La salute è un bene prezioso e irrinunciabile, in quanto vivere sani consente di trarre la massima utilità dagli altri tipi di consumo e di attività che vengono svolte, ed inoltre consente di mantenersi in vita più a lungo.
Può essere considerata anche un bene economico nel senso che, essendo soggetta ad inevitabili deterioramenti, gli individui sono disposti a pagare per preservarla, ossia ad acquistare beni e servizi efficaci per mantenerla o riacquisirla, nei limiti del possibile. Rispetto agli altri beni e servizi, la salute è prioritaria nel senso che al limite non è sostituibile: una volta deceduti non si hanno certamente bisogni materiali e non si può disporre di quella che in vita era la ricchezza. Segue quindi che tendenzialmente la salute non ha prezzo, e che si è disposti a pagare somme altissime, anche per prestazioni che oggettivamente hanno scarsa possibilità di essere efficaci.
La domanda di prestazioni sanitarie è una domanda derivata, perché il soggetto domanda prestazioni per ottenere salute.
Nell'analisi della spesa sanitaria e del suo andamento nel tempo, generalmente viene proposta una distinzione preliminare fra i fattori che agiscono dal lato dell'offerta e quelli che intervengono dal lato della domanda di prestazioni sanitarie. Tra i primi si ricordano principalmente il progresso tecnologico e l'incremento dei prezzi relativi al settore sanitario; tra i secondi spesso si annoverano l'estensione della copertura assicurativa garantita dai sistemi sanitari, il processo di invecchiamento della popolazione e il miglioramento del tenore di vita (livello di istruzione, aspetti etico-culturali, condizioni epidemiologiche).
In particolare mi concentrerò sull'analisi di tre fattori, che agiscono dal lato della domanda:
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Il reddito L’istruzione L’età
In genere al loro aumentare cresce anche la domanda di salute.
Si può anche affermare che istruzione e reddito siano a loro volta correlati tra loro in quanto ad un aumento del livello di istruzione corrisponde, in genere, un aumento anche del reddito. Il rapporto agisce anche in senso opposto, dato che un reddito più elevato porta a maggiori investimenti nell'istruzione e formazione.
Anche l'età è correlata positivamente con gli altri due fattori, in quanto la speranza media di vita aumenta di pari passo con reddito e grado di istruzione.
2.1.1. Il modello di Grossmann
Secondo il modello di Grossman (1972) i cittadini domandano salute in due modi:
- come bene consumo, che entra direttamente nella funzione di utilità;
- come bene di investimento in quanto il tempo trascorso in assenza di malattie permette di lavorare o di avere tempo libero; entra nella funzione di utilità del consumatore in modo indiretto attraverso i beni acquistabili quando si è in salute o non ci si deve curare.
Grossman immagina un soggetto che agisce in un mercato di concorrenza perfetta. Trattasi dunque di un soggetto razionale e perfettamente informato, che massimizza la sua utilità, è in grado a priori di determinare la durata della propria vita, conosce tutti i prezzi al momento in cui si effettuano le scelte, non ha incertezza sull'effetto delle prestazioni sanitarie sul livello di salute.
Ogni soggetto formula una domanda di salute che, come bene di investimento e di consumo, entra nella sua funzione di utilità: le scelte dell'individuo non sono influenzate solo dal reddito e dal prezzo di un bene, ma anche da fattori socio-demografici.
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Egli immagina che ognuno di noi nasca con determinato stock di salute alla nascita, diverso per ogni individuo: è uno stock di capitale durevole che si consuma di anno in anno per scopi diversi (produttivi, ricreativi...); dunque in ogni periodo lo stock si riduce di un certo ammontare, che dipende dall'invecchiamento e dal contesto sociale. Il soggetto assiste al deterioramento della sua salute e può fare investimenti per contrastare il peggioramento dello stato fisico; questo perché lo stato di salute influenza la produttività di un individuo (salute come capitale umano), ed anche il tempo a disposizione da dedicare ad altre attività: più si riesce a produrre giorni di buona salute e più si ha tempo libero da vivere. Dunque, il soggetto consuma servizi sanitari perché sono input del suo processo produttivo da cui deriva la sua salute. Quando lo stock scende ad un livello minimo di salute, l'individuo muore.
Si investe in salute fino a che il beneficio marginale non supera il costo (teoria della domanda neoclassica di servizi sanitari); quando non conviene più l'investimento, si pone fine ad esso (vecchiaia).
Per quanto riguarda l'istruzione invece, questa è correlata positivamente con gli investimenti in salute effettuati. Più alta è l'educazione, più è probabile che si ricoprano posizioni lavorative importanti, più è necessario restare in salute perché meno ci si può permettere di assentarsi dal lavoro.
Il modello di Grossman, dunque, sottolinea il carattere relativo e soggettivo del bene salute ed il ruolo attivo svolto dal consumatore: viene così superata quella concezione che vedeva la salute come un bene assoluto e la quantità di tutela sanitaria da consumare come il risultato di una decisione del tutto esterna all'individuo.38
2.1.2. Critiche al modello di Grossman
La principale critica al modello analizzato è quella di aver applicato troppo semplicisticamente i modelli di economia politica alla sanità. Il consumatore in realtà non è perfettamente razionale né sovrano, e può giudicare solo le conseguenze delle scelte in campo medico, in quanto è su di esso che si riversano direttamente; inoltre egli
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non è in possesso di tutta l'informazione necessaria a comprendere il legame esistente fra il suo stato di salute e i servizi sanitari; vi è la necessità di informazioni esterne da parte di un medico, che non esiste solo per acquistare servizi (come del resto afferma lo stesso Grossman).
Tale modello può quindi rappresentare solo una parte della domanda di servizi, ovvero ciò che il consumatore fa prima di entrare nel circuito dei servizi sanitari.
Questo processo di domanda può essere scomposto in tre stadi:
- si decide se contattare o meno i servizi sanitari (consumatore mediamente sovrano delle proprie scelte, come nel modello suddetto);
- si sceglie il fornitore dei servizi;
- si sceglie il medico: inizia il rapporto medico-paziente, con il medico che determina il
tipo e l'intensità del trattamento (qui ci si allontana dalla razionaltà di Grossman).39
2.1.3. La formazione della domanda in sanità
I fattori che influiscono sulla domanda sono molteplici (alcuni li abbiamo già accennati):
- Fattori fisici-demografici: già individuati da Grossman, vi rientrano le forme di disabilità fisica o tutte le variabili biologiche ed ambientali che possono influenzare la salute dei soggetti e deprezzarla.
- Fattori socio-economici: importantissimi, il reddito determina il costo-opportunità del poter fare delle cose, in relazione con i sistemi sanitari.
39 SCARDIGLI V.(2009), “La domanda dei servizi sanitari: quale management e quale organizzazione”, Milano: Guerini e
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- Fattori di morbilità: non sono presenti nel modello di Grossman, perché il soggetto si muove in un contesto certo dove la malattia non è contemplata; l'incertezza risulta il problema principale, poiché il verificarsi di molte patologie e la loro gravità non sempre dipendono dalle scelte compiute dal soggetto, ma tendono ad essere imprevedibili; i fattori di morbilità vengono a volte influenzati dai fattori di co-morbilità, ovvero da tutte quelle patologie che possono affiancare quella principale.
- Fattori istituzionali: disponibilità a pagare per servizi privati se non si è soddisfatti di quelli pubblici.
- Reputazione: muove i servizi alla persona e non può essere imposto a livello statale; lo Stato può solo aiutare le informazioni a circolare meglio. Questa classe di fattori ha a che fare col secondo stadio del processo di domanda (scelta del fornitore sanitario). Per questo i servizi sanitari vengono intesi come reputation goods: il prodotto di ciascun fornitore si differenzia da quello degli altri; esso può essere valutato solo nel corso del tempo, e ogni soggetto è disposto a sostenere un notevole sforzo per la ricerca. Se la qualità prodotta da un produttore nel passato viene utilizzata come indicatore della qualità presente e futura, la reputazione diventa un segnale capace di agevolare il processo di scelta degli utenti e può costituire uno strumento duraturo di tutela della qualità.
- Fattori che influenzano la relazione medico-paziente: questa classe di fattori ha a che
fare col terzo stadio del processo di formazione della domanda; qui la relazione è asimmetrica e il consumatore domanda servizi in base ai consigli ricevuti dal medico.40