LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Birutė Petraitienė
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
PATOGENIŠKUMO VEIKSNIŲ
ĮTAKOS VAIKŲ INFEKCIJŲ
EIGAI ĮVERTINIMAS
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,
medicina (M 001)
Disertacija rengta 2015–2020 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Vaikų ligų klinikoje.
Mokslinis vadovas:
doc. dr. Vaidotas Gurskis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Konsultantė:
prof. dr. Astra Vitkauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas:
prof. dr. Gediminas Kiudelis (Lietuvos Sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Nariai:
doc. dr. Evaldas Padervinskis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
doc. dr. Daiva Vėlyvytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
dr. Inga Ivaškevičienė (Vilniaus universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
dr. Andrius Masedunskas (Sidnėjaus universitetas (Australija), gamtos mokslai, biologija – N 010).
Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2020 m. rugpjūčio 31 d. 10 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų ligų klinikos 4004 auditorijoje.
Disertacijos gynimo vietos adresas: Eivenių g. 2, LT-50161 Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Birutė Petraitienė
EVALUATION OF THE INFLUENCE
OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS
PATHOGENICITY FACTORS IN
THE CLINICAL COURSE OF
THE INFECTION IN CHILDREN
Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,
Medicine (M 001)
Dissertation has been prepared at the Department of Pediatrics of Lithuanian University of Health Sciences during the period of the 2015–2020.
Scientific Supervisor:
Assoc. Prof. Dr. Vaidotas Gurskis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Consultant:
Prof. Dr. Astra Vitkauskiene (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Dissertation is defended at the Medical Research Council of Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Gediminas Kiudelis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001).
Members:
Assoc. Prof. Dr. Evaldas Padervinskis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Assoc. Prof. Dr. Daiva Velyvyte (Lithuanian University of Health Scien-ces, Medical and Health ScienScien-ces, Medicine – M 001);
Dr. Inga Ivaskeviciene (Vilnius University, Medical and Health Scien-ces, Medicine – M 001);
Dr. Andrius Masedunskas (University of Sydney (Australia), Natural Sciences, Biology – N 010).
Dissertation will be defended at the open session of the Lithuanian University of Health Sciences on the 31th of August 2020 at 10 a.m. in the auditorium 4004 of the Department of Pediatrics of Hospital Kauno klinikos of Lithuanian University of Health Sciences.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 9 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12 1.1. S. aureus ir S. aureus-PVL(+) ... 12 1.2. S. aureus-PVL(+) paplitimas ... 121.3. S. aureus-PVL(+) ryšys su demografiniais rodikliais ir klinikiniais sindromais ... 15
1.4. PVL toksino poveikis audinių ląstelėms ... 17
1.5. Antibiotikų poveikis PVL toksino koncentracijai kraujyje ir S. aureus-PVL(+) infekcijos gydymo gairės ... 19
1.6. S. aureus atsparumas antibiotikams ir mecA genas ... 22
1.7. Literatūros apžvalgos apibendrinimas ... 24
2. DARBO METODIKA ... 26
2.1. Studijos dizainas ir tiriamųjų atranka ... 26
2.2. Duomenų rinkimas ... 30
2.3. Duomenų registracija ... 31
2.4. Duomenų apdorojimas ir grupavimas ... 33
2.5. Statistinė analizė ... 35
2.6. Biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas ... 36
3. REZULTATAI ... 37
3.1. Tiriamųjų charakteristikos, S. aureus-PVL(+) ir MRSA-PVL(+) paplitimas ... 37
3.2. S. aureus-PVL(+) ryšys su demografiniais, laboratoriniai rodikliais, skirtingais klinikiniais sindromais ir išeitimis ... 40
3.2.1. S. aureus-PVL(+) ryšys su demografiniais ir pradiniais klinikiniais rodikliais ... 40
3.2.2. Laboratorinių kraujo rodiklių pakitimai, susiję su S. aureus-PVL(+) infekcija ... 42
3.2.3. S. aureus-PVL(+) sąsajos su klinikiniais sindromais ir išeitimis ... 44
3.2.4. Klinikinių rodiklių palyginamas esant neinvazinėms S. aureus-PVL(+) infekcijoms ... 46
3.2.5. Klinikinių rodiklių palyginamas esant invazinėms S. aureus-PVL(+) infekcijoms ... 49
3.3. S. aureus-PVL(+) infekcijos prognozavimas ... 50
3.3.1. Prognoziniai S. aureus-PVL(+) infekcijos rodikliai ... 50
3.3.2. Klinikiniai veiksniai, lemiantys sunkią S. aureus infekcijos eigą ... 51
3.4. S. aureus sukeltos infekcijos gydymas ir antibiotikoterapijos įvertinimas ... 52
3.5. S. aureus atsparumo antibiotikams bei paplitimo tarp VI ir HI įvertinimas ... 55
3.6. mecA ir MRSA paplitimas, mecA sąsajos su demografiniais rodikliais bei skirtingais klinikiniais sindromais ... 57
6 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 60 IŠVADOS ... 68 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 69 SUMMARY ... 70 BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 99
PASKELBTŲ MOKSLINIŲ DARBŲ SĄRAŠAS ... 109
KONFERENCIJOSE PRISTATYTŲ DARBŲ SĄRAŠAS ... 110
PUBLIKUOTI STRAIPSNIAI ... 111 PRIEDAI ... 131 1 priedas ... 131 2 priedas ... 135 3 priedas ... 137 4 priedas ... 139 5 priedas ... 143 CURRICULUM VITAE ... 144 PADĖKA ... 146
7
SANTRUMPOS
a/b – antibiotikai
BAL – bronchoalveolinis lavažas Beta – betalaktaminiai antibiotikai BKT – bendras kraujo tyrimas
CDD – cefoksitino diskų difuzijos metodas CRB – C reaktyvinis baltymas
ENG – eritrocitų nusėdimo greitis geriam. v. – geriamas vaistas
HI – hospitalinė infekcija IL-8 – interleukinas-8
ITS – Intensyviosios terapijos skyrius
i/v – į veną
IVIG – intraveninis imunoglobulinas
J – jautrumas
Kauno klinikos – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos Klin – klindamicinas
KP – kvartilinis plotis Leuk – leukocitai Limf – limfocitai
LMK ML – Laboratorinės medicinos klinikos Mikrobiologijos laboratorija
mecA – mobilus genas, koduojantis rezistentiškumą meticilinui
MLST – daugiažidininių sekų tipų analizės metodas (angl. multilocus
sequence typing)
MRSA – meticilinui atsparus Staphylococcus aureus
MRSA-PVL(+) – PVL toksiną gaminantis meticilinui atsparus S. aureus MSK – minimali slopinamoji koncentracija
MSSA – meticilinui jautrus Staphylococcus aureus Neutr – neutrofilai
NPV – neigiama prognozinė vertė
OAVI – osteomielitai, artritai ir vidaus organų infekcijos ar abscesai ODD – oksacilino diskų difuzijos metodas
OMAI – odos ir minkštųjų audinių infekcija PBP 2a – peniciliną surišantis proteinas 2a
PFGE – impulsinio lauko gelio elektroforezės metodas (angl. pulsed-field
gel electrophoresis)
PGR – polimerazės grandininė reakcija PI – pasikliautinasis intervalas
pvl – genai (lukS-PV/lukF-PV), koduojantys Panton Valentine leukocidiną
PVL – Panton Valentine leukocidinas
ROC – angl. receiver operating characteristic RS – rizikos santykis
S – specifiškumas
S. aureus-PVL(–) – PVL toksino neturintis S. aureus
SA-PVL(–) – PVL toksino neturintis S. aureus
8 SA-PVL(+) – PVL toksiną turintis S. aureus SCCmec – stafilokoko chromosomos kasetė mec
ST8/USA300 – S. aureus klonas, nustatytas MLST ir PFGE būdu
ŠS – šansų santykis
TPV – teigiama prognozinė vertė Tromb – trombocitai
TV – tarptautiniai vienetai Van – vankomicinas
VI – visuomenėje įgyta infekcija VUR – vietinė uždegiminė reakcija
9
ĮVADAS
Temos aktualumasStaphylococcus aureus (S. aureus) yra labiausiai paplitęs pūlingų ligų
sukėlėjas tarp visuomenėje įgytų (VI) ir ligoninėje įgytų (HI) infekcijų.
S. aureus patogeniškumas siejamas su keliais patogeniniais ir virulentiškais
komponentais, tarp jų ir egzotoksinais, pvz., enterotoksinais, eksfoliatinais, toksinio šoko sindromo toksinu, hemolizinais ir Panton Valentine leukocidi-nu (PVL) [29]. PVL yra vienas iš S. aureus gaminamų sinergohimenotropinių toksinų, priklausančių poras formuojančių toksinų šeimai [29]. Jį sudaro du subvienetai – LukF-PV ir LukS-PV proteinai, kurie sinergiškai veikdami šei-mininko organizmo apsauginėse ląstelėse – leukocituose, bet ypač granulio-cituose, sukelia stiprų ardantį poveikį [29]. Du kartu perrašomi
(lukS-PV/lukF-PV) mobilūs genai (arba pvl genas) iš vienos patogeno ląstelės į kitą
yra pernešami bakteriofagų ir integruojasi į S. aureus chromosomą [29, 111]. PVL gaminantis S. aureus (S. aureus-PVL(+)) dažniausiai pūlingą infekciją sukelia iki tol buvusiems sveikiems vyresnio amžiaus vaikams arba jauniems suaugusiesiems [36, 88]. S. aureus-PVL(+) yra dažniausias odos ir minkštųjų audinių infekcijos (OMAI) sukėlėjas [15, 87, 96], tačiau gali sąlygoti ir sunkias invazines infekcijas, pvz., osteomielitą [23], piomiozitą [76], nekrozi-nį fascijitą [67], nekrozinę pneumoniją [69] bei sepsį [1]. PVL vaidmuo invazinėms infekcijoms bei jų sunkumui išsivystyti mokslinėje literatūroje tebėra diskutuotinas. Daugėja įrodymų, jog S. aureus-PVL(+) infekcija labiau susijusi su neinvazinėmis infekcijomis [87, 101], tačiau šio patogeno sukeltų invazinių infekcijų klinikinė eiga yra daug sunkesnė [1, 23, 67, 69, 76].
