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Università degli Studi di Pisa
Facoltà di Economia
Assicurazioni sanitarie e sanità integrativa.
Scenario attuale e prospettive di sviluppo.
di Marco Battani
Relatore: Antonella Cappiello
3
INDICE
Introduzione………...9
Capitolo I 1. L’assicurazione sanitaria: elementi di teoria economica………...12
1.1 Sanità e salute………...12
1.1.1 Salute e sistemi sanitari: cenni storici………...13
1.1.2 La salute è un bene economico? ...15
1.2 Il mercato dell’assicurazione sanitaria………...18
1.3 I fallimenti del mercato nel settore dell’assicurazione sanitaria…….20
1.3.1 Selezione avversa………...20
1.3.2 Azzardo morale………..22
1.3.2.1 Azzardo morale ex ante………23
1.3.2.2 Azzardo morale ex post………24
1.3.2.3 Metodo di rimborso e contenimento della spesa………..25
1.3.3 L’incoerenza temporale nell’assicurazione sanitaria……...26
1.3.4 Il problema di chi non si assicura………...27
1.3.5 Malattie trasmissibili………..27
1.4 La fornitura pubblica di assistenza sanitaria………28
1.4.1 La necessità dell’intervento pubblico……….28
1.4.2 La correlazione tra gli indicatori socio-economici e la Morbidità………...31
1.5 Assicurazione pubblica e redistribuzione in presenza di azzardo morale ex post e assicurazione privata………...32
1.6 La sanità integrativa tra assistenza pubblica e sanità privata………...35
1.6.1 I sistemi di finanziamento………..35
1.6.2 L'impatto dei sistemi di finanziamento misti sul volume delle prestazioni………...37
4
Capitolo II
2. Determinanti della domanda di salute. Perché nel mondo si spende sempre
di più per curarsi……….………...39
2.1 La domanda in sanità: uno sguardo teorico……….39
2.1.1 Il modello di Grossman……….40
2.1.2 Critiche al modello di Grossman………..41
2.1.3 La formazione della domanda in sanità………42
2.2 Il ruolo del medico nella formulazione della domanda di prestazioni sanitarie………43
2.3 Determinanti della domanda di salute………..45
2.3.1 La domanda di salute ed evoluzione della spesa sanitaria……45
2.3.2 Domanda di prestazioni sanitarie e reddito………...47
2.3.3 Rapporto tra stato di salute e prodotto interno lordo nei Paesi OCSE………49
2.3.4 Rapporto tra stato di salute e istruzione………51
2.3.5 Invecchiamento della popolazione e andamento dei bisogni sanitari………...52
2.4 Invecchiamento della popolazione: trend demografici………....55
2.5 Nuovi fattori di rischio per la salute nei Paesi sviluppati: le “malattie del benessere”………..61
2.6 La spesa sanitaria……….63
2.6.1 La dinamica della spesa sanitaria nel secolo scorso………….64
2.6.2 La spesa sanitaria nel mondo oggi………66
2.6.3 La spesa sanitaria nei prossimi decenni………69
Capitolo III 3. Modelli di assistenza sanitaria. Evoluzione storica e tendenze di riforma………...72
3.1 I modelli di assistenza sanitaria………...72
3.1.1 Il modello Bismarck………...74
5
3.1.3 Il modello Semasko………..78
3.1.4 Il modello Privato……….80
3.1.5 Aspetti comuni e differenze fra i vari modelli………..80
3.2 Lineamenti generali delle riforme sanitarie nei principali Paesi……..82
3.2.1 I primi anni Novanta e le riforme pro concorrenza…………...83
3.2.2 I secondi anni Novanta: integrazione e regolazione pubblica……….86
3.2.3 Altre tendenze di riforma comuni……….88
3.2.4 Riforme nei sistemi universalistici modello Bismarck……….91
3.2.5 Riforme nei modelli universalistici modello Beveridge…...95
3.2.6 Riforme nei Paesi dell’ex modello Semasko………99
3.2.7 Riforme sanitarie negli USA………...102
3.2.8 Riforme sanitarie nei Paesi emergenti………106
3.2.8.1 Cina………107
3.2.8.2 India………...109
3.2.8.3 Brasile………110
3.2.8.4 Messico………...111
3.2.8.5 Altri Paesi in via di sviluppo……….112
3.2.9 Riforme sanitarie nei Paesi poveri………..113
3.3 Le tipologie dei servizi assicurativi: sostitutivi o integrativi del servizio sanitario obbligatorio……….116
3.3.1 Assicurazioni che sostituiscono il servizio sanitario obbligatorio……….116
3.3.2 Assicurazioni che integrano il servizio sanitario obbligatorio……….118
3.4 Spesa sanitaria privata: le assicurazioni sanitarie e la quota out of pocket……….121
Capitolo IV 4. I sistemi sanitari: come gli Stati si occupano della salute dei cittadini. Modelli di finanziamento e prospettive future………125
6
4.1 Il modello privato: il sistema sanitario negli Stati Uniti………125
4.1.1 Il modello organizzativo………...126
4.1.2 Spesa sanitaria………...131
4.1.3 Assicurazioni sanitarie private………132
4.1.4 Medicare………..134
4.1.5 Medicaid………..136
4.1.6 SCHIP e altri programmi pubblici………..137
4.1.7 Piani sanitari e organizzazioni di gestione della salute (HMO)……….138
4.1.8 Valutazioni generali………...140
4.2 Il modello solidaristico: i sistemi sanitari in Europa Centrale, Giappone e Canada……….143
4.2.1 Austerità e sistemi sanitari in Europa……….144
4.2.2 Il sistema sanitario canadese………...147
4.2.3 Il sistema sanitario giapponese………...149
4.2.4 I sistemi sanitari dell’Europa centrale………152
4.3 I sistemi sanitari nazionali: Regno Unito e Italia………...159
4.3.1 Il National Health Service (NHS)………...161
4.3.1.1 Le strutture ospedaliere………....163
4.3.1.2 Il settore private………164
4.3.1.3 La riforma del governo Cameron e le possibili conseguenze………...165
4.3.2 Il sistema sanitario italiano……….167
4.3.2.1 L’evoluzione storica……….168
4.3.2.2 L’erogazione dei servizi sanitari………...176
4.3.2.3 Accreditamento e intramoenia: le vie italiane per la riduzione delle liste d’attesa………...178
4.3.2.4 I LEA come strumento per garantire la globalità della copertura assistenziale………...180
4.3.2.5 Il finanziamento pubblico ai livelli essenziali di assistenza………...181
7
4.3.2.6 La spesa sanitaria: un trend in continua crescita………...185
4.4 La sanità interamente pubblica: il caso di Cuba………188
4.4.1 Organizzazione del sistema sanitario………..189
4.4.2 Profilo finanziario………...191
4.5 Sistemi sanitari in Cina e India………...193
4.5.1 Organizzazione sanitaria……….194
4.5.2 Il mercato assicurativo………200
4.5.3 Iniziative di riforma e sfide future………...204
Capitolo V 5. Le assicurazioni sanitarie: tipologie, mercato e prospettive di sviluppo………...207
5.1 Le origini delle assicurazioni sanitarie………...207
5.2 Assicurazioni sanitarie: diffusione e funzioni………..210
5.3 Le assicurazioni private per la riduzione delle liste d’attesa……....217
5.4 Tipologie di assicurazioni sanitarie………..219
5.4.1 Le assicurazioni malattia e infortuni………..220
5.4.1.1 Massimali e limiti di indennizzo……….224
5.4.1.2 Franchigie e scoperti………....225
5.4.1.3 Età massima assicurabile……….226
5.4.1.4 Il periodo di carenza contrattuale……….227
5.4.1.5 Le convenzioni con strutture pubbliche e private………228
5.4.2 Permanent Health Insurance (PHI)………...229
5.4.3 Le critical Illness Insurance………230
5.4.4 Le polizze Long Term Care………235
5.4.4.1 Criticità generali………. 241
5.4.4.2 I possibili modelli per il finanziamento della LTC……. 244
5.4.4.3 La gestione della LTC in Germania……… 246
5.5 L’assicurazione sanitaria con conti di risparmio sanitari…………. 247
8
5.5.2 I conti di risparmio sanitari negli Stati Uniti………251
5.6 Le nuove polizze sulla salute: la Digital Health Insurance……...252
5.7 L’offerta di assicurazioni private negli USA………...255
5.8 La riforma Obama………257
5.8.1 Gli effetti della riforma Obama……….261
5.9 Il mercato delle assicurazioni sanitarie private in Cina………262
5.9.1 Andamento del settore e prospettive future………...264
5.10 Il mercato delle assicurazioni sanitarie in India………..268
5.11 Il mercato delle assicurazioni sanitarie in Europa………...271
5.12 L’assicurazione privata integrativa nello scenario italiano……..275
5.12.1 I fondi sanitari integrativi………..277
5.12.2 Le società di mutuo soccorso nell’assistenza sanitaria integrativa………...280
5.12.3 Assicurazioni e prestazioni sanitarie………..281
5.12.4 Le assicurazioni LTC in Italia………286
5.12.5 Criticità dell’assicurazione LTC in Italia………...289
Conclusioni………295
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Introduzione
Il bisogno e la domanda di servizi sanitari sono molto spesso inaspettati, in quanto non si può agevolmente prevedere se e quando si avrà necessità di una prestazione sanitaria, che potrebbe anche essere molto costosa.
Come ci si può assicurare contro il rischio che si verifichino eventi di varia natura (incendi, calamità, furti…), così ci possiamo assicurare contro il rischio di perdere salute. Questa è un bene di cui si dispone sin dalla nascita, ed è soggetto al deterioramento nel tempo e, nel corso della vita, può subire shock di varia natura, più o meno importanti. Entro certi limiti, lo stock iniziale di capitale può essere reintegrato o mantenuto in efficienza mediante l'acquisto di prestazioni sanitarie.
La prestazione sanitaria diventa quindi un bene di investimento volto a reintegrare lo stock di capitale; anzi, più che un bene di investimento, la prestazione sanitaria va considerata come un input di un processo produttivo che ha come risultato finale il reintegro o il miglioramento dello stato di salute. Tale processo produttivo è dominato da incertezza, non essendo prevedibile a priori.
L’incertezza è relativa al fatto che una malattia o un infortunio ci colpisca o meno, al fattore temporale (quando ci colpirà), al costo delle cure mediche necessarie nel caso in cui l’evento si verifichi, all’efficacia del trattamento e, in caso di malattia/infortunio grave, alla possibilità di superarlo.
Tutti gli elementi di incertezza che caratterizzano la salute futura rendono utile e importante l’assicurazione sanitaria, la quale non ci copre dal rischio di perdere salute, ma piuttosto da un rischio derivato: quello di incorrere in una perdita monetaria dovuta all’acquisto delle cure mediche.
Sul mercato delle prestazioni sanitarie, la domanda del soggetto è mediata da un medico in grado di stabilire quali sono le reali necessità del paziente e quali possono essere i rimedi per ripristinare il suo stato di salute.
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L’assicurazione sanitaria funziona come terzo pagante, agendo come intermediario tra soggetto avverso al rischio sanitario ed erogatore di servizi sanitari, permettendo di coprire le spese relative al consumo di cure mediche. Il meccanismo assicurativo privato non funziona perfettamente per vari motivi:
per l’assicuratore è impossibile prevedere il numero di casi favorevoli e sfavorevoli, come nel caso di epidemie (probabilità dell’evento assicurato che possono non essere indipendenti fra i vari individui); asimmetria informativa fra le parti prima della stipula del contratto (da
cui il problema di “selezione avversa”), che può impedire la copertura parziale o totale di alcune categorie di rischio;
probabilità dell’evento assicurato che può essere vicina a 1 (come nel caso di patologie croniche o malattie ereditarie).
Ci possono poi essere fattori distorsivi della concorrenza dal lato dell'offerta a causa di barriere all'entrata ed elementi monopolistici, economie di scala ed elementi di indivisibilità. 1
In base a motivazioni di efficienza ed equità, viene quindi giustificato il ricorso a forme di assicurazione pubblica (con copertura solidaristica) per alcune tipologie di soggetti e rischio sanitario, e la regolamentazione delle assicurazioni sanitarie private. La presenza di una copertura pubblica o privata tende comunque ad espandere la domanda di prestazioni sanitarie (moral hazard), e richiede l’adozione di opportuni accorgimenti nelle modalità di finanziamento di beni e servizi sanitari da parte del terzo pagante.
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Capitolo I
1. L’assicurazione sanitaria: elementi di teoria economica
1.1. Sanità e salute
Salute e sanità sono due cose molto diverse. Di salute si può parlare da quando esiste l'uomo; di sanità organizzata e diffusa sul territorio, almeno per come oggi la intendiamo, da poco più di un secolo circa.
Quando si parla di salute, è opportuno fare riferimento alla Costituzione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), agenzia dell'ONU istituita nel 1948 con l'obiettivo di operare per far raggiungere a tutte le popolazioni il livello di salute più alto possibile: la salute è uno “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”;2 è considerata
come un diritto e come tale si pone alla base di tutti gli altri diritti fondamentali che spettano alle persone.
La sanità è (o dovrebbe essere) solo uno strumento per tutelare la salute. La salute dipende da molti fattori determinanti fra i quali è certamente compresa la sanità. Gli altri fattori che concorrono alla sua determinazione sono:
- la medicina e le scienze biologiche, determinanti nel fissare qualità e livello di salute;
- la politica: è lo Stato che definisce regole generali e principali azioni di settore, spesso quantificando anche le risorse da destinare alla sanità; - l'economia: il grado di sviluppo economico è una variabile di rilievo, e
negli ultimi decenni costituisce uno dei vincoli maggiori;
- l'organizzazione delle strutture sanitarie, sempre più costose e complesse; la tecnologia e l'ingegneria;
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- lo stile di vita (basti pensare alle abitudini alimentari, agli effetti di alcol e fumo...); l'informazione e la coscienza di diritti e responsabilità;
- la libertà di scelta: scegliere in materia di propria salute, di curarsi o meno.
Il livello di libertà di cittadini ed utenti influenzerà sempre di più l'intero sistema sanitario, costringendo la sanità ad abbandonare i suoi modelli autoreferenziali e a rapportarsi con la volontà, le scelte e l'opinione dei cittadini.3
Lo sviluppo dei sistemi e dell'organizzazione sanitaria con caratteristiche simili alle attuali nasce, per i Paesi industrializzati, alla fine del 1800 ed assume rilievo crescente da ogni punto di vista, non ultimo quello economico-finanziario, a partire dalla seconda metà del secolo appena trascorso.
1.1.1 Salute e sistemi sanitari: cenni storici
Se di organizzazione sanitaria in senso stretto si può parlare da poco più di un secolo, antica è l'attenzione alla salute e la medicina. La comparsa dell'arte medica nell'antichità è legata ai filosofi greci, e attraverso la cultura ellenica fu trasmessa ai romani. Proprio all'epoca romana risalgono, accanto alle infermerie militari, i primi ospedali pubblici.
Sotto l'influenza dei monaci esiliati in Persia nel VI sec. d.C., la cultura medica greco-romana penetrò nel mondo arabo, e tramite gli arabi giunse in India ed ebbe continuità nell'Europa medioevale.
Per molti secoli, dalla caduta di Roma, la medicina fu dominata dalla Chiesa, e si costituì così una medicina religiosa che limitò forme di libero pensiero scientifico. Sotto la spinta di tale istituzione nacquero, presso monasteri e conventi, gli ospizi (che poi diverranno ospedali) gestiti dagli ordini religiosi. Nonostante il pensiero religioso dominante, tra il X e il XIII secolo nacquero in Europa un gran numero di centri di studio laici, fra cui la scuola di Salerno e l'università di Padova, che permisero un notevole sviluppo della medicina,
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permettendo l'affermarsi di concetti fondamentali quali il contagio e la
quarantena, alla base della lotta alle epidemie.
Una prima rivoluzione nella medicina può essere collocata fra i secoli XVII e XVIII, quando, sotto l'influenza del razionalismo cartesiano, del pensiero galileiano sulle scienze e degli studi precedenti di studiosi e medici rinascimentali (basti pensare a Leonardo da Vinci), si svilupparono l'anatomia microscopica, la fisiologia e in generale la scienza medica; il XVIII secolo fu anche l'epoca della classificazione delle malattie.
Un grande salto quali-quantitativo si ebbe poi durante il 1800, con la nascita della microbiologia, la scoperta dell'anestesia, lo studio della trasmissione delle infezioni e l'importanza dell'igiene.
Sino al XIX secolo la salute dell'individuo veniva considerata un bene strettamente personale, la cui tutela poteva essere lasciata unicamente all'iniziativa privata, con lo Stato che interveniva solo quando l'azione dell'individuo era insufficiente (quindi sotto forma di provvidenza integrativa o beneficienza). La svolta si ebbe quando la salute del singolo e la tutela degli interessi pubblici si trovarono strettamente connessi: il paziente infettivo, per esempio, non veniva più considerato un malato comune perché poteva diffondere i suoi germi e causare anche gravi epidemie. Questo problema divenne molto più sentito rispetto al passato soprattutto per il processo di urbanizzazione in atto nei paesi “industrializzati”.
Nel secolo scorso hanno avuto una vera esplosione la farmaceutica, la strumentazione diagnostica e clinica, l'igiene sociale e preventiva.
Negli anni attuali si può parlare dell'affermarsi di una terza rivoluzione, per le strumentazioni sempre più sofisticate, l'affermarsi di nuove metodiche e nuovi settori come la biologia e la genetica molecolare, lo studio dei meccanismi alla base della vita e dell'invecchiamento.
In termini di risultati di salute oggi assistiamo a un fenomeno mai verificatosi nella storia dell'Uomo: negli ultimi 100 anni l'aspettativa di vita (quantità di vita mediamente disponibile a chi nasce in un anno) è raddoppiata, almeno nei paesi industrializzati; è rimasta più o meno stabile fino ai primi anni del '900,
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e poi presenta un fortissimo incremento sino a metà del secolo per continuare ad aumentare ancora (seppur meno impetuosamente) sino a oggi.4
La storia della sanità invece, rappresentabile con l'andamento della spesa sanitaria (cioè dell'insieme delle risorse ad essa dedicata), è diversa: nei paesi occidentali c'è un boom dopo gli anni '50 e un'esplosione negli ultimi decenni, raggiungendo oggi livelli di spesa almeno dieci volte superiori a quelli dei primi anni del '900.
Tutto ciò ha una grande influenza sulla formazione e l'evoluzione dell'organizzazione sanitaria attuale e dei suoi modelli.
In generale per sistema sanitario di un paese si intende l'insieme dei fattori che concorrono all'organizzazione sanitaria del paese stesso, indipendentemente dal modello adottato; si fa cioè riferimento al generale sistema con cui la salute è concretamente strutturata e composta su tutto il territorio.5
Col termine servizio sanitario nazionale, invece, si intende un particolare tipo di sistema sanitario (presente solo in alcuni paesi, fra cui l'Italia) che riassume l'insieme dei servizi offerti dallo Stato alla cittadinanza, la loro regolazione e gestione da parte dello stesso.6
Ogni paese presenta un proprio sistema sanitario caratteristico e descrivibile, ma non è detto che in esso sia presente un servizio sanitario nazionale.
1.1.2 La salute è un bene economico?
Gli Stati moderni e le loro articolazioni hanno compiti che vanno ben al di là della gestione di un sistema sanitario; soprattutto nei paesi occidentali cercano di farsi carico dell'individuazione e di cercare, tramite opportuni accorgimenti,
4
CRIVELLINI M.-GALLI M., (2011) “Sanità e salute: due storie diverse”, Franco Angeli 5
http://www.treccani.it/enciclopedia/sanita/
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di modificare quei fattori che influiscono negativamente sulla salute collettiva, promuovendo al contempo quelli favorevoli.
In tal senso la salute rientra a pieno titolo nell'ambito dei cosiddetti beni
meritori. Sono così definiti quei beni o servizi cui la collettività attribuisce un
particolare valore funzionale allo sviluppo morale, sociale ed economico della collettività stessa. Spesso l'operatore pubblico soddisfa questi bisogni prescindendo da una domanda specifica dei cittadini, ma in conseguenza della valutazione dei vantaggi che l'intera società può trarne.7
Vari studi, infatti, mostrano la stretta relazione fra salute e sviluppo economico: le malattie ostacolano il benessere e la crescita dell'economia secondo varie modalità.
La prima è la più diretta: le malattie evitabili riducono il numero di anni di vita in buona salute rispetto a quelli attesi, con elevata perdita economica della società per le vite spezzate, sia per morte prematura che per disabilità cronica. La seconda è rappresentata dall'influenza delle malattie sull'investimento che i genitori intraprendono sui figli: le società con alti tassi di mortalità neonatale e infantile hanno alti tassi di fertilità (in parte per compensare i frequenti decessi dei bambini), e l'elevato numero di figli a sua volta riduce le capacità delle famiglie di investire a fondo sulla salute e sull'istruzione degli stessi figli (si presenta quindi un trade-off fra qualità e quantità nella crescita dei figli). La terza forma di influenza è legata all'effetto depressivo delle malattie sugli investimenti in infrastrutture ed affari, al di là della produzione del singolo lavoratore. (Wilkinson e Pickett, 2009).
Altri beni meritori possono essere considerati l'istruzione, l'informazione indipendente, la giustizia...Ma il bene salute è un elemento così importante che ogni individuo sarebbe portato a rifiutare qualsiasi limitazione posta ai mezzi per salvaguardarlo, mantenerlo o ripristinarlo. Tale convinzione apparentemente si contrappone alla disciplina economica, alla cui base si pone il principio di scarsità delle risorse.
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In realtà, la limitazione alle risorse disponibili nel settore sanitario non è imposta dall'economia, ma dal fatto che le risorse8 in natura sono limitate.
L'economia, proprio a causa della loro scarsità, interviene come disciplina per ottimizzare l'uso delle risorse a disposizione.
Si definiscono beni economici quei mezzi materiali o immateriali che, direttamente o indirettamente, possono fornire una utilità a chi li possiede. I beni economici possono essere richiesti da consumatori e imprese determinando in tal modo la domanda di mercato del bene in questione. Questi soddisfano bisogni e desideri dei consumatori o le esigenze delle imprese. Le loro principali caratteristiche sono le seguenti:
- scarsità: un bene economico è disponibile in quantità limitate ed è scarso rispetto al fabbisogno umano;
- utilità: un bene economico, come detto in precedenza, fornisce una utilità a chi lo possiede, soddisfacendo un bisogno o una necessità; - prezzo: è sempre associato ad un prezzo positivo, determinato dalla
scarsità del bene e dai costi di produzione.
- informazione: requisito essenziale per un bene economico, in quanto per l'acquisto è necessario che l'acquirente sia a conoscenza che il bene può soddisfare un determinato bisogno;
- accessibilità: i beni non accessibili non possono essere oggetto di
scambio e, pertanto, non possono essere considerati beni economici.9
Alla luce di queste caratteristiche, appare quanto meno controversa l'attribuzione della qualifica di bene economico al bene salute, soprattutto in relazione al fattore prezzo ed al fattore informazione.
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Per risorse si intende un bene la cui quantità risulta essere scarsa rispetto ai bisogni. Il bisogno è una sensazione sgradevole che si tende ad eliminare (fame, sete, freddo...), o una sensazione gradevole che si tende a prolungare. L'aria non può essere considerata una risorsa, in quanto è disponibile a sufficienza per soddisfare i bisogni di chi la richiede; il cibo e i farmaci si, perché non sono disponibili in quantità illimitate, ma richiedono che qualcuno se ne privi per far si che qualcun altro possa fruirne.
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Tuttavia, la scarsità di risorse economiche disponibili ha imposto di valutare economicamente le prestazioni sanitarie. La salute, però, non può essere considerato come un bene economico qualunque per alcune sue caratteristiche peculiari: è, come già detto, un bene meritorio, è un bene pubblico,10 e si caratterizza per incertezza di valore e risultato, oltre che per la dipendenza dalle scelte del consumatore.
