LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
MIKROBIOLOGIJOS IR VIRUSOLOGIJOS INSTITUTAS
Agnė Čiauškaitė
STAPHYLOCOCCUS AUREUS IR PLAZMOS
NEKOAGULIUOJANČIŲ STAFILOKOKŲ PAPLITIMO TARP
LSMU STUDENTŲ IR ATSPARUMO ANTIBIOTIKAMS ANALIZĖ
Baigiamasis magistro darbas
Vientisųjų medicinos magistro studijų programa
Darbo vadovas: prof. Alvydas Pavilonis
Kaunas 2016 m.
2
TURINYS
Santrauka/Summary... 3
Padėka ... 7
Interesų konfliktas ... 7
Etikos komiteto leidimas ... 7
Santrumpos ... 8
Sąvokos ... 9
Įvadas ... 10
Darbo tikslas ir uždaviniai ... 10
Literatūros apžvalga ... 11 Tyrimo metodika ... 13 Tyrimo rezultatai ... 16 Rezultatų aptarimas ... 29 Išvados ... 31 Rekomendacijos ... 32 Literatūros sąrašas ... 33 Priedai ... 38
3
SANTRAUKA
Agnė Čiauškaitė
„Staphylococcus aureus ir plazmos nekoaguliuojančių stafilokokų paplitimo tarp LSMU studentų ir atsparumo antibiotikams analizė“
Tyrimo tikslas: nustatyti S. aureus ir PNS paplitimą tarp studentų, įvertinti jų atsparumo antibiotikams lygį.
Uždaviniai: nustatyti S. aureus ir PNS paplitimą tarp MF ir FF studentų, atsparumą antibiotikams ir įvertinti atsparumą antibiotikams atskiruose kursuose.
Metodai: atsitiktinai parinkti 482 studentai iš LSMU FF 2 ir LSMU MF 2-5 kurso.
Staphylococcus spp. išskirtos, identifikuotos ir nustatytas atsparumas antibiotikams remiantis
EUCAST, CLSI ir EARSS standartizuotomis metodikomis, rekomendacijomis, vertinimo kriterijais. Rezultatai apibendrinti ir palyginti atskirose grupėse: FF 2 k. (n110), MF 2 (n110), 3 (n102), 4 (n100), 5 (n61) k. studentų. Stafilokokų paplitimo ir atsparumo antibiotikams įvertinimui, MF studentai pagal dalyvavimą praktiniuose-klinikiniuose užsiėmimuose suskirstyti į 2 grupes – MF 2-3 (n212) ir 4-5 (n161) k. studentus.
Tyrimo dalyviai: LSMU FF 2 ir MF 2-5 k. studentai.
Tyrimo rezultatai: S. aureus paplitimas tarp FF 2 ir MF 2-5 k. studentų yra 29,8%, didžiausias tarp FF 2 k. studentų (35,5%), mažiausias – MF 2-3 k. studentų (25,9%). PNS paplitimas yra 64,5-74,1%. Iš FF 2 ir MF 2-5 k. studentų išskirti S. aureus atspariausi penicilinui (58,2-66,0%) ir ampicilinui (62,0-67,3%), tetraciklinui atspariausios iš FF 2 k. studentų (28,2%) išskirti S. aureus. S.
aureus, išskirti iš 4-5 k. studentų, atsparesni gentamicinui (20%), ciprofloksacinui (18%) ir
tetraciklinui (20%). PNS antibakterinio atsparumo analizė rodo, kad atsparumas, lyginant su S. aureus, nesiskiria penicilinui (50,5-66,2%), klindomicinui (14-17,5%), ceftriaksonui (4-15,4%), gentamicinui (5-18%) ir ciprofloksacinui (5-21%). Tačiau tarp PNS atsparumas tetraciklinui yra didesnis 2,1 ir eritromicinui – 5,6 kartų, o atsparumas ampicilinui yra 1,6 kartų mažesnis, lyginant su S. aureus. 2,8%
S. aureus ir 9,7% PNS padermių buvo atsparios meticilinui. Vankomicinui atsparių stafilokokų
padermių nerasta.
Išvados: 1. 29,8% studentų kolonizuoti S. aureus, 70,2% - PNS padermėmis.
2. S. aureus atspariausios ampicilinui ir penicilinui; atsparumas tetraciklinui, gentamicinui, klindomicinui, ciprofloksacinui, eritromicinui, ceftriaksonui yra 13,2-6,3%. PNS atspariausios penicilinui; atsparumas eritromicinui, tetraciklinui, ampicilinui, klindomicinui, gentamicinui yra 39,7-10,6%.
3. S. aureus atsparumas penicilinui ir ampicilinui didžiausias tarp MF, o tetraciklinui tarp FF studentų. PNS padermės, lyginant su S. aureus, 2,1 kartų atsparesnės tetraciklinui, 5,7 kartų – eritromicinui, tačiau 1,6 kartų jautresnės ampicilinui. 2,8% S. aureus ir 9,7% PNS atsparios meticilinui.
4 Rekomendacijos: tikslinga žinoti infekcijų sukėlėjų atsparumą antibiotikams, antibiotikus skirti remiantis antibiograma, gydymo įstaigose kurti veiksmingą antibiotikų skyrimo ir vartojimo sistemą, vykdyti medicinos personalo mokymus antibiotikų vartojimo klausimais, šviesti visuomenę apie antibiotikų racionalų vartojimą.
5
SUMMARY
Agnė Čiauškaitė
"Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci prevalence and antimicrobial resistance analysis between students of Lithuanian University of Health Sciences“
Objective and tasks: to evaluate S. aureus and coagulase-negative staphylococci (CoNS) spread between Faculty of Pharmacy (FPh) 2nd and Faculty of Medicine (FM) 2nd-5th year students, determine and present level of antibiotic resistance.
Methods: randomly selected 482 students from FPh 2nd and FM 2nd-5th year. The material was taken from nostrils. We identified and determined antimicrobial resistance of Staphylococci isolates by EUCAST, CLSI, EARSS standardized methodologies, guidelines, evaluation criteria. Results were summarized and compared in different groups: FPh 2nd (n=110), FM 2nd (n=110), 3rd (n=102), 4th (n=100) and 5th (n=61) year students. To evaluate Staphylococcus spp. prevalence and resistance the subjects were divided in 2 groups by participation in practical-clinical activities - FM 2nd-3rd (n=212) and 4th-5th year students (n=161).
Participants: FPh 2nd and FM 2nd-5th-year students of Lithuanian University of Health Sciences.
Results: prevalence of S. aureus in FPh 2nd and FM 2nd-5th-year students groups was 29.8%, the highest – in FPh 2nd-year students (35.5%) and the lowest in FM 2nd-3rd-year students groups (25.9%). CoNS prevalence is 64.5 to 74.1%. S. aureus distinguished from FPh 2nd and FM 2nd-5th year students were resistant to penicillin (58.2 to 66.0%) and ampicillin (62.0 to 67.3%), the most resistant to tetracycline was S. aureus distinguished from FPh 2nd year students (28.2%). S. aureus in FM 4th-5th year students group was more resitant to gentamycin (20%), ciprofloxacin (18%) and tetracycline (20%). CoNS resistance to penicillin (from 50.5 to 66.2%), clyndomycin (14 to 17.5%), ceftriaxone (4 to 15.4%), gentamicin (5 -18%) and ciprofloxacin (5-21%) had no difference compared with S. aureus. Among CoNS resistance to tetracycline was higher 2.1 times and to
erythromycin 5.6 times, resistance to ampicillin was 1.6 times lower compared with S. aureus. 2.8% of S. aureus and 9.7% of CoNS strains were resistant to methicillin. Vancomycin-resistant staphylococci strains were not found.
Conclusions: S. aureus colonization was 29.8% and CoNS was 70.2%. S. aureus is resistant to ampicillin and penicillin; resistance to tetracycline, gentamicin, clyndomycin, ciprofloxacin,
erythromycin, ceftriaxone is 13.2 to 6.3%. CoNS are resistant to penicillin; resistance to erythromycin, tetracycline, ampicillin, clyndomycin, gentamicin are 39.7 to 10.6%. The highest S. aureus resistance to penicillin and ampicillin was among FM students and to tetracycline was among FPh students. CoNS compared with S. aureus were 2.1 times more resistant to tetracycline and 5.6 times to
6 erythromycin, but 1.6 times more sensitive to ampicillin. 2.8% of S. aureus and 9.7% of CoNS were resistant to methicillin.
Recommendations:to know the antibiotic resistance of infectious agents, use antibiotics based on the antibioticogram, to develop an effective antibiotic prescribing-handling system in medical institutions, to train and educate medical personnel and the public about antibiotics use issues.
7
PADĖKA
Už pagalbą vykdant techininę moklinio darbo dalį norėtume padėkoti asist. Žanetai Maželienei ir doc. Ritai Plančiūnienei.
INTERESŲ KOFLIKTAS
Vykdant baigiamąjį magistrinį darbą autoriui interesų konflikto nebuvo. Medžiagos, reikalingos tyrimui vykdyti, gautos iš Mikrobiologijos ir virusologijos instituto
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto
8
SANTRUMPOS
CoNS – coagulase-negative staphylococci CLSI – the Clinical and Laboratory Standards Institute (Klinikinių ir laboratorinių standartų institutas) DNR – deoksiribonukleininė rūgštis EARSS – European Antimicrobial Resistance Surveillance (Europos antimikrobinio atsparumo priežiūra) ES – Europos Sąjunga
EUCAST – the European Committee on Antimicrobial Susceptibility (Europos antimkrobinio jautrumo tyrimo komitetas) FF – Farmacijos fakultetas
FM – Faculty of Medicine FPh – Faculty of Pharmacy
GPN3F – Sensititre™ Gram positive plate format („Sensititre“ gramteigiamas
plokštelės formatas) J – jautru
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos k - kursas
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
M – vidurkis m - metai
MA – Medicinos akademija MASA – meticilinui atsparus
Staphylococcus aureus
MF – Medicinos fakultetas
MSK – mažiausioji slopinančioji antibiotiko koncentracija
MVI – Mikrobiologijos ir virusologijos institutas
N – tiriamųjų skaičius
NCCL – National Committee for Clinical Laboratory Standards (Nacionalinis
klinikinių laboratorinių standartų komitetas) PBP2a – penicillin binding protein 2a (peniciliną surišantis baltymas 2a) PGR – polimerazės grandininė reakcija PNS – plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai
Proc - procentai
S. aureus – Staphylococcus aureus Spp. – rūšis
S. capitis – Staphylococcus capitis S. hominis - Staphylococcus hominis S. haemolyticus – Staphylococcus haemolyticus
SP – standartinė paklaida
S. simulans – Staphylococcus simulans S. warner – Staphylococcus warner TM – tiriamoji medžiaga
9
SĄVOKOS
Abscesas – apribota pūlių, sudarytų iš žuvusių audinių, bakterijų ir leukocitų, sankaupa
Aerobinis – apibūdinimas organizmo, kuriam gyvybės palaikymui reikalinga deguonis
Analizė – smulkus, išsamus ir atidus ko nors nagrinėjimas
Antibiotikas – vaistai, skirti infekcinėms-bakterinėms ligoms gydyti
Beta-laktaminis – antibiotikai cheminėje sudėtyje turinys beta laktamo žiedą
Bioplėvelė – mikroorganizmų visuma, kuri funkcionuoja tarpląsteliniame užpilde Celiulitas – poodinio sluoksio uždegimas Empirinis – paremtas patyrimu
Endokarditas – infekcinės kilmės vidinio širdies dangalo (endokardo) uždegimas Fakultetas – aukštosios mokyklos, universiteto padalinys, kuriame mokosi vienos/kelių artimų specialybių studentai Fermentas – baltyminis katalizatorius, pagreitinantis organizme vykstančias chemines reakcijas
Flora – tam tikros terpės (pvz. odos)
mikroflora – bakterijų ar grybų rūšių visuma Gentis – biologinis sistematikos vienetas, esantis tarp rūšies ir šeimos
Gramteigiama – dėl sienelės savybių Gramo būdu nusidažanti bakterija Hospitalinė infekcija – bet kokios
mikrobinės kilmės infekcija, kliniškai ir/ar mikrobiologiškai nustatoma
pacientams/personalui ir susijusi su
paguldymu, gydymu ar darbu ligoninėje/bet kurioje gydymo įstaigoje
Imunosupresiškas – organizmas, kurio imuninė sistema ir jos gebėjimas kovoti su infekcija yra nusilpęs
Infekcija – ligą sukeliančių mikroorganizmų patekimas į gyvą organizmą
Intraveninis – įvestas į veną Klinikinis – susijęs su klinika Kolonizavimas – mikroorganizmų apsigyvenimas tam tikroje organizmo terpėje (pvz. nosies šnervėse)
Meticilinas – pusiau sintetinis penicilinas - antibiotikas
Mikrobiologinis – susijęs su biologijos šaka, kuri tiria mikroorganizmus
Mikroflora – bakterijų ar grybų rūšių visuma
Mikroorganizmas – tik pro mikroskopą įžiūrimi, dažniausiai vienaląsčiai organizmai (bakterijos, virusai, grybai, pirmuonys) Osteomielitas – kaulo infekcinis uždegimas Patologija – mokslas apie ligas/liguista būsena
Penicilinas – antibiotikas, išgaunamas iš
Penicillium genties aukšliagrybių
Populiacija – vienos biologinės rūšies individų grupė, užimanti tam tikrą arealo dalį
Rūšis – biologinis sistematikos vienetas, žemesnis už gentį
Selekcija – procesas, kuris apima tam tikrų mikroorganizmų rūšių išlikimą ir
dauginimąsi, lemiantį populiacijos ar rūšies pokyčius
Sepsis – mikroorganizmų sukeltas kraujo užkrėtimas
Stafilokokinė infekcija – infekcija, sukelta
Staphylococcus spp. mikroorganizmų
Virulentiškumas – užkrečiamąsias ligas sukeliančių mikroorganizmų patogeniškumo laipsnis
10
Įvadas
Vienas pagrindinių pūlinės infekcijos sukėlėjų yra stafilokokų gentis - gramteigiami fakultatyviniai aerobiniai mikroorganizmai, kurie yra normali žmogaus mikrofloros dalis. Klinikine prasme svarbiausi atstovai yra plazmą koaguliuojantis Staphylococcus aureus, plazmos nekoaguliuojantys Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus
lugdunensis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus capitis, Staphylococcus warneri, Staphylococcus simulans ir Staphylococcus pettenkoferi. Šie
mikroorganizmai nuolatos ar laikinai kolonizuoja nosiaryklę beveik ketvirtadaliui žmonių populiacijos, o tai susiję su didesniu sergamumu bei mirtingumu nuo stafilokokinkių infekcinių ligų. Šių mikroorganizmų kolonizavimas yra aktuali problema, kadangi stafilokokų svarba infekcinėje patologijoje nemažėja: jie paplitę visuomenėje ir tam tikrų veiksnių poveikyje greitai įgyja atsparumą antimikrobinėms medžiagoms (ypatingai meticilinui) ir labai greitai vyksta atsparių antimikrobinėms medžiagoms padermių selekcija bei plitimas visuomenėje, iš visuomenės į ligonines ir po stacionarų skyrius. Dauguma ligonių šiais stafilokokais užsikrečia visuomenėje. Stafilokokai patekę į stacionarus dažnai yra hospitalinių infekcijų protrūkių priežastimi. Stafilokokų paplitimo visuomenėje analizė padeda suprasti jų plitimo priežastis bei dinamiką ir atsparumo antibiotikams raidos tendencijas. Šio tiriamojo - baigiamojo magistro darbo metu buvo ištirti Farmacijos fakulteto 2 ir Medicinos fakulteto 2, 3, 4 ir 5 kurso studentai, nustatant Staphylococcus
aureus ir plazmos nekoaguliuojančių stafilokų paplitimą bei jų atsparumą antimikrobinėms
medžiagoms.
Darbo tikslas:
nustatyti Staphylococcus aureus ir plazmos nekoaguliuojančių stafilokokųpaplitimą tarp LSMU MA studentų ir įvertinti jų atsparumo antibiotikams pobūdį ir mastą
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti Staphylococcus aureus ir plazmos nekoaguliuojančių stafilokokų paplitimą tarp MF 2-5 ir FF 2 kurso studentų.
2. Nustatyti išskirtų stafilokokų atsparumą antibiotikams ir įvertinti jų atsparumo lygį.
3. Palyginti stafilokokų paplitimo ir atsparumo antibiotikams tyrimo metu gautus rezultatus tarp skirtingų studentų tiriamųjų grupių.
11
Literatūros apžvalga
Stafilokokai - gramteigiamų aerobinių mikroorganizmų gentis, kuriai priklauso daugiau nei 32 stafilokokų rūšys, iš kurių pati patogeniškiausia yra Staphylococcus aureus. [1,2] Šis mikroorganizmas nuo kitų stafilokokų skiriasi savybe gaminti fermentą koagulazę (yra plazmą koaguliuojantis) DNR-azę, kiti stafilokokai - plazmos nekoaguliuojantys [1]. Klinikinėje praktikoje svarbiausios PNS rūšys yra S. epidermidis, S.saprophyticus, S. lugdunensis. S. hominis, S.
haemolyticus, S. capitis, S. warneri ir S. simulans, infekcijas jos retai kada sukelia vienos. S. pettenkoferi - viena iš naujesnių rūšių, kurios buvo išskirtos iš klinikinių mėginių kaip sepsio ir
osteomielito sukėlėjai [3,2].
S. aureus - normalios žmogaus mikrofloros atstovas, reikšmingas daugelio infekcinių ligų
sukėlėjas. Pagrindinis žmogaus S. aureus rezervuaras yra žmogus, ekologinė niša yra nosies šnervės. Mikroorganizmas gali kolonizuoti odą, gerklas, tarpvietę, makštį ir virškinamąjį kanalą.
Staphylococcus aureus šnervėse randamas apie 20-60% žmonių populiacijos [4]. S. aureus laikinai
ar nuolatos kolonizuoja maždaug ketvirtadalį žmonių populiacijos, nesukeldamas jokių akivaizdžių neigiamų pasekmių, tačiau susijęs su padidėjusiu sergamumu bei mirtingumu - tai vienas pagrindinių visuomenėje įgytų infekcijų sukėlėjų bei maždaug 40% visų hospitalinių infekcijų sukėlėjų [5]. Staphylococcus aureus sukeliamų infekcijų spektras labai didelis - nuo lengvų odos bei žaizdų infekcijų, iki sunkių išplitusių ligų, tokių kaip osteomielitas, endokarditas ir sepsis, ypač imunosupresiškiems pacientams [6,2]. Dauguma šio stafilokoko infekcijų pasitaiko anksčiau šiais kokais kolonizuotiems asmenims, kurie taip pat yra S. aureus rezervuaras ir toliau jį platina [7].