Pasaulyje pvl geno paplitimas varijuoja gana plačiai. S. aureus-PVL(+) labai paplitęs Europos šiaurės rytuose, tačiau dažniausiai tarp meticilinui jautrių S. aureus (MSSA) [18, 63, 105]. Įvairūs S. aureus-PVL(+) dažniai, labiausiai pasireiškiantys tarp meticilinui atsparių S. aureus (MRSA) yra nustatomi JAV [71], Pietų Amerikoje [12, 28] ir kai kuriose pietų Europos šalyse [16, 62, 82]. 2011 m. dviejuose Vilniaus centruose buvo atlikta studija, tirianti S. aureus paplitimą bei jautrumą antibiotikams tarp suaugusių S. aureus bakterijų nešiotojų [57]. pvl genas buvo nustatytas 2,5 proc. S. aureus koloni-zuotų pacientų [57], tačiau koks yra PVL toksino geno paplitimas tarp
S. aureus sukeltų infekcijų – duomenų Lietuvoje nėra.
S. aureus infekcijos atsparumą kai kuriems betalaktaminiams
antibioti-kams sąlygojantis mecA genas lokalizuotas mobiliame geno elemente – stafilokoko chromosomos kasetėje mec (SCCmec) [99]. Šis genas koduoja peniciliną surišantį proteiną 2a (PBP 2a), turintį mažą afinitetą meticilinui bei kitiems penicilinams. Tuomet patogeno ląstelė gali išsaugoti savo sienelės
10
vientisumą net ir esant kai kuriems betalaktaminiams antibiotikams. Tačiau kai kurie MRSA klonai gali turėti ir mecR geną, slopinantį mecA geno ekspresiją bei šį slopinimą šalinantį mecI geną, kuris sugražina MRSA savybes [44]. T. y. kai kurios S. aureus padermės gali būti jautrios meticilinui net ir esant mecA genui [44].
MRSA paplitimas Europoje yra labai įvairus – nuo 0 proc. šiaurės Europos šalyse iki 43 proc. pietų Europoje [99]. Lietuvoje 2018 m. buvo nustatyta 8,4 proc. MRSA atvejų [99]. Prieš kelis dešimtmečius JAV buvo nustatytas ypač patogeniškas MRSA, kuris sukėlė sunkios S. aureus infekci-jos protrūkius uždarose bendruomenėse, vėliau paplito ir ligoninės aplinkoje [52]. Patogeniškos MRSA bakterijos netrukus paplito ir Europoje bei buvo siejamos su sunkios, komplikuotos eigos infekcijomis, dažnesniu stacionari-zavimu į ITS bei ilgesniu stacionaristacionari-zavimu, lyginant su MSSA [9]. Paaiškėjo, kad šios padermės dažniausiai priklausė ST8/USA300 klonams, nustatytiems genotipuojant MLST ir PFGE būdu, ir turėjo virulentiškumo genų, tarp kurių buvo ir pvl, kurie ir galėjo sąlygoti MRSA virulentiškumą [30, 52]. Šiandien gerai žinomos mecA geno savybės lemti atsparumą kai kuriems betalaktaminiams antibiotikams, tačiau mokslinėje literatūroje kol kas trūksta duomenų apie mecA geną turinčių S. aureus sukeltų ligų demografines bei klinikines savybes.
Darbo tikslas
Įvertinti S. aureus pvl ir mecA patogeniškumo veiksnių įtaką vaikų infekcijų eigai.
Uždaviniai
1. Nustatyti S. aureus-PVL(+) bei MRSA-PVL(+) paplitimą tarp Kauno klinikose gydytų vaikų.
2. Įvertinti S. aureus-PVL(+) sąsajas su demografiniais, laboratoriniais rodikliais, skirtingais klinikiniais sindromais bei išeitimis.
3. Nustatyti pradinius klinikinius bei laboratorinių tyrimų rodiklius, padedančius prognozuoti S. aureus-PVL(+) infekciją ligos pradžioje bei įvertinti veiksnius, lemiančius sunkią S. aureus infekcijos eigą. 4. Įvertinti pasirinktus S. aureus infekcijos gydymo metodus.
5. Įvertinti S. aureus atsparumą antibiotikams bei jo paplitimą tarp VI ir HI.
6. Nustatyti mecA geno paplitimą ir jo ryšį su MRSA, įvertinti šį geną turinčio S. aureus sąsajas su demografiniais rodikliais bei skirtingais klinikiniais sindromais.
11
Mokslinis darbo naujumas
1. Ši studija yra pirmoji Lietuvoje, vertinanti S. aureus-PVL(+) ir MRSA-PVL(+) paplitimą tarp S. aureus infekcija sergančių vaikų. 2. Studijos rezultatai papildo S. aureus-PVL(+) sąsajų su infekcijos
invazyvumu ir sunkumu mokslinius įrodymus, kurie šiandien pasau-lyje yra gana prieštaringi.
3. Studijoje įvertintas S. aureus jautrumas antibiotikams vaikų VI ir HI atvejais papildo Lietuvos epidemiologinius duomenis.
Darbo praktinė nauda
1. S. aureus-PVL(+) infekciją prognozuojantys veiksniai padės numa-tyti esantį PVL toksiną ligos pradžioje, laiku skirti tinkamą šios infekcijos gydymą ir prognozuoti šios ligos eigą bei išeitis.
2. Remiantis šioje studijoje atliktos literatūros apžvalgos duomenimis, buvo sukurtos sunkių S. aureus-PVL(+) infekcijų – pneumonijos ir sepsio – gydymo rekomendacijos, kurių laikantis gerėja ligos išeitis [54].
3. Požymiai, prognozuojantys mecA geną turinčią S. aureus infekciją, padės numatyti S. aureus atsparumą meticilinui ir laiku parinkti pa-cientui tinkamiausią gydymą.
Mokslinio darbo silpnosios pusės
1. Tai vieno centro studija, kurioje buvo ištirta tik dalis Lietuvos vaikų populiacijos; kita vertus, mokslinis tyrimas buvo atliekamas vienoje didžiausių ligoninių šalyje, į kurią patenka pacientai iš visos Lietuvos. 2. Kohorta buvo renkama prospektyviai, tačiau demografiniai ir
klini-kiniai duomenys buvo registruojami retrospektyviai, todėl dalis duomenų, ypač ligos anamnezės, buvo prarasta.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. S. aureus ir S. aureus-PVL(+)S. aureus yra vienas iš pagrindinių infekcinių ligų sukėlėjų visuomenėje
bei ligoninės aplinkoje. Šis patogenas gali sukelti labai įvairias infekcijas bei turėti skirtingą klinikinę išraišką. Tai susiję su S. aureus savybėmis – dau-gybės virulentiškumo elementų išskyrimu ir atsparumo antibiotikams veiks-niais [29, 93]. Panton Valentine leukocidinas (PVL) – tai poras formuojantis citotoksinis egzotoksinas, kurį sudaro du sinergiškai veikiantys baltymai LukS-PV ir LukF-PV [29]. Šie baltymai užkoduoti dvejuose mobiliuose ge-nuose, LukS-PV ir LukF-PV, kuriuos iš bakterijos bakterijai perneša bakterio-fagai [111]. PVL toksinas labiausiai pažeidžia žmogaus imuninės sistemos ląsteles, ypač granuliocitus, suformuoja juose poras ir sukelia šių ląstelių žūtį [29].
1.2. S. aureus-PVL(+) paplitimas
PVL toksino geno paplitimas geografiškai yra labai įvairus ir netolygus. PVL gamina ne visos S. aureus padermės, tačiau jis randamas ir tarp MSSA, ir tarp MRSA kultūrų. Susirūpinimą kelia PVL toksiną gaminantys MRSA (MRSA-PVL(+)) klonai, kurie pirmiausiai buvo pastebėti JAV. Jie iš pradžių paplito visuomenėje, vėliau – ir ligoninės aplinkoje, sukeldami pūlingas infekcijas bei nekrozinę pneumoniją [52, 71]. Šis PVL toksiną gaminantis MRSA, labiausiai siejamas su ST8/USA300 klonu, nustatytu genotipuojant MLST ir PFGE būdu, sukėlė infekcijos protrūkius uždarose bendruomenėse, pvz., įkalinimo įstaigose, kariuomenėje, o vėliau paplito ne tik JAV, bet ir Europoje, ir kituose pasaulio kraštuose [30, 52].
Atlikta daugybė studijų, kuriose buvo vertinamas bendras S. aureus-PVL(+) ir MRSA-PVL(+) paplitimas pasaulyje. S. aureus-PVL(+) pasiskirstymas yra labai nevienodas ir plačiai varijuoja priklausomai nuo regiono (1.2.1 lentelė). PVL toksino genas ypač paplitęs šiaurės rytų Europoje ir mūsų kaimyninėse valstybėse: Latvijoje, Lenkijoje ir Rusijoje [18, 63, 105]. Šiuose kraštuose
S. aureus-PVL(+) paplitimas kinta nuo 44 iki 85 proc. ir dažniausiai yra
jautrus meticilinui, o MRSA-PVL(+) nustatomas tik 0–1,3 proc. atvejų [18, 63, 105]. Pietų Azijos šalyse (Indijoje, Nepale, Šri Lankoje, Kinijoje) [25, 66, 94, 112], Australijoje [24, 72], JAV [71, 74] ir Pietų Amerikoje [12, 17] taip pat nustatytas didelis PVL toksino paplitimas, tačiau šiose vietose (kiek mažiau Nepale [94]) būdingas didelis MRSA-PVL(+) infekcijų dažnis (28– 70 proc.). S. aureus-PVL(+) paplitimas Afrikoje kinta priklausomai nuo
13
regiono [11, 19, 95]. S. aureus-PVL(+) ypač yra paplitęs centrinėje bei vakarinėse Afrikos dalyse ir pasiskirsto panašiai tarp MSSA ir MRSA [11, 19, 95]. Retesni S. aureus-PVL(+) infekcijos atvejai, tačiau dažniausiai atsparūs meticilinui, nustatomi kai kuriose pietų Europos šalyse [16, 62, 82].
