,7
La quantità standard di sangue da donare nel cane è definita “unità canina” ed è di 450 ± 45 mL.7
I cani possono donare ogni tre settimane se ricevono una buona alimentazione con aggiunta di ferro, ma si preferisce impiegarli ogni 3-4 mesi e senza supplementi nella dieta.7
Sono richieste almeno 12 ore di digiuno prima della donazione, perché la lipemia postprandiale interferisce con la conservazione del sangue.6
Il sangue deve essere prelevato dalla vena giugulare previa tricotomia e disinfezione cutanea, con il soggetto in stazione quadrupedale o in decubito laterale. Il contenimento del cane è manuale, è preferibile utilizzare soggetti in cui non sia necessario l’utilizzo di farmaci ad azione sedativa o anestetica. La raccolta del sangue avviene per gravità e grazie alla pressione sanguigna del donatore. Durante il prelievo la sacca deve essere fatta oscillare delicatamente per assicurare la miscelazione del sangue con l’anticoagulante e pesata periodicamente fino al raggiungimento del peso
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corretto. Nei centri trasfusionali sono disponibili bilance basculanti che contemporaneamente pesano e fanno oscillare la sacca.11,6 (Figura 1)
Una volta terminata la raccolta, il deflussore viene sigillato in più punti con nodi, anellini in alluminio o saldature a caldo per assicurare la chiusura della sacca dall’ambiente esterno. Sul punto di venopuntura deve essere esercitata una pressione moderata per 2-5 minuti. Il cane è tenuto sotto osservazione per 15-30 minuti, successivamente potrà mangiare (salvo i soggetti sedati) e dovrà evitare eccessivo esercizio fisico per alcuni giorni.6,7
Figura 1 – Donazione di sangue
1.6 – PRODOTTI TRASFUSIONALI
La trasfusione è definita come una terapia endovenosa di sangue intero, emocomponenti o emoderivati. Il sangue intero è il sangue che non ha subito la separazione nei suoi componenti. I prodotti trasfusionali includono gli emocomponenti e gli emoderivati.7
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Gli emocomponenti sono prodotti ottenuti per centrifugazione o, meno frequentemente, per aferesi; i più utilizzati sono il concentrato di eritrociti e il plasma. Il loro utilizzo è diffuso perché la maggior parte dei pazienti che hanno bisogno di una trasfusione necessita solo di uno specifico componente ematico, inoltre il loro impiego permette che più pazienti beneficino di una singola donazione e riduce i rischi di reazioni trasfusionali dovute all’esposizione del paziente a componenti non necessari.7
Gli emoderivati sono prodotti proteici ematici preparati a livello industriale per mezzo di metodi biochimici (ad es. estrazione con etanolo) per produrre grandi quantità di plasma da più donatori; comprendono: albumina, immunoglobuline per endovena e concentrati di fattori specifici. Il loro uso è limitato in medicina veterinaria e molti prodotti utilizzati hanno origine dalla medicina umana.7
Sia il sangue intero sia gli emocomponenti possono essere impiegati immediatamente dopo il prelievo (“prodotti freschi”) oppure dopo conservazione (“prodotti conservati”). Poiché disporre nella struttura veterinaria di un’emoteca permette l’immediata disponibilità del sangue e degli emocomponenti, è cresciuto l’interesse per costituire delle banche del sangue che provvedano a selezionare e controllare un gruppo di soggetti donatori, prelevare e separare il sangue nei suoi componenti.7
I prodotti ematici più importanti in medicina veterinaria sono il sangue intero (fresco e conservato), il concentrato di eritrociti, il plasma congelato e il plasma fresco congelato.7
- Sangue intero fresco: Il sangue intero fresco mantiene inalterate le componenti eritrocitaria, leucocitaria, piastrinica, i fattori della coagulazione e le proteine plasmatiche (incluse albumina e antitrombina III). Dovrebbe essere trasfuso entro 4-6 ore dal prelievo affinché non si inattivino le piastrine e alcuni fattori della coagulazione. L’uso di sangue intero fresco è meno preferito all’utilizzo di prodotti conservati perché lo screening per le malattie infettive e le prove di compatibilità richiedono fino a 24 ore per essere completate.