Pertanto, le leggi economiche da applicare al mercato sanitario devono essere considerate con estrema prudenza. Sicuramente in campo sanitario è però applicabile il criterio della razionalità economica11, da affiancare ad altri criteri
quali quello etico, clinico, sociale e politico.
1.2. Il mercato dell’assicurazione sanitaria
Per spiegare come funziona il mercato assicurativo sanitario si può ricorrere ad una situazione estremamente semplice: consideriamo un gruppo di individui uguali e una compagnia assicuratrice senza scopo di lucro. Tutti gli individui hanno la medesima probabilità di incorrere in una malattia (non trasmissibile), che supponiamo essere pari a 0,1.
Il calcolo dei premi assicurativi si basa sulla legge dei grandi numeri, che applicata al nostro esempio significa che, quando il gruppo è sufficientemente numeroso e le probabilità di malattia sono indipendenti fra di loro, la proporzione di individui che contrarranno la malattia si avvicina alla probabilità di contrarre la malattia (quindi proprio il 10% della popolazione si ammalerà).
10Si definisce bene pubblico quello il cui consumo da parte di qualcuno non ne diminuisce la disponibilità per gli altri, e nessuno può essere escluso dal suo consumo.
11Principio imposto alle scelte degli agenti economici, supponendo che l'individuo ponga a confronto costi e benefici
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Grazie alla legge dei grandi numeri la compagnia è in grado di stimare i rimborsi attesi, e all’aumentare della numerosità e l’omogeneità della popolazione aumenta la precisione con cui essa può stimare l’ammontare di tali rimborsi.
Supponiamo che gli individui siano 100 e il costo per la cura sia di 500. Se l’assicurazione rimborsa interamente le spese (copertura totale) il rimborso atteso per ogni individuo è pari a 0,1 X 500 = 50; l’ammontare incassato dalla Compagnia sarà invece pari a 50 X 100 = 5.000.
In base alla probabilità sappiamo che si ammaleranno 10 persone, per cui la Compagnia raccoglie esattamente l’ammontare necessario ad offrire cura a questi soggetti (5.000 appunto).
Acquistando l’assicurazione, i 100 individui mutualizzano il rischio, ovvero si assicurano a vicenda. Gli individui in buona salute copriranno le spese di coloro che si ammaleranno. Pertanto l’assicurazione sanitaria redistribuisce
risorse da chi è in buona salute a chi è malato. La teoria economica mostra
che, se gli individui sono avversi al rischio, il loro benessere è massimo quando si assicurano completamente contro il rischio di malattia, pagando un prezzo pari al premio equo. Fino a qui avevamo assunto che l’assicurazione non fosse a scopo di lucro. Se invece la Compagnia volesse ottenere un utile dal proprio operato, o deve coprire i costi amministrativi per gestire polizze e reclami, allora il premio proposto ai clienti sarà maggiore del premio equo. La teoria economica ci dice che il consumatore è disposto anche a pagare un premio superiore al premio equo, a patto che non si superi una certa soglia, oltre la quale i costi dell’assicurazione superano i benefici. Tale soglia è determinata sulla base dell’equivalente certo, ovvero il valore monetario posseduto con certezza, che porta allo stesso livello di benessere raggiungibile senza assicurazione.
Se poi sul mercato si verifica una competizione fra le aziende assicurative, in numero sufficientemente elevato, nell’offerta di copertura sanitaria agli individui, possiamo aspettarci che la competizione spinga i profitti a zero:
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all’equilibrio le compagnie assicurative offriranno copertura sanitaria completa al premio equo e il benessere dei consumatori sarà massimizzato. Quindi, se nel mercato assicurativo la concorrenza è abbastanza aggressiva da spingere i profitti verso lo zero, i consumatori sono indifferenti se assicurarsi nel libero mercato o assicurarsi presso un assicuratore pubblico; infatti in entrambi i casi il benessere dei consumatori è massimizzato, la copertura offerta è completa e il premio pagato è quello equo.12
1.3. I fallimenti del mercato nel settore dell'assicurazione sanitaria
Quando vengono a mancare alcune condizioni, il mercato assicurativo non è più in grado di offrire copertura a tutti gli individui al prezzo equo, e quindi non è più efficiente. In particolare, considerando l'esempio del paragrafo precedente, questo avviene quando la probabilità di malattia non è osservabile, non ci sono esternalità e i consumatori sono in grado di modificare probabilità della malattia e costo delle cure.
La causa principale di inefficienza nel mercato dell'assicurazione sanitaria è l'asimmetria informativa che esiste fra assicuratori e assicurati. Generalmente si distingue fra selezione avversa (adverse selection) e azzardo morale (moral hazard), con quest'ultimo che può essere ex-ante o ex-post.13
1.3.1. Selezione avversa
Si ha selezione avversa quando gli individui hanno un diverso livello di rischio, e le assicurazioni non osservano tale differenza di probabilità che l'individuo contragga la malattia.
12 www.rivistapoliticaeconomica.it/2006/set-ott/
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Supponiamo che esistano due soli gruppi di individui: uno con bassa probabilità di contrarre la malattia (per esempio 0,1), l'altro con maggiore probabilità (0,2). La soluzione efficiente implicherebbe che la compagnia desse copertura totale a entrambi i gruppi.
Il premio equo dei soggetti più rischiosi (0,2 X 500 =100) è maggiore rispetto a quello degli altri, per cui essi sono interessati a sostenere di far parte della categoria a minor rischio, così da pagare un premio inferiore.
A causa dell'asimmetria informativa le compagnie non hanno modo di verificare il reale rischio, e se vendessero a tutti copertura per 50 euro farebbero profitti negativi, perché non avrebbero premi a sufficienza per pagare tutti i rimborsi.
E se le compagnie assicurative conoscono la percentuale di alti e bassi rischi nella popolazione?
La teoria economica indica principalmente due possibili soluzioni di mercato:
Equilibrio di prezzo. Se le compagnie assicurative offrono un unico prezzo per unità di copertura, e i consumatori scelgono quante unità di copertura acquistare a quel prezzo, il prezzo di equilibrio è dato dall'incontro fra domanda e offerta. Allora, all'equilibrio, il prezzo medio appartiene all'intervallo fra rischio medio (0,15) e rischio più elevato (0,2). A quel prezzo i rischi maggiori acquisteranno una copertura più che completa (maggiore di 500, costo delle cure), e i bassi rischi una copertura inferiore. I bassi rischi sussidiano il consumo di cure degli alti rischi, e se il prezzo di equilibrio è sufficientemente elevato essi possono decidere di non acquistare alcuna copertura e restare fuori dal mercato.14
Equilibrio con free entry (o equilibrio di Rothschild-Stliglitz,
Rothschild e Stliglitz, 1976). Le assicurazioni offrono contratti definiti da
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L'equilibrio di prezzo corrisponde alla soluzione di mercato descritta da Akerlof in un suo articolo sull'adverse
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due variabili: un premio e la copertura che quel premio garantisce. Questo equilibrio esiste solo se la percentuale di alti rischi nella popolazione risulta sufficientemente elevata.15 Se tale condizione non è verificata, assicurazioni e
consumatori non effettuano alcuno scambio: il mercato fallisce completamente. Se invece esiste, l'allocazione di equilibrio prevede assicurazione completa per gli alti rischi al loro prezzo equo (100 euro) e assicurazione parziale Q (<500) per i bassi rischi, a un prezzo equivalente al costo atteso di tale copertura (0,1 X Q). Questo tipo di equilibrio si ottiene con l'auto-selezione dei consumatori: le assicurazioni offrono un menu di contratti, una copertura completa al premio di 100 euro e una parziale Q al premio inferiore 0,1 X Q. Gli alti rischi sceglieranno il primo contratto (segnalando così all'assicurazione di essere un soggetto ad alto rischio) e i bassi rischi sceglieranno il contratto con assicurazione parziale (segnalando così di essere un basso rischio).
In entrambe le soluzioni di mercato descritte, la quantità di scambi è inefficiente e l'utilità raggiunta dagli individui con basso tasso di rischio è inferiore a quella che essi otterrebbero con informazione simmetrica (o perché la copertura costa troppo dato il rischio, o perché la copertura offerta dalle assicurazioni è inferiore a quella completa).16
1.3.2. Azzardo morale
Si ha azzardo morale quando gli individui possono influenzare con le loro azioni le probabilità di malattia e/o la quantità di cure mediche consumate.17
15Altrimenti una nuova assicurazione può entrare nel mercato facendo profitti positivi con un contratto che risulta preferito sia dai bassi che dagli alti rischi.
16 www.rivistapoliticaeconomica.it/2006/set-ott/
17“Supplementary Insurance and Redistribution with Moral Hazard and Adverse Selection” (2006), Scandinavian
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1.3.2.1 Azzardo morale ex-ante
Prima che il rischio si risolva, gli assicurati possono compiere azioni non osservabili che modifichino la probabilità che la malattia si verifichi. In genere si fa riferimento alla prevenzione primaria, cioè tutti quei comportamenti che rendono meno probabile la malattia. Ogni comportamento che non rientra in uno stile di vita “sano” può essere considerato azzardo morale: seguire una dieta scorretta, consumare alcolici, fumare... In generale si parla di comportamenti opportunistici da parte degli assicurati ogni qual volta questi non mettono tutto il loro impegno e non fanno il possibile per evitare la malattia.
Se un consumatore è completamente coperto contro il rischio, e non ha nessun vantaggio dalla riduzione della probabilità della malattia stessa (la prevenzione primaria è costosa sia in termini di disutilità che di tempo), non effettua prevenzione primaria, per cui il contratto considerato con informazione asimmetrica (copertura completa a un prezzo pari al premio equo) non è efficiente perché disincentiva gli assicurati alla prevenzione. Di conseguenza la frequenza con cui la malattia si presenta aumenta, e con essa le spese mediche e i rimborsi, così come i premi assicurativi.
Quando invece i costi delle cure mediche sono totalmente a carico del consumatore (assicurazione non disponibile) il livello della prevenzione è ottimale: esso ha interesse a compiere il massimo sforzo per evitare la malattia. Di conseguenza, per incentivare gli assicurati a fare prevenzione, le compagnie offriranno contratti con copertura parziale.
Si assiste ad un trade-off fra assicurazione ed efficienza: al crescere dell'avversione al rischio dell'individuo cresce l'inefficienza generata da una copertura parziale; ma, al crescere della copertura assicurativa, si riduce la prevenzione.
24
La prevenzione secondaria (o diagnosi precoce) non rientra nella categoria dei servizi che possono generare azzardo morale ex-ante, in quanto non influisce sulla probabilità della malattia, bensì sullo shock negativo da essa causato.18
1.3.2.2. Azzardo morale ex-post
Tale fenomeno è peculiare dell'assicurazione sanitaria (mentre selezione avversa e azzardo morale ex-ante si verificano in ogni mercato assicurativo), in quanto i consumatori sono spesso in grado di scegliere un'azione che influenza l'ammontare della perdita monetaria in caso di perdita di malattia. In particolare, nella forma più tradizionale di assicurazione sanitaria, quando la malattia si verifica i consumatori scelgono l'ammontare del trattamento che desiderano consumare e, successivamente, chiedono all'assicurazione il rimborso delle spese sostenute.19 In tal caso l'ammontare speso per curare la malattia dipende dalla scelta dell'assicurato, che a sua volta dipende dal prezzo
al consumo delle cure. Quando i consumatori decidono quante e quali cure
mediche consumare essi acquistano cure mediche fino a che il beneficio marginale di queste ultime eguaglia il costo marginale. Nel caso in cui l'assicurazione rimborsi interamente il costo delle cure gli assicurati tendono ad acquistarne il massimo quantitativo disponibile (a meno che il trattamento non causi particolare disutilità al paziente, come nel caso di gravi effetti collaterali).20 La copertura assicurativa agisce come un sussidio alle cure
mediche: le inefficienze causate dalla copertura assicurativa aumentano al crescere della sensibilità al prezzo che manifestano i pazienti. Maggiore è l'elasticità della domanda di cure mediche rispetto al prezzo, maggiore è il
18 LEVAGGI R.-CAPRI S. (2003),“Economia Sanitaria”, Franco Angeli
19
Questo si verifica quando il medico agisce completamente e solo nell'interesse del paziente (medico agente perfetto del paziente).
20
25
sovraconsumo di cure mediche indotto dall'azzardo morale ex-post, e minore sarà il livello ottimale di copertura parziale fornita dall'assicurazione.
L'asimmetria informativa che caratterizza l'azzardo morale ex-post non riguarda la quantità di cure consumate dal paziente; infatti egli riceve un rimborso da parte dell'assicurazione sulla base delle prestazioni che ha ricevuto, quindi le cure mediche ricevute sono osservabili ex-post.
Ciò che l'assicurazione non può osservare è lo stato di salute del paziente (o è troppo costoso verificarlo). Tante diverse malattie sono possibili, e per ciascuna sono disponibili vari trattamenti, per cui anche se le cure sono osservabili ex-post esse non possono costituire l'oggetto di un contratto di assicurazione. Per questo si osservano spesso contratti di assicurazione in cui il paziente sceglie la quantità di cure che preferisce e riceve come rimborso una quota prefissata (secondo il parametro di compartecipazione alla spesa) di quanto ha speso, nonché contratti in cui la compartecipazione è costante e non dipende dalla quantità di cure consumate.21
1.3.2.3 Metodo di rimborso e contenimento della spesa
Oltre alla compartecipazione, vi è un altro metodo di rimborso utilizzato dalle assicurazioni sanitarie: si tratta del rimborso in natura, in cui l'assicurazione fornisce direttamente le prestazioni sanitarie di cui il paziente ha bisogno. Questo si osserva nelle strutture integrate, ovvero quelle in cui l'assicurazione sanitaria e il fornitore di prestazioni mediche sono integrati verticalmente (come gli ospedali convenzionati col nostro SSN o le HMOs americane22).
Le assicurazioni che rimborsano in natura regolamentano la quantità di prestazioni mediche accessibili ai pazienti; questi ultimi in genere hanno
21 BOADWAY R.-LEITE-MONTERO M.-MARCHAND M.-PESTIEAU P. (2002),“Social Insurance and Redistribuiton”, in CNOSSEN S. (ed.), Public Finance and Public Policy, New York, McMillan
22
Le Health Maintainement Organizations sono le organizzazioni che hanno avuto grande diffusione negli USA negli anni 90 in cui il paziente, se accetta di essere curato dai medici convenzionati con o stipendiati dalla stessa organizzazione, ottiene accesso sussidiato garantito alle cure.
26
accesso gratuito alle cure o accedono ad esse attraverso il pagamento di un ticket. Invece, nel caso dei contratti con compartecipazione alla spesa è il prezzo delle prestazioni periodiche ad essere regolamentato. La regolamentazione del prezzo lascia un maggior margine di scelta al paziente rispetto alla regolamentazione della quantità, sia per quanto riguarda la quantità che il tipo delle prestazioni mediche.
La regolamentazione della quantità limita l'azzardo morale ex-post, ma introduce dei costi in termini di benessere sociale, a causa dei vincoli al consumo che impone ai pazienti; la regolamentazione del prezzo, invece, limita molto meno l'azzardo morale ex-post ma non impone vincoli al consumo di cure mediche per i pazienti, e quindi rispetta il principio della sovranità del consumatore.23
1.3.3 L'incoerenza temporale nell'assicurazione sanitaria
Quando la probabilità di malattia è molto alta, il costo del premio può essere proibitivo, per cui vi possono essere degli individui che non hanno accesso all'assicurazione sanitaria perché non dispongono di un reddito sufficientemente elevato.
In un'ottica dinamica, il fatto di poter ricadere nel corso della propria vita in una classe di rischio molto superiore a quella iniziale genera un problema anche per quegli individui che già avevano acquistato un'assicurazione. Si tratta del problema dell'incoerenza temporale e della mancanza di contratti a lunga durata nei mercati concorrenziali per l'assicurazione sanitaria: le compagnie assicurative hanno interesse a rinegoziare il contratto periodo dopo periodo.
Quando l'assicurato è colpito da una malattia cronica, grave o diventa non autosufficiente, rischia di non riuscire a rinnovare il contratto già sottoscritto,
23BARIGOZZI F.-LEVAGGI R. (2006) “From paternalism to Emotional Agency: Information in the Patient-Physician Relationship”, Working Paper, n.550, University of Bologna
27
in quanto la polizza ha interesse a chiedere un aumento del premio proporzionale all'incremento atteso delle spese mediche indotte dal nuovo stato di salute.24
1.3.4 Il problema di chi non si assicura
C' è poi un gruppo di individui che decidono di non acquistare l'assicurazione. Si tratta in genere di individui a basso reddito, giovani e in buona salute, per i quali i benefici attesi dall'acquisto dell'assicurazione non superano il costo monetario del premio assicurativo. Quando invece un governo è pronto ad offrire beni e/o servizi a chi sarà in difficoltà, i potenziali fruitori di questi beni e servizi non prenderanno le dovute precauzioni per evitare che lo stato di bisogno si verifichi.
1.3.5 Malattie trasmissibili
Le malattie trasmissibili rappresentano una situazione in cui i rischi di malattia dagli individui sono correlati fra loro: la mutualizzazione dei rischi non funziona perché non vale la legge dei grandi numeri. Il mercato non è in grado di fornire assicurazione sanitaria per questo tipo di malattie, o perché l'assicuratore non è in grado di ridurre il rischio medio, o perché egli non è disposto ad offrire copertura.
Inoltre in questo caso le attività di prevenzione (vaccini...) e il consumo di cure mediche esercitano una esternalità positiva sugli altri individui. Come avviene quando si verificano esternalità positive, il livello di consumo scelto dagli individui è sub-ottimale: anche se il mercato fornisse assicurazione sanitaria, gli individui acquisterebbero una minor copertura rispetto alla copertura socialmente ottimale.25
24“Supplementary Insurance and Redistribution with Moral Hazard and Adverse Selection” (2006), Scandinavian
Journal of Economics” vol.108, n.2
25
28
1.4 La fornitura pubblica di assistenza sanitaria
1.4.1 La necessità dell'intervento pubblico
Nel caso di fallimento del mercato l'intervento pubblico è necessario per migliorare l'efficienza nell'allocazione delle risorse ottenuta attraverso il mercato, e particolarmente per ragioni di equità. Questa esprime la valutazione in merito alla distribuzione dei costi e dei benefici tra i diversi individui o gruppi sociali. Si distinguono due aspetti dell'equità:
- equità orizzontale: si prevede un'uguale spesa pro-capite o un numero di servizi uguale;
- equità verticale: si prevede un numero di servizi variabili in funzione dei bisogni per garantire la stessa accessibilità e provvedere ad un uguale livello di salute.
Molto spesso si verifica un trade-off fra efficienza ed equità; il giudizio su quest'ultima è però a monte del processo decisionale (si basa sulle preferenze politiche).
In caso di concorrenza imperfetta viene meno la convenienza per l'impresa ad assicurare gli alti rischi, per cui i soggetti a rischio maggiore potrebbero essere esclusi dal mercato in quanto meno profittevoli. I fallimenti di mercato hanno infatti come effetto principale la copertura parziale della popolazione; i sistemi sanitari fondati su assicurazioni private tendono ad isolare anziani e poveri (soggetti a rischio più alto), affidando la loro protezione al settore pubblico. L'intervento statale nel mercato dell'assicurazione sanitaria è particolarmente esteso ed importante nel mondo: nella maggior parte dei Paesi OECD l'assicurazione sanitaria è pubblica, universale e obbligatoria.26
29
Quasi tutti i fallimenti del mercato possono essere risolti attraverso la fornitura pubblica di assicurazione sanitaria.
Un'assicurazione obbligatoria e universale risolve il problema dell'esistenza di chi non può o non vuole acquistare copertura sanitaria. Nel caso di selezione avversa, la presenza di tale assicurazione permette anche agli individui a basso rischio di beneficiare della copertura sanitaria completa (in caso di pagamento di un premio, questo è indipendente dalla classe di rischio, che d'altronde non è osservabile). Considerando il problema dell'incoerenza temporale, è chiaro che un'assicurazione pubblica è in grado di fornire contratti di lunga durata che coprono anche contro il rischio di entrare in una classe di rischio più alta. Infine, sia il problema dovuto alla presenza di rischi correlati nella popolazione che quello generato dalla presenza di esternalità positive sono facilmente risolvibili se un unico assicuratore benevolente fornisce copertura sanitaria a tutta la popolazione.
Solo il problema dell'azzardo morale non viene risolto; tipicamente questo affligge sia il settore pubblico che quello privato. Generalmente si ritiene però che il settore privato sia in grado di gestirlo meglio, perché possiede maggiori incentivi a disegnare contratti che riducono i comportamenti opportunistici. Infatti l'impresa privata si pone come obiettivo la massimizzazione del profitto, e quindi persegue anche la riduzione dei costi; non può accedere a fondi e finanziamenti praticamente illimitati come un'impresa pubblica, che può contare sulla fiscalità generale per sostenere anche deficit strutturali; tipicamente, le imprese private evitano di intraprendere attività caratterizzate da elevato azzardo morale.
Nel caso dell'assicurazione sanitaria tuttavia, le strutture pubbliche godono di un importante vantaggio di costo rispetto a quello delle private: le assicurazioni pubbliche offrono contratti standardizzati e quindi risparmiano notevolmente sui costi di gestione delle polizze.
Ci sono quindi notevoli vantaggi in termini di efficienza nella fornitura pubblica di assicurazione sanitaria, e questo spiega la larga diffusione che il
30
finanziamento pubblico della spesa sanitaria ha avuto nei Paesi industrializzati.
La fornitura pubblica delle cure mediche è motivata anche dal fatto che il bene salute è considerato un bene meritorio, come l'educazione o il cibo. Per questi beni esistono in molti Paesi programmi di fornitura pubblica ai più poveri. Al consumo privato dei beni meritori sono spesso associate importanti esternalità positive; anche secondo questo approccio l'intervento del governo è auspicabile affinché un livello minimo di beni meritori sia garantito a tutti. L'assicurazione pubblica può anche risultare uno strumento utile per incrementare l'efficienza della redistribuzione, se un governo tassa i redditi da lavoro e al tempo stesso fornisce copertura sanitaria. La condizione necessaria affinché copertura sanitaria e tassazione dei redditi siano strumenti complementari è che il rischio malattia e la produttività degli individui siano negativamente correlati. Ovvero, gli individui più poveri devono essere coloro che, in media, si ammalano più spesso e quindi ricorrono maggiormente alle cure mediche. Poiché l'assicurazione sanitaria redistribuisce risorse dagli individui in buona salute a quelli che contraggono la malattia, se gli individui differiscono tra loro per probabilità di malattia e capacità di produrre reddito e la morbilità e la produttività degli individui sono negativamente correlate, allora l'assicurazione sanitaria in media redistribuisce risorse dagli individui ad alto reddito a quelli a basso reddito.27
Se un governo ha quindi come obiettivo la redistribuzione dei redditi, ed esiste correlazione negativa tra morbilità e produttività degli individui, allora la fornitura pubblica di copertura sanitaria migliora il benessere sociale perché permette di redistribuire risorse ad un costo inferiore. La rilevanza di questo risultato dipende ovviamente dall'evidenza empirica sulla correlazione tra indicatori socio-economici e la morbidità e mortalità degli individui.28
27 www.rivistapoliticaeconomica.it/2006/set-ott/
28“Supplementary Insurance and Redistribution with Moral Hazard and Adverse Selection”, (2006) Scandinavian
31
1.4.2 La correlazione tra gli indicatori socio-economici e la morbidità
Numerosi studi empirici hanno analizzato la correlazione fra morbidità e mortalità degli individui e indicatori socio-economici come reddito, ricchezza, livello di istruzione e attività lavorativa. Tali studi mostrano come per una ampissima varietà di dati e di campioni la mortalità e la morbilità sono più basse tra gli individui caratterizzati da alti indicatori socio-economici.
Sebbene ci sia totale accordo tra gli studiosi sull'esistenza di questa correlazione negativa, il dibattito sulle cause del fenomeno è ancora aperto. Vi sono tre distinti punti di vista:
- secondo gli studiosi con formazione medica lo status socio-economico determina mortalità e morbilità, perché un miglior status rende più facile l'accesso alle cure, ed assicura in media stili di vita e ambienti lavorativi meno esposti ai rischi;
- secondo gli economisti, la morbilità determinerebbe lo status socio-economico, infatti gli individui con morbilità più alta svilupperebbero più spesso delle patologie che influiscono negativamente sulla partecipazione alla forza lavoro ed alla capacità di produrre reddito;
- secondo un approccio più recente, sia fattori genetici che comportamentali influiscono congiuntamente sulla salute e la capacità di accumulare capitale umano degli individui, e ciò che risulta determinante per ottenere una bassa morbilità ed un reddito elevato è l'atteggiamento verso il lavoro ed uno stile di vita sano. Riguardo la salute al momento della nascita, essa pare riconducibile alla salute dei genitori e non sono evidenziati effetti causali riconducibili al reddito dei genitori o il loro livello di istruzione; l'istruzione personale è invece un fattore molto importante, e un cattivo stato di salute alla nascita compromette la salute futura e porta ad una peggiore istruzione.
32
Quindi gli studi empirici mostrano che indicatori socio-economici e tassi di morbidità/mortalità sono negativamente correlati: questo permetterebbe di concludere che, in teoria, la fornitura pubblica di copertura sanitaria rappresenta uno strumento redistributivo efficiente.29
1.5 Assicurazione pubblica e redistribuzione in presenza di azzardo morale ex-post e assicurazione privata
Altri studi mostrano però come, soprattutto nel caso delle cure mediche specialistiche, esistano delle grosse inequità di accesso in favore degli individui più ricchi; le cause possono essere date dall'esistenza di spese out of pocket per i consumatori e dell'assicurazione complementare privata.
Il sistema sanitario è rappresentato dall'insieme di regole che stabiliscono il finanziamento e l'organizzazione delle prestazioni sanitarie in un determinato sistema economico, allo scopo di operare una efficiente allocazione delle risorse, imponendo un corretto uso dei fondi. Gli aspetti che lo caratterizzano sono: il metodo con cui viene finanziata la spesa sanitaria; l'organizzazione del sistema di fornitura; i criteri di allocazione delle risorse fra i vari componenti del sistema.
La spesa sanitaria è generalmente finanziata attraverso quattro canali distinti: la tassazione (diretta e indiretta), l'assicurazione sociale, l'assicurazione privata e i pagamenti a carico del consumatore (out-of pocket payments). La percentuale rappresentata da ciascuna fonte di finanziamento sulla spesa sanitaria complessiva di un paese dipende dalla struttura del sistema sanitario e dall'attenzione per la redistribuzione delle risorse che contraddistingue il paese.30
29
BOADWAY R.-LEITE-MONTERO M.-MARCHAND M.-PESTIEAU P. (2002), “Social Insurance and Redistribuiton”, in CNOSSEN S. (ed.), Public Finance and Public Policy, New York, McMillan
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Quando l'assicurazione privata copre la compartecipazione alla spesa prevista dall'assicurazione pubblica, come in Francia, allora la copertura privata accentua il consumo in eccesso dovuto all'azzardo morale. Quindi, a parità di reddito e di condizioni da salute, gli individui che possiedono anche una polizza sanitaria privata tendono a consumare più servizi perché il costo marginale di accesso e tali servizi è per loro minore (doppio effetto di azzardo morale).
Se poi si considera che, all'aumentare del reddito, aumentano sia i servizi sanitari acquistati dagli individui (elasticità della domanda rispetto al reddito positiva) che la quantità acquistata di copertura privata (gli individui ad alto reddito acquistano migliori polizze31), allora il risultato precedente è
ulteriormente rafforzato.
Vari studi hanno analizzato gli effetti redistributivi dell'assicurazione pubblica in presenza di azzardo morale ex-post; in questi lavori il governo usa come strumenti di politica economica la tassazione sul reddito e la copertura sanitaria pubblica; le assicurazioni private vendono copertura complementare facoltativa, e gli individui acquistano la quantità di cure mediche che desiderano dato il loro reddito netto e la copertura sanitaria complessiva. I risultati mostrano che l'assicurazione pubblica rappresenta ancora un efficace strumento di redistribuzione, ma solo se la correlazione negativa fra morbidità e produttività degli individui è sufficientemente elevata.
E' interessante chiedersi quale sia la politica ottimale in presenza di azzardo morale ex-post, quando la correlazione fra morbidità e produttività non è sufficientemente negativa e l'assicurazione pubblica non è più un efficiente strumento di redistribuzione dagli alti ai bassi redditi. I risultati mostrano che, quando l'elasticità della domanda di cure rispetto al prezzo è sufficientemente elevata, cosicché gli alti redditi acquistano più copertura sanitaria di quelli
31
L'assicurazione è considerata un bene inferiore: all'aumentare del reddito diminuisce la quantità di copertura che si desidera acquistare, in quanto l'utilità marginale è decrescente; introducendo invece l'azzardo morale, quando l'elasticità rispetto al prezzo della domanda di servizi medici è sufficientemente elevata, la quantità di copertura assicurativa è crescente nel reddito degli individui. L'assicurazione allora diventa un bene normale.
34
bassi, gli alti redditi acquistano più cure mediche di quelli bassi; allora la copertura pubblica ottimale è negativa, e le cure mediche andrebbero tassate anziché sussidiate. Inoltre sia per gli alti che per i bassi redditi all'equilibrio risulta che il livello complessivo di copertura sanitaria è troppo basso. Infatti nello scenario appena descritto i ricchi acquistano più copertura sanitaria dei poveri e il loro sovra-consumo di cure mediche deve essere tassato perché così, indirettamente, viene tassato anche l'acquisto di copertura assicurativa privata; tassando le cure mediche il governo è quindi in grado di garantire la redistribuzione dai ricchi ai poveri. La conseguenza è che solo la copertura fornita dalla polizza privata assicura contro il rischio malattia. I problemi del doppio azzardo morale sono così evitati.32
In definitiva, l'analisi empirica mostra che, nei sistemi di assicurazione mista, le persone ad alto reddito tendono ad acquistare più cure mediche delle persone a basso reddito, sebbene queste ultime godano mediamente di un peggiore stato di salute. Nei sistemi misti l'assicurazione pubblica è caratterizzata da copertura uniforme finanziata da tassazione progressiva. Tuttavia le persone ad alto reddito, quando l'azzardo morale ex-post è particolarmente marcato, acquistano più assicurazione privata degli individui a basso reddito. Se la correlazione fra morbidità e produttività degli individui non è sufficientemente elevata, una copertura pubblica positiva rischia di redistribuire risorse dai poveri ai ricchi, e quindi di diventare una politica regressiva. Infatti l'effetto negativo dell'assicurazione complementare sulla distribuzione può più che compensare l'effetto positivo indotto dalla correlazione negativa fra reddito e salute, annullando i positivi effetti redistributivi dell'assicurazione pubblica. Tali rischi sono particolarmente gravi di fronte a vincoli istituzionali che impediscono ai governi di tassare le cure mediche.
Nel caso delle cure mediche specialistiche si osservano una forte elasticità della domanda rispetto al prezzo, ed una forte iniquità di accesso alle cure a
32 BOADWAY R.-LEITE-MONTERO M.-MARCHAND M.-PESTIEAU P. (2002), “Social Insurance and
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favore dei più ricchi. Le cure mediche specialistiche non dovrebbero quindi essere sussidiate poiché la fornitura pubblica di copertura sanitaria risulta regressiva, vale a dire che il contributo netto alla spesa sanitaria pagato dai più ricchi (al netto del sussidio alle cure che essi ricevono dall'assicurazione pubblica) può risultare inferiore a quello pagato dai più poveri.
I governi dovrebbero quindi disegnare con cautela i sistemi sanitari misti, perché la presenza di assicurazione complementare privata rischia di compromettere l'effetto redistributivo dell'assicurazione pubblica. In particolare il sistema di topping-up33 risulta decisamente inefficiente.
Le inefficienze di tale sistema potrebbero essere limitate rendendo maggiormente progressive le contribuzioni degli individui al finanziamento della spesa sanitaria.34
1.6 La sanità integrativa tra assistenza pubblica e sanità privata
1.6.1 I sistemi di finanziamento
All'interno di ogni sistema sanitario si possono individuare tre insiemi di prestazioni sanitarie a seconda della fonte di finanziamento:
- prestazioni a finanziamento pubblico puro; - prestazioni a finanziamento misto;
- prestazioni a finanziamento privato puro.
Il primo insieme si riferisce ai cosiddetti livelli essenziali di assistenza, che dovrebbero essere garantiti gratuitamente a tutti i cittadini dal settore pubblico,
33
Modello di assicurazione in cui le compagnie vendono copertura complementare facoltativa. 34
ROTSCHILD M.-STIGLITZ J. (1976), “Equilibrium in Competitive Insurance Markets: An Essay on the Economics of Imperfect Information”, Quarterly Journal of Economics, vol.90, n.4
36
in quanto relativi a prestazioni contraddistinte da elevati benefici marginali netti per la collettività.
Nell'ambito dell'assistenza sanitaria a finanziamento misto rientrano le prestazioni per le quali è prevista una quota di compartecipazione alla spesa(ticket) da parte del consumatore/utente e prestazioni a carico dei privati (legate a copertura assicurativa o all'acquisto diretto dell'assistenza sanitaria), per le quali vengono solitamente concesse agevolazioni fiscali.
Infine, nel campo del finanziamento privato puro, rientrano le prestazioni per le quali la società si attende ridotti benefici marginali netti.
Il sistema di finanziamento misto agisce come un “cuneo” che si inserisce fra pubblico e privato, facendo arretrare le altre due aree. La riduzione delle prestazioni a finanziamento pubblico puro può essere giustificata col fatto che esistono prestazioni sanitarie contraddistinte da elasticità della domanda al prezzo e al reddito positive, per le quali è socialmente desiderabile, come già visto in precedenza, introdurre politiche di razionamento allo scopo di controllare i fenomeni di eccesso di spesa innescati dall'azzardo morale. Un'altra giustificazione può essere data dalla desiderabilità sociale di ridurre la finanza pubblica nel settore sanitario per contenere la tassazione, o espandere la spesa pubblica in altri settori.35
L'espansione del finanziamento misto a scapito delle prestazioni a finanziamento privato puro può essere invece motivata dal fatto che, a prestazioni prima totalmente a carico del privato (e dunque fortemente razionate) viene riconosciuta una positiva valenza sociale, e per finanziarle diventa necessario comprimere l'area del pubblico puro. A livello di convenienza sociale, dovrà essere soddisfatta la condizione per cui i benefici sociali aggiuntivi ottenibili con l'ampliamento della gamma di prestazioni a finanziamento misto, verso forme di assistenza in precedenza lasciate del tutto al mercato, sia almeno pari alla perdita di benessere sociale per la riduzione
37
della gamma delle prestazioni rientranti nei livelli essenziali di assistenza finanziati completamente dal pubblico.36
1.6.2 L'impatto dei sistemi di finanziamento misti sul volume delle prestazioni
Quando si esamina l'impatto del finanziamento sul volume delle prestazioni, occorre distinguere nettamente fra compartecipazione del paziente alle singole spese e forme di assicurazione dei rischi sanitari e di deducibilità delle spese mediche dirette.
Nela caso del ticket opera sempre un effetto di razionamento, mentre nelle forme di assicurazione a finanziamento misto tale effetto non esiste necessariamente, dato che la copertura assicurativa tende ad espandere la domanda a causa dell'azzardo morale; il razionamento si può allora creare con varie tecniche:
- franchigia a carico dell'assicurato (proporzionale o assoluta); - massimale di spese rimborsate dalla compagnia;
- clausole bonus-malus con revisione periodica del premio assicurativo in base alle spese pregresse.
La deducibilità fiscale, di tutta o una parte dei pagamenti privati per spese mediche, ha un effetto senza dubbio espansivo sul volume della domanda, poiché il vantaggio fiscale riduce l'onere a carico del paziente.
L'effetto distributivo della deducibilità fiscale dipenderà poi dalla soluzione tecnica adottata: se c'è une vera e propria deducibilità della spesa dal reddito del contribuente, si ha un risparmio di imposta crescente in assoluto rispetto al reddito. Se invece la tecnica adottata è la detrazione di una percentuale fissa delle spese private dall'imposta (come nel caso italiano), il risparmio di imposta è invariante rispetto al reddito: quindi si accentua la progressività
38
dell'imposta. Nella pratica però bisogna tener conto che in genere la spesa sanitaria privata cresce all'aumentare del reddito, il che rende incerto l'effetto distributivo finale di queste forme di agevolazione fiscale.37
37BOADWAY R.-LEITE-MONTERO M.-MARCHAND M.-PESTIEAU P. (2002), “Social Insurance and
39
II Capitolo
2. Determinanti della domanda di salute. Perché nel mondo si spende sempre
di più per curarsi
2.1. La domanda in sanità: uno sguardo teorico
La salute è un bene prezioso e irrinunciabile, in quanto vivere sani consente di trarre la massima utilità dagli altri tipi di consumo e di attività che vengono svolte, ed inoltre consente di mantenersi in vita più a lungo.
Può essere considerata anche un bene economico nel senso che, essendo soggetta ad inevitabili deterioramenti, gli individui sono disposti a pagare per preservarla, ossia ad acquistare beni e servizi efficaci per mantenerla o riacquisirla, nei limiti del possibile. Rispetto agli altri beni e servizi, la salute è prioritaria nel senso che al limite non è sostituibile: una volta deceduti non si hanno certamente bisogni materiali e non si può disporre di quella che in vita era la ricchezza. Segue quindi che tendenzialmente la salute non ha prezzo, e che si è disposti a pagare somme altissime, anche per prestazioni che oggettivamente hanno scarsa possibilità di essere efficaci.
La domanda di prestazioni sanitarie è una domanda derivata, perché il soggetto domanda prestazioni per ottenere salute.
Nell'analisi della spesa sanitaria e del suo andamento nel tempo, generalmente viene proposta una distinzione preliminare fra i fattori che agiscono dal lato dell'offerta e quelli che intervengono dal lato della domanda di prestazioni sanitarie. Tra i primi si ricordano principalmente il progresso tecnologico e l'incremento dei prezzi relativi al settore sanitario; tra i secondi spesso si annoverano l'estensione della copertura assicurativa garantita dai sistemi sanitari, il processo di invecchiamento della popolazione e il miglioramento del tenore di vita (livello di istruzione, aspetti etico-culturali, condizioni epidemiologiche).
In particolare mi concentrerò sull'analisi di tre fattori, che agiscono dal lato della domanda:
40
Il reddito L’istruzione L’età
In genere al loro aumentare cresce anche la domanda di salute.
Si può anche affermare che istruzione e reddito siano a loro volta correlati tra loro in quanto ad un aumento del livello di istruzione corrisponde, in genere, un aumento anche del reddito. Il rapporto agisce anche in senso opposto, dato che un reddito più elevato porta a maggiori investimenti nell'istruzione e formazione.
Anche l'età è correlata positivamente con gli altri due fattori, in quanto la speranza media di vita aumenta di pari passo con reddito e grado di istruzione.
2.1.1. Il modello di Grossmann
Secondo il modello di Grossman (1972) i cittadini domandano salute in due modi:
- come bene consumo, che entra direttamente nella funzione di utilità;
- come bene di investimento in quanto il tempo trascorso in assenza di malattie permette di lavorare o di avere tempo libero; entra nella funzione di utilità del consumatore in modo indiretto attraverso i beni acquistabili quando si è in salute o non ci si deve curare.
Grossman immagina un soggetto che agisce in un mercato di concorrenza perfetta. Trattasi dunque di un soggetto razionale e perfettamente informato, che massimizza la sua utilità, è in grado a priori di determinare la durata della propria vita, conosce tutti i prezzi al momento in cui si effettuano le scelte, non ha incertezza sull'effetto delle prestazioni sanitarie sul livello di salute.
Ogni soggetto formula una domanda di salute che, come bene di investimento e di consumo, entra nella sua funzione di utilità: le scelte dell'individuo non sono influenzate solo dal reddito e dal prezzo di un bene, ma anche da fattori socio-demografici.
