Il modello organizzativo

Essendo una federazione di cinquanta stati, negli USA le regole generali dettate dal governo centrale valgono per tutti, ma ogni stato può decidere di ampliare o restringere limiti e condizioni di accesso a determinati servizi, impegnando autonomamente più o meno risorse.

A livello di istituzioni centrali compaiono sia lo Stato federale (governo, congresso e amministrazioni pubbliche) che i singoli Stati federati; entrambi concorrono alla definizione delle regole generali e della loro particolare attuazione locale, ed alla quantificazione della quota di risorse da destinare alla sanità.

Lo Stato federale regola e finanzia vari programmi, fra cui:

- Medicare, che si occupa della tutela della salute per le persone con 65 e oltre anni di età e i disabili;

- Medicaid, programma in favore dei cittadini con basso reddito;

- SCHIP (State Children's Health Insurance Program), destinato ai bambini e i giovani.

Al di fuori di questi programmi pubblici, è il sistema assicurativo privato che fra

141 _{MACIOCCO, G., SALVADORI, P., e TEDESCHI, P. (2010). “Le sfide della sanità americana”.}

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da intermediario fra cittadini e strutture erogatrici di servizi sanitari, a fianco delle Health Maintenance Organizations, che svolgono sostanzialmente la stessa funzione delle assicurazioni private, ma con particolari vincoli ed alcuni vantaggi per gli utenti.

Vi sono poi le strutture erogatrici dei servizi (ospedali, servizi specialistici e diagnostici, assistenza medica e infermieristica...) che sono, come detto, in gran parte private.

Al di fuori dei programmi pubblici finalizzati all'assistenza di particolari categorie di soggetti, ogni cittadino è responsabile dell'assicurazione sanitaria propria e della propria famiglia; può stipulare, o meno, contratti con assicurazioni e/o piani sanitari, che gli permettono di ricevere cure in una delle strutture rientranti negli accordi contrattuali.142

Le assicurazioni stipulano quindi contratti con singoli cittadini o gruppi di essi, per esempio dipendenti di una stessa azienda, ricevendo un premio ed impegnandosi a rimborsare, secondo le norme contrattuali, il livello di prestazioni sanitarie contrattato. Esse acquistano tali prestazioni secondo le convenzioni stipulate con le strutture sanitarie che le erogano (ospedali, studi medici, ambulatori...) o rimborsano le spese sostenute dall'assicurato.

Il valore del premio assicurativo è fortemente legato al rischio sanitario del soggetto, per cui talvolta poteva accadere, prima dell'entrata in vigore della Riforma Obama del 2010, che una compagnia si rifiutasse di assicurare un individuo ad alto rischio (come anziani e soggetti con determinate patologie). Le Organizzazioni e i Piani Sanitari (HMO) cercano invece di non correlare il premio previsto dal contratto automaticamente alle condizioni di salute del soggetto, agendo da una parte sul controllo dei costi e limitando dall'altra la libertà dell'assicurato nella scelta delle strutture di cura. Le HMO dispongono di proprie strutture o di un numero limitato di strutture convenzionate, alle quali gli assicurati devono rivolgersi.143

142 _{CRIVELLINI M.-GALLI M. (2003), “Sanità e salute: due storie diverse”, Franco Angeli}

143 _{ANON., 2014. “Health Insurance Coverage in the United States: 2013” [online]. U.S. Department of}

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Tali Piani sono dei programmi prepagati per l'assistenza medica, in cui l'utente è assicurato con un determinato gruppo di dottori, ospedali, specialisti, strutture di pronto soccorso, ecc. Poiché coprono completamente l'assistenza sanitaria, essi sovvenzionano anche le procedure preventive, come i controlli medici generali e l'assistenza pre-natale, così da prevenire le malattie più gravi.