Le principali indicazioni per il suo utilizzo sono emorragie gravi e acute, difetti della coagulazione e grave trombocitopenia come causa di emorragia.12,7,5,10
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- Sangue intero conservato: il sangue intero conservato contiene globuli rossi e proteine plasmatiche (incluse albumina e ATIII). È refrigerato a 1-6°C in una frigoemoteca. L’interruzione della refrigerazione per più di 30 minuti ne comporta l’utilizzo entro 24 ore.Il tempo massimo di conservazione varia in base alla soluzione anticoagulante-conservante utilizzata, comunque la vita media è di circa 4 settimane. Durante la conservazione la concentrazione di fattori V e VIII della coagulazione diminuisce, cosicché la sua scelta per trattare pazienti affetti da malattia di Von Willebrand e Emofilia A non risulta appropriata. Anche le piastrine non sopravvivono alla refrigerazione, quindi l’utilizzo in caso di trombocitopenia non è indicato.12,7,5
- Concentrato di eritrociti: il concentrato di eritrociti (PRBCs= Packed Red Blood Cells) è ottenuto centrifugando il sangue intero fresco a 4100-5000 rpm per 5-10 minuti a 4 °C oppure a 2700-3000 rpm per almeno 20 minuti a 4°C e allontanando circa l’80% del plasma con un estrattore apposito. La separazione delle due componenti determina che nel PRBC, rispetto al sangue intero, si abbia una diminuzione dei colloidi e dei fattori della coagulazione e un PCV (Packed Cell Volume) pari all’80%. La terapia con questo emocomponente è indicata in pazienti anemici normovolemici che non richiedono fattori della coagulazione e che sono soggetti per patologie cardiache documentate a sovraccarico volemico, trattamento di anemia sintomatica da emorragia, emolisi o inefficace eritropoiesi. La conservazione avviene in frigoemoteca a 1-6°C per un tempo massimo di 35 giorni se la soluzione anticoagulante-conservate utilizzata è CPD, fino a 40-42 giorni se sono aggiunte soluzioni nutritive (Adsol®, Nutricel®, Optisol®, SAG-Mannitolo).12,13,7,5,10
- Plasma fresco congelato: il plasma fresco congelato (FFP= Fresh Frozen Plasma) è ottenuto durante la separazione dal PRBC, dopo centrifugazione del sangue intero fresco, e congelato entro 6 ore dal prelievo. Può essere conservato a – 20°C per un anno dalla data del prelievo e mantiene livelli terapeutici dei fattori della coagulazione labili (V e VIII), stabili (II, VII, IX, X) e di Von Willebrand (vWF). È indicato nel trattamento di coagulopatie congenite (malattia di Von
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Willebrand, emofilia A, emofilia B) e acquisite (insufficienza epatica, avvelenamento da rodenticidi, coagulazione intravasale disseminata), della pancreatite acuta, parvovirosi, sepsi, endotossiemia.
Dopo un anno è riclassificato come Plasma Congelato (FP= Frozen Plasma) e può essere conservato a -20°C per altri 4 anni.12,5,10
- Plasma congelato: il FP è ottenuto processando il sangue intero e congelando dopo 6 ore dal prelievo o dal FFP congelato da più di un anno. Non contenendo più i fattori V e VIII, non è consigliato nel trattamento di emofilia A. Mantiene inalterati i fattori vitamina K dipendenti: II, VII, IX e X.12,5,10
Altri prodotti emotrasfusionali sono:
- Crio-eritro-concentrato: è ottenuto congelando rapidamente il concentrato di
eritrociti in azoto liquido. È conservato a -80°C fino a dieci anni. Le indicazioni di utilizzo sono le medesime del PRBC.10
- Crio-precipitato: è ottenuto scongelando il FFP a 4°C e separando tramite centrifugazione il materiale bianco gelatinoso precipitato nel plasma, che successivamente sarà estratto dalla sacca. È ricco di fattori VIII, XI, XIII, vWF e di fibrinogeno. Le indicazioni per il suo utilizzo sono la malattia di Von Willebrand, emofilia A e ipofibrinogenemia. Può essere conservato a -20°C fino ad un anno dalla data del prelievo.12,7,5,10
- Plasma povero: è il sovranatante ottenuto quando si prepara il crio-precipitato. Contiene i fattori della coagulazione vitamina K dipendenti, albumina e ATIII. È utilizzato per trattare gli avvelenamenti da rodenticidi, emofilia B, ipoalbuminemia, CID. È conservato a -20°C per un massimo di 5 anni.7,10
- Plasma ricco in piastrine: è preparato centrifugando sangue fresco intero con una forza inferiore (1000 g per 4-6 minuti o 2000-2500 g per 2,5-3 minuti)
