Dichiarazione disponibilità GMT rev. 01 del 01/07/2020
DICHIARAZIONE di disponibilità
per l’accettazione al conferimento di incarico per il servizio di Guardia Medica Turistica da scrivere a stampatello e leggibile
Il/la sottoscritto/a
Cognome e Nome
data di nascita luogo di nascita Prov. di nascita
mobile e-mail
PEC Posta Elettronica Certifica (obbligatorio per comunicazioni con le Pubbliche Amministrazioni) COMUNICA
la propria disponibilità all’accettazione all’incarico per il servizio di Guardia Medica Turistica per i seguenti presidi:
ordine preferenza
presidi guardia medica
turistica ore settimanali
dal al
Erice vetta (dalle 8 alle 20 escluso prefestivi e festivi)
24
1-set-20 15-set-20 Marettimo (permanente) 24
1-set-20 15-set-20
Triscina (diurna) 24
6-set-20 15-set-20
Triscina (diurna) 24
6-set-20 15-set-20
Triscina (diurna) 24
6-set-20 15-set-20
_____________lì_______________ Firma (*) ________________________
(*) documento di identità del sottoscrittore.