S. aureus-PVL(+) rečiausiai (<10 proc.) yra nustatomas Europos
pietvakarinėje dalyje [45, 62, 77, 83, 88], Turkijoje [56, 75], Taivane [15] ir Korėjoje [96].
1.2.1 lentelė. S. aureus-PVL(+) ir MRSA-PVL(+) paplitimas pasaulyje
Autorius,
metai [šaltinis] Šalis (miestas) paplitimas (proc.) SA-PVL(+) Komentaras
Europa
Cupane,
2012 [18] Latvija (Ryga) 75,0 1,3 Iš viso Tarp MRSA Vorobieva,
2008 [105] Rusija (Archangelskas) 44,0 Visi MSSA, MRSA-PVL(+) nerasta Masiuk,
2010 [63]
Lenkija (Ščecinas)
85,0 Iš jų 2,7 proc. sudarė MRSA
Holmes,
2006 [45] Anglija ir Velsas 1,6 Iš jų 47 proc. sudarė MRSA Shallcross, 2010 [88] Anglija (Londonas) 9,7 9,0 0,8 Iš viso Tarp MSSA Tarp MRSA Piracha,
2019 [77] Anglija ~2,0 Iš viso
Rossney,
2007 [83] Airija 1,8 Tarp MRSA
Marimón,
2012 [62] Šiaurės Ispanija 0,7 4,4 Tarp MSSA Tarp MRSA Chini,
2006 [16] Graikijoje 27,0 20 proc. tarp VI MSSA, 5 proc. tarp HI MSSA 72 proc. tarp VI MRSA, 23 proc. tarp HI MRSA Rebić, 2019 [82] Bosnija ir Hercegovina 24,0 Tarp VI MRSA Azija Ozkul,
2007 [75] Turkija (Izmiras) 5,0–10,3 Visi MSSA, 0 proc. MRSA Kılıç, 2015 [56] Turkija (Ankara) 1,8 1,9 1,7 Iš viso Tarp MSSA Tarp MRSA
14
1.2.1 lentelės tęsinys
Autorius,
metai [šaltinis] (miestas) Šalis paplitimas (proc.) SA-PVL(+) Komentaras
Azija
Harastani,
2014 [40] Libanas (Beirutas) 12,0 54,0 Tarp MSSA Tarp MRSA Shahini Shams Abadi,
2017 [86] Iranas 22,8 18,7 Iš viso Tarp MRSA D'Souza,
2010 [25] Indija (Mumbajus) 42,0 68,0 Tarp MSSA Tarp MRSA Shrestha,
2014 [94] Nepalas 51,9 12,0 Tarp MSSA Tarp MRSA McTavish,
2019 [66] Šri Lanka 65,9 Tarp MRSA Zhu,
2016 [112] Kinijoje 42,1 Tarp VI MRSA Chen,
2019 [15]
Taivane 8,4 Tarp MSSA Song,
2019 [96] Korėja 1,4 Iš jų 67,9 proc. sudarė MRSA
Australija
Nimmo,
2006 [72] Australija 46,0 Tarp MRSA Dotel,
2019 [24] Australija 28,0 Tarp MRSA Nuo 2012 m. iki 2017 m. PVL augantis: nuo 24 proc. iki 33 proc.
Afrika
Breurec, 2011 [11]
Afrika 57,0 Tarp MSSA
Darboe, 2019 [19] Gambija 61,4 61,5 57,1 Iš viso Tarp MSSA Tarp MRSA Singh-Moodley, 2019 [95]
Pietų Afrika 14,0 Iš jų 25 proc. MRSA
Šiaurės Amerika
Moran,
2006 [71] JAV 42,0
66,6
Tarp MSSA (USA300* – 100 proc.)
Tarp MRSA (USA300* – 92 proc.)
Orscheln,
15
1.2.1 lentelės tęsinys
Autorius,
metai [šaltinis] (miestas) Šalis paplitimas (proc.) SA-PVL(+) Komentaras
Pietų Amerika Correa-Jiménez, 2016 [17] Kolumbija (Kartagena) 73,9 67,6 80,9 Iš viso Tarp MSSA Tarp MRSA Brust, 2013 [12] Brazilija (Rio de Žaneiro) 81,2 Tarp HI MRSA * S. aureus klonas, nustatytas PFGE būdu.
1.3. S. aureus-PVL(+) ryšys su demografiniais rodikliais ir klinikiniais sindromais
Keturios studijos parodė, kad S. aureus – PVL(+) infekcija būdinga vyresnio amžiaus vaikams [17] arba jauniems suaugusiesiems [37, 79, 88].
Rajova padarė prielaidą, kad vyresni ligoniai turi per gyvenimą
susiforma-vusius antikūnus prieš PVL toksiną, kuriuos galėjo įgyti susidūrę su šia bak-terija, todėl S. aureus-PVL(+) infekcija serga rečiau [79]. Rasigade studijoje teigė, kad ligoniai, anamnezėje galėję turėti sąlytį su PVL toksinu (sirgo pūlinga OMAI), nesirgo sunkia S. aureus infekcija [81]. Vis dėlto lieka neaišku, kodėl ši liga yra būdinga vyresniems, o ne jaunesniems vaikams.
Keturiose studijose nustatyta, kad S. aureus-PVL(+) infekcija dažniau-siai pasireikšdavo sveikiems, gretutinių ligų neturintiems vaikams arba suaugusiesiems [36, 37, 79, 108]. Nėra šį reiškinį paaiškinančių studijų, tačiau McDowell eksperimentiniame tyrime su pelėmis pademonstravo kaip simvastatinas sumažino uždegiminį ir koaguliacinį atsaką, bakterijų kiekį ir padidino išgyvenamumą pelėms, kurios sirgo ūmia S. aureus infekcija [65]. Viena iš prielaidų galėtų būti susijusi su sunkiomis gretutinėmis ligomis sergančių pacientų vartojamais vaistais, turinčiais priešuždegiminį poveikį ir tokiu būdu moduliuojančiais uždegiminio atsako stiprumą esant S. aureus-PVL(+) infekcijoms.
PVL toksino įtaka ligos invazyvumui ir sunkumui – vis dar yra diskutuo-jama tema pasaulio mokslinėje literatūroje, kurios duomenys dažnai priešta-ringi.
Invazinės infekcijos sąvoka šioje studijoje buvo laikoma infekcija, pasi-reiškianti sisteminio uždegiminio atsako sindromu, kai ligos sukėlėjas buvo išaugintas iš paprastai sterilios kūno vietos (kaulo, sąnario, pleuros skysčio, kraujo ir pan.). Pneumonija buvo priskirta invazinėms infekcijoms, kai, esant sisteminio uždegimo atsako sindromui ir pneumonijos vaizdui
radiologi-16
niuose tyrimuose, iš pasėlio, paimto BAL ar apsaugotos trachėjos sekreto aspiracijos būdu arba iš pleuros skysčio, išaugo S. aureus. Sunkiomis
S. aureus infekcijomis buvo vadinamos būklės, kai dėl S. aureus sukeltų
komplikacijų pasireiškė nors vienos organų sistemos nepakankamumas ir/arba ligonis buvo stacionarizuotas į ITS ir/arba mirė, o S. aureus infekcija buvo pagrindinis mirtį sukėlęs veiksnys.
Trys eksperimentinės studijos su pelėmis ir žiurkėmis neparodė didesnio patogeniškumo ar imuninio atsako pokyčių S. aureus-PVL(+) sukeltų OMAI, pneumonijos ir sepsio atvejais [13, 70, 106]. Sharma-Kuinkel studijoje nurodė, kad ligoniams, sergantiems hospitaline S. aureus sukelta pneumonija, PVL toksino genas nesąlygojo dažnesnio chirurginio gydymo, rizikos sirgti organų funkcijos nepakankamumu, sepsiu ir ilgesnio gulėjimo ITS [90].
McDanel, stebėdamas PVL toksino įtaką MRSA sukeltos pneumonijos
atvejais, padarė išvadą, jog PVL toksino genas hospitalizacijos trukmei ir mirštamumui įtakos neturėjo [64]. Boan atliktos studijos rezultatai parodė, kad S. aureus-PVL(+) infekcija buvo labiau susijusi su OMAI ir chirurginio gydymo poreikiu, tačiau neturėjo įtakos hospitalizacijos trukmei, stacionarizavimui į ITS bei mirštamumui [7]. Katsarou nenustatė ryšio tarp
S. aureus-PVL(+) ir didesnio mirštamumo [51]. Su ilgesne hospitalizacija bei
mirtimi labiau buvo siejama MRSA infekcija nei PVL toksino buvimas [51].
Shallcross atlikta metaanalizė parodė, kad S. aureus-PVL(+) sukelta infekcija
labiausiai susijusi su OMAI, o invazines infekcijas sukėlė daug rečiau [87].
Thomsen atliktoje vaikų populiacijos studijoje nurodė, jog S. aureus-PVL(+)
nebuvo susijusi su dažnesniais invazinių infekcijų atvejais [101]. Tačiau šioje ir Masiuk studijoje teigiama, kad S. aureus-PVL(+) bakterijos buvo linkusios dažniau sukelti infekcijas, o ne tik kolonizuoti organizmą lyginant su šio toksino neturinčiomis S. aureus bakterijomis [63, 101].
Kodėl eksperimentai su pelėmis neparodė PVL toksino įtakos S. aureus sukeltų infekcijų sunkumui, galėtų paaiškinti Diep atlikta studija [21]. Šios studijos metu nustatyta, kad pelių neutrofilų sandara skyrėsi nuo žmogaus, todėl nebuvo nustatyta juos ardančio PVL toksino poveikio, iš jų nebuvo atpalaiduoti mediatoriai ir plaučių audinys nebuvo žalojamas [21]. Jis taip pat nurodė, kad triušio neutrofilai yra panašesni į žmogaus, todėl eksperimentai su triušiais PVL toksino poveikiui nustatyti tinka labiau [21].