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rispetto a quella utilizzata per separare PRBC e plasma. Tale procedura consente di concentrare le piastrine nel plasma, che verrà trasferito in una sacca satellite.7,10
- Concentrato di piastrine: è preparato per aferesi o per centrifugazione (a 2000 g per 4-6 minuti o a 4000-5000 g per 3 minuti) del plasma ricco in piastrine. Il concentrato di piastrine risultante viene lasciato a riposo per 60 minuti per promuovere la disaggregazione piastrinica con successiva risospensione tramite massaggio della sacca.7
I prodotti piastrinici sono indicati per trattare emorragie dovute a trombocitopenia o trombocitopatia, sono conservati a temperatura ambiente per 3-5 giorni in agitazione continua.7,5,10
Alcuni esempi di emoderivati sono:
- Sostituti degli eritrociti: sono raggruppati in emulsionati di polifluorocarburi (PFC) e trasportatori di ossigeno basati sull’emoglobina (HBCO). Attualmente in commercio è disponibile l’Oxyglobin®, una soluzione di emoglobina bovina polimerizzata che agisce come espansore del volume plasmatico e causa vasocostrizione. I vantaggi conseguenti all’utilizzo sono il maggiore rilascio di ossigeno ai tessuti rispetto agli RBC, l’aumento della pressione ematica e l’assenza di reazioni di incompatibilità poiché, essendo composta solo da emoglobina, non sono necessari la tipizzazione del gruppo sanguigno e i test di cross-matching. Inoltre non ci sono rischi di trasmissione di malattie infettive. Gli svantaggi sono la breve durata dell’effetto rispetto alla trasfusione di RBC (vita media plasmatica 30-40 ore), sovraccarico circolatorio, edema polmonare, comparsa di emoglobinemia, emoglobinuria, ittero, interferenza con varie analisi biochimiche del siero. È indicata nei casi di anemia.10,7,12,5
- Prodotti ricchi di albumina: sono l’albumina purificata e le frazioni proteiche plasmatiche, preparate per estrazione alcolica. Non sono disponibili prodotti
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veterinari, pertanto nel cane vengono utilizzati i prodotti umani per correggere l’ipoalbuminemia e ripristinare la volemia. Gli effetti avversi che si possono verificare sono edema polmonare da sovraccarico circolatorio, angioedema e anafilassi.7
- Espansori plasmatici: i colloidi sintetici posso essere utilizzati al posto del plasma o in sua aggiunta per aumentare la pressione sanguigna ed espandere la volemia in corso di shock. Includono il destrano-70, pentamido, etamido. Anche gli RBC possono agire come espansori colloidali plasmatici.7
- Immunoglobuline per via endovenosa: sono preparati costituiti da IgG umane monomeriche purificate. Possono essere utilizzati nel cane nel trattamento dell’anemia emolitica immuno-mediata, poiché hanno effetto immunosoppressore, o per la parvovirosi. La somministrazione potrebbe indurre anafilassi.7
1.7 – SOMMINISTRAZIONE DELLA TRASFUSIONE
La trasfusione ha come scopo quello di reintegrare le componenti del sangue e, nei casi di anemia, emorragia, emolisi o inefficace eritropoiesi, di aumentare la capacità di trasporto dell’ossigeno ai tessuti.8
I prodotti trasfusionali sono somministrati per via endovenosa, anche se può essere sfruttata la via intraossea nei cani con vene non accessibili. L’utilizzo della via intraperitoneale non è raccomandato poiché l’assorbimento è lento.8,7,5,14
Prima della somministrazione i prodotti trasfusionali dovrebbero essere portati a temperatura ambiente. Infatti l’infusione di fluidi freddi potrebbe indurre nel ricevente lo sviluppo di ipotermia e aritmie. Il riscaldamento avviene immergendo la sacca a bagnomaria a 37°C oppure utilizzando appositi macchinari elettrici; il forno a microonde è indicato per scongelare i prodotti congelati. Un altro metodo di riscaldamento
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prevede l’utilizzo di riscaldatori elettrici in cui inserire il deflussore durante la somministrazione. Prima della trasfusione il sangue intero conservato va agitato capovolgendo la sacca dolcemente e il PRBC va diluito con 100 mL di soluzione fisiologica a 37°C , per poter risospendere gli RBC tramite massaggio. Quindi la sacca è raccordata a un deflussore adoppia camera con interposto un filtro a pori del diametro di 170-230 µm per rimuovere coaguli, aggregati piastrinici e lipidi.6,7,10,5
