Sinergismi operativi tra Amministrazioni: la scorta
nazionale antidoti
Centro Alti Studi per la Difesa
Istituto Superiore di Stato Maggiore Interforze
www.cavpavia.it
Carlo Locatelli
Servizio di Tossicologia
Centro Antiveleni - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica IRCCS Fondazione Maugeri e Università degli Studi, Pavia
31° Corso di Cooperazione Civile Militare Roma, settembre 2010
- funzioni CAV
- emergenze chimiche non convenzionali - diagnosi
- trattamento antidoti SNA - formazione
Antidotes availability and supply
From research/project to models and operating systems on
Administration Main objective of the research/project
1995, Ministry of Health Telemedicine for medical management in chemical accidents
1996, ENI Toxicovigilance in industrial settings and management of chemical accidents
1998, Ministry of Health Cost-effectiveness and cost-benefit relationships of Poison
Centre-guided diagnosis and treatment in acute poisoning
2000, Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sui
Luoghi di Lavoro (ISPESL)
Guidelines for medical management in occupational poisoning
2002, Istituto Superiore di Sanità - Ministry of Health
Improving the prevention and the management of acute poisonings: amelioration of antidotes availability in Italy
2003, Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR)
Models (for the NHS) to reduce and mitigate the health effects of industrial chemical disasters (DLgs 334/99)
2004, Presidency of Ministers Council - Department of Civil Protection
Management of chemical accidents and terrorism: Reference Centre
Funzioni dei Centri Antiveleni
•
consulenza specialistica a distanza
•
cura degli intossicati
•
documentazione
•
prevenzione
•
tossico- e farmaco-vigilanza
•
antidoti
•
formazione
•
diagnostica analitica di tipo tossicologico
•
ricerca tossicologica ed epidemiologica
PCCs in Italy, today
• characteristic of Italian PCs (~ 60 millions inhabitants)
n. = 8
– nation-wide activity
(non geographical/regional competence)
– total number of registered calls / year
~180.000
– activity 24 hours/day, 7 days/week
8 (?)
– formally specialized/dedicated full-time 24 h physicians
5
• specific activities of some PCs
– research activities (formal, as IRCCS/university)
2/4
– “adequate” antidotes availability
3
– CBRN-emergencies formal activity Civil
1
Defence national antidotes stockpile
• single PC specialisation
– paediatrics, intensive care, pharmacology, pregnancy, ….
– industrial and environmental toxicology, ….
Consulenza del CAV nelle intossicazioni
popolazione / 118
primo orientamento specifico
triage/selezione dei pazienti da inviare in PS
potenziale coinvolgimento di altre persone
rischi e terapie durante il trasporto
pronto soccorso
• prima dell’arrivo del paziente
primo orientamento specifico
predisposizione terapie e monitoraggio
implicazioni per servizi diagnostici allerta
• all’arrivo del paziente
valutazione evento, dimissibilità e/o successivi controlli
terapie/accertamenti diagnostici specifici in urgenza
scelta del reparto di ricovero
Consulenza del CAV nelle intossicazioni
in reparto
adattamento/sospensione terapie e monitoraggio
valutazione degli effetti a comparsa ritardata
valutazione dei fattori aggravanti
terapie interferenti con l’intossicazione
impostazione monitoraggio e terapie successive
ripresa delle terapie croniche
scelta dei tempi di dimissione
dopo il reparto
controlli ambulatoriali (cosa cercare e quando)
Consulenza del CAV
Effetti avversi da farmaci / cosmetici / alimenti /….