Jau penktajame dešimtmetyje, prasidėjus antibiotikų erai, nustatytos padermės atsparios penicilinui. Pirmoji meticilinui atspari S. aureus (MASA) padermė nustatyta 1961 m. Jungtinėje Karalystėje [8]. Pastarasiais 20 metų išsivystė ne tik klinikinės, bet ir visuomenės MASA infekcijos. Pagrindinis patogenetinis veiksnys, lemiantis ligoninėje bei visuomenėje įgytų MASA infekcijų atsiradimą - S. aureus nešiojimas. Nešiotojai turėjo gerokai didesnę pooperacinių žaizdų infekcijos riziką nei nekolonizuoti pacientai [8]. Tyrimų duomenimis, dauguma visuomenėje įgytų MASA padermių nėra kilusios sveikatos priežiūros įstaigose ir jų biologinės savybės galėjo prisidėti prie jų atsiradimo visuomenėje. Dėl šios priežasties gydytojai turėtų būti atidūs skirdami empirinę antibiotikoterapiją beta-laktaminiais antibiotikais sunkiomis stafilokokinės kilmės infekcijomis sergantiems pacientams, nes ši empirinė terapija gali būti nebepatikima [9]. Odos ir minkštųjų audinių infekcijos yra dažniausiai visuomenėje įgytos MASA sukeliamos infekcijos, sudarančios maždaug 90% atvejų, iš kurių 90% yra pūliniai ir/arba celiulitas su pūlingu drenažu [10,11,12]. MASA paplitimas skirtingose Europos šalyse svyruoja nuo 0,9 (Nyderlanduose) iki 56% (Rumunijoje), Europoje jis statistiškai patikimai sumažėjo nuo 18,6% 2011 m. iki 17,4% 2014 m. Nepaisant teigiamos tendencijos, MASA išlieka viena aktualiausių visuomenės sveikatos
12 problemų Europoje - 7 šalyse iš 29 MASA infekcijų atvejų skaičius siekia 25% ir daugiau [13]. Vokietijoje 2014 m. atlikto tyrimo metu S. aureus buvo aptiktas 85 tiriamųjų nosies tepinėliuose (21,9%); MASA buvo aptiktas 5 tiriamiesiems (1,29%), be to visi penki MASA nešiotojai praeityje buvo sirgę viršutinių kvėpavimo takų infekcija arba ne mažiau kaip viena iš šių medicininių būklių: odos infekcija, virškinimo trakto ar herpetine infekcija, alergijomis, arba širdies ir kraujagyslių liga, be to 4 tiriamieji vartojo antibiotikus per paskutiniuosius 12 mėnesių iki tyrimo [14].
Lietuvoje paplitimas nepastovus ir kasmet skiriasi, tačiau išlieka mažesnis nei Europos vidurkis, 2014 m. jis siekė apie 8%. Kauno Visuomenės Sveikatos Centro duomenimis, 2014 m. Kauno apskrityje registruoti 178 MASA infekcijų sukėlėjai - tai buvo dažniausiai išskirtas reikšmingas antimikrobiniam stebėjimui sukėlėjas, kuris sudarė 22% visų infekcijų sukėlėjų. Dažniausiai nustatytas atsparumas 4 antimikrobinėms medžiagoms - oksacilinui, penicilinui, cefuroksimui bei gentamicinui, tačiau pasitaikė atvejis, kai sukėlėjas buvo atsparus net 12 antibiotikų [15].
JAV tyrimų duomenimis, MASA padermės paplitimas išaugo, nepaisant bendro S. aureus kolonizavimo sumažėjimo: S. aureus nešiojimo paplitimas sumažėjo nuo 32,4% 2001-2002 m. iki 28,6% 2003-2004 m. (p<0,01 ), tačiau MASA kolonizacijos paplitimas padidėjo nuo 0,8 % iki 1,5% (p< 0,05) [16].
PNS taip pat yra normali žmogaus floros dalis. Šie mikroorganizmai turi palyginti mažą virulentiškumą, bet vis dažniau atpažįstami kaip kliniškai ryškios kraujo bei kitų sričių (endokardo, šlapimo takų, chirurginių žaizdų, dirbtinių sąnarių bei kitų implantų) infekcijų sukėlėjai. Šių infekcijų rizikos faktoriai yra svetimkūniai (pavyzdžiui, intraveniniai kateteriai) ir imuniteto nepakankamumas. Jas iš prigimties sunku gydyti dėl PNS polinkio kolonizuoti svetimas organizmui medžiagas suformuojant bioplėvelę ir atsparumo daugeliui antibiotikų. Pastaraisias dešimtmečiais nuolat vystosi plazmos nekoaguliuojančių stafilokokų atsparumas daugumai turimų antibiotikų - ypač padidėjo atsparių padermių penicilinui, oksacilinui, ciprofloksacinui, klindamicinui, eritromicinui ir gentamicinui. Atsparumas penicilinui tarp PNS gali siekti nuo 90 iki 95%. Atsparumas meticilinui ir pusiau sintetiniams penicilinams buvo pastebėtas daugiau nei 80 % šių mikroorganizmų padermių, jie dažnai atsparūs keletui klasių antibiotikų, taip pat ir beta-laktamams [17,18,19].
Panašūs moksliniai tyrimai buvo atlikti ir kitose šalyse, stengiantis išsiaiškinti stafilokokų paplitimą tarp įvairios specializacijos, susijusios su klinikine praktika, studentų bei sveikatos priežiūros darbuotojų. Lietuvoje buvo tirti Kauno kolegijos studentai - nustatyta, kad S. aureus buvo paplitę tarp , proc. Kauno kolegijos studentų. Iš bendrosios praktikos slaugytojų studentų po mokomosios praktikos išaugo 5 MASA padermės, jos buvo atspariausios penicilinui (83,8-85 proc.), ampicilinui (72-86,5 proc.), eritromicinui (33,8-40,5 proc.), tačiau visos MASA padermės
13 buvo jautrios vankomicinui, jų nešiojimas tarp slaugytojų buvo siejamas su mokomąja praktika [20] JAV buvo tirtas stafilokokų paplitimas tarp slaugos studentų, S. aureus paplitimo dažnis buvo 17,7-26,4%, PNS rūšių padermių dažnis išaugo iki 9,2 - 82,3 %, dažniausiai pasitaikančios rūšys buvo S.
hominis (21 padermės), S. epidermidis (25 padermės) [21]. Kitame tyrime, atliktame Luizianos
medicinos universitete, ištyrus ikiklinikių studijų pakopos medicinos studentus ir baigusius medicinos studijas praktikantus, ligoninės aplinkos poveikis padidino MASA nosies kolonizacijos paplitimą šioje populiacijoje nuo 0% iki 3,2%. Tyrimuose, atliktuose Didžiojoje Britanijoje ir Turkijoje, nustatyta, kad apie 30% medicinos studentų buvo kolonizuoti S. aureus jų ikiklinikiniais ir klinikiniais studijų metais. Suvokimas, kad sveiki medicinos praktikantai gali būti S. aureus rezervuaru ir prisidėti prie šių bakterijų plitimo, padės mums geriau suprasti infekcijų kontrolės svarbą, ypač esant MASA infekcijų protrūkiams [22].
Rankų higiena šiuo metu pripažinta kaip viena iš veiksmingiausių priemonių kontroliuoti infekcijų perdavimą ligoninėje ir švietimas yra svarbi dalis, siekiant užtikrinti jos įgyvendinimą. Tyrimai parodė, kad ant sveikatos priežiūros personalo rankų yra tranzitinių bakterijų, bet dauguma jų gali būti pašalintos tinkama veiksminga rankų higiena, kuri turi būti nuolatos ugdoma [23].
TYRIMO METODIKA
Tyrimo vieta ir tiriamieji. S. aureus ir kitų PNS nešiojimo nosies šnervėse paplitimo tyrime dalyvavo penkios Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto (LSMU) studentų grupės: Medicinos fakulteto 2, 3, 4 ir 5 kurso medicinos studentai bei Farmacijos fakulteto 2 kurso studentai. Tyrimo imtį sudarė 482 respondentai, iš kurių 110 buvo Farmacijos fakulteto 2 kurso studentai, 110 - Medicinos fakulteto 2 kurso, 102 - Medicinos fakulteto 3 kurso, 100 - Medicinos fakulteto 4 kurso ir 61 - Medicinos fakulteto 5 kurso studentai. Tiramųjų amžius nuo 20 iki 25 metų, amžiaus vidurkis 22,5 ± 2,5. Tyrimas atliktas nuo 2014 m. rugsėjo mėn. iki 2015 m. liepos mėn.
Imtis pasirinkta atsitiktine tvarka. Tyrimas atliktas gavus abiejų fakultetų dekanų raštišką sutikimą. Tiriamoji medžiaga rinkta Mikrobiologijos ir virusologijos institute (MVI), atsitiktinai pasirinktose auditorijose, atsitiktinai pasirinktam studentų srautui bei grupėms. Išaiškinus studentams tyrimo tikslą ir metodiką bei gavus raštišką jų sutikimą dalyvauti moksliniame tyrime (dalyvavimas buvo pagrįstas laisvos valios principu), paimti mėginiai iš nosies šnervių.
Stengiantis gauti statistiškai patikimus duomenis apie bakterijų paplitimą ir atsparumą antibiotikams pagal MSK, ėminiai iš studentų buvo renkami atsitiktine tvarka. Tiriamoji medžiaga (TM) steriliais tamponais rinkta į transportinę terpę Transwab (Jungtinė Karalystė), tą pačią dieną pristatyta į MVI Mikrobiologijos laboratoriją, kur buvo tiriama.