La trasfusione può essere somministrata attraverso qualsiasi vena, di solito tramite vena cefalica, per gravità o utilizzando pompe da infusione, alla velocità di 5-10 mL/kg/h. La velocità iniziale dovrebbe essere di 0,25 mL/kg/h per i primi 15-30 minuti per permettere il rilievo precoce di una eventuale reazione trasfusionale. La velocità massima di infusione è di 22 mL/kg/h. Durante la trasfusione il soggetto deve essere monitorato clinicamente o strumentalmente per rilevare precocemente il verificarsi di reazioni avverse. La somministrazione dovrebbe completarsi in 4 ore per ridurre il rischio di contaminazione batterica. In assenza di sanguinamenti o emolisi almeno il 70% degli eritrociti trasfusi sopravvive per circa 110 giorni. La risposta alla trasfusione andrebbe monitorata tramite i valori di PCV e proteine totali prima, durante e dopo 6 e 24 ore.6,7,5,14
La trasfusione di sangue intero è indicata nei pazienti che presentano un’emorragia acuta dovuta a varie cause (traumi, chirurgie, rottura di masse, avvelenamento da rodenticidi…). In genere si rende necessaria quando il PCV del paziente scende al 20-25%.
Il volume da somministrare è determinato con la formula rapida:
2,0 mL di sangue intero trasfuso/kg (peso del ricevente) aumentano dell’1% il PCV del ricevente.
Mentre per un calcolo più preciso si utilizza la formula:
Volume di sangue da trasfondere (mL)= Peso ricevente (kg) x 85 x
( – )
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La trasfusione di PRBC è indicata nei casi di anemia senza ipovolemia o senza deficit di altre componenti ematiche. La formula rapida per determinare il volume da somministrare è:
2,0 mL di concentrato di RBC trasfuso/kg (peso del ricevente) aumenta del 2% il PCV del ricevente.6,7,14
La trasfusione di plasma è indicata in corso di patologie che causano perdita proteica, coagulopatie, patologie infettive o infiammatorie, tecniche di rianimazione. La dose raccomandata iniziale è di 10-20 mL/kg.12,7
Il volume da trasfondere è calcolato più precisamente con la formula:
Volume di plasma da trasfondere (mL)= Peso del ricevente (kg) x 4,5 x [livello albumina plasmatica (g/L) desiderato – livello albumina plasmatica (g/L) presente nel ricevente]
in cui si ipotizza che il normale volume di plasma canino sia il 4,5%.6,7
1.8 – REAZIONI TRASFUSIONALI
La trasfusione di qualsiasi componente del sangue rappresenta un potenziale rischio per il ricevente poiché, trattandosi di prodotti biologici, la somministrazione potrebbe provocare la trasmissione di malattie infettive o il verificarsi di reazioni avverse.14,12
Le reazioni trasfusionali possono presentarsi nonostante l’esecuzione di test pre-trasfusionali, quindi la terapia trasfusionale richiede un’attenta analisi dei rischi e dei benefici terapeutici da parte del clinico. Il periodico screening dei donatori, così come la correttezza nella raccolta, processazione e conservazione dei componenti minimizza il rischio di reazioni avverse.4
Le reazioni trasfusionali includono alterazioni metaboliche e immunologiche contemporanee o successive ad una trasfusione. Sono classificate in 4 gruppi, inizialmente divise in immuno-mediate e non immuno-mediate a loro volta divise in acute (si verificano entro alcune ore) o ritardate (possono accadere a partire anche da una settimana).12
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Le reazioni immunomediate sono causate da antigeni o anticorpi di globuli rossi, proteine plasmatiche, globuli bianchi o piastrine. Le reazioni emolitiche acute sono le più gravi e potenzialmente rischiose per la vita.4
REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE IMMUNO-MEDIATE:
- Emolisi immuno-mediata: Le reazioni emolitiche acute sono le più frequenti reazioni trasfusionali immuno-mediate viste nei pazienti veterinari. Sono causate dalla presenza di anticorpi naturali o indotti diretti contro gli antigeni eritrocitari e sono classificate come reazione da ipersensibilità di secondo tipo. L’interazione tra gli anticorpi del ricevente e gli antigeni del donatore attiva il complemento e la produzione di citochine ed esita in una risposta infiammatoria sistemica. La gravità e il tempo di insorgenza dipendono dalla classe di anticorpi coinvolta (IgG o IgM) e dal numero di eritrociti distrutti. I segni clinici includono ipotensione, tachicardia, tachipnea, piressia, salivazione, vomito, incontinenza e shock. L’emolisi acuta intravascolare esita in emoglobinemia, emoglobinuria, vasocostrizione, ischemia renale con insufficienza renale acuta, coagulazione intravasale disseminata e morte. Il trattamento dipende dalla gravità. La priorità è risolvere l’ipotensione e mantenere un adeguato flusso sanguigno renale. Quando questa reazione è sospettata occorre interrompere la trasfusione e infondere cristalloidi e/o colloidi per ristabilire la pressione sanguigna (valore medio: 60-70 mm Hg) e mantenere la perfusione renale e la produzione di urina (1-2 mL/kg/h).4,5