diagnosi, terapia e monitoraggio
prevenzione (es. valutazione di potenziali interazioni)
valutazioni di farmaco-genetica
valutazioni di cinetica
Effetti in gravidanza e allattamento
embrio-fetotossicità
Consulenza del CAV
Organizzazione
dotazione di antidoti
diagnostica tossicologica urgente
Formazione
Emergenze chimiche
identificazione del tossico
protezione del personale
triage delle vittime
diagnostica
monitoraggio e terapia
–9|
Three international developments
International Health Regulations
(2005) (IHR)
Strategic Approach to International
Chemicals Management (SAICM)
Globally Harmonized System of
Classification & Labelling of
Chemicals
–
IHR aim to strengthen health security
Legally-binding global agreement to protect public
health
To ensure maximum security against the international
spread of diseases with a minimum interference with
world trade and travel
–11|
IHR (2005) and Poisons Centres
Main focus of IHR (2005) is on communicable diseases
– Detection & surveillance by public health system
IHR (2005) also covers some chemical events
– Detection & surveillance by poisons centres
– NB capacities also needed in analytical toxicology
obligation on countries to build capacities
Argument for strengthening poisons centres & linking
them to public health systems
CCM - Ministero della Salute programma 2004
PSN 2006-2008: priorità
• attivazione di una rete di sorveglianza attraverso i CAV
definizione dei criteri di categorizzazione delle sindromi
definizione dei criteri di identificazione delle sindromi da sorvegliare
approfondimento della metodologia analitica per la generazione degli allerta statistici
definizione dei criteri di lettura intelligente degli allerta statistici, con relativa graduazione dell’allerta
definizione dei criteri di valutazione dei sistemi implementati
individuazione dei requisiti per la partecipazione ai sistemi di sorveglianza sindromica
Olimpiadi invernali - Torino 2006
• sperimentazione del sistema di sorveglianza sindromica CAV
durante le Olimpiadi
• primo evento olimpionico sottoposto a sorveglianza per
problematiche tossicologiche
sorveglianza dati di 24 ore
Regione Piemonte – Regione Lombardia – ISS – Min Sal
Funzioni CAV
1.
consulenza tossicologica specialistica, in urgenza e non, agli
operatori sanitari delle Aziende Ospedaliere, delle ASL, ai
medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, per la
gestione dei pazienti con problematiche tossicologiche
2.
consulenza tossicologica specialistica alla popolazione
3.
attività clinica specialistica nelle forme previste dal SSN /
SSR al fine di assicurare la gestione diretta dei pazienti
presso il PS / DEA dell’ospedale in cui è operativo il CAV o
presso il proprio reparto
4.
attività di consulenza presso altri reparti dell’ospedale e visite
specialistiche ambulatoriali
5.
identificazione delle necessità di tossicologia analitica clinica
a livello nazionale razionalizzazione e migliore disponibilità
delle risorse esistenti
Funzioni CAV
6.
reperimento, implementazione e continuo aggiornamento di
banche dati tossicologiche e relative ai prodotti commerciali
7.
elaborazione statistico-epidemiologica dei dati relativi alle
intossicazioni segnalate ai CAV
8.
partecipazione alle attività di sorveglianza, vigilanza e allerta,
in collaborazione con il Ministero della Salute, le Regioni e
altri Enti istituzionalmente competenti
9.
monitoraggio del fabbisogno e valutazione di efficacia e
sicurezza degli antidoti
10.
collaborazione nell’approvvigionamento, gestione e fornitura
in urgenza di antidoti
11.
supporto tossicologico per la gestione delle urgenze/
emergenze sanitarie da incidenti chimici, convenzionali e
non, ivi comprese le problematiche terroristiche
Funzioni CAV
12. partecipazione all’elaborazione di piani d’emergenza (D. Lgs 17 agosto 1999, n. 334 e successive modifiche e integrazioni) per situazioni di rischio particolari e per
l’attività di bonifica ambientale
13. supporto, collaborazione e consulenza per gli aspetti di competenza a favore di Dip. Prevenzione e, laddove istituiti, Dip..Veterinari delle ASL, Laboratori di Sanità Pubblica, Istituti Zooprofilattici Sperimentali e
Dipartimenti Provinciali di ARPA/APPA
14. formazione e aggiornamento in tossicologia clinica rivolta agli operatori sanitari del SSN / SSR
15. attività didattica rivolta a studenti di discipline sanitarie, nonché attività didattica per la prevenzione e il primo soccorso rivolta al pubblico
16. attività di ricerca clinica e, ove possibile, preclinica, con particolare riferimento agli aspetti di diagnosi, di trattamento e di prevenzione
17. realizzazione, mantenimento e continuo miglioramento di un sistema nazionale in grado di funzionare come una rete integrata sia nei servizi d’urgenza sia in quelli della prevenzione, sia a livello regionale che
Obiettivi
1.
efficacia della presa in carico specialistica del
paziente intossicato e appropriatezza delle cure
2.