14 Stafilokokų išskyrimas ir identifikavimas. Ėminiai buvo sėti į selektyvią manitolio druskos agaro mitybinę terpę, inkubuoti 35-37C temperatūroje 20-24 val. Po to, įvertinus išaugusių kolonijų morfologiją, bei tyrimo objektyvumui bei tikslumui užtikrinti tolimesniam tyrimui buvo atrinktos 4-6 kolonijos. S. aureus nuo PNS buvo atskirtas plazmakoagulazės (Coagulase Plasma, Rabbit with EDTA, BBL), DNR-azės (LAB M D.N.’ase agar) ir latekso agliutinacijos (Oxoid) testais.
Atsparumo antimikrobinėms medžiagoms nustatymas. Atliktas kokybiniu ir kiekybiniu atsparumo antibiotikams tyrimo metodu. Kokybinio tyrimo metu buvo atrinktos stafilokokų padermės, atsparios nors vienam antibiotikui. Šio metodo pagalba buvo gaunami pirminiai, skryninginiai duomenys apie stafilokokų atsparumo antibiotikams situaciją. Kokybinis atsparumo antibiotikams tyrimas atliktas ir tyrimo duomenys vertinti remiantis CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) [24] ir EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) [25] standartizuotomis metodikomis, rekomendacijomis ir kriterijais. Kokybinis atsparumas antibiotikams nustatytas diskų difuzijos į agarą metodu, naudojant penicilino, oksacilino, cefoksitino, eritromicino, ceftriaksono, gentamicino, ciprofloksacino, fuzidino rūgšties, trimetoprimo/sulfametoksazolo ir tetraciklino diskus (1 lentelė). Buvo ruoštos 0,5 McFarland drumstumo stafilokokų kultūrų suspensijos, kurios sėtos į Mueller-Hinton II agarą Petrio lėkštelėse, ant agaro šachmatų principu uždėjus aukščiau minėtų antibiotikų diskus, lėkštelės inkubuotos 18 val. 35-37C temperatūroje. Po inkubavimo, remiantis CLSI ir EUCAST rekomendacijomis, įvertinti kokybinio atsparumo antibiotikams duomenys - padėrmės vertintos kaip “jautri”, “vidutiniškai jautri” ir “atspari” (atitinkantis žymėjimas - J, VJ, A). Duomenys pažymėti ir suvesti į iš anksto pasiruoštas lenteles. 1 lentelėje pateikti moksliniame tyrime naudotų antibiotikų koncentracija diskuose ir rezultatų vertinimo kriterijai.
1 lentelė. Tyrime naudoti antibiotikų diskai ir stafilokokų atsparumo antibiotikams vertinimo kriterijai Antimikrobinė medžiaga Koncentracija diske, μg
Klinikinė reikšmė, EUCAST (sterilios zonos skersmuo, mm)
Jautru Vidutiniškai jautru Atsparu
Penicilinas G 1 >26 netaikoma ≤26 Oksacilinas 1 >18 netaikoma ≤18 Cefoksitinas* 30 ≥20 netaikoma <20 Ceftriaksonas 30 >22 netaikoma ≤22 Gentamicinas 10 >18 netaikoma ≤18 Ciprofloksacinas 5 >20 netaikoma ≤20 Eritromicinas 15 ≥21 18-20 18
Fuzidino rūgštis 10 >24 netaikoma ≤24
Tetraciklinas 30 ≥22 19-21 19
Sulfametoksazolis/trimetoprimas 25 ≥17 14-16 14
Kiekybinio atsparumo antibiotikams tyrimo metodu tirtos padermės, kurios kokybinio tyrimo metu buvo atsparios bent vienam tirtam antibiotikui ir meticilinui atsparioms stafilokokų
15 padermėms. Šiuo metodu nuostatyta mažiausioji slopinančiosios antibiotiko koncentracija (MSK). Penicilino, oksacilino, ampicilino, ceftriaksono, gentamicino, ciprofloksacino, gatifloksacino, levofloksacino, trimetoprimo/sulfametoksazolo, klindomicinoi, daptomicino, eritromicino, linezolido, vankomicino, kvinupristino/dalfopristino, tetraciklino ir rifampicino MSK nustatyta, naudojant GPN3F plokšteles (EK Diagnostic Systems Sensititre). Tiriamosios kultūros buvo skiedžiamos fiziologiniu tirpalu, kad susidarytų 0,5 McFarland bakterijų suspensijos, kurios pagal sensititro plokštelių gamintojo rekomendacijas tam tikru kiekiu buvo pilamos į Mueller-Hinton buljoną. Buljone gauta bakterijų suspensija užsėta į GPN3F plokšteles, kurios buvo inkubuotos gamintojo rekomenduojamomis sąlygomis. Tyrimo duomenys vertinti naudojant kompanijos Trek Diagnostic Systems kompiuterinę programą SWIN (versija 3.2). Visais atvejais įvertinta gamintojo pateikta kontrolė, siekiant išvengti klaidingos rezultatų interpretacijos. 2 lentelėje pateikiami tyrimui naudotų plokštelių sudėtyje esantys antibiotikai ir jų koncentracijų intervalai.
2 lentelė. Kiekybiniam stafilokokų atsparumui tirti naudoti antibiotikai Antibiotikai Antibiotiko skiedimo
intervalas, mg/L Antibiotikai Antibiotiko skiedimo intervalas, mg/L
Eritromicinas 0,25-4 Linezolidas 1-8 Klindamicinas 0,12-2 Ceftriaksonas 8-64 Kvinupristinas/dalfopristinas 0,12-4 Penicilinas 0,06-8 Daptomicinas 0,5-8 Rifampinas 0,5-4 Vankomicinas 1-128 Gatifloksacinas 1-8 Tetraciklinas 2-16 Ciprofloksacinas 0,5-2 Ampicilinas 0,12-16 Levofloksacinas 0,25-8 Trimetoprimas/sulfametoksazolis 1/19-4/76 Oksacilinas 0,25-8 Gentamicinas 2-16
Staphylococcus spp. padermių atsparumo meticilinui nustatymo protokolas. Tiriamoji medžiaga sėjama į manitolio druskos agarą. Išaugusi stafilokokų kultūra identifikuojama, nustatant
Staphylococcus aureus ar plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai (PNS). Stafilokokų atsparumas
meticilinui įvertintas remiantis EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) reikalavimais [26]. Atsparumas meticilinui testuotas oksacilino ir cefoksitino diskais (1 lentelė). Su nustatytomis atspariomis meticilinui Staphylococcus spp. padermėmis buvo atliktas patvirtinimo testas – nustatyta oksacilino MSK. Meticilinui atsparių Staphylococcus spp. padermių sukeltų infekcijų gydymo alternatyvai nustatytas atsparumas (MSK) vankomicinui, linezolidui, daptomicinui ir kvinupristinuias/dalfopristinui.
Rezultatų palyginimas ir statistinė analizė. Gavus tyrimo rezultatus ir juos išanalizavus, nustatytas stafilokokų paplitimas ir atsparumas tarp atskirų MF kursų studentų ir FF 2 kurso studentų. Suskirsčius tirtus studentus į 3 tiriamąsias grupes – Farmacijos fakulteto 2 kurso studentai, MF 2 ir 3 kurso studentai bei MF 4 ir 5 kurso sudentai, palygintas Staphylococcus spp. paplitimas ir atsparumas šiose trijose grupėse, remiantis galimu dažnu kontaktu su asmens sveikatos
16 įstaigomis – pagal praktinių-klinikinių užsiėmimų apimtį su pacientais. Tyrimo duomenų analizei ir grafiniam jų vaizdavimui naudota duomenų bazių valdymo sistema – Microsoft Excel.
Statistiniam duomenų apdorojimui panaudotas statistinių duomenų analizės paketas „IBM SPSS Statistics 21“. Aprašomosios matematinės statistikos metodu apskaičiuotos skaitinės charakteristikos: bendras tiriamųjų skaičius (n), vidurkis (m), standartinė vidurkio paklaida (SP), stebėti dažniai (procentai, %). Kiekybinių duomenų vidurkių palyginimui naudotas t – testas, kokybinių duomenų analizei – Chi kvadrato testas. Gautų išvadų pasikliautinumo lygmuo – 0,95 (P = 0,95). Paklaidos tikimybė – p = 0,05. Hipotezė buvo laikoma statistiškai reikšminga, jei p < 0,05. Gauti tyrimo rezultatai pateikiami lentelių ar grafikų pavidale.
TYRIMO REZULTATAI
1. Staphylococcus spp. paplitimo tarp FF ir MF studentų tyrimo rezultatai. Tyrimo metu ištirti 482 respondentai: 110 FF 2 kurso studentai, 110 MF 2 kurso, 102 MF 3 kurso, 100 MF 4 kurso ir 61 MF 5 kurso studentai (3 lentelė). Iš LSMU MF 2-5 ir FF 2 kurso studenų išskirtos 483
Staphylococcus spp. padermės (n=483), jų tarpe nustatyta 144 (29,8%) S. aureus padermės ir 339
(70,2%) PNS padermės. 112 PNS padermių (33,0%) buvo jautrios visiems tirtiems antibiotikams diskų difuzijos į agarą metodu.
Tarp FF 2 kurso studentų S. aureus paplitimas siekė 35,5% (n=39), PNS – 64,5% (n=71). Jautrūs tirtiems antibiotikams PNS sudarė 29,6% (n=21), o atsparūs bent vienam tirtajam antibiotikui buvo 70,4% (n=50) PNS padermių.
22,7% (n=25) MF 2 kurso studentų šnervėse rasti S. aureus, o 77,3 % (n=85) – PNS padermės. PNS, jautrūs visoms antibakterinėms medžiagoms sudarė 25,9% (n=22), o atsparūs nors 1 antibiotikui – 74,1% (n=63). Tarp MF 3 kurso studentų S. aureus paplitimas sudarė 29,4 % (n=30), o PNS sudarė 70,6 % (n=72), iš kurių išskirta 52,8% (n=38) padermių jautrių visiems tirtiems antibiotikams.