- Reazioni febbrili non emolitiche: una reazione non emolitica acuta e febbrile è dovuta ad una reazione immuno-mediata contro i leucociti e le piastrine del donatore. È definita come un aumento di uno o più gradi corporei associati ad una trasfusione senza altre spiegazioni. La terapia consiste nell’interrompere la trasfusione e somministrare antipiretici se necessario.4,5
- Reazioni allergiche: le reazioni allergiche possono essere di intensità lieve o grave fino a portare a morte il soggetto. Sono dovute a sostanze solubili del plasma del donatore che determinano una ipersensibilità di tipo I. Se si presenta
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orticaria la trasfusione deve essere temporaneamente interrotta e occorre somministrare antistaminici, per poi riprendere dopo risoluzione dei sintomi. Se si presentano anche sintomi gastroenterici e/o respiratori la trasfusione deve essere interrotta.4,5
- Danno polmonare acuto da trasfusione: si manifesta entro 6 ore dalla trasfusione in pazienti che non presentano danno polmonare prima della somministrazione. Il meccanismo è ancora parzialmente sconosciuto, sono stati supposti meccanismi immunomediati e non. I segni clinici riscontrabili sono tachipnea, febbre, tachicardia, ipossiemia senza evidenza di sovraccarico circolatorio. La terapia è a base di ossigeno, somministrazione di fluidi e, nei casi gravi, ventilazione meccanica.4
Le reazioni non immuno-mediate sono dovute in maggior parte ad errori avvenuti durante la conservazione o la somministrazione di prodotti trasfusionali.10
REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE NON IMMUNOLOGICHE
- Sepsi associata a trasfusione: dovuta ad una contaminazione batterica del prodotto trasfusionale. Se tale reazione fosse sospettata la trasfusione dovrebbe essere immediatamente sospesa e andrebbe eseguita una emocoltura sia sulla sacca che sul paziente. I segni clinici associati sono quelli dello shock settico: febbre, ipotensione, CID, danno renale. La terapia consiste nel trattamento dello shock e antibiotici;4,5
- Sovraccarico circolatorio associato a trasfusioni: per somministrazione di sangue intero o PRBC a pazienti normovolemici o con problemi cardiaci o renali. I segni clinici includono dispnea, cianosi, ortopnea, aumento della pressione venosa centrale, edema polmonare. Se si verificassero la trasfusione andrebbe interrotta e andrebbero somministrati diuretici e ossigeno.4,5
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- Emolisi non immuno-mediata: gli eritrociti possono emolizzare se esposti a temperature inadeguate durante la conservazione o la manipolazione della sacca, oppure in caso di concomitante somministrazione di farmaci o soluzioni ipotoniche. Determina la comparsa di emoglobinemia ed emoglobinuria e va differenziata dalla reazione emolitica acuta immunomediata.4,5,14
- Complicazioni di trasfusioni massive: alterazioni metaboliche ed emostatiche sono complicazioni conseguenti a trasfusioni massive. Un esempio è la tossicità da citrato che può verificarsi quando vengono trasfuse grandi quantità di FFP, sangue intero o piastrine e determina ipocalcemia per la chelazione di ioni calcio. I sintomi riscontrabili sono tremori, vomito e tetania. La terapia è a basi di gluconato di calcio.4,5
- Embolismo gassoso: può verificarsi se l’aria entra in un sistema aperto o attraverso un catetere centrale. I sintomi sono tosse, dispnea e shock.4
REAZIONI TRASFUSIONALI RITARDATE
- Emolisi immuno-mediata ritardata: in assenza di segni clinici acuti, il PCV del paziente post-trasfusione diminuisce rapidamente in 3-5 giorni per la produzione di anticorpi anti-eritrocitari. I test di cross-matching non sono in grado di rilevare titoli anticorpali bassi eventualmente presenti prima della trasfusione.4,5
- Trasmissione di malattie infettive: reazione trasfusionale non immuno-mediata ritardata. Ogni donatore andrebbe sottoposto a screening periodici per rilevare eventuali positività per le malattie infettive trasmissibili con la trasfusione.5
