Le Continuous Renal Replacement Therapy

(1)

LA CRRT

(

Continuous Renal Replacement Therapy )

_{Continuous Renal Replacement Therapy )}

Dott. Mario Campanella

2° Divisione di Nefrologia e Dialisi

Ospedale Regionale di Pescara

Azienda USL Pescara

(2)

Introduzione

Dopo la sua comparsa intorno agli anni

’80 le tecniche di CRRT hanno

ricevuto numerosi consensi e grande

diffusione nel trattamento delle

forme più serie di IRA, in alternativa

all’ emodialisi Intermittente ( IHD ),

soprattutto nei

pazienti dell’Area

Critica.

(3)

CRRT

indicazioni e scelta dei pazienti

Non

vi

sono

criteri

Non

vi

sono

criteri

scientifici precisi che

codificano la necessità

di

inizio

della CRRT per

pazienti

criticamente

pazienti

criticamente

compromessi.

Sarebbe però opportuno

iniziare il trattamento

sostitutivo

più

sostitutivo

più

precocemente

per

i

precocemente

per

i

pazienti con IRA e

marcata

instabilità

marcata

instabilità

emodinamica.

50% 10% 8% 5% 2% 25%

(4)

CRRT

Campi di applicazione

Indicazioni renali



IRA nei pazienti area

critica



IRA in pazienti con edema

cerebrale



IRA

in

pazienti

con

sovraccarico di volume ed

ipercatabolismo spiccato



IRA in terapia intensiva

ematologica in pazienti

sottoposti

a

TMO

sottoposti

a

TMO

allogenico o autologo

Indicazioni non renali



Sirs-Sepsi grave-Shock

settico-MODS



S.epato-renale



Scompenso cardiaco

congestizio refrattario



Acidosi lattica



Sindrome edemigena

refrattaria



Sindrome da

schiacciamento



ARDS

(5)

Criteri per iniziare la CRRT nei pazienti

adulti criticamente compromessi



Oliguria ( <200 ml/12 ore )



Anuria o oliguria marcata ( <50 ml/12 ore)



Iperkaliemia ( K+ >6,5 mmol/lt )



Acidosi severa ( pH <7,1 )



Ipernatriemia ( > 160 mmol/lt )



Iponatriemia ( < 115 mmol/lt )



Inflazione idro-sodica severa ( con coinvolgimento

polmonare ) refrattaria ai diuretici



Pericardite uremica



Shock settico



Overdose di farmaci o tossine potenzialmente dializzabili



Ipertermia

(6)

CRRT

( Vantaggi rispetto alla IHD )

Migliorata stabilità cardiovascolare

<Post-carico ed >della

gittata cardiaca Mantenimento del precaricoe della gittata cardiaca inferiore al tempo di riempimento Tempo di deplezione vascolare Infusione non rapida delle

varie sostanze tampone

Lenta rimozione di sostanze in periodi di tempo più lunghi

(7)

CRRT

( Vantaggi rispetto alla IHD )



Mantenimento di una adeguata perfusione

cerebrale ?



Adeguato controllo metabolico



Miglior controllo del bilancio dei fluidi e

degli elettroliti

(8)

Nomenclatura corrente relativa

alle varie metodiche



CVVH:

_{- Qb 50 – 200 ml/min}_{- Qb 50 – 200 ml/min}

- Qf 8 - 25 ml/min- Qf 8 - 25 ml/min

- K 12 – 36 lt./24 h- K 12 – 36 lt./24 h ( Clearance per tutti i soluti proporzionale all’ UF )

( Clearance per tutti i soluti proporzionale all’ UF )



CVVHD:

_{- Qb 50 – 200 ml/min}_{- Qb 50 – 200 ml/min} - Qf 2 - 4 ml/min- Qf 2 - 4 ml/min - Qd 10 – 20 ml/min- Qd 10 – 20 ml/min - K 12 – 36 lt/24 h- K 12 – 36 lt/24 h ( Efficienza è limitata solo ai piccoli soluti )

( Efficienza è limitata solo ai piccoli soluti )

 CVVHDF :CVVHDF :_{- Qb 50 – 200 ml/min}_{- Qb 50 – 200 ml/min}  - Qf 8 – 12 ml/min - Qf 8 – 12 ml/min - Qd 10 – 20 ml/min - Qd 10 – 20 ml/min - K 20 – 40 lt/24 h- K 20 – 40 lt/24 h

( Efficienza estesa dai piccoli soluti alle medie e grandi molecole )

 CVVHFD:CVVHFD:_{- Qb 50 – 200 ml/min}_{- Qb 50 – 200 ml/min}  - Qf 2 - 8 ml/min_{- Qf 2 - 8 ml/min} - Qd 50 – 200 ml/min- Qd 50 – 200 ml/min - K 40 - 60 l/24 h- K 40 - 60 l/24 h

( Sfrutta la combinazione dei meccanismi convettivo e diffusivo )

(9)

Casistica di 113 pazienti trattati con CRRT

relativa agli anni 2000-2001-2002

2° Divisione di Nefrologia e Dialisi

Divisione di intervento:Divisione di intervento: U.T.I.

U.T.I. N. totale 62 N. totale 62 Patologia presente:

Patologia presente: Mort.Mort.

1.

1. Crush syndrome n. 14 Crush syndrome n. 14 7%7%

2.

2. Shock settico n. 24 Shock settico n. 24 58%58%

3.

3. Mods n. 16 Mods n. 16 82%82%

4.

4. ARDS n. 6 ARDS n. 6 33%33%

5.

5. Acidosi lattica n. 2 Acidosi lattica n. 2 100%100%

Nefrologia:

Nefrologia: N. totale 18N. totale 18 Patologia presente:

1.

1. Sepsi grave in IRC n. 9 Sepsi grave in IRC n. 9 33%33%

2.

2. Shock settico in IRC n. 2 Shock settico in IRC n. 2 50%50%

3.

3. Pazienti chirurgici n. 7 Pazienti chirurgici n. 7 28%28%

Divisione di intervento:Divisione di intervento: U.T.I.C. :

U.T.I.C. : N. totale di casi 22 N. totale di casi 22 Patologia presente:

1.

1. Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco

congestizio refrattario

congestizio refrattario 81%81%

U.T.I.E.

U.T.I.E. :: N. totale di casi 11N. totale di casi 11 Patologia presente:

1.

1. IRA in TMO allogenicoIRA in TMO allogenico

n. 5 n. 5 5%5%

1.

1. IRC in TMO autologo IRC in TMO autologo

(Mieloma multiplo) n. 2

(Mieloma multiplo) n. 2 0%0%

2.

(10)

Accessi vascolari

Casistica relativa agli anni 2000-2001-2002

N. accessi totali 276

Vena femorale

45%

Vena succlavia

24%

Vena giugulare

31%

PreferenzePreferenze

 Doppio lume_{Doppio lume}

 Due CVC a lume Due CVC a lume

singolo adiacenti

 Lunghezza: 25 – 30 cm.Lunghezza: 25 – 30 cm.

 Doppio lume_{Doppio lume}

 Due CVC adiacenti o in Due CVC adiacenti o in

due succlavie

 Lunghezza: 15 – 20 cm.Lunghezza: 15 – 20 cm.

 Doppio lumeDoppio lume

 Due CVC adiacenti nella Due CVC adiacenti nella

stessa giugulare

 Lunghezza 15 cm.Lunghezza 15 cm.

CommentiCommenti

Incidenza di complicanze al Incidenza di complicanze al

posizionamento + posizionamento +

 Incidenza di TVP + (+++)Incidenza di TVP + (+++)  Fistole A-V +Fistole A-V +

 Mobilizzazione del pz. - -Mobilizzazione del pz.

- Difficoltà nell’incannulamento ++ Difficoltà nell’incannulamento ++  Incidenza di sepsi +Incidenza di sepsi +

posizionamento ++ posizionamento ++

 Incidenza di TVP +/-Incidenza di TVP +/- Fistole A-V -Fistole AV - Mobilizzazione del pz. ++Mobilizzazione del pz. ++  Incidenza di sepsi +Incidenza di sepsi +

 Rischio consistente di stenosi Rischio consistente di stenosi

della vena succlavia e delle della vena succlavia e delle

posizionamento posizionamento

+/- Incidenza di TVP +/-Incidenza di TVP +/- Incidenza di sepsi +++Incidenza di sepsi +++ Mobilizzazione del pz. ++Mobilizzazione del pz. ++ Semplice da posizionareSemplice da posizionare

(11)

Anticoagulazione

Lavaggio con salina

Lavaggio con salina: : minimo minimo rischio emorragico,efficace con

rischio emorragico,efficace con

bassa conta piastrinica,linee

ematiche brevi, priming del filtro

ridotto; metodica consigliata :

CVVH in prediluizione. Molto

complessa.

Eparina sodica

Eparina sodica: Tecnica standard, : Tecnica standard,

possibile inattivazione con

Prota-mina ; sporadica piastrinopenia,

mina ; sporadica piastrinopenia,

mantenere il PTT intorno a 45’’.

Bolo iniziale di 2000 UI., in

infu-sione continua 500 U.I./h ( Hct

sione continua 500 U.I./h ( Hct

<35% - 1000U.I./h Hct>35% ).

Eparinizzazione regionale:

Eparinizzazione regionale: Riduce Riduce il rischio di sanguinamento;

il rischio di sanguinamento;

ne-cessita di continui aggiustamenti

cessita di continui aggiustamenti

del rapporto eparina/protamina;

Rapporto Protamina/eparina

medio 1:100 ( 1mg. di

protamina/100 U.I. di Eparina).

Eparina a basso peso molecolare:

Si riduce il rischio di

sanguina-mento; emivita troppo lunga;

mento; emivita troppo lunga;

so-lo parzialmente inattivabile con

lo parzialmente inattivabile con

Protamina; in infusione continua

2,5 U.I./Kg./h.

Somministrazione regionale di Somministrazione regionale di Citrato:

Citrato: si riduce il rischio di san-si riduce il rischio di

san-guinamento; eccellente resa del

guinamento; eccellente resa del

filtro; si consiglia l’applicazione

Prostaciclina :

Prostaciclina : Difficile il monito-Difficile il

monito-raggio, rischio di ipotensione,

raggio, rischio di ipotensione,

durata d’azione prolungata,

buo-na resa del filtro; non adatta a

(12)

Tecnica di esecuzione

Impostazione dei parametri

Sistema Prisma ( Hospal )

Liquidi di reinfusione:



Velocità di reinfusione

( QF ):

da 12 a 36 lt./h 24

(standard)



Composizione :

1.

1. Lattato 40 mmol/ltLattato 40 mmol/lt

2.

2. Sodio 142 mmol/ltSodio 142 mmol/lt

3.

3. Potassio 2-4 mmol/ltPotassio 2-4 mmol/lt

4.

4. Calcio 2 mmol/ltCalcio 2 mmol/lt

5.

5. Magnesio 0,75 mmol/ltMagnesio 0,75 mmol/lt

6.

6. Cloruro 109 mmol/ltCloruro 109 mmol/lt

7.

7. Glucosio 6,1 mmol/ltGlucosio 6,1 mmol/lt



Prediluizione



Postdiluizione

Flusso ematico ( Qb ):



Da 80 a 180 ml/min.

Rimozione fluidi:



Da 0 a 400 ml/h

Filtri utilizzati:



M100 prekit (AN 69 , 0,9

mq )

Anticoagulante:



Eparina sodica

_{( diluizione}_{( diluizione}

1 ml di eparina/10 ml sol.fisiologica )1 ml di eparina/10 ml sol.fisiologica )

da 0,5 a 2 ml/hda 0,5 a 2 ml/h



Eparina a basso peso

molecolare

( 500 u.i./h )( 500 u.i./h )



Eparina sodica +

Protamina 100 U.I./1 mg.

(13)

CRRT

Analisi dei costi

Costo settimanale per

pa-zienti ricoverati in U.T.I. e

zienti ricoverati in U.T.I. e

sottoposti ad Emodialisi

intermittente ( n. 4 sedute

settimanali di 210 min. )



Filtri in PMMN n. 4



CVC doppio lume n. 1



Linee venose n. 4



Linee arteriose n. 4



Kits preparazione n. 4



Kits disinfezione n. 4

Totale costo: 400 Euro

Costo settimanale

per pa-

per

pa-zienti ricoverati in U.T.I. e

zienti ricoverati in U.T.I. e

sottoposti a CRRT ( CVVH ).



Filtri n. 4



CVC doppio lume n. 1



Liquidi di reinfusione

n. 25 lt./die



Linee ematiche n. 4



Sacche raccolta effluente

n. 10

Totale costo: 1300 Euro

(14)

CRRT versus IHD

Mortalita’

Studi retrospettivi/non randomizzati

CRRT

IHD



Kiedorf ( 1991 ) 78% 93%



Bellomo ( 1992 ) 53% 87%



Bellomo ( 1995 ) 61% 70%



Van Bommel ( 1995 ) 57% 41%

Studi prospettici/randomizzati



Kiedorf ( 1994 ) 66% 60%



Simpson ( 1995 ) 71% 83%



Mehta ( 1996 ) 60% 42%

(15)

Conclusioni



Le metodiche sostitutive renali lente e tutte le tecniche

affini, rappresenterebbero il trattamento di scelta per i

pazienti che sviluppano IRA nei Reparti di Terapia

Intensiva.



Non si è riusciti però a dimostrare un incremento della

sopravvivenza in tale contesto, probabilmente per la

inadeguatezza

nel

disegno

dei

trial

inadeguatezza

nel

disegno

dei

trial

prospettici/randomizzati analizzati.