Dvi eksperimentinės studijos pademonstravo PVL toksino poveikį, sukeliantį odos nekrozes [103, 107]. Vienoje jų nurodoma, jog suleidus PVL toksino triušiams, pasireiškė odos nekrozė [107], o kitoje – pelėms sušvirkš-tus žmogaus neutrofilus (svarbų nekrozės patogenezės veiksnį) ir užkrėsušvirkš-tus
S. aureus-PVL(+) bei S. aureus-PVL(–) infekcija, odos nekrozė pasireiškė tik S. aureus-PVL(+) grupėje [103].
17
S. aureus-PVL(+) sąsają su dažnesnėmis OMAI parodė metaanalizė ir
dar keturios studijos [5, 7, 15, 18, 87]. Song nurodė didesnį S. aureus-PVL(+) dažnį ne tik tarp OMAI, bet ir tarp pneumonijos atvejų [96]. Lina savo studijoje nurodė, kad S. aureus-PVL(+) buvo dažna OMAI ir nekrozinės pneumonijos priežastis [59]. Nekrozinė pneumonija dažniausiai pasireiškė kaip pirminė po tiesioginės S. aureus invazijos į organizmą [59]. Po patirtos traumos išsivysčiusios antrinės infekcijos, taip pat hospitalinės pneumonijos, infekcinio endokardito, mediastinito, šlapimo takų infekcijos ir enterokolito atvejai bei toksinio šoko sindromas nebuvo būdingi S. aureus-PVL(+) infekcijai [59].
Nors atliktos studijos ir metaanalizė nesieja S. aureus-PVL(+) infekcijos su dažnesniu invazyvumu sukeliant ligas, tačiau mažiausiai dešimt studijų parodė, kad invazinės ligos, sukeltos S. aureus-PVL(+), buvo sunkesnės, reikalavo dažnesnio chirurginio židinio šalinimo, ilgesnio gydymo bei stacio-narizavimo [1, 18, 23, 36, 38, 46, 67, 76, 79, 85]. Sergant S. aureus-PVL(+) sukeltu osteomielitu, sunkesnę ligos eigą ir ryškesnį uždegiminį atsaką savo studijoje parodė Jiang [46], o Dohin S. aureus-PVL(+) sukelto osteoartrito atvejus siejo su didesniu operacijų dažniu, komplikacijomis, ilgesniu gydymu ir stacionarizavimu [23]. Miller atrinko 14 MRSA sukeltų nekrozinio fascijito atvejų ir nustatė, kad visi jie turėjo PVL toksino geną [67].
Penkios studijos bei metaanalizė parodė, kad PVL toksino genas buvo susijęs su dažnesniu chirurginiu infekcijos židinio šalinimu [5, 7, 23, 48, 76, 87]. Operacinis gydymas dažnai buvo taikomas ne tik OMAI [5, 48, 87], bet ir invazinių infekcijų – osteoartrito bei piomiozito – atvejais [23, 76].
1.4. PVL toksino poveikis audinių ląstelėms
Daugelį metų PVL toksinas buvo žinomas kaip poras formuojantis toksi-nas [21, 34, 89], pirmiausiai paveikiantis granuliocitus, tačiau neturintis įta-kos limfocitams ir eritrocitams [100]. Boyle-Vavra įrodė PVL toksino poveikį granuliocitų ląstelėms, sąlygojantį interleukinų ir uždegimo mediatorių atpa-laidavimą, nesukeliantį ląstelės žūties [10]. PVL toksinui suardžius granu-liocito ląstelę, atpalaiduojami aktyvūs deguonies metabolitai bei kiti mediatoriai, kurie sukelia nuo žmogaus organizmo priklausantį uždegiminį atsaką [10]. Dviejose studijose pateikti S. aureus – PVL(+) sukeltų invazinių infekcijų metu pasireiškę didesni uždegiminiai rodikliai – C-reaktyvinio baltymo (CRB), eritrocitų nusėdimo greičio (ENG) ir leukocitozės [2, 8].
Moksliniuose šaltiniuose pateikiami skirtingi ir kontraversiški duomenys apie PVL toksiną kaip plaučių audinį žalojantį veiksnį [13, 70, 106]. Dvi eksperimentinės studijos su gyvūnais neparodė ryšio tarp PVL toksino ir
18
plaučių audinio nekrozės [13, 70]. Genestier nustatė priešingai – aiškų PVL toksino poveikį kvėpavimo takų epitelio ląstelėms ir nurodė nuo PVL koncentracijos priklausančias žalojančias šio toksino savybes [34]. Mažos PVL toksino koncentracijos susidaro cirkuliuojančiame kraujyje, o pasieku-sios kvėpavimo takų epitelio ląsteles ir į jas įsiskverbupasieku-sios, pažeidžia mito-chondrijas ir sukelia ląstelės apoptozę [34]. Vietiškai plaučių audinyje pa-prastai susidaro didelės PVL toksino koncentracijos, kurios ląstelių nekrozę sukelia tiesiogiai [34]. Diep nurodė, jog PVL toksinas pažeidžia plaučių audinį per žuvusius granuliocitus [21]. Esant gausiai bakterijų invazijai, gaminamas pakankamas PVL toksino kiekis, kuris suaktyvina granuliocitus ir makrofagus, išlaisvina uždegiminius mediatorius, taip pat ir IL-8, bei skatina granuliocitų įsiskverbimą į uždegimo pažeistą plautį [21]. Plaučių audinyje veikiant PVL toksinui, įvyksta neutrofilų žūtis ir atpalaiduojamos aktyvios medžiagos – proteazės ir reaktyvieji deguonies metabolitai, pažei-džiančios alveolių epitelio ir endotelio barjerus [21]. Tuomet skysčiai ir baltymai iš kraujagyslių patenka į alveoles ir sukelia nekardiogeninę plaučių edema, lemiančią audinių pažeidimą, hemoraginę plaučių nekrozę ir mirtį [21]. Shambat pastebėjo PVL toksino ir alfa-toksino sinerginį plaučių audinį žalojantį poveikį [89]. PVL toksinas sudaro poras neutrofiluose, skatina jų migraciją į plaučius ir kartu su alfa-toksinu pažeidžia plaučių ląstelių membraną bei sukelia nekrozę [89].
Penkiose mokslinėse studijose nekrozinė pneumonija – sunkiausia didelį mirštamumą sąlygojanti liga – yra siejama su PVL toksiną turinčiu S. aureus [1, 36, 37, 79, 85]. S. aureus-PVL(+) sukeltai nekrozinei pneumonijai būdin-ga staigi pradžia ir tam tikra patologinė išraiška: plaučių abscesai, nekrozė, abiejų plaučių infiltracija ir pūlingas pleuritas [79].
Gillet S. aureus-PVL(+) sukeltas nekrozines pneumonijas aprašė trijose
studijose [36–38] ir nurodė joms būdingą klinikinį sindromą: atsikosėjimą krauju, leukopeniją ir neutropeniją [37]. Kraujavimas iš plaučių, generali-zuotas eksfoliacinis dermatitas ir leukopenija dažniausiai buvo susiję su mirtina nekrozinės pneumonijos baigtimi [38].
Trijose studijose aprašomi nekrozinės S. aureus sukeltos pneumonijos atvejai, kurie padažnėdavo per gripo sezoną [31, 39, 47]. Finelli pabrėžė, kad stafilokoko sukelta pneumonija gripo sezono metu pasireikšdavo 5 kartus dažniau [31]. Liga dažnai prasidėdavo jauniems iki tol buvusiems sveikiems žmonėms ir dažnai baigdavosi mirtimi [47]. Hageman studijoje teigė, kad gripo ir stafilokoko sukeltų nekrozinės pneumonijos atveju 85 proc. S. aureus buvo nustatytas PVL toksinas [39].
19
1.5. Antibiotikų poveikis PVL toksino koncentracijai kraujyje ir S. aureus-PVL(+) infekcijos gydymo gairės
Skiriant gydymą antibiotikais, patogenai, veikiami skirtingų antimikro-binių vaistų ir skirtingų jų koncentracijų, gali didinti PVL toksino atpalai-davimą ir jo koncentraciją kraujyje, arba priešingai – slopinti [50]. S. aureus-PVL(+) infekcijai gydyti skiriamų antibiotikų poveikis PVL toksino koncent-racijai kraujyje pateikiamas 1.5.1 lentelėje (lyginami kelių studijų duomenys).
1.5.1 lentelė. Skirtingų antibiotikų poveikis PVL koncentracijai kraujyje
Antibiotikas Autorius, metai [šaltinis] Poveikis į PVL konc. kraujyje
Komentaras Oksacilinas Dumitrescu, 2007 [27] didina dozėmis < MSK
neveikia dozėmis > MSK Dumitrescu, 2008 [26] 2,5 k. didina
Nafcilinas Stevens, 2006 [98] didina dozėmis < MSK Klindamicinas Herbert, 2001 [43] mažina dozėmis < MSK
Stevens, 2006 [98] mažina ↓ transliaciją Dumitrescu, 2007 [27] mažina
Dumitrescu, 2008 [26] mažina Katahira, 2019 [50] mažina
Linezolidas Stevens, 2006 [98] mažina ↓ transliaciją Dumitrescu, 2007 [27] mažina
Dumitrescu, 2008 [26] mažina Sharma-Kuinkel, 2013 [91] mažina Le, 2017 [58] mažina Katahira, 2019 [50] mažina Tedizolidas Le, 2017 [58] mažina
Katahira, 2019 [50] mažina dozėmis > ir < MSK Fucidino r. Dumitrescu, 2007 [27] mažina
Dumitrescu, 2008 [26] mažina Rifampicinas Dumitrescu, 2008 [26] mažina Vankomicinas Dumitrescu, 2007 [27] neveikia
Dumitrescu, 2008 [26] neveikia Sharma-Kuinkel, 2013 [91] neveikia Le, 2017 [58] neveikia Pristinamicinas Dumitrescu, 2008 [26] neveikia Tetraciklinas Dumitrescu, 2008 [26] neveikia Ofloksacinas Dumitrescu, 2008 [26] neveikia Trimetoprimas /
20
Trijose studijose nurodomas betalaktaminių antibiotikų – oksacilino ir nafcilino – PVL toksino koncentraciją didinantis poveikis [26, 27, 98]. Paste-bėta, kad PVL toksino atpalaidavimas iš patogeno priklausė nuo skiriamo betalaktaminio antibiotiko dozės [27, 98]. Dumitrescu studija parodė, kad mažesnė nei MSK oksacilino koncentracija kraujyje didino PVL toksino atpalaidavimą, o terapinė koncentracija – PVL toksino kiekio kraujyje nekeitė [27]. Penkios studijos įrodė klindamicino [26, 27, 43, 50, 98] ir šešios linezo-lido [26, 27, 50, 58, 91, 98] slopinantį poveikį PVL toksino gamybai ir jo koncentracijai kraujyje. Herbert nurodė, jog net esant mažesnei nei MSK klindamicino koncentracijai, pasireiškė slopinantis poveikis PVL toksino produkcijai [43]. Dvi studijos aprašė tedizolido slopinantį poveikį PVL toksino koncentracijai kraujyje [50, 58]. Katahira nurodė šio antibiotiko slopinamąjį poveikį nepriklausomai nuo vaisto koncentracijos [50]. Atlikus eksperimentines studijas, buvo nustatytas ir rifampicino bei fucidino rūgšties slopinamasis poveikis PVL sintezei [26, 27], tačiau vankomicinas, pristina-micinas, tetraciklinas, ofloksacinas, trimetoprimas/sulfametoksazolas įtakos PVL koncentracijos kitimui neturėjo [26, 27, 58, 91].