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CAPITOLO 2 – ASPETTI MEDICO-LEGALI
2.1 – MEDICINA TRASFUSIONALE IN ITALIA
In Italia la pratica trasfusionale veterinaria è regolamentata della “Linea guida relativa all’esercizio delle attività sanitarie riguardanti la medicina trasfusionale in campo veterinario”, approvata dalla Conferenza Stato-Regioni il 20 dicembre 2007 e pubblicata nel Supplemento Ordinario della Gazzetta Ufficiale del 7 febbraio 2008, n.32.11,15
La necessità del Ministero della Salute (Dipartimento per la sanità pubblica veterinaria, la nutrizione e la sicurezza degli alimenti – Direzione Generale della sanità animale e del farmaco veterinario – Ufficio VI) di emanare una norma riguardante la medicina trasfusionale veterinaria è nata dall’impossibilità di utilizzare la normativa vigente in ambito umano e dalla registrazione di casi di anemia infettiva equina dovuti ad una sospetta trasmissione mediante trasfusione di unità di plasma o sangue intero.15
Il documento ha colmato il vuoto normativo esistente in materia, stabilendo le condizioni per la donazione a tutela del benessere animale e per il rispetto delle garanzie sanitarie, nonché i requisiti minimi igienico-sanitari dei donatori, delle strutture, del trasporto e della conservazione del sangue animale per uso trasfusionale.15
Il testo è articolato in 6 paragrafi e 6 allegati, in cui sono indicati le modalità del prelievo del sangue intero, i criteri di idoneità alla donazione, la preparazione, la conservazione e l’etichettatura del sangue, il trasporto, la distribuzione e la somministrazione del sangue, nonché la tracciabilità. Le specie animali contemplate sono cane, gatto e cavallo.11
- Campo di applicazione
Il campo di applicazione riguarda “il sangue intero di origine animale prelevato da animali di proprietà di persone giuridiche e/o fisiche per lo scopo trasfusionale” ed esclude i prodotti derivati dal sangue, regolati dal D.Lgs. 193/2006 “Attuazione della Direttiva 2004/28/CE recante codice comunitario dei medicinali veterinari” e successive modifiche. Il sangue intero è definito come “il
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sangue prelevato, per lo scopo trasfusionale, dal donatore riconosciuto idoneo, utilizzando materiale sterile e sacche regolarmente autorizzate dal Ministero della Salute, contenenti una soluzione anticoagulante-conservante”. Le sacche da prelievo sono le stesse utilizzate in medicina umana.11,7
- Prelievo di sangue
Il prelievo deve essere effettuato da un medico veterinario, attuando una metodica che garantisca asepsi, con un sistema a circuito chiuso, compatibilmente con la specie animale, e con dispositivi non riutilizzabili. Il protocollo della procedura è definito dal direttore sanitario della struttura, che vigila sulla sua applicazione. Prima e dopo il prelievo è necessario che le sacche siano ispezionate per verificare l’assenza di qualsiasi difetto. Inoltre devono essere adottate misure volte ad evitare errori nell’etichettatura della sacca e delle provette corrispondenti. Nell’Allegato 2 sono illustrate le fasi della procedura di raccolta del sangue.11
- Idoneità alla donazione e benessere animale
Il medico veterinario deve valutare le condizioni generali di salute del donatore, con particolare attenzione agli stati di debilitazione, iponutrizione, edemi, anemia, ittero, cianosi, dispnea e lesioni cutanee. Ad ogni donazione il donatore deve essere sottoposto obbligatoriamente agli esami di laboratorio di cui all’Allegato 1, volti ad escludere stati patologici e positività degli indicatori delle malattie trasmissibili, nonché ad individuare le principali caratteristiche immunoematologiche. Le modalità previste per l’attuazione della procedura di donazione non devono provocare sofferenza, angoscia o danni durevoli ai donatori.11
- Preparazione, conservazione ed etichettatura del sangue intero
Il sangue intero deve essere conservato in frigoemoteca ad una temperatura di 4°C (± 2°C), per un periodo di tempo adeguato al tipo di anticoagulante-conservante impiegato, definito sulla base della sopravvivenza post-trasfusionale delle emazie uguale o superiore al 75% a 24 ore. I frigoriferi
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devono garantire una temperatura uniforme, essere provvisti di termoregistratore e di gruppo di continuità dedicato.
La data di scadenza deve essere indicata in etichetta e si identifica con l’ultimo giorno in cui il sangue intero è utile agli effetti della trasfusione (massimo entro 30 giorni dal prelievo). Sulle unità di sangue devono essere apposte etichette conformi a quanto indicato nell’Allegato 6.11
- Trasporto, distribuzione e somministrazione del sangue
Il sangue intero deve essere trasportato in contenitori termoisolanti, pre-raffreddati a 4°C, ad una temperatura compresa tra 1°C e 10°C. I contenitori devono essere dotati di appositi sistemi di controllo della temperatura interna. Prima della somministrazione devono essere eseguite delle indagini volte ad accertare le compatibilità fra il donatore ed il ricevente.
Presso ogni struttura trasfusionale deve essere adottato un sistema di riconoscimento sicuro dell’animale ricevente e della unità di sangue assegnatagli.11
- Tracciabilità e registrazione dei dati
Presso ogni struttura trasfusionale deve essere predisposto un sistema di registrazione e di archiviazione dei dati che consenta di ricostruire il percorso di ogni unità di sangue dal prelievo alla destinazione finale.
I dati inerenti il donatore (dati del proprietario, dati clinici, identificazione) e le informazioni riguardanti le eventuali reazioni avverse post-trasfusionali devono essere registrati e aggiornati in uno schedario cartaceo o informatico dopo ultimazione di ogni fase di lavoro, a cura del direttore sanitario.
Il registro deve essere conservato per tre anni presso la struttura e, se il sangue intero è commercializzato, deve essere vidimato dalla ASL competente per territorio.
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Allegato 1: ESAMI OBBLIGATORI AD OGNI DONAZIONE DI SANGUE
Lo stato di salute del donatore deve essere verificato ad ogni donazione, oltre che con una visita clinica accurata, con un pannello di esami standard che può essere ampliato in base a situazioni epidemiologiche particolari.
Il pannello di esami di laboratorio da eseguire sul donatore è diverso a seconda della tipologia d’impiego del sangue. Sono riportate solo le indicazioni per la medicina trasfusionale del cane.
Nel caso di sangue intero di pronto impiego o d’emergenza preparato all’interno della struttura veterinaria e da utilizzare all’interno della medesima senza possibilità di cessione ad altre strutture, oltre alla visita clinica devono essere effettuate le seguenti analisi:
ESAME ANALITI
Gruppo sanguigno DEA 1.1
Esame emocromocitometrico RBC,Hgb,Hct,MCV,MCH,MCHC,RDW,Morfologia RBC WBC,Formula leucocitaria,Morfologia WBC
PLT,MPV,Morfologia PLT Pt plasmatiche totali
Ricerca microscopica per Babesia spp. nel buffy coat*
Sierologico Leishmania infantum a
Ehrlichia canis a Babesia canis b* Dirofilaria immitis a**
Legenda: * alternativo all’indagine IFI per Babesia canis; ** se in trattamento profilattico regolare si può omettere l’esame; a= è possibile l’impiego di test rapidi di tipo ambulatoriale; b- IFI=Immunofluorescenza Indiretta.