Tarp MF 4 kurso studentų S. aureus paplitimas buvo 30,0 % (n=30), PNS padermių išskirta 70, 0 % (n=70). Jautrūs antibakterinėms medžiagoms PNS sudarė 28,6 % (n=20), atsparūs – 71,4 % (n=50).
Galiausiai tarp MF 5 kurso studenų S. aureus paplitimas buvo 32,8 % (n=20), PNS – 67,2 % (n=41). Jautrūs tirtiems antibiotikams PNS sudarė 26,8% (n=11), atsparių bent vienam tirtajam antbiotikui buvo 73,2 % (n=30).
MF 2-3 ir 4-5 kursų studentų studijų aplinka yra skirtinga. MF 4-5 kurso studentai didesnę laiko dalį praleidžia klinikiniuose padaliniuose ir daugiau kontaktuoja su pacientais, todėl didėja
17 galimybė atskiras kūno vietas kolonizuoti ne tik pacientų mikroflora, bet ir ligoninėse cirkuliuojančiomis bakterijų padermėmis. Tarp MF 2 ir 3 kurso studentų visumoje S. aureus paplitimas buvo 25,9% (n=55), o PNS – 74,1% (n=157). PNS padermės jautrios visiems tirtiems antibiotikams sudarė 38,2% (n=60), 61,8% (n=97) PNS padermių buvo atsparios vienam ar keliems antibiotikams. Tuo tarpu MF 4 ir 5 kurso grupėje bendras S. aureus paplitimas buvo 31,1 % (n=50), PNS – 68,9 % (n=111). PNS jautrios visiems antibiotikams sudarė 27,9% (n=31) padermės, tarp 72,1% (n=80) stebėtas atsparumas tirtiems antibiotikams.
3 lentelė. Staphylococcus spp. paplitimas tarp LSMU FF 2 ir MF 2-5 kurso studentų
E
N Tiriamųjų grupės Ištirta, n
Išskirti stafilokokai
Staphylococcus aureus
Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai
Viso Jautrūs tirtiems antibiotikams Atsparūs tirtiems antibiotikams
n % n % n % n % 1 FF 2 k. 110 39 35,5 71 64,5 21 29,6 50 70,4 2 MF 2 k. 110 212 25 22,7 85 77,3 22 25,9 63 74,1 3 MF 3 k. 102 30 29,4 72 70,6 38 52,8 34 47,2 4 MF 4 k. 100 161 30 30,0 70 70,0 20 28,6 50 71,4 5 MF 5 k. 61 20 32,8 41 67,2 11 26,8 30 73,2 Viso: 483 144 29,8 339 70,2 112 33,0 227 67,0 6 MF 2 ir 3 k. 212 55 25,9 157 74,1 60 38,2 97 61,8 7 MF 4 ir 5 k. 161 50 31,1 111 68,9 31 27,9 80 72,1
2. S. aureus ir PNS atsparumo antibiotikams tyrimo rezultatai. Apibendrinus visų tiriamųjų rezultatus, apskaičiuotas ir išanalizuotas bendras visų išskirtų S. aureus ir PNS padermių atsparumas antimikrobinėms medžiagoms. Gauti atsparumo antibiotikams tyrimo rezultatai pateikiami 1 ir 2 pav.
S. aureus (n=144), išskirti iš visų tirtų studentų, atspariausi yra ampicilinui 64,6% ir
penicilinui 62,5%, o atsparumas tetraciklinui yra 18,1%, gentamicinui – 13,2%, klindomicinui – 10%, ciprofloksacinui – 9%, eritromicinui – 7%, ceftriaksonui – 6,3%, rifampicinui – 2,1% ir gatifloksacinui – 2%. MASA padermių išskirta 2,8% (n=4).
18 PNS padermės (n=227) atspariausios buvo penicilinui (59%), eritromicinui (39,7%), tetraciklinui (39,2%), ampicilinui (38,8%), klindomicinui (16,3%), gentamicinui (10,6%), ceftriaksonui. Meticilinui atsparios PNS padermės sudarė 9,7% (n=22). Vankomicinui atsparių padermių nerasta tarp S. aureus ir PNS nerasta.
Iš FF studentų išskirtų S. aureus (n=39) atsparumo antibiotikams analizė parodė, kad didžiausias atsparumas buvo penicilinui ir ampicilinui (po 64,1%), tetraciklinui (28,2%). MASA padermės sudarė 2,6% (n=1) visų išskirtų auksnių stafilokokų padermių. Atsparumo ir jautrumo kitoms antibakterinėms medžiagoms palyginimas pateiktas 3 pav.
19 Atlikus iš FF 2 kurso studentų išskirtų PNS (n=50) atsparumo antibakterinėms medžiagoms analizę ir palyginus gautus rezultatus (4 pav.), paaiškėjo, kad išskirtos padermės turėjo didžiausią atsparumo lygį penicilinui (64%, ampicilinui (50%), tetraciklinui (36%), eritromicinui (34%), gentamicinui (18%) ir klindomicinui (14%). MASA padermės sudarė 4% (n=2).
MF 2 kurso studentų tarpe paplitusių S. aureus padermių atsparumo ir jautrumo tirtiems antibiotikams palyginimas pateiktas 5 pav. S. aureus padermės (n=25) atspariausios ampicilinui (64%) ir penicilinui (56%). MASA padermių neišskirta.
20 LSMU MF 2 kurso studentų PNS (n=63) atsparumo antibakterinėms medžiagoms analizė ir gautų rezultatų palyginimas (6 pav.) parodė, kad išskirtos padermės turėjo didžiausią atsparumo lygį tetraciklinui (50,8%), penicilinui (49,2%), eritromicinui (46%), ampicilinui (22,2%), ceftriaksonui ir klindomicinui (15,8%). MASA atsparios padermės sudarė net 19% (n=12).
Iš MF 3 kurso studentų išskirtų S. aureus (n=30) atsparumo antibiotikams analizės duomenys rodo, kad didžiausias atsparumas yra ampicilinui (70%), penicilinui (60%), gentamicinui ir klindomicinui (po 13,3%). Gautais duomenimis MASA padermės sudarė 6,7% (n=12). Detalesnis atsparumo ir jautrumo antibiotikams palyginimas pateiktas 7 pav.
21 PNS, išskirtų iš MF 3 kurso studentų (n=34), atsparumo antibiotikams analizė parodė, kad išskirtos padermės didžiausią atsparumą turėjo penicilinui (52,9%), ampicilinui (44,1%), daptomicinui (29,4%), klindomicinui (23,5%), tetraciklinui (14,7%). Meticilinui atsparios padermės sudarė 4%. (8 pav.) Atsparių meticilinui PNS padermių buvo 8,8%. Detalesnis antibakterinio atsparumo palyginimas pateiktas 8 pav.
Iš MF 4 kurso studentų išskirtų S. aureus ir PNA padermių atsparumo ir jautrumo tirtiems antibiotikams palyginimas pateiktas 9 pav. S. aureus (n=30) padermės labiausiai atsparios buvo penicilinui (73,3%), ampicilinui (70%), gentamicinui (20%) ir ciprofloksacinui (16,7%). MASA padermių rasta 3,3% (n=1).
22 Iš MF 4 kurso studentų išskirtų PNS (n=50) atsparumo antibakterinėms medžiagoms analizės rezultatai pavaizduoti 10 pav. Išskirtos padermės atspariausios penicilinui (60%), eritromicinui (52%), tetraciklinui (40%) ir ampicilinui (38%). MASA padermės sudarė 8% (n=4).
Iš MF 5 kurso studentų išskirtos S. aureus (n=20) padermės atspariausios buvo penicilinui (55%), ampicilinui (50%), tetraciklinui (30%), ceftriaksonui (25%), ciprofloksacinui, gentamicinui ir klindomicinui (po 20%). MASA padermių neišskirta. Atsparumo ir jautrumo tirtiems antibiotikams palyginimas pateiktas 11 pav.
PNS (n=30) pasižymėjo didžiausiu atsaparumu penicilinui (76,7%), ampicilinui ir eritromicinui (po 50%), tetraciklinui (46,7%) ir klindomicinui (26,6%). Atsparumu meticilinui pasižymėjo 3,3% (n=1)PNS padermių (12 pav.).
23 Tyrimo metu taip pat išanalizuoti ir apskaičiuoti kartu MF 2 ir 3 kurso bei MF 4 ir 5 kurso
Staphylococcus spp. padermių antibakterinio atsparumo rezultatai. Iš MF 2 ir 3 kurso išskirtos 55 S. aureus padermės, kurios atspariausios buvo ampicilinui (67,3%) ir penicilinui (58,2%), atsparumas
24
Iš MF 2 ir 3 kurso studentų išskirtos 97 PNS padermės. Jos pasižymėjo didžiausiu atsparumu penicilinui (50,5%), tetraciklinui (38,1%), eritromicinui (33%), ampicilinui (29,9%) ir klindomicinui (17,5%). Meticilinui atsparių PNS padermių iš viso aptikta 15,5% (n=15) (14 pav.)
MF 4 ir 5 kursuose išskirta 50 S. aureus padermių, kurios atspariausios buvo penicilinui (66%), ampicilinui (62%), tetraciklinui ir gentamicinui (po 20%), ciproflokacinui (18%), ceftriaksonui (12%) ir klindomicinui (10%). MASA padermių rasta 2% (n=1)(15 pav.).