Atliktų studijų rezultatai rodo, kad proteinų sintezės slopinimas yra svar-bus aspektas renkantis antibiotikus sunkioms S. aureus-PVL(+) sukeltoms infekcijoms gydyti, o betalaktaminiai antibiotikai, skatindami ir didindami toksinų produkciją, gali lemti blogesnes ligos išeitis [98]. Dumitrescu ir
Albiński teigia, kad gydymas betalaktaminiais antibiotikais, kartu su
klinda-micinu, rifampicinu ar linezolidu gydant S. aureus-PVL(+) infekcijas, gali būti taikomas ir rekomenduojamas [2, 26], tačiau norint pasiekti PVL produkcijos slopinamąjį poveikį, būtina pasirinki tokią vaisto dozę, kad būtų pasiekta didesnė nei MSK vaisto koncentracija [2]. Mažesnė betalaktaminių antibiotikų dozė ar nepakankamai ilgas vankomicino vartojimas gali padidinti PVL toksino sekreciją ir pasunkinti ligos simptomus [2, 50]. Sharma-Kuinkel MRSA-PVL(+) sepsiui gydyti rekomenduoja skirti vankomicino ir linezolido kombinaciją, kuri, jo studijos duomenimis, sumažino toksinų produkciją [91].
Le nurodė, kad tedizolidas, mažindamas PVL toksino bei alfa-hemolizino
produkciją nekrozinės pneumonijos modelyje, sumažino plaučių audinį pažeidžiančių toksinų kiekį bei pagerino išgyvenamumą [58]
Invazinėms ir sunkioms S. aureus-PVL(+) infekcijoms gydyti rekomen-duojama skirti intraveninius antibiotikus, kurių deriniai gali būti skirtingi, tačiau siūloma skirti bent vieną antibiotiką, slopinantį PVL toksino sintezę (pvz. klindamiciną) ir derinti su betalaktaminiais antibiotikais ar vankomicinu [35].
Gydant S. aureus-PVL(+) sukeltas skeleto ir raumenų sistemos infekci-jas, standartinis gydymas, kuris apsiriboja tik antibiotikų terapija (net ir tinkamai parinktų derinių), 85 proc. pacientų yra nesėkmingas [2]. Sėkmingo
21
gydymo galimybė ypač sumažėja, jei antibiotikų patekimas į židinį ir pasi-skirstymas jame yra ribojamas nekrozės pažeistų audinių [2]. Ankstyvas ir radikalus chirurginis infekcijos židinio gydymas ir nekrozinių masių šalini-mas yra pagrindinė ir privaloma S. aureus-PVL(+) sukeltų skeleto ir raumenų infekcijų gydymo rekomendacijų dalis [2, 35, 41, 60, 68].
Sunkių S. aureus-PVL(+) infekcijų atvejais net ir laiku paskyrus tinkamą gydymą antibiotikais, PVL toksino kiekis organizme jau gali būti didelis ir kurį laiką toks išlikti [100]. Didesnės PVL toksino koncentracijos sukelia neigiamų pokyčių ligonio sveikatai, net jeigu bakterijų ląstelės ir buvo visiškai sunaikintos antimikrobinių vaistų [100]. Todėl esant sunkios ligos požymiams, gali prireikti ne tik infekciją gydyti, bet ir šalinti toksinus [100]. Deja detoksikuojančių medikamentų kiekis, lyginant su antibiotikų gausa vaistų rinkoje, yra ribotas [100]. Mažiausiai penki autoriai nurodo intraveninį imunoglobuliną (IVIG) kaip pagrindinį PVL toksiną surišantį medikamentą sunkių infekcijų atvejais [22, 33, 60, 84, 100]. IVIG blokuoja PVL toksino poveikį, mažina granuliocitų irimą, lengvina ligos simptomus ir gerina išgyvenamumą [22, 33, 60, 84, 100]. Nėra vieningos nuomonės, kokia IVIG dozė būtų pakankama [100]. PVL neutralizuojantys antikūnai, gaminami esant S. aureus-PVL(+) infekcijai, gali sumažinti toksino gamybos intensy-vumą, tačiau šie antikūnai gali paveikti ir veiksmingą IVIG koncentraciją, reikalingą gydymui [100]. Todėl optimali IVIG dozė turi būti parinkta indi-vidualiai – įvertinus paciento sveikatos būklę [100].
Iki 2006 m. mokslinėje literatūroje buvo pavienių studijų, nurodančių galimai sėkmingo S. aureus-PVL(+) infekcijos gydymo metodus. Todėl
S. aureus-PVL(+) sukeltoms infekcijoms gydyti buvo labai reikalingos
vie-ningos rekomendacijos. Jos ypač svarbios invazinių ir sunkių infekcijų – osteomielito, nekrozinės pneumonijos bei sepsio – sėkmingai diagnostikai ir gydymui, kad pagerėtų ligos išeitys.
Jungtinės Karalystės Sveikatos apsaugos ministerijos užsakymu 2006 m. buvo sukurtos darbo grupės, kurios parengė „Su PVL toksinu susijusių Auksinio stafilokoko (PVL-SA) infekcijų diagnostikos ir gydymo rekomen-dacijas Anglijoje“ (angl. Guidance on the diagnosis and management of
PVL-associated Staphylococcus aureus infections (PVL-SA) in England) [42].
Rekomendacijos buvo papildytos ir išleistos 2-ra laida 2008 m. [42]. Šios gairės buvo pagrįstos ekspertų nuomone, mokslinės literatūros apžvalga ir kolegų Anglijoje, Europoje, JAV ir Kanadoje patirtimi [42]. Sukurtomis rekomendacijomis buvo siekiama palengvinti S. aureus-PVL(+) infekcijų diagnostiką bei gydymą.
Gydant invazines, sunkias S. aureus-PVL(+) infekcijas rekomenduota skirti į veną du, o itin sunkiais atvejais ir tris antibiotikų derinius [42]. Buvo siūlomi skirti šie antibiotikų deriniai: klindamicinas su rifampicinu,
linezo-22
lidas su rifampicinu, vankomicinas su rifampicinu bei vankomicinas su klindamicinu [42]. Itin sunkiais atvejais, tokiais kaip nekrozinis fascijitas ar toksinio šoko sindromas, buvo rekomenduojama skirti klindamiciną kartu su rifampicinu ir linezolidu [42]. Esant infekcijos ir/ar nekrozės židiniams, rekomenduota juos šalinti chirurginiu būdu. Papildomas gydymas IVIG buvo rekomenduojamas skirti nekrozinės pneumonijos atveju ir, esant reikalui, siūlyta kartoti po 48 val. [42].
Nustatyta, kad sunkių S. aureus-PVL(+) infekcijų atvejais skiriant anksty-vą gydymą antibiotikais, slopinančiais PVL toksino produkciją ir blokuo-jančiais jo biologinį poveikį, ligos išeitys buvo daug palankesnės [22, 42, 84].
1.6. S. aureus atsparumas antibiotikams ir mecA genas
S. aureus atsparumas antibiotikams pasaulyje yra įvairus ir kintantis.
Penicilino atradimas akivaizdžiai pagerino S. aureus infekcija sirgusių pacientų prognozę, tačiau jau nuo 1942 m. buvo pastebėti penicilinams atsparūs stafilokokai, kurie iš pradžių pasklido ligoninės aplinkoje, o vėliau išplito visuomenėje [61]. Nuo 1960 m. atsparumas penicilinui pasiekė 80 proc. tarp hospitalinių ir visuomenėje įgytų infekcijų [61]. Atsparumą penicilinui lemianti penicilinazė (vienas beta-laktamazės tipų), dabar jau yra randama iki 90 proc. stafilokokų, o beta-laktamazės geną perneša didelės plazmidės, kurios kartais sąlygoja atsparumą ir kitiems antibiotikams (gentamicinui, eritromicinui) [61, 109]. 2008–2009 m. Švedijoje penicilinui jautrių S. aureus dar buvo apie 57 proc., o 2014–2015 m. – sumažėjo iki 29 proc. [3]. Lietuvoje, 2002 m. atliekant vieno centro studiją, buvo tirti suaugę S. aureus infekcija sergantys pacientai ir nustatyta, jog 83,1 proc.
S. aureus buvo atsparūs penicilinui [49], o 2011 m. dviejų centrų studijoje,
tiriančioje S. aureus patogenu kolonizuotus pacientus, atsparumas penicilinui buvo nustatytas 77,2 proc. tirtų S. aureus bakterijų [57].