Se invece il sangue intero è reperibile in commercio si effettuano:
ESAME ANALITI
Gruppo sanguigno DEA 1.1 a [DEA 1.2 (Aa), DEA 7 (Tr)]
Esame emocromocitometrico RBC,Hgb,Hct,MCV,MCH,MCHC,RDW,Morfologia RBC WBC,Formula leucocitaria,Morfologia WBC
PLT,MPV,Morfologia PLT
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Biochimico Proteine plasmatiche totali, Albumina
Urea ALT,ALP
Coagulazione PT, aPTT, Fibrinogeno
Sierologico Leishmania infantum a
Ehrlichia canis a Rickettsia rickettsii b Babesia canis b* Dirofilaria immitis a**
[Borrelia Burgdorferi b Brucella Canis c]
Urine Chimico
Fisico Sedimento
Parassitologico Feci
Ricerca microfilaria nel sangue periferico
Legenda: * alternativo all’indagine IFI per Babesia canis; ** se in trattamento profilattico regolare si può omettere l’esame; a= è possibile l’impiego di test rapidi di tipo ambulatoriale; b- IFI=Immunofluorescenza Indiretta; c- AGID= Immunodiffusione in Gel di Agar.
Tutte le informazioni devono essere trascritte sulla cartella clinica del donatore, che deve essere conservata per tutta la durata dell’impiego del soggetto come donatore e per un anno dopo la sua esclusione o conclusione dell’attività.11
ALLEGATO 2: IDONEITÀ ALLA DONAZIONE DI SANGUE E PROCEDURA DI RACCOLTA DEL SANGUE
Elementi per la idoneità alla donazione del cane:
- peso corporeo > 25 kg;
- età compresa tra 2 e 8 anni;
- regolarmente vaccinato per cimurro, leptospirosi, epatite, parvovirosi e rabbia;
- carattere docile;
- quantità da prelevare pari a 1,5-2% del volume ematico corporeo ogni 9 settimane non superando i 18mL/kg;
- profilassi routinaria contro la filariosi cardio-polmonare;
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Il sangue è prelevato di norma dalla vena giugulare previa tricotomia, con il soggetto in stazione quadrupedale o in decubito laterale. Le sacche impiegate devono essere autorizzate dal Ministero della Salute e la raccolta deve avvenire per gravità.11
ALLEGATO 3: CRITERI DI ESCLUSIONE PERMANENTE E TEMPORANEA DELL’ANIMALE CANDIDATO DONATORE AI FINI DELLA PROTEZIONE DELLA SALUTE
Un animale deve essere permanentemente giudicato non idoneo alla donazione di sangue se affetto (anche in precedenza) da malattie autoimmuni e immunomediate, malattie cardiovascolari, malattie del sistema nervoso centrale, neoplasie o malattie maligne, tendenza anomala all’emorragia, crisi convulsive. Per gravi o croniche malattie gastrointestinali, ematologiche, respiratorie e renali non comprese nell’elenco, il medico veterinario responsabile della selezione può avvalersi di una consulenza specialistica prima di definire il giudizio di idoneità. Se sussistono dei motivi per cui è necessario rinviare la donazione, la decisone relativa alla durata del periodo di rinvio spetta al veterinario. La gravidanza in atto è un motivo di inidoneità temporanea.11
ALLEGATO 4: CRITERI DI ESCLUSIONE PERMANENTE E TEMPORANEA DELL’ANIMALE CANDIDATO DONATORE AI FINI DELLA PROTEZIONE DELLA SALUTE DELL’ANIMALE RICEVENTE
Deve essere dichiarato permanentemente non idoneo l’animale donatore affetto (anche in precedenza) da malattie autoimmuni e immunomediate, neoplasie maligne, diabete insulino-dipendente, epilessia, malattie cardiovascolari, glomerulonefrite cronica e pielonefrite, policitemia vera. Inoltre i cani sono inidonei se hanno contratto la babesiosi.
L’esclusione temporanea è riservata al soggetto di specie canina affetto da leishmaniosi (con titoli sierologici bassi e PCR negativa su linfonodo o midollo osseo), ehrlichiosi (dopo la guarigione clinica in presenza di titoli sierologici negativi e PCR su sangue periferico negativa) e borreliosi (dopo la guarigione clinica e in presenza di titoli