riduzione del numero di accessi Impropri alle urgenze
ospedaliere e dei ricoveri non strettamente necessari
3.
supporto per le Istituzioni (Difesa Civile, Protezione
Civile, Ministero Salute, Regioni, ASL, ARPA,
Obiettivi
3. supporto per le Istituzioni
Le competenze e l'esperienza del CAV costituiscono un supporto
fondamentale per Istituzioni, sanitarie e non, responsabili per l’assistenza sanitaria e per la gestione di emergenze con possibili risvolti sanitari
(Ministero della Salute, Regioni, ASL, ARPA/APPA, Prefetture, Protezione Civile, ecc.). In particolare,
l’intervento dei CAV, a fianco di altri …., è essenziale per
competenza e disponibilità H24 in tutte le emergenze chimico-tossicologiche convenzionali e non che abbiano ad interessare l’uomo e l’ambiente (ivi compresi la catena alimentare, le sostanze d’abuso, i farmaci, i rischi in ambiente di lavoro e di vita)
l’attività di vigilanza svolta dai CAV consente di identificare i fattori
implicati nella genesi delle intossicazioni nonché situazioni di rischio ambientale, implementando un rilevante sistema di monitoraggio e sorveglianza sempre attivo sul territorio e costruendo un'utile base di informazioni per identificare interventi mirati di prevenzione
Centri Antiveleni
attività rivolte alla sicurezza
•
vigilanza
passiva
•
sorveglianza
attiva
•
allerta
attiva
sistema ad hoc
esperto
•
prodotti in commercio
singoli
categorie
•
eventi anomali/sentinella
frequenza
ambito produttivo
terrorismo
Sorveglianza e allerta
esempi•
abuso
zipeprolo
1985
•
contaminazione vini
metanolo
1986
•
confezioni di sicurezza
varie
1988
•
………
•
acque minerali
vari
2003-2006 …
•
integratori alimentari
scopolamina
2005
•
errori teerapeutici
tramadolo
2005-2007
•
sostanze abuso
coca+atropina
2005-2007
•
latte
NaOH
2006
•
sostanze d’abuso
Ca-antagonisti
2006
•
Intossicazione collettiva da alcool metilico – Sicilia
Sistema Rapido di Allerta I° e II° Fase
4 1 2 6 5 3
Allerta rapida CAV Regioni e Ministero Salute
12/08/06 ore 20.20
Segnaliamo che nei giorni 10-12 agosto si è verificato in Sicilia (accesso a Comiso e trasferimento a Ragusa) un caso di intossicazione letale da metanolo in un giovane romeno di 25 anni (diagnosi confermata dalle analisi presso il laboratorio di Pavia). A tale caso è stato associato il decesso di un altro giovane rumeno avvenuto due giorni prima (accesso a Vittoria e trasferimento a Ragusa), con un quadro clinico simile, compatibile con l’intossicazione acuta da metanolo … (omissis).
La procura di Ragusa ha già aperto un’inchiesta.
Abbiamo il sospetto che possa trattarsi di bevande contenenti metanolo (distillati “casalinghi” o prodotti provenienti dall’Europa dell’Est ?) utilizzati dalla comunità Rumena locale. Riteniamo perciò utile in questi giorni alzare la sorveglianza per i casi di acidosi metabolica grave e midriasi, specie se avvengono in Sicilia e/o in comunità di rumeni o dell’Est europeo.
