1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ORTOPEDIJOS-TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA
POVILAS PILVINIS
2015-2019 METAIS GYDYTŲ PACIENTŲ EPIDEMIOLOGINĖ
IR GYDYMO REZULTATŲ ANALIZĖ DĖL METICILINUI
JAUTRIŲ ARBA ATSPARIŲ STAPHYLOCOCCUS AUREUS
PADERMIŲ SALYGOTŲ PERIMPLANTINIŲ INFEKCIJŲ
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Aurimas Širka
KAUNAS
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ...ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
2. PADĖKA ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS...5
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 8
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
9.1. Auksinio stafilokoko charakteristikos ... 9
9.2. S. aureus infekcijos epidemiologija... 9
9.3. S. aureus sukeliamų infekcijų rizikos veiksniai ... 11
9.4 Apibendrinimas ... 14
10. TYRIMO METODIKA ... 14
11. REZULTATAI ... 15
11.1. Tiriamosios populiacijos charakteristika ... 15
11.2. Pirminės operacijos charakteristikos ... 18
11.3. Infekcinės operacijos charakteristikos ... 19
11.4. MSSA ir MRSA palyginimai ... 21
11.5. Išeitys ... 24
12. REZULTATŲ APATARIMAS ... 24
13. IŠVADOS ... 26
3
1. SANTRAUKA
Povilas Pilvinis. Baigiamasis magistro darbas „2015-2019 Metais gydytų pacientų epidemiologinė ir gydymo rezultatų analizė dėl meticilinui jautrių arba atsparių staphylococcus aureus padermių salygotų perimplantinių infekcijų“. Darbo vadovas: Aurimas Širka; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Ortopedijos traumatologijos klinika.
Darbo tikslas: ištirti ir išanalizuoti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Ortopedijos traumatologijos skyriuje 2015-2019 metų laikotarpiu gydytų pacientų, kuriems nustatyta meticilinui jautraus auksinio stafilokoko (methicilin sensitive staphylococcus
aureus; MSSA) ir meticilinui atsparaus auksinio stafilokoko (methicilin resistant staphylococcus aureus; MRSA) padermių sąlygota perimplantinė infekcija, epidemiologinius faktorius bei gydymo
išeitis. Darbo uždaviniai: ištirti epidemiologinius veiksnius būdingus pacientams su S. aureus padermių sąlygotomis perimplantinėmis infekcijomis, Ištirti, kurie rizikos veiksniai labiausiai turi įtakos MRSA salygotų infekcijų atsiradimui, palyginus su MSSA sąlygotomