ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONI RESE DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE DELL IMPRESA PARTECIPANTE

(1)

Manutenzione, gestione e custodia dei cimiteri civici | Modulo B – Sezione I

1 di 8

MODULO “B”

SEZIONE PRIMA

ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONI RESE DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE DELL’IMPRESA PARTECIPANTE

Al COMUNE DI SANT’AGATA DE’ GOTI Piazza, Municipio, 1

Il Sottoscritto ___________________________________, nato a __________________________

(____) il _____________, e residente nel Comune di __________________________________, prov.

______, Stato ______________________ alla Via/Piazza __________________________________, n.

______, nella qualità di ___________________________________________________ dell'impresa ___________________________________, avente sede legale in ______________________________

(___) alla via/Piazza ______________________________________, n. _____, C.a.p. _______ Stato (_____________________________), Telefono ______/____________; Fax _____/___________

(Cell._____/______________), Partita I.V.A. _________________ Codice Fiscale: ________________;

82019 Sant’Agata de’Goti (BN) OGGETTO: Procedura negoziata da espletarsi mediante cottimo fiduciario per l’affidamento del

“

Servizio annuale di manutenzione, gestione e custodia dei cimiteri civici del Centro, di San Silvestro e di San Tommaso del Comune di Sant’Agata de’ Goti

”

* * * * *

C H I E D E

di partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto come:

(barrare la casella corrispondente alla modalità di partecipazione



Impresa singola;

)



Capogruppo di un’associazione temporanea d’imprese costituenda o costituita;



Mandante di un’associazione temporanea d’imprese costituenda o costituita;



Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all’art.34 comma 1 lett.b) del D.Lgs.163/2006;



Consorzio stabile di cui all’art.34 comma 1 lett.c) del D.Lgs.163/2006;



Consorzio di concorrenti di cui all’art.34 comma 1 lett.e) del D.Lgs.163/2006;



Consorziata per conto del quale il consorzio partecipa;



Altro (indicare qui) ___________________________________________________;

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,

D I C H I A R A - e certifica:

(2)

2 di 8

a) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che a carico della stessa non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;

b) nei propri confronti non sono state disposte la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;

c) nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;

d) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;

e) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;

f) nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.36-bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla L.4 agosto 2006, n.248;

g) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

h) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

i) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante, e di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale;

j) di non aver commesso violazioni definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese di residenza;

k) di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente bando di gara;

l) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;

m) che i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali opera il divieto di cui al precedente punto e), cessati dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti:

1. Sig. _______________________________________________ nato il _______________ a __________________________________________________________________ (prov. _____) qualifica ____________________________________________________________________

(3)

3 di 8

residente in __________________________________________________ (prov. _____) Stato _______________________ alla via _______________________________________ n. _____

C.a.p. ____________;

e che nell’ambito dei soggetti suindicati, per i seguenti:

1. Sig. _______________________________________________ nato il _______________ a ________________________________________________________________ (prov. ______) qualifica ______________________________________________________________________

residente in __________________________________________________ (prov. _____) Stato _______________________ alla via _______________________________________ n. ____

C.a.p. _________;

3. Sig. _______________________________________________ nato il _______________ a ________________________________________________________________ (prov. ______)

(4)

4 di 8

qualifica ______________________________________________________________________

C.a.p. _________;

sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, e gli atti e le misure di completa dissociazione adottati sono dimostrabili con la seguente documentazione:

_________________________________________________________________________________________

n) di avere regolare posizione assicurativa e previdenziale per l'assicurazione degli operai secondo le norme vigenti in materia, e di essere in regola con i pagamenti per i lavori eseguiti, ovvero in corso di esecuzione da parte della ditta suindicata, mantenendo le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso la:



Sede I.N.P.S. di ______________________ matricola n. _____________;



Sede I.N.A.I.L. di _____________________ matricola n. _____________;

o) (barrare la casella corrispondente)



di trovarsi, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, in situazione di controllo diretto, o come controllante o come controllato, con le seguenti imprese (indicare denominazione, ragione sociale e sede):

1) - Denominazione ______________________________________________

- Ragione Sociale ______________________________________________