Centro Antiveleni di Pavia
CAV Pavia
Intossicazione collettiva da alcool metilico – Sicilia
Sistema Rapido di Allerta e di Sorveglianza Sindromica
• I°Fase (CAV)
sorveglianza sindromica CAV (diagnosi clinica) con identificazione dei casi sospetti accertamento analitico di conferma
II°Fase (CAV)
Allerta Rapida CAV
Assesorato Regionale Ministero della Salute
eventuale Network CAV europei
III°Fase (Ministero della Salute e Regioni)
procedure e provvedimenti ad hoc accertamenti forensi
prevenzione
IV°Fase (Ministero della Salute)
Allerta EU
–•
CAV Pavia I° Fase–•
Ministero Salute CAV Network Regione II° Fase Regione Servizi d’urgenza III° Fase VI° Fase EUIntossicazione collettiva da alcool metilico – Sicilia
NELL’ARMADIETTO…
CIRCOLARE 8 LUGLIO 2005
Terrorismo chimico – eventi scoperti
evento sito metodo
–
•
“logico” e prevedibile
•
imprevedibile e inimmaginabile
•
tipo
–
attentato isolato in ambito civile
Sostanze utilizzate come “armi chimiche”
• vescicanti
iprite
lewisite
ossime alogenate
• agenti nervini neurotossici
sarin soman tabun GF VX • incapacitanti BZ LSD
• enzimatici - tossici del sangue acido cianidrico cloruro di cianogeno • soffocanti fosgene perfluoroisobutilene cloropricrina
cloro (da clorammina)
• irritanti-lacrimogeni-urticanti
CS, CR, CN
BA/DM, DA, DC
-
5000 richieste di assistenza
-
984 intossicazioni lievi
-
54 intossicazioni gravi
-
12 decessi
Sarin Attack
(Tokyo, 20 marzo 1995)Mosca, 2002
Tokyo, 1995
•
persone coinvolte
800
5000
•
decessi
126
12
Hospital preparedness to chemical emergencies
West Virginia U.S.
100% of sites not fully prepared for biologic incident
73% not prepared for chemical incident
73% not prepared for nuclear incident
73% would set up a “single room” decontamination process
13% had no decontamination process
3% (1 hospital) had chemical antidote stockpile
0% had prepared media statements
25% had “some” training in WMD incidents
77% had facility security plan in place
50% able to “lock down” the facility
4% aware of “secondary device” threat
Interview to personnel: Hospitals in this sample (30 country hospitals) do not appear to be prepared to handle chemical events
• UK (Trent, North and South Thames, South and West, North West and Anglia and Oxford Helt Region)
ospedali analizzati 154
– piano scritto per emergenza chimica 109/154 (71%)
– elenco delle industrie chimiche vicine 55/109 (36%)
– ospedali che hanno organizzato corsi 59/154 (38%) per i dipendenti durante l’ultimo anno
– servizi dotati di mezzi di protezione completi 18/154 (12%)
– servizi dotati di “decontamination room” 96/154 (62%)
– attrezzature complete ed efficienti 7/96 (7%)
– attrezzature mobili/esterne 41/154 (27%)
– personale coinvolto in incidente chimico 52/154 (34%) nell’anno precedente
Emergenze chimiche
Emergenze chimiche / terrorismo
Peculiarità degli interventi
integrazione di interventi
SPECIFICI
con le procedure
operative già previste e sperimentate per altre emergenze
•
protezione del soccorritore
•
triage*
•
decontaminazione
•
diagnosi e impiego di antidoti
centro antiveleni
•
laboratorio di tossicologia clinica
Diagnosi clinica
• clinica
sindromi
•
limiti:
– sostanze diverse possono dare gli stessi sintomi iniziai (es. irritazione vie aree)
– miscele di sostanze
– evoluzione rapida dei sintomi (es. rispetto a malattie infettive)
non sindromi
dd con sindromi / non sindromi di origine non chimica
• laboratorio
h 24 / risposta rapida in urgenza (metodi ad hoc)
capacità specifiche per sostanze poco comuni (liste
particolari, sostanze di uso industriale, …)
Disponibilità ospedaliera di antidoti
Ospedali dotati di antidoti (%)
Ong et al, 2000 Dart et al, 1996 Chyka et al, 1994
Antidoti per intossicazioni da
• prodotti di interesse industriale
blu di metilene - 87.8 80.6
antidoto CN 75.7 82.9 19.4
calcio edetato bisodico - 80.5
-desferoxamina 61.7 80.5
-etanolo e.v. 28.3 52.4 29.0
dimercaprolo - 46.3 38.7
pralidossima 37.7 30.5 36.3
• farmaci e tossine naturali
naloxone 97.2 100.0 96.8 flumazenil - 96.3 96.0 N-acetilcisteina - 96.3 89.5 fisotigmina - 93.9 -piridossina 8.4 45.1 -Fab antidigitale 9.3 30.5 41.9 siero anticrotalidi 60.2 2.4 47.6
< 5 6 - 10 11 - 15 > 15
analisi dei dati
• strutture che hanno risposto all’indagine rappresentatività per regione
rappresentatività per contesto urbano
• antidoti oggetto della survey
presenza nei servizi di Emergenza-Urgenza
quantità adeguata*
* quantità necessaria a trattare un paziente di 75 Kg per 24 ore
Disponibilità di antidoti negli ospedali Italiani
disponibilità di 77 antidoti nel SSN risposte
193 Servizi PS–Med Urg
95 Servizi Ria. generale
35 SSUEm 118
Disponibilità di antidoti negli Ospedali Italiani
(2003)
68
2
98
45
2
Ricerca corrente ISS - Centro Antiveleni di Pavia, 2002-2003
•
pralidossima
presente
53
in q.tà x trattamento 1 paziente 24 h
3
•
blu di metilene
presente in PS
34
in q.tà x trattamento 1 paziente 24 h
33
•
idrossocobalamina a dosaggio antidotico
presente
0,5
PS Med Urg %
Ria %
Sistemi operativi per la disponibilità di
antidoti in Italia
•
Sistema operativo 1
BaNdA CAV Pavia / Ospedali del SSN
• accessibilità: aperto a tutti www.cavpavia.it
•
Sistema operativo 2
CAV Pavia / industria a rischio di incidente rilevante
• accessibilità al data-base: riservato CAV Pavia
•
Sistema operativo 3
Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento
della Protezione Civile / CAV Pavia
• accessibilità al data-base: riservato CAV Pavia / DPC / referenti depositi nazionali, regionali, locali / Min Sal
Staff contacted at five strategic London hospitals, and their responses .... Aware of Aware of Received Knowledge of antidotes hospital policy role in policy training/
Staff members Sarin Cyanide
Senior onsite 4/5 4/5 2/5 3/5 4/5 AE personnel Senior onsite 0/5 0/5 0/5 1/5 2/5 anaesthetists Senior onsite 0/5 0/5 0/5 1/5 1/5 intensivists
AE = accident and emergency
Connor DJ, White SM. Lancet 2003
Emergenze chimiche
antidoti nei servizi di emergenzaactivated charcoal 160 bottles amyl nitrite 7680 vials calcium disodium edetate 300 vials calcium gel 1200 tubes ethanol 10 ml 1000 vials hydroxocobalamin 103 kits liquid paraffin 1000 ml 64 bottles methylene blue 1000 vials
oxygen 160
cylinders
PEG 400 50 bottles penicillamine 16 bottles simethicone 160 bottles sodium thiosulfate 900 vials
–Pavia PC
Chemical plant-network
for
in situ
antidotes
availability
• 44 chemical plant
Difesa Civile - Assetto della
Rete di coordinamento nazionale
• Ministero della Salute
– Ministero dell’Interno – Ufficio di gabinetto
– AID - Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare
– Centro Antiveleni di Pavia
– Croce Rossa Italiana – Corpo Militare
– Comando generale del Corpo delle Capitanerie di
Porto
– Partecipazione delle Regioni attraverso la
gestione di un deposito
Distribuzione antidoti SNA nuovo assetto • amile nitrito • atropina • fisostigmina • bicarbonato di sodio • blu di metilene • calcio gluconato • calcio cloruro • idrossocobalamina • naloxone • n-acetil cisteina • PEG 400 • pralidossima • sodio tiosolfato • vitamina C • dimercaprolo fiale • DMSA • blu di prussia
Distribuzione antidoti SNA
nuovo assetto
• amile nitrito • atropina • fisostigmina • bicarbonato di sodio • blu di metilene • calcio gluconato • calcio cloruro • idrossocobalamina • naloxone • n-acetil cisteina • PEG 400 • pralidossima • sodio tiosolfato • vitamina C • dimercaprolo fiale • DMSA • blu di prussia • DTPAFunzioni CAV Pavia per la SNA
• consulenza medica
– Diagnosi e terapia
– Corretta gestione dei pazienti intossicati
– Mobilizzazione antidoti (anche in condizioni routinarie)
• informazioni sugli antidoti
– Indicazioni
– Controindicazioni
– Modalità d’uso
– Materiale di documentazione
• informazione sulle intossicazioni
• gestione SNA
(data-base, input, verifica, comunicazioni,
allarmi, simulazioni, …)
Distribuzione antidoti SNA su territorio nazionale
ditta fornitrice
SCFM
depositi SNA
smaltimento scaduto
Approvvigionamento
Antidotes in Depth 2008
Indagine sulle necessità di formazione
-questionario per ospedali / 118
• Piani per
– emergenze chimiche – massiccio afflusso – evacuazione• preparazione ad
affrontare un’emergenza
chimica in termini di
– attrezzature – conoscenze – sicurezza• Procedure / riferimenti
per singole emergenze
– cianuri
– EOF / agenti nervini – tossina botulinica – iodio radioattivo
Antidotes in Depth 2008 and Chemical Emergencies Clinical and Public Health Issues
Nessuna giornata formativa
• emergenze NBCR
51,6% dei servizi
• tossicologia
35,83 % dei servizi
DEA – PS
giornate formative /uomo
2004 – 2007
0 20 40 60 80 100 120 140 BLS-ACLS urgenze cardiologiche/respiratorie ATLS urgenze pediatriche grandi emergenze (esclusa NBCR) diagnostica per immagini emergenze chirurgiche tossicologia emergenze NBCRnon effettuata effettuata
Antidotes in Depth 2008
Nessuna giornata formativa
• emergenze NBCR
20 % dei servizi
• tossicologia
35 % dei servizi
CENTRALI 118
giornate formative /uomo
2004 – 2007
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 BLS-ACLS ATLS urgenze pediatriche emergenze NBCR urgenze cardiologiche/respiratorie grandi emergenze (esclusa NBCR) tossicologia emergenze chirurgiche diagnostica per immagininon effettuata effettuata
Servizi di Pronto Soccorso
Ritengo che il mio servizio sia opportunamente attrezzato per affrontare un’emergenza chimica maggiore
Ritengo che gli operatori del mio servizio siano sufficientemente preparati per affrontare un’emergenza chimica maggiore
0 10 20 30 40 50 60 70 completamente in disaccordo parzialmente in disaccordo neutrale / indifferente parzialmente in accordo completamente in accordo parzialmente d’accordo completamente d’accordo neutrale/indifferente parzialmente in disaccordo completamente in disaccordo
Servizi di Pronto Soccorso
Ritengo che gli operatori del mio servizio siano opportunamente protetti dal rischio di contaminazione chimica/intossicazione in caso di intervento
sanitario per incidente chimico
Gli incidenti chimici maggiori sono eventi di tale rarità da non giustificare programmi formativi ad hoc
0 10 20 30 40 50 60 70 completamente in disaccordo parzialmente in disaccordo neutrale / indifferente parzialmente in accordo completamente in accordo parzialmente d’accordo completamente d’accordo neutrale/indifferente parzialmente in disaccordo completamente in disaccordo
Servizi di Pronto Soccorso
Il suo servizio disponedi linee guida/procedure specifiche/riferimenti per:
si si si si no no no no 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% la diagnosi clinica la diagnostica analitica specifica l'eventuale decontaminazione il trattamento antidotico rilascio di esteri
organofosforici/agenti nervini rilascio di iodio radioattivo
si si si si no no no no 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% la diagnosi clinica la diagnostica analitica specifica l'eventuale decontaminazione il trattamento antidotico il tratt. antidotico l’eventuale decontaminazione la diagnostica analitica specifica la diagnostica clinica
survey formazione
questionario per operatori sanitari
•
Hai mai indossato un DPI
(dispositivo di protezione
individuale) con
autorespiratore ?
a) NO
b) SI, durante un corso di
formazione
c) SI, durante un’esercitazione
d) SI, durante un’emergenza
reale
58 5 3 1 135 8 3 1 23 1 0 0 0 20 40 60 80 100 120 140 118 PS RIANO SI corso SI simulzione SI evento
Emergenze chimiche e RN (antidoti)
diagnosi tossicologica dotazione di antidoti gestione SNA formazione Centro di CompetenzaDipartimento della Protezione Civile Presidenza del Consiglio dei Ministri
Centro Antiveleni di Pavia
Scorta Nazionale Antidoti Ministero della Salute
Difesa Civile (convenzione) SCFM – Firenze Capitanerie di Porto CRI Militare Dipartimento dei VVF Università Difesa