PNS iš MF 4 ir 5 kurso studentų išskirta 80 padermių. Didžiausias atsparumas buvo penicilinui (66,2%), eritromicinui (51,3%), ampicilinui (29,9%), tetraciklinui (42,5%) ir klindomicinui (16,3%). Meticilinui atsparios PNS padermės sudarė 6,2% (n=5)(16 pav.).
25 3. S. aureus ir PNS paplitimo ir atsparumo antibiotikams skirtingose tiriamosiose grupėse palyginamoji charakteristika.
3.1. Staphyococcus spp. paplitimo palyginamieji duomenys. Apibendrinus tyrimo rezultatus nustatyta, kad S. aureus padermių paplitimas tarp LSMU studentų yra 29,8%. S. aureus padermių paplitimas tarp tiriamųjų grupių (FF 2 kurso, MF 2-3 kurso ir MF 4-5 kurso studentų) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Didžiausias paplitimas yra tarp FF 2 kurso studentų (35,5%), o mažiausias – tarp MF 2 ir 3 kurso studentų (25,9%) (17 pav.)
PNS paplitimas visose tiriamųjų grupėse buvo statistiškai nereikšmingas (p>0,05) ir svyravo nuo 64,5% iki 74,1%. Didžiausias PNS paplitimas buvo tarp MF 2 ir 3 kurso studentų (74,1%).
26 3.2. S. aureus ir PNS atsparumo antibiotikams lyginamoji analizė. 18 pav. pateikiama S. aureus (n144) ir PNS (n227) atsparumo antibiotikams palyginamoji charakteristika. S. aureus ir
PNS atsparumas antibiotikams (klindomicinui, ciprofloksacinui, ceftriaksonui ir gentamicinui) tam tikrame lygmenyje buvo panašus (4-16,3%) ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). S. aureus ir PNS atsparumas penicilinui yra 59-62,5% (p>0,05), o statistiškai reikšmingai skyrėsi tetraciklinui, eritromicinui ir ampicilinui (p<0,05).
Lyginant S. aureus atsparumą antibiotikams tarp tiriamųjų grupių – MF 2-3 ir 4-5 kursų studentų nustatyta (19 pav.), kad statistiškai reikšmingai jis didesnis gentamicinui (7,3% ir 20%), ciprofloksacinui (3,6% ir 18%), tetraciklinui (9,1% ir 20%) bei ceftriaksonui (3,6% ir 12%) (p<0,05). Šie tyrimo rezultatai rodo, kad studentams dažnai būnant stacionaruose, juose esančios S.
aureus padermės yra atsparesnės minėtiems antibiotikams. Kitų antibiotikų atsparumo lygis buvo
27 PNS atsparumo antibiotikams analizė rodo (20 pav.), kad tarp tiriamųjų grupių – MF 2-3 ir 4-5 kursų studentų statistiškai reikšmingas atsparumo lygis nustatytas penicilinui (50,5% ir 66,2%), ampicilinui (29,9% ir 42,5%) ir eritromicinui (33% ir 51,3%) (p<0,05). Statistiškai reikšmingai didesnis atsparumas gentamicinui nustatytas FF 2 k. studentų grupėje (p<0,05), o atsparumas ceftriaksonui statitiškai reikšmingas buvo MF 2-3 k. studentų grupėje (p<0,05).
28 Meticilinui atsparių S. aureus ir PNS padermių paplitimas. Moksliniuose tyrimuose, o taip pat ir gydomosios medicinos aspektu, labai svarbu žinoti meticilinui atsparių S. aureus ir PNS padermių paplitimo lygį ne tik asmens sveikatos įstaigose, bet ir visuomenėje. Lyginant MASA padermių paplitimą tarp FF 2 kurso, MF 2-3 ir 4-5 kurso studentų (21 pav.) nustatyta, kad jų paplitimo dažnis yra statistiškai nereikšmingas (p>0,05). Iš 4 (2,8%) MASA padermių 1 (2,6%) nustatyta FF 2 k. studentų grupėje, 2 (3,6%) MF 2-3 k. ir 1 (2%) MF 4-5 k. studentų grupėje.
Nustatytos 22 (9,7%) PNS padermės atsparios meticilinui (22 pav.). Vertinant meticilinui atsparių PNS padermių paplitimą tiriamosiose grupėse galima teigti, kad jų paplitimo neįtakoja studentų kontaktai su pacientais. Statistiškai reikšmingai daugiausiai meticilinui atsparių PNS išskirta MF 2-3 k. studentų grupėje – 15 (15,5%) (p<0,05), lyginant su MF 4-5 k. – 5 (6,2%) ir FF 2 k. – 2 (4%) padermių.
29
REZULTATŲ APTARIMAS
S. aureus sąlygiškai patogeniška bakterija, kuri yra žmogaus mikrobiota ir jos ekologinė
niša yra šnervės, iš kur šis stafilokokas plinta po organizmą, kolonizuodamas odą, žiotis, gleivines ir kt. S. aureus paplitimas nosies prieangyje reikšmingas šios bakterijos sukeltų infekcijų epidemiologijai. Remiantis mokslinių studijų duomenimis nustatyta, kad apie 30 proc. sveikų žmonių populiacijos nosies šnervėse gali turėti šį stafilokoką. Tačiau paplitimo dažnis skiriasi atskirose žmonių populiacijos grupėse – medikai, nemedikai, slaugės, vaikai, medicinos studentai, nemedicinos studentai ir pastovus S. aureus turėjimas yra žymiai dažnesnis vaikams nei suaugusiems [28]. S. aureus paplitimo tyrimai rodo, kad nuo 2000 m. mažėja šių stafilokokų nešiojimas šnervėse suaugusiųjų tarpe [16, 29]. Mūsų tyrimo duomenys panašūs: S. aureus
paplitimas tarp FF 2 ir MF 2-5 k. studentų yra 29,8%, didžiausias tarp FF 2 kurso studentų (35,5%) ir mažiausias tarp MF 2-3 kurso studentų (25,9%).
Tarp Staphylococcus spp. virulentiškiausia rūšis yra S. aureus, kuri dažniausiai sukelia ne tik vietines infekcijas, bet ir sistemines infekcijas – endokarditą, septicemiją, plaučių uždegimą. Nepaisant šių savybių, stafilokokai yra žmogaus mikrobiota ir jų sąveika su žmogumi dažnai yra besimptomė. Reikia pabrėžti, kad S. aureus yra dažniausias hospitalinių infekcijų sukėlėjas, jas sukeliantis 2℅ hospitalizuotų žmonių [30]. Šiuo metu labiausiai jaudinantis šios stafilokokų biologinės rūšies aspektas yra atsparumo antibiotikams laipsnis. Skirtingose pasaulio šalyse iki 40– 60% S. aureus padermių yra atsparios meticilinui [31]. Tenka konstatuoti įdomų faktą, kad meticilinui atsparių padermių tarp S. aureus nustatyta tik 2,8%, tuo tarpu tarp PNS jų rasta 9,7%. Įdomu tai, kad meticilinui atsparios PNS padermės tarp 2-3 kurso studentų, turinčių mažą sąlytį su stacionarais, dažnesnės (15,5%), lyginant su 4-5 kurso studentais (6,2%), didesnę studijų dalį būnantiems stacionaruose. Mūsų tyrimo duomenys apie MASA padermių paplitimą tarp medicininio profilio studentų panašūs į literatūroje pateiktus tyrimų rezultatus JAV [21] ir Lietuvoje [20]. Mūsų nustatytas meticilinui atsparių PNS padermių paplitimas, lyginant su literatūros duomenimis [27] yra panašus, tačiau paaiškėjo, jog esant mažam praktinių-klinikinių užsiėmimų skaičiaus, tarp MF 2 ir 3 kurso studentų jis yra statistiškai reikšmingai didesnis nei kitose tiriamųjų grupėse. Lyginant su literatūros duomenimis [20] S. aureus padermių atsparumas antibiotikams yra panašus. Iš FF 2 ir MF 2-5 kurso studentų išskirtų S. aureus padermių taip pat didžiausias atsparumas buvo penicilinui (58,2-66,0%) ir ampicilinui (62,0-67,3%), didžiausias S. aureus padermių atsparumas tetraciklinui buvo tarp FF 2 kurso studentų (28,2%). Dažnas buvimas stacionaruose sąlygoja kolonizavimą antibiotikams atspariomis padermėmis: S. aureus padermės cirkuliuojančios tarp 4-5 kurso studentų statistiškai reikšmingai atsparesnės gentamicinui (20%), ciprofloksacinui (18%) ir tetraciklinui (20%). PNS padermių antibakterinio atsparumo analizė rodo,
30 kad atsparumas, lyginant su S. aureus, statistiškai reikšmingai nesiskiria penicilinui (50,5-66,2%), klindomicinui (14-17,5%), ceftriaksonui (4-15,4%), gentamicinui 18%) ir ciprofloksacinui (5-21%). Tačiau tarp PNS padermių atsparumas tetraciklinui yra didesnis 2,1 ir eritromicinui – 5,6 kartų, o atsparumas ampicilinui yra 1,6 kartų mažesnis, lyginant su S. aureus atsparumu minėtiems antibiotkams. Tai atitinka kitų tyrėjų duomenis [27].