Atsparumą meticilinui ir kai kuriems betalaktaminiams antibiotikams
S. aureus įgyja per mecA (rečiau mecC) geną, kuris yra lokalizuotas
mobilia-me geno elemobilia-mente – stafilokoko chromosomos kasetėje mobilia-mec (SCCmobilia-mec) [95, 99]. Šis genas koduoja PBP 2a, kuris sumažina afinitetą meticilinui ir kitiems penicilinams, todėl transpeptidazių aktyvumas išlieka net ir esant betalaktaminiams antibiotikams, kurie negali sutrikdyti bakterijos sienelės sintezės [99]. Tačiau randama S. aureus klonų, kurie, be mecA, gali turėti
mecR geną, slopinantį mecA geno ekspresiją [44, 95]. Pastebėta, kad šios
padermės buvo jautrios meticilinui, nors ir buvo mecA genas [44]. Be mecR geno, rastas ir mecI genas, kurio slopinantis poveikis sutrikdytai mecA ekspresijai sugražino atsparumo meticilinui savybes [44, 95]. mecA genas,
23
nors ir lemia MRSA fenotipinę išraišką, tačiau ne visada sąlygoja atsparumą meticilinui [104]. Šį fenomeną lemia meticilinui atsparių genų hetero-geniškumas [104]. Nors mecA geno nustatymas PGR būdu vis dar yra laiko-mas auksinio standarto metodu, patvirtinančiu MRSA [4, 6, 20, 32, 80, 102], tačiau norint greitai ir tiksliai diagnozuoti MRSA padermes, reikia kartu atlikti ir lengvus bei praktiškus fenotipinius tyrimus [104].
Dviejų MRSA nustatymo metodų – genetinio (tiriančio mecA PGR būdu) ir fenotipinio (nustatančio MRSA dažniausiai diskų difuzijos būdu), palygi-nimas įvairių autorių studijų duomenimis parodytas 1.6.1 lentelėje.
1.6.1 lentelė. Genetinio bei fenotipinio metodų palyginimas, identifikuojant
MRSA Autorius, metai [šaltinis] mecA MRSA Komentaras n n (metodas)
Bhowmik, 2019 [6] 43 71 (CDD) J 60,6 proc., mecC nerasta
Fomda, 2014 [32] (CDD) J 100 proc., S 100 proc., TPV 100 proc., NPV 100 proc.
Uzun, 2013 [104] 60 59 (CDD) J 98,3 proc., S 100 proc., TPV 100 proc., NPV 97,5 proc.
Datta, 2011 [20] 70 75 (ODD) J 91,4 proc., S 99,2 proc., TPV 98,4 proc., NPV 95,5 proc.
Thong, 2009 [102] Visi mecA buvo MRSA (100 proc.) Anand 2009 [4] 32 32 (CDD) J 100 proc.
Rallapalli, 2008 [80] 55 52 (ODD) J 94,5 proc.
Trys autoriai, lyginę genetinį metodą (auksinį standartą) su fenotipiniu (dviem atvejais buvo taikytas CDD būdas) nurodė 100 proc. fenotipinio MRSA nustatymo metodo jautrumą [4, 32, 102]. Trys autoriai nurodė gana didelį (>90 proc.) šio metodo jautrumą, dviejų iš jų duomenimis, buvo didelis (>90 proc.) ir specifiškumas, TPP bei NPP [20, 80, 104]. Tik vienas autorius buvo aprašęs mažą CDD metodo jautrumą – 60,6 proc. [6].
Per paskutinius metus S. aureus atsparumas meticilinui Europoje ir JAV buvo mažėjantis [14, 99]. Vidutinis S. aureus atsparumas meticilinui Euro-poje nuo 2015 m. iki 2018 m. sumažėjo nuo 19,0 iki 16,4 proc. [99]. Lietuvoje pastebėtas nežymus MRSA mažėjimas – nuo 8,5 iki 8,4 proc. [99]. 2018 m. Europoje buvo nustatomi dideli MRSA paplitimo skirtumai – nuo 0 proc. Islandijoje ir labai mažų rodiklių Skandinavijoje bei Nyderlanduose iki 43,0 proc. Rumunijoje ir kiek mažesnio, bet vis dar didelio paplitimo pietų Europos šalyse [99]. Vidutinis jautrumas visiems antibiotikams Europoje buvo 80,7 proc. (neskaičiuojant penicilino) [99]. MRSA padermėse dažnai
24
buvo nustatomas kombinuotas rezistentiškumas su kitų grupių antibiotikais [99, 109]. Atsparumas tik vienam antibiotikui (neskaičiuojant penicilino) pasireiškė daug rečiau: meticilinui 2,5 proc., fluorchinolonams 5,4 proc., ri-fampicinui 0,4 proc., o atsparumas meticilinui kartu su fluorchinolonais buvo 10,4 proc. atvejų [99]. Atsparumas trims antibiotikams (meticilinui, fluorchi-nolonams ir rifampicinui) vidutiniškai buvo 0,5 proc. atvejų Europoje [99]. JAV vaikų populiacijoje nuo 2005 m. iki 2014 m. S. aureus atsparumas meticilinui sumažėjo nuo 40,6 iki 31,6 proc. [14]. Tarp kitų antibiotikų didžiausias atsparumas buvo eritromicinui – 50,3 proc., o atsparumas rifampicinui – tik 0,3 proc. [14]. 8,0 proc. S. aureus padermių buvo jautrios ir penicilinui [14]. Iš 2002 m. ir 2011 m. Lietuvoje tirtų S. aureus nustatyta, jog visi buvo jautrūs rifampicinui bei vankomicinui [49, 57]. Atsparumas vankomicinui pasaulyje aprašytas sisteminėje literatūros apžvalgoje bei metaanalizėje [110]. Bendras atsparumas vankomicinui buvo 3,01 proc.; Azijos šalyse nustatyta 3,42 proc., o Europoje ir Amerikoje 2,75 proc. tarp visų MRSA patogenų [110].
Ypač virulentiško MRSA protrūkiai JAV, kurie vėliau paplito ir Europo-je, buvo siejami su sunkiomis, komplikuotomis infekcijų eigomis, dažnesniu stacionarizavimu į ITS ir ilgesne hospitalizacijos trukme lyginant su MSSA [9]. Tačiau paaiškėjo, kad šie klonai dažniausiai buvo priskirti ST8/USA300 padermėms, nustatytoms genotipuojant MLST ir PFGE būdu. Šios padermės turėjo virulentiškumo genus, tarp kurių buvo ir pvl [30, 52], kurie ir galėjo lemti didelį infekcijų patogeniškumą. MRSA koduojančio mecA geno įtaka demografiniams bei klinikiniams rodikliams yra mažai tirta, todėl tam reikalingos papildomos studijos.
1.7. Literatūros apžvalgos apibendrinimas
S. aureus yra vienas iš pagrindinių infekcinių ligų sukėlėjų, paplitusių
tarp VI ir HI. Jis gali išskirti daugybę virulentiškumo elementų ir turėti įvairių atsparumo antibiotikams veiksnių. PVL yra vienas S. aureus produkuojamų egzotoksinų, kuris pasižymi poras formuojančiomis savybėmis žmogaus imuninės sistemos ląstelėse. PVL toksino geno paplitimas geografiškai yra labai įvairus ir netolygus, randamas ir tarp MSSA, ir tarp MRSA kultūrų. Didelis PVL paplitimo procentas, dažniausiai tarp MSSA, yra šiaurės rytų Europoje. Pietų Azijos šalyse, Australijoje, JAV bei Pietų Amerikoje taip pat nustatomas didelis PVL toksino paplitimas, tačiau dažniausiai tarp MRSA.
S. aureus-PVL(+) retas yra Europos pietvakarinėje dalyje. Šis patogenas
daž-niausiai infekcijas sukelia vyresnio amžiaus vaikams arba jauniems suaugu-siesiems, kurie iki tol buvo sveiki. Apie S. aureus-PVL(+) savybes sukelti
25
invazines ir sunkias infekcijas vis dar yra diskutuojama mokslinėje litera-tūroje. Daugėja duomenų, kad S. aureus-PVL(+) nėra pagrindinis invazinių infekcijų sukėlėjas, tačiau jo sukeltų invazinių infekcijų eiga sunki.
Su S. aureus gaminančiu PVL toksiną siejama sunkiausia liga yra nekro-zinė pneumonija. Nustatytas S. aureus-PVL(+) infekcijos ryšys su virusine infekcija, ypač gripu. Per gripo epidemijas pastebėti ir nekrozinių pneumonijų protrūkiai. Mokslinėje literatūroje aprašyti trys patogeneziniai PVL toksino poveikio plaučių ląstelėms mechanizmai: 1) tiesioginis PVL poveikis, suke-liant plaučių ląstelių nekrozę; 2) poveikis per neutrofilus, sukesuke-liantis jų žūtį bei atpalaiduojantis biologiškai aktyvius mediatorius, pažeidžiančius plaučių audinį; 3) veikiant sinergiškai kartu su alfa-toksinu.
Pastebėta, kad esant S. aureus-PVL(+) infekcijai, skirtingi antibiotikai didino arba mažino PVL koncentracijas kraujyje. Betalaktaminių antibiotikų skiriamos mažesnės nei MSK dozės didino PVL išskyrimą iš S. aureus, tačiau klindamicinas, linezolidas ir rifampicinas PVL produkciją slopino. Gydant S.
aureus-PVL(+) sukeltas skeleto ir raumenų sistemos infekcijas, pagrindinis
gydymo rekomendacijų punktas yra ankstyvas ir radikalus chirurginis infek-cijos židinio šalinimas. Sunkių S. aureus-PVL(+) infekcijų atvejais rekomen-duojama papildomai skirti PVL toksiną surišantį IVIG, kuris blokuoja PVL žalojantį poveikį granuliocitams, lengvina simptomus ir gerina išeitis. Re-miantis 2006 m. Jungtinėje Karalystėje sukurtomis S. aureus-PVL(+) cijų gydymo rekomendacijomis, invazines ir sunkias S. aureus-PVL(+) infek-cijas rekomenduojama gydyti PVL toksiną slopinančių antibiotikų deriniais, atlikti ankstyvą infekcijos židinio šalinimą ir, esant reikalui, pridėti IVIG.
S. aureus jautrumas antibiotikams pasaulyje yra įvairus ir kintantis.
Nustatomas didėjantis S. aureus atsparumas penicilinui, tačiau šiuo metu yra mažėjantis MRSA paplitimas Europoje ir JAV. S. aureus atsparumas metici-linui dažniausiai yra įgyjamas per mecA geną, kuris nors ir yra atsakingas už MRSA fenotipinę išraišką, ne visada sąlygoja šį atsparumą. Antibiotikams atsparus S. aureus dažnai turi multirezistentiškumo savybių, t. y. atsparus ne vienam, o keliems antibiotikams. Atsparumas meticilinui buvo siejamas su didesniu patogeniškumu, tačiau paaiškėjo, kad šie VI MRSA klonai dažnai turėjo patogeniškumo geną pvl.
26
2. DARBO METODIKA
2.1. Studijos dizainas ir tiriamųjų atranka
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (toliau – Kauno klinikos) buvo atlikta prospektyvi vieno centro atvejo ir kohortos (angl. case-cohort) studija.
Atvejo ir kohortos tyrimo dizainas (pirmą kartą pasiūlytas 1986 m.
Prentice) yra ekonomiškesnis už kohortinį tyrimą [78]. Jis yra naudojamas ne
tik nustatyti būklėms, kurias sukėlė tam tikri veiksniai (šiuo atveju pvl arba
mecA genai), bet ir įvertinti rizikos veiksniams tam tikrai būklei sukelti – šiuo
atveju S. aureus infekcijos invazyvumui bei sunkumui [97]. Atvejo ir kohor-tos tyrimo metodas leidžia ištirti kelis ligos padarinius taikant tą pačią atsitik-tinę imtį [97]. Tyrimo modeliui reikia pasirinkti atsitikatsitik-tinę imtį (subkohortą) ir visus atvejus [92].
Šios studijos pradžia sutapo su Europos daugiacentre studija, kuri ana-lizavo patogeniškumo veiksnius invazine S. aureus infekcija sirgusiems vai-kams, ir buvo jos dalis. Studijoje dalyvavo 13 centrų iš 7 šalių: Ispanijos, Izraelio, Italijos, Vokietijos, Graikijos, Rumunijos ir Lietuvos. Į Europos studiją buvo įtraukti vaikai nuo gimimo iki 16 m. amžiaus, sirgę invazinėmis
S. aureus infekcijomis nuo 2012 m. spalio 1 d. iki 2014 m. rugsėjo 30 d.
Mūsų mokslinis tyrimas buvo pradėtas kaip šios Europos studijos dalis, išplėstas ir pratęstas Lietuvoje Kauno klinikose. Šiame centre vykdytoje stu-dijoje taip pat buvo tiriama S. aureus sukelta infekcija vaikams. Tačiau ji apėmė visus S. aureus infekcija sirgusius ir šioje ligoninėje gydytus vaikus nuo gimimo iki 18 metų, nepriklausomai nuo ligos invazyvumo ir infekcijos kilmės. Tyrimo metu buvo analizuojama: PVL toksiną koduojančio geno paplitimas, jo ryšys su MRSA, jo įtaka ligos eigai, klinikai, ligos sunkumui bei išeitims. Tai pat buvo tiriamas S. aureus atsparumas antibiotikams, mecA geno paplitimas, jo ryšys su MRSA bei sąsajos su demografiniais ir klini-kiniais rodikliais.
Per trejus metus, nuo 2012 m. spalio 1 d. iki 2015 m. rugsėjo 30 d., į studijos imtį (kohortą) buvo įtraukti visi vaikai, gydyti Kauno klinikose bet kurioje klinikoje ar skyriuje, kuriems infekcinio susirgimo metu buvo imami bakteriologiniai ėminiai, o Laboratorinės medicinos klinikos Mikrobiologijos laboratorijoje (LMK ML) buvo identifikuotas S. aureus. Nustačius S. aureus, visiems iš bet kurio infekcijos židinio paimtiems ėminiams buvo atliktas įprastas mikrobiologinis tyrimas bei jautrumo antibiotikams nustatymas diskų difuzijos metodu pagal Europos antibiotikų jautrumo tyrimų komiteto standartą EUCAST (angl. European committee on antimicrobial susceptibility
27
testing). Ant agaro lėkštelės buvo sėjamos tiriamos S. aureus kultūros
suspensija, paruošta pagal McFarlendo drumstumo standartą, ir uždedami antibiotikų diskai. Lėkštelės buvo inkubuojamos vieną parą 35 °C tempera-tūros inkubatoriuje, vėliau buvo vertinama matuojant sterilią zoną apie diską, kur buvo slopinamas bakterijų augimas. Pagal zonos milimetrų skaičių buvo nustatoma, ar mikroorganizmas jautrus, ar atsparus testuojamiems antibio-tikams. Surinktos S. aureus kultūros buvo kaupiamos, o ligonių, sirgusių šia infekcija, duomenys registruojami.
Į studiją nebuvo įtraukti atsitiktinai patekę suaugę pacientai, ambulato-riniai ligoniai bei pacientai, kurių duomenys buvo registruoti, bet S. aureus nebuvo nustatytas. Atmesti atvejai, kai S. aureus tik kolonizavo, bet ligos nesukėlė ir to paties paciento papildomi ėminiai. Jei vieno stacionarizavimo metu tam pačiam pacientui buvo imti keli ėminiai ir išaugintos kelios
S. aureus kultūros, tokiais atvejais buvo atrenkamas tik vienas ėminys. S. aureus ėminys buvo pasirenkamas tokia tvarka: invazinės ligos sukėlėjas
vietoje neinvazinės, o esant dviem ar keliems invazinių ligų sukėlėjams arba dviem ar keliems neinvazinių ligų sukėlėjams – viena kultūra buvo atrenkama atsitiktiniu būdu.
Visoje suformuotoje imtyje (kohortoje) buvo nustatyti pacientai, sirgę invazinėmis S. aureus infekcijomis, o į siauresnę imtį (subkohortą) atsitikti-niu būdu buvo atrinkta dalis likusių neinvazinių infekcijų atvejų. Visi invazin-ių ligų atvejai bei atrinkta subkohorta buvo toliau išsamiai analizuojami ir tiriami. Šių ligonių demografiniai, klinikiniai, laboratoriniai, mikrobiolo-giniai ir radiolomikrobiolo-giniai duomenys, jų gydymas bei ligos išeitys buvo išnagri-nėtos ir suregistruotos, o ligos sukėlėjai – S. aureus kultūros – buvo ištirtos polimerazės grandininės reakcijos metodu (PGR). PGR buvo atliekama pagal DNR juostelių technologiją (angl. DNA.STRIP). Ėminio DNR buvo amplifi-kuojama ir aptinkama atliekant hibridizaciją bei šarminės fosfatazės reakciją vizualizuojant jas ant kolometrinių juostelių. Taip buvo ne tik identifi-kuojama S. aureus DNR, bet ir pvl genas, koduojantis PVL toksiną, bei mecA genas, koduojantis MRSA DNR grandinėje. S. aureus pvl geno nustatymas 86,8 proc. (236/272) kultūrų buvo atliekamas Kauno klinikų LMK ML, o 13,2 proc. (36/272) kultūrų pvl genas buvo tiriamas Madrido (Ispanija) uni-versitetinės ligoninės Hospital Universitario 12 de Octubre Mikrobiologijos klinikoje. Trims S. aureus kultūroms, tirtoms Kauno klinikų LMK ML, buvo atliekamas kontrolinis pvl geno nustatymas Nacionalinės visuomenės svei-katos priežiūros laboratorijoje Vilniuje. Visi trys gauti rezultatai sutapo. mecA geno nustatymas buvo atliktas 236 S. aureus kultūroms ir buvo tirtas tik Kauno klinikų LMK ML.
Skaičiuojant imties dydį pagal PVL toksino pasireiškimą sergant invazi-ne bei invazi-neinvaziinvazi-ne S. aureus infekcija ir vertinant šansų santykį esant 5 proc.
28
paklaidai ir 95 proc. patikimumui, nustatyta, kad studijai reikia ištirti po 359 vaikus invazinės bei neinvazinės infekcijos grupėse. Tačiau per trejus šios studijos metus invazine S. aureus infekcija sirgo tik 73 vaikai, todėl daryta prielaida, kad visa kohorta yra baigtinė populiacija, kurioje invazinės
S. aureus infekcijos atvejai buvo reti. Apskaičiuota, kad ištyrimui reikia 96
pacientų.
Kauno klinikų LMK ML per trejus studijos metus buvo išaugintos 1102
S. aureus kultūros. Iš jų 0,8 proc. (9) neatitiko įtraukimo kriterijų ir buvo
pašalintos. Vėliau buvo atmesta 12,3 proc. (136) S. aureus kultūrų identifi-kavus pacientus bei jų ligos pobūdį: 5,7 proc. (63) nesukėlė infekcijos, o tik kolonizavo pacientą; 6,6 proc. (73) kultūrų buvo atmestos kaip papildomos nustačius kelis to paties paciento ėminius ir palikus tik vieną jų. Iš viso į kohortą buvo atrinkta 86,8 proc. (957) visų surinktų S. aureus kultūrų, kurios atitiko tokį patį skaičių pacientų, sirgusių S. aureus infekcija. 7,9 proc. (76) iš jų sirgo invazine infekcija ir 92,1 proc. (881) – neinvazine. Į tiriamąją imtį buvo įtraukti visi invazinių infekcijų atvejai bei atsitiktiniu būdu į subkohortą atrinkti neinvazinių infekcijų atvejai, kurie sudarė 20,5 proc. (196). Iš viso į tiriamąją imtį pateko 28,4 proc. (272) visų surinktų S. aureus kultūrų, kurios atitiko 272 pacientus. S. aureus infekcija sirgusių pacientų ėminių atranka pavaizduota 2.1.1 pav.
29
2.1.1 pav. S. aureus infekcija sirgusių pacientų ėminių atranka
Ši studija buvo vykdoma viename centre – Kauno klinikose, kuriame gydomi iš visos Lietuvos atvykstantys pacientai. Mokslinį tyrimą reprezen-tavo visose Lietuvos apskrityse gyvenantys vaikai, tačiau daugiausiai (>1 proc.) buvo Alytaus, Kauno, Klaipėdos, Marijampolės, Šiaulių bei Taura-gės gyventojų. Šiose apskrityse gyvenantys vaikai sudarė 59 proc. visos Lietuvos vaikų populiacijos [73]. Studijos kohortos, tiriamosios imties ir populiacijos požymių suderinamumo palyginimas pateiktas 2.1.1 lentelėje.