Nel caso della popolazione scoperta dai programmi di assistenza pubblici, si deve dunque affidare la propria copertura sanitaria alla stipula volontaria di polizze. In quest'ultimo caso prevale la formula dell'employed-based insurance, cioè la polizza ottenuta dai lavoratori come parte della retribuzione, polizza idonea a garantire la copertura delle spese sanitarie sia ai lavoratori sia alle loro famiglie. Tale meccanismo non esclude tuttavia un aggravio per il bilancio pubblico: al fine di favorire gli employer sponsored programs, infatti, tutta la parte della retribuzione investita in questi programmi è deducibile dalla base imponibile della tassazione sul reddito del lavoratore, facendo sì che, a seguito del mancato gettito, siano indirettamente i cittadini coi redditi più alti (e quindi con polizze assicurative più costose) a ricevere il maggior sostegno pubblico.

I datori di lavoro, tuttavia, a parte il caso del Massachussets e delle Hawaii dove la disciplina statale lo impone, non sono tenuti obbligatoriamente a fornire tale polizza ai dipendenti; nel corso degli ultimi anni dunque, col crescere dei premi assicurativi e la crisi economica si è assistito a una riduzione del numero delle imprese in grado di assicurare la copertura.

In alternativa all'interruzione del benefit, le aziende hanno offerto ai loro dipendenti piani assicurativi con alti livelli di franchigia, meno costosi per i datori di lavoro ma che richiedono notevoli sforzi economici ai lavoratori, chiamati a pagare personalmente le prestazioni fino all'ammontare della franchigia stessa. Pur non sussistendo alcun obbligo di assicurarsi, né per categorie né tanto meno in generale, su una popolazione di circa 300 milioni di abitanti, quasi 190 milioni fanno riferimento ad assicurazioni private o piani sanitari, oltre 50 milioni a Medicaid, quasi altrettanti a Medicare e circa 7 milioni a SCHIP.

Il numero dei non assicurati è di circa 40-45 milioni di persone, vale a dire il 16% della popolazione; sono particolarmente numerosi gli individui fra i 55 e i 64 anni,

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età dopo la quale scatta la copertura Medicare.

La maggioranza dei non assicurati ha un reddito compreso fra il FPL (Federal Poverty Level) e il suo doppio, ma il 12% dichiara un reddito molto più alto, a dimostrazione della complessità del fenomeno.144

Bisogna poi considerare che molti cittadini dispongono della copertura tramite l'azienda per cui lavorano, ma in caso di cambio di lavoro la vecchia assicurazione decade immediatamente, mentre per l'attivazione della nuova trascorre un po' di tempo, a causa delle regole che le assicurazioni impongono ai sottoscrittori. La riforma Obama del 2010 si inserisce in questo quadro generale, con lo scopo di regolare ulteriormente il sistema quanto meno su due punti: l'estensione della copertura sanitaria e il potere delle compagnie di assicurazione.

Per quanto riguarda la copertura sanitaria, dopo aver abbandonato la prima proposta di istituire un nuovo programma assicurativo pubblico che estendesse la copertura praticamente a tutti, la riforma ha individuato due principali modifiche in grado di estendere la copertura sanitaria: l'innalzamento del livello di reddito (FPL) per aver diritto a Medicaid, e un sistema di incentivi economici e penalizzazioni in materia di copertura sanitaria verso cittadini e aziende.

Il FPL è stato infatti innalzato del 133% rispetto al valore precedente, e i cittadini che non vogliono assicurarsi sono liberi di continuare a farlo ma dovranno pagare una tassa, mentre coloro che decidono di assicurarsi possono godere di incentivi economici; anche per le aziende, soprattutto quelle piccole, con meno di 50 lavoratori, c' è la possibilità di accedere ad agevolazioni fiscali in caso di sottoscrizione di polizze sanitarie per i dipendenti (in caso contrario è previsto un aggravio contributivo).

Nel 2009 fra le aziende piccole si registravano le più basse percentuali di offerta assicurativa ai dipendenti: 87% fra quelle tra 25 e 49 dipendenti, 72% fra 10 e 24, 46% fra 3 e 9, contro il 98% delle grandi aziende e il 95% delle medie (fra 50 e 199 dipendenti).

Il nuovo sistema di incentivi e penalizzazioni prevede livelli, soglie e quantificazioni graduate rispetto alle diverse situazioni e nel tempo. La riforma

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prevede anche l'istituzione di una sorta di borsino assicurativo (Insurance Exchanges) che consenta ai cittadini di meglio conoscere e scegliere le forme di copertura più idonee.

La riforma Obama introduce anche dei limiti nei confronti di alcuni comportamenti delle compagnie assicurative, quali il rifiuto di rinnovare i contratti ove le condizioni di salute del contraente si fossero aggravate, o appellarsi a presunte condizioni patologiche precedenti la sottoscrizione per non rimborsare quanto dovuto.

Sono poi state introdotte alcune norme finalizzate all'equilibrio economico complessivo del settore, riguardanti l'aumento della tassazione per i redditi superiori a 200 mila $ per le persone e a 250 mila $ per le società, oltre a una tassazione sui premi assicurativi più alti.

Infine la riforma è intervenuta su alcuni servizi di Medicare, in particolare sulla fornitura di farmaci, e sul contenimento dei costi amministrativi.145

La riforma in oggetto beneficia in realtà di una serie di esperimenti compiuti in precedenza da varie amministrazioni statali, in particolare da New Jersey, New York, New Hampshire e Vermont, in cui si cercava di correggere gli aspetti più critici del sistema, vietando alle assicurazioni sia di rifiutare la copertura sanitaria sulla base delle condizioni di salute del paziente, sia di richiedere agli assicurati con malattie croniche premi eccessivamente elevati.

Questo genere di disposizioni ha tuttavia creato degli effetti distorsivi, perché il singolo, non spaventato da possibili rifiuti e opposizioni da parte della compagnia, posticipava la stipula della polizza al momento della malattia, implicando così per l'assicurazione uno sforzo economico nettamente superiore ai premi che quest'ultima aveva in precedenza percepito. Alle compagnie restavano così due alternative: aumentare notevolmente i premi di tutti gli assicurati (anche quelli in buona salute) per recuperare i costi, o abbandonare il mercato assicurativo dello Stato, divenuto poco remunerativo.

Entrambe queste circostanze si sono verificate negli Stati citati: una crescita

145 _{VIANELLO, C., 2009. “Barack Obama e la riforma sanitaria” [online]. Disponibile su:}

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esponenziale dei costi delle polizze, affiancate da un fortissimo decremento del numero di prodotti assicurativi disponibili, sia del numero di compagnie attive su quei mercati.

Un esempio più felice è quello delle Hawaii, in cui dal 1976 le imprese sono tenute a fornire l'assicurazione sanitaria ai dipendenti, contribuendo a garantire, dato il bassissimo tasso di disoccupazione, un'alta percentuale di assicurati.

L'esperienza più significativa per l'amministrazione Obama è stata però quella del Massachussets, dove nel 2008 è stato approvato l' Act Providing Access to

Affordable, Quality, Accountable Health Care, che si basa sull' individual mandate,

l'obbligo individuale di acquistare un'assicurazione sanitaria: se un cittadino può permettersi una polizza ma non la stipula riceve una sanzione pecuniaria annuale, che cresce gradualmente fino ad essere pari al 50 % del costo di una polizza. Questo strumento ha la chiara funzione di produrre una condivisione solidale dei costi delle prestazioni sanitarie, evitando peraltro che i singoli rinviino la stipula al momento della malattia, sfruttando le già citate norme vigenti anche in Massachussets.

Per i soggetti a basso reddito l'adempimento dell'obbligo di acquistare una polizza è facilitato dal Commonwealth Care Health Insurance Program, che prevede l'erogazione di sussidi per l'acquisto della polizza.146