Šiuo metu žinoma daugiau kaip 40 PNS rūšių, kurios yra žinduolių, o taip pat ir žmonių mikrobiota, kolonizuojanti ne tik gyvūnų, bet ir žmonių odą bei gleivinės. Šių stafilokokų ekologinė niša – nosies šnervės, oda, kirkšniai, tarpvietė. Nors šie mikroorganizmai dažnai traktuojami kaip normali mikroflora, bet gali sukelti bakteriemiją, endokarditus. PNS, nors ir yra mažiau virulentiški už Staphylococcus aureus, tačiau dauguma jų rūšių susiję su žmonių infekcijomis. Literatūroje nurodoma, kad dažniausi PNS, sukeliantys žmonėms infekcinius procesus, yra Staphylococcus lugdunensis, Staphylococcus schleiferi, Staphylococcus caprae,
Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus capitis [32]. S. schleiferi sukelia operacinių žaizdų
infekciją ir dažnai implantų – širdies stimuliatorių [33], S. capitis sukelia endokarditus, šlapimo takų infekcijas, su katerizacija susijusias infekcijas, o taip pat gali būti ir oportunistinių infekcijų sukėlėjas [34]. Tarp Staphylococcus spp. rūšių plinta antibiotikams atsparios stafilokokų padermės. Jau nuo 1996 m. pranešama apie išskirtas meticilinui atsparias PNS padermes [34]. Kaimiškųjų vietovių gyventojai bei asmens, laikantys namuose augintinius – kates ir šunis, kontaktuodami su gyvūnais kolonizuojami PNS, kurie gali būti atsparūs ne tik pavieniams antibiotikams, bet turėti ir dauginį atsparumą antibiotikams. Tokios stafilokokų padermės yra atsparumo antibiotikams šaltinis – vykstant rekombinacijoms šie genai gali būti perduoti žmogaus stafilokokinei mikrobiotai.
PNS paplitimo nustatymas ir atsparumo antibiotikams lygmens analizė svarbi vertinant šių stafilokokų svarbą ne tik infekcinėje patologijoje, bet ir perduodant tarp skirtingų stafilokokų rūšių atsparumo antibiotikams genetines determinantes. Mūsų tyrimo duomenys rodo, kad PNS paplitę visuomenėje, atsparūs tiems antibiotikams, kurie dažnai vartojami infekcijų gydymui ir dažniau
atsparūs meticilinui, lyginant su S. aureus. PNS paplitimas mūsų tirtose studentų grupėse yra
panašus – 64,5-74,1%. Mūsų tyrimo duomenimis PNS padermės, lyginant su S. aureus, 2,1 kartų atsparesnės tetraciklinui, 5,6 kartų – eritromicinui, tačiau 1,6 kartų jautresnės ampicilinui. Kinijoje atliktuose tyrimuose nustatytas panašus atsparumas mūsų tirtiems antibiotikams, tik atsparumas eritromicinui buvo iki 60% [35].
Rotterdame (Olandija) ištyrus naujagimių intensyvios terapijos skyriuje išskirtų iš medicinos personalo PNS atsparumą antibiotikams nustatyta, kad 26% PNS padermių atsparios eritromicnui, 80% - penicilinui, 32% - meticilinui ir 32% atsparios gentamicinui [36]. Mūsų tyrimo ir mokslinių studijų duomenys rodo, kad PNS padermės, kolonizuodamos medicinos personalą, turintį pastovų kontaktą su antibiotikais, įgyja atsparumą ne tik atskiroms antibiotikų klasėms, bet ir visiems
31
betalaktaminiams antibiotikams, pvz. meticilinui atsparios PNS rūšių padermės. Mūsų tyrimo
duomenys taip pat informatyvūs tuo, kad tarp 227 PNS nustatytos 22 (9,7%) padermės atsparios
meticilinui. Tai įrodo, kad visuomenėje cirkuliuojančių mikroorganizmų tarpe vyksta pastovus keitimasis atsparumą antibiotikams koduojančiomis genetinėmis determinanėmis.
Klinikiniams mikrobiologams tiriant odos, kraujo ir kt. mėginius visada reikia prisiminti, kad žmonių ir gyvūnų tarpe išplitę PNS yra galimi pūlinių uždegiminių procesų, sepsio ir kitų infekcijų sukėlėjai. Svarbu stebėti PNS atsparumo antibiotikams pokyčius infekcijos eigoje, nes tai įtakoja antibiotikoterapijos efektyvumą. Taip pat tikslinga derinti keitimasi PNS atsparumo antibiotikams duomenimis tarp medicinos ir veterinarijos mikrobiologijos laboratorijų, nes tai padėtų efektyviau vartoti antibiotikus, gydant žmonių ir gyvūnų PNS sukeltas infekcijas.
IŠVADOS
1. Staphylococcus spp. paplitimas tarp farmacijos ir medicinos studentų atitinka bendrąsias jų paplitimo tendencijas atliktose mokslinėse studijose. 29,8% studentų kolonizuoti S. aureus ir 70,2% - PNS padermėmis.
2. S. aureus atspariausios ampicilinui ir penicilinui (64,6-62,5%); atsparumas tetraciklinui, gentamicinui, klindomicinui, ciprofloksacinui, eritromicinui ir ceftriaksonui yra 13,2 – 6,3%. PNS padermės atspariausios penicilinui (59%); atsparumas eritromicinui, tetraciklinui, ampicilinui, klindomicinui, gentamicinui yra 39,7 - 10,6%.
3. S. aureus atsparumas penicilinui (58,2-66,0%) ir ampicilinui (62,0-67,3%) didžiausias buvo tarp MF studentų, o tetraciklinui tarp FF studentų (28,2%). PNS padermės, lyginant su S.
aureus, 2,1 kartų atsparesnės tetraciklinui, 5,6 kartų – eritromicinui, tačiau 1,6 kartų jautresnės
32
REKOMENDACIJOS
1. Tikslinga žinoti infekcijų sukėlėjų atsparumą antibiotikams skyriaus, ligoninės ir šalies mastu.
2. Žmonių infekcijų sukėlėjų atsparumas antibiotikams turi būti nustatomas visose mikrobiologijos laboratorijose standartizuotam antibiotikų skaičiui pagal jų klases siekiant geriausio klinikinio efekto. 3. Gydymo įstaigose būtina sukurti veiksmingą antimikrobinių medžiagų skyrimo ir vartojimo sistemą,
leidžiančią mažinti antibiotikams atsparių infekcijų sukėlėjų padermių selekciją. 4. Antibiotikai turi būti skiriami ir/ar jų vartojimas tikslinamas remiantis antibiograma.
5. Vykdyti podiplominį gydytojų bei slaugos personalo mokymą antibiotikų vartojimo klausimais.
6. Šviesti visuomenę apie antimikrobinių medžiagų racionalų naudojimą, priemones, užtikrinančias saugesnį gyvūninės kilmės produktų vartojimą.
7. Rengti Lietuvoje kasmetines konferencijas antibiotikų vartojimo bei infekcijų sukėlėjų atsparumo antibiotikams klausimais.
33
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Bush LM, Perez MT. “Staphylococcal Infections” [elektroninis išteklius]. Merck Manual Professional Version. 2016 m. [žiūrėta 2015 m. spalio 7 d.] Prieiga per internetą:
http://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/gram-positive-cocci/staphylococcal-infections
2. Bagdonaitė R, Valintėlienė R, Griškevičienė J, Macijauskienė A. “Meticilinui atsparaus Saphylococcus aureus valdymo būklė Lietuvos ligoninėse” [elektroninis išteklius] Vilnius: „Visuomenės sveikata”; 2009 m. [žiūrėta 2015m. spalio 21 d.] Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/uploads/pdf/visuomenes%20sveikata/2009.3(46)/vs3%20107-114.pdf
3. Tufariello JM; Lowy FD et al. “Epidemiology, microbiology, and pathogenesis of coagulase-negative staphylococci” [elektroninis išteklius]. UpToDate. 2015 m. [žiūrėta 2015m. lapkričio 8 d.] Prieiga per internetą:
http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/epidemiology-microbiology-and-pathogenesis-of-coagulase-negative-staphylococci?source=see_link
4. Brown AF, Leech JM, Rogers TR, McLoughlin RM. “Staphylococcus aureus colonization: modulation of host immune response and impact on human vaccine design.” Frontiers in Immunology [elektroninis išteklius], 2014;4:507. [žiūrėta 2015m. lapkričio 8 d.] Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24409186 ; DOI: 10.3389/fimmu.2013.00507. 5. Bonar E, Wójcik I, Wladyka B. “Proteomics in studies of Staphylococcus aureus virulence” [elektroninis išteklius]. 3rd ed.: Acta Biochimica Polonica Vol. 2, No 3/2015 (Varšuva, Lenkija). [žiūrėta 2015m. lapkričio 8 d.] Prieiga per internetą:
http://www.actabp.pl/pdf/3_2015/2015_1083.pdf
., Musher D, McKenzie SO. “Infections due to Staphylococcus aureus” [elektroninis išteklius]. 5th ed.: Medicine, The Williams & Wilkins Co, Vol. 56 Nr. 5; 1977m. (JAV). [žiūrėta 2015m. lapkričio 8 d.] Prieiga per internetą:
http://journals.lww.com/md-journal/Citation/1977/09000/INFECTIONS_DUE_TO_STAPHYLOCOCCUS_AUREUS_.2.aspx 7. Sarkara A, Rajia A, Garaweena G, Sogeb O, Rey-Ladinoa J, Al-Kattana W et al. “Antimicrobial resistance and virulence markers in methicillin sensitive Staphylococcus aureus isolates associated with nasal colonization” [elektroninis išteklius]. PubMed.gov. 2016. [žiūrėta 2015m. lapkričio 9 d.] Prieiga per internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26796298
8. Kirkliauskienė A. „Staphylococcus aureus nešiojimo paplitimas ir rizikos veiksniai, atsparumo antimikrobinės medžiagoms ir virulentiškumos veiksnių analizė“ [Daktaro disertacija]. Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas, Infekcinių ligų, Dermatovenerologijos ir mikrobiologijos
34 klinika; 2011m. (Vilnius) Prieiga per internetą:
http://vddb.library.lt/fedora/get/LT-eLABa-0001:E.02~2011~D_20110705_095230-44260/DS.005.0.01.ETD
9. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K et al. “Comparison of Community- and Health Care– Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection „. JAMA. [elektroninis išteklius] 2003;290(22):2976-2984. [žiūrėta 2015m. lapkričio 9 d.] Prieiga per internetą:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=197805 ; DOI:10.1001/jama.290.22.2976 10. Chambers HF, DeLeo FR. “Waves of Resistance: Staphylococcus aureus in the Antibiotic Era” [elektroninis išteklius]. 9th ed.: Nat Rev Microbiol; 7(9); 2009 m. (JAV). [žiūrėta 2015m. lapkričio 9 d.] DOI:10.1038/nrmicro2200. Prieiga per internetą:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2871281/pdf/nihms186211.pdf
11. Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougal LK, Carey RB, Talan DA. “Methicillin-Resistant S. aureus Infections among Patients in the Emergency Department” Engl J Med [elektroninis išteklius] 2006; 355:666-674; 2006. [žiūrėta 2015m. lapkričio 10 d.] Prieiga per internetą: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa055356 ; DOI: 10.1056/NEJMoa055356. 12. Hersh AL, Chambers HF, Maselli JH, Gonzales R. „National Trends in Ambulatory Visits and Antibiotic Prescribing for Skin and Soft-Tissue Infections“. Arch Intern Med. [elektroninis
išteklius] 2008; 168(14):1585-1591. [žiūrėta 2015m. lapkričio 10 d.] Prieiga per internetą: https://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=414398 ;
DOI:10.1001/archinte.168.14.1585.
13. European Centre for Disease Prevention and Control „Antimicrobial resistance surveillance in Europe 201 “. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) [elektroninis išteklius]. Stockholm: ECDC; 2015. ISSN 2363-2666. ISBN 978-92-9193-729-5. [žiūrėta 2015m. spalio 21 d.] Prieiga per internetą:
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2014.pdf ; DOI:10.2900/23549.
14. Mehraj J, Akmatov MK, Strömpl J et al. „Methicillin-Sensitive and Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Nasal Carriage in a Random Sample of Non-Hospitalized Adult Population
in Northern Germany“. Becker K, ed. PLoS ONE [elektroninis išteklius]. 2014;9(9):e107937. [žiūrėta 2015m. lapkričio 10 d.] Prieiga per internetą:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4176714/ ; DOI:10.1371/journal.pone.0107937. 15. Kauno visuomenės sveikatos centro Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės skyrius „Užkrečiamųjų ligų sukėlėjų, registruotų Kauno apskrityje 2014 m. analizė ir jų jautrumas
antibiotikams“. [elektroninis išteklius] 2015 m., Kaunas [žiūrėta 2015m. lapkričio 10d.]. Parengė: Kauno visuomenės sveikatos centro Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės skyriaus vedėjo pavaduotoja Kristina Rudžinskaitė. Prieiga per internetą:
35 http://kaunovsc.sam.lt/pub/kaunas/imagelib/file/UL%20sukeleju%20analize%20ir%20AMR_%202 014.pdf
16. Gorwitz RJ, Kruszon-Moran D, McAllister SK, McQuillan G, McDougal LK, Fosheim GE, Jensen BJ, Killgore G, Tenover FC, Kuehnert MJ. „Changes in the Prevalence of Nasal
Colonization with Staphylococcus aureus in the United States, 2001-200 “. Journal of Infectious Diseases. 197(9):1226-1234, May 1, 2008.
PubMed - NCBI [elektroninis išteklius]. Ncbi.nlm.nih.gov.[žiūrėta 2015 m. gruodžio 2 d.]. Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18422434
17. Tufariello J; Lowy FD et al. “Treatment of infections due to coagulase-negative staphylococci” [elektroninis išteklius]. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2015. [žiūrėta 2015 m. gruodžio 2 d.]. Prieiga per internetą: Lietuvos akademinė elektroninė biblioteka (eLABa). UpToDate duomenų bazė.
18. Tufariello J; Lowy FD et al. “Clinical manifestations of infection due to coagulase-negative staphylococci” [elektroninis išteklius]. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2015 [žiūrėta 2015 m. gruodžio 2 d.]. Prieiga per internetą: Lietuvos akademinė elektroninė biblioteka (eLABa). UpToDate duomenų bazė.
19. Becker K, Heilmann C, Peters G. “Coagulase-Negative Staphylococci”. Clinical Microbiology Reviews. [elektroninis išteklius] 2014; 27(4):870-926.[ žiūrėta 2016 m. sausio 15 d.] Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25278577 ; DOI:10.1128/CMR.00109-13.
20. Maželienė Ž, Vaičiulevičienė A, Mickienė Ž, Kirvaitienė J. „Staphylococcus aureus paplitimas tarp Kauno kolegijos studentų 2003-2012 metais“, [elektroninis išteklius] ISSN 1392-6373,
žurnalas „Sveikatos mokslai“, 2012 m., Vol. 22, N.r 5, psl. 46-51. [žiūrėta 2016 m. sausio 15 d.] Prieiga per internetą: http://sm-hs.eu/index.php/smhs/article/viewFile/341/pdf
21. Rohde RE, Patterson T, Covington B, Vásquez BE, Redwine G, Carranco E. “Staphylococcus, not MRSA? A final report of carriage and conversion rates in nursing students.” - Clin Lab Sci. 2014 PubMed - NCBI. PMID: 24669443 [elektroninis išteklius]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2014 [žiūrėta 2015 m. gruodžio 15 d.] Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24669443 22. Bellows C, Smith A, Wheeler J, Morici L. “Nasal carriage of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus among students at a Louisiana medical university”. The Brazilian Journal of Infectious Diseases [elektroninis išteklius], Vol. 17, Issue 1, 2013 m., 118–119 psl [žiūrėta 2015m. gruodžio 15 d.] Prieiga per internetą:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1413867012002565 ; DOI:10.1016/j.bjid.2012.08.018.
23. Kapil R, Bhavsar HK, Madan M. „Hand hygiene in reducing transient flora on the hands of healthcare workers: an educational intervention“. Indian Journal of Medical Microbiology
36 [elektroninis išteklius], 2015;33:125-8, 2015 m. [žiūrėta 2015 m. gruodžio 15 d.] Prieiga per
internetą:
http://www.ijmm.org/article.asp?issn=0255-0857;year=2015;volume=33;issue=1;spage=125;epage=128;aulast=Kapil; DOI: 10.4103/0255-0857.148409.
24. Clinical and Laboratory Standart Institute/NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. NCCLS approved standard M100-S9. Wayne, Pennsylvania: Clinical and Laboratory Standart Institute; 2012.
25. EUCAST (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Prieiga per internetą: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/
26. EARSS Annual Report. Available from:
http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/index.aspx
27. Cuevas O, Cercenado E, Vindel A, Guinea J, Sánchez-Conde M, Sánchez-Somolinos M, Bouza E. „Evolution of the antimicrobial resistance of Staphylococcus spp. in Spain: five nationwide prevalence studies, 1986 to 2002“ [elektroninis išteklius]. Antimicrob. Agents Chemother. November 2004, Vol. 48 no. 114240-4245 [žiūrėta 2015 m. gruodžio 15 d.] Prieiga per internetą: http://aac.asm.org/content/48/11/4240.long; DOI: 10.1128/AAC.48.11.4240-4245.2004
28. Nulens E, Gould I, Mackenzie F, et al. Staphylococcus aureus carriage among participants at the 13th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2005;24:145–48.
29. Enright MC, Witte W. Epidemiology of MRSA and MSSA. 2004:31–65. In Alaʼaldeen D, Hiramatsu K. Staphylococcus aureus. Molecular and clinical aspects. Horwood Publisching
Limited, 2004.
30. Tiemersma EW, Bronzwaer SL, Lyytikäinen O, Degener JE, Schrijnemakers P, Bruinsma N, Monen J, Witte W, Grundman H. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, 1999– 2002. Emerg. Infect. Dis. 10, 1627–1634 (2004).
31. Jones RN. Global epidemiology of antimicrobial resistance among community-acquired and nosocomial pathogens: a five-year summary from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997–2001). Semin Respir Crit Care Med 2003;24:121–134.
32. Becker K, Heilmann C, Peters G. Coagulase-negative staphylococci. Clin Microbiol Rev 2014; 27:870.
33. Tzamalis A, Chalvatzis N, Anastasopoulos E, Tzetzi D, Dimitrakos S. Acute postoperative Staphylococcus schleiferi endophthalmitis following uncomplicated cataract surgery: first report in the literature. Eur J Ophthalmol. 2013;23:427–430.
37 34. Cui B, Smooker PM, Rouch DA, Daley AJ, Deighton MA. Differences between Two Clinical Staphylococcus capitis Subspecies as Revealed by Biofilm, Antibiotic Resistance, and Pulsed-Field
Gel Electrophoresis Profiling. J Clin Microbiol. 2013;51(1):9.
35. Liu C, Shen D, Guo J, Wang K, Wang H, Yan Z et al. Clinical and microbiological characterization of Staphylococcus lugdunensis isolates obtained from clinical specimens in a hospital in China. BMC Microbiol. 2012;12:168.
36. Hira V, Sluijter M, Goessens HFW, Ott A, de Groot R, Hermans PWM et al. Coagulase-Negative Staphylococcal Skin Carriage among Neonatal Intensive Care Unit Personnel: from Population to Infection. J Clin Microbiol. 2010;48:3876-3881.
38