Į studiją įtrauktų vaikų kohorta atitiko populiaciją pagal gyvenamąją vietą (miestą ir kaimą), tačiau neatitiko pagal lytį bei apskritis. Tiriamoji imtis atitiko pasiskirstymą populiacijoje pagal lytį bei gyvenamąją vietą, tačiau neatitiko pagal Lietuvos apskritis. Kohortoje ir tiriamoje imtyje didžiausią pacientų dalį sudarė Kauno apskrities – Kauno, Jonavos, Kėdainių, Kaišiadorių, Prienų ir Raseinių rajonų bei Birštono savivaldybių gyventojai; 0,6 proc. kohortoje ir 0,7 proc. tiriamojoje imtyje sudarė užsienio šalių gyventojai.
30
2.1.1 lentelė. Studijos kohortos bei tiriamosios imties ir populiacijos požymių
suderinamumo palyginimas
Požymis Populiacija, proc. Kohorta, proc. imtis, proc. Tiriamoji pa pb
Lytis Vyriška 51,24 56,7 54,8 0,001 0,243 Moteriška 48,76 43,3 45,2 Gyvenamoji vieta Miestas 67,16 64,4 64,7 0,389 0,389 Kaimas 32,84 35,6 35,3 Apskritys Alytus 4,25 1,9 1,5 <0,001 <0,001 Kaunas 19,84 79,2 77,9 Klaipėda 11,93 1,7 2,2 Marijampolė 5,00 9,5 11,8 Panevėžys 7,04 0,6 0,4 Šiauliai 8,94 1,8 1,8 Tauragė 3,35 2,4 2,2 Telšiai 4,91 0,8 0,7 Utena 3,74 0,2 0 Vilnius 31,01 0,7 0,7 Užsienio šalys 0,6 0,7
pa – kohortos ir populiacijos skirtumų reikšmingumo lygmuo; pb – tiriamosios imties ir
popu-liacijos skirtumų reikšmingumo lygmuo.
2.2. Duomenų rinkimas
Visi per trejus studijos metus Kauno klinikų LMK MK sukaupti
S. aureus ėminiai buvo koduojami, o pacientų duomenys registruojami. Pagal
suregistruotus duomenis buvo nustatyti S. aureus infekcija sirgę pacientai, o jų ligos istorijos duomenys buvo rasti Kauno klinikų Soarian MedSuite (HIS) duomenų bazėje esančiose epikrizėse.
Iš duomenų bazės HIS retrospektyviai buvo surinkti pagrindiniai pacientų duomenys: paciento lytis, amžius, gyvenamoji vieta, ligos diagnozė,
S. aureus infekcijos vieta ir kilmė, o duomenys apie S. aureus jautrumą
antibiotikams buvo gaunami iš duomenų bazės BD EpicenterTM, esančios ligoninės LMK ML.
Tiriamosios imties pacientų demografiniai, klinikiniai, laboratoriniai, radiologiniai ir mikrobiologiniai duomenys bei duomenys apie skirtą gydymą
31
retrospektyviai buvo gaunami iš ligoninės archyvuose laikomų ligos istorijų ir fiksuojami standartizuotuose duomenų lapuose.
2.3. Duomenų registracija
Kiekvienam Kauno klinikų LMK ML registruotam ir į studiją įtrauktam
S. aureus ėminiui, iš eilės pagal registracijos laiką, buvo suteikiamas kodas:
BP-1, BP-2 ir t. t. Pasėlio kodas, ligos istorijos numeris, pagrindiniai paciento duomenys: lytis, amžius, gyvenamoji vieta (miestas ar kaimas, apskritis ir savivaldybė), infekcijos kilmė (VI, HI arba kolonizacija) ir jautrumas metici-linui (jautrus ar atsparus), eritromicinui (jautrus ar atsparus), klindamicinui (jautrus ar atsparus), fluorchinolonams (jautrus ar atsparus), gentamicinui (jautrus ar atsparus), trimetoprimui/sulfametoksazolui (jautrus ar atsparus), rifampicinui (jautrus ar atsparus), vankomicinui (jautrus ar atsparus) bei penicilinui (jautrus ar atsparus) buvo iš karto suvesti į Excel programos darbalaukį nenaudojant standartizuotų duomenų lapų.
Į tiriamąją imtį atrinktų pacientų duomenys, surinkti iš ligos istorijų, buvo fiksuojami standartizuotuose duomenų lapuose (1 priedas), iš kurių vėliau buvo perkeliami į tą patį Excel programos darbalaukį. Duomenų lapuose buvo registruojamas pasėlio identifikacinis numeris (pasėlio numeris Mikrobiologijos laboratorijoje), pasėlio kodas, pasėlio data bei paėmimo vieta, ligonio amžius, išsami diagnozė (įrašant gretutines ligas, imunosupre-sines būkles bei taikytą chemoterapiją), sunkios gretutinės ligos, jei tokių buvo, infekcijos kilmė, anamnezės duomenys (registruojami buvo tik esant VI): per paskutinius 1 metus buvę OMAI, neseniai patirta trauma, per pasku-tinę savaitę buvę ar esami klinikiniai virusinės infekcijos požymiai; pradiniai ligos simptomai iki gydymo pradžios: skeleto-raumenų, kvėpavimo sistemos, vietinė uždegiminė reakcija (VUR) be karščiavimo, VUR su karščiavimu bei kiti simptomai juos nurodant; pokyčiai plaučių radiologiniuose (rentgeno, kompiuterinės tomografijos) tyrimuose bei pokyčių pobūdis (skiltinė pneu-monija, segmentinė pneupneu-monija, emboliniai infiltratai ir/arba abscesai, eksu-dacinis pleuritas ir kiti radiniai juos apibūdinant); laboratoriniai duomenys: pradiniai ir visos ligos metu atlikti bendro kraujo tyrimų (BKT) duomenys (leukocitai, neutrofilai, limfocitai bei trombocitai) absoliučiais skaičiais bei jų atlikimo datos, pradinis ir visos ligos metu atliktų C reaktyvinio baltymo (CRB) rodikliai bei jų atlikimo datos, taip pat kiti reikšmingi laboratoriniai pokyčiai juos nurodant; paciento klinikinė eiga: dauginiai infekcijos židiniai ligos eigoje, atliktas chirurginis infekcijos židinio šalinimas, stacionariza-vimas į ITS, stacionarizastacionariza-vimas į ITS dėl S. aureus sukeltų komplikacijų, o jei ligonis mirė, mirties priežastis; S. aureus genetinis tyrimas: pvl genas (rastas
32
ar nerastas), mecA genas (rastas ar nerastas); ligonio gydymas antibiotikais: gydymo skyrimas, rekomenduotas ar ne gydymas antibiotikais, paskirti antibiotikai, jų skyrimo pradžios ir pabaigos datos; IVIG skyrimas, jei buvo skirtas – jo skyrimo pradžios ir pabaigos datos bei skyrimo priežastis;
S. aureus sukeltos infekcijos diagnozė: OMAI (≤5 cm), OMAI (>5 cm),
osteomielitas, artritas, vidaus organų uždegimas ar abscesas, apatinių kvėpa-vimo takų infekcija (trachėjos, bronchų uždegimas), pneumonija, sepsis, sepsinis šokas ir kita infekcija (patikslinta); suregistruotos pagrindinės datos: gimimo, pirmųjų simptomų data, stacionarizavimo data, stacionarizavimo į ITS bei iškėlimo iš ITS datos, išrašymo data, o jei ligonis mirė, mirties data.
Ligonio amžius buvo skaičiuojamas mėnesiais nuo gimimo datos iki ligos simptomų pradžios, o nesant duomenų apie ligos simptomų pradžią, VI infekcijos atveju – iki stacionarizavimo datos, o HI atveju – iki pasėlio paėmi-mo datos, kuri dėl nedidelės paklaidos galėjo reikšti infekcijos pradžią. Naujagimiams amžius buvo skaičiuojamas tokiu pačiu principu, o gautas amžius dienomis dalytas iš 28; 28–31 dienų amžiaus ligoniai buvo laikomi 1 mėn. amžiaus pacientais.
VI buvo vadinama infekcija, kurios ligos pradžia pasireiškė visuomenėje be kontakto su stacionaru arba ligoninėje nepraėjus 48 gulėjimo valandoms. HI buvo apibrėžiama kaip infekcija, pasireiškusi 48-tą stacionarizavimo va-landą arba vėliau. Sunkiomis gretutinėmis ligomis buvo vadinamos sunkios komplikuotos ne S. aureus sukeltos ligos. Pvz., kai neišnešiotas naujagimis sirgo kvėpavimo sutrikimo sindromu, sunkios onkologinės ligos su ar be tai-komos chemoterapijos, imunosupresinės būklės, lėtinės ir ūmios neurologi-nės bei kitos ligos, kurios labai sunkino ligonio būklę. Registruojant ligonio anamnezės duomenis, neseniai patirta trauma buvo vadinamas paviršinis (taip pat ir vabzdžių įkandimo vietos nusikasymas) ar skeleto-raumenų sužaloji-mas, kurio vietoje vėliau susiformavo infekcijos židinys. Dauginiais židiniais buvo vadinami daugiau nei vienas S. aureus infekcijos židinys (išskyrus kraują) vieno susirgimo metu.
Vertinant gydymą antibiotikais bei gydymo antibiotikais tikslingumą, buvo remtasi „Su PVL toksinu susijusių Auksinio stafilokoko (PVL-SA) infekcijų diagnostikos ir gydymo rekomendacijų Anglijoje“ (angl. Guidance
on the diagnosis and management of PVL-associated Staphylococcus aureus infections (PVL-SA) in England) 2-ąja laida (2 priedas) [42] bei „Vaikų
urgentinių būklių diagnostikos ir gydymo“ rekomendacijomis (3 priedas) [55]. Pagal šias rekomendacijas OMAI atvejais gydymas antibiotikais nebuvo siūlomas, išskyrus tam tikras būkles: didelius pūlinius >5 cm, flegmonas, ligonio amžių iki 1 m., imunosupresines būkles ar klinikinį blogėjimą. Visais invazinių infekcijų atvejais gydymas antibiotikais buvo rekomenduojamas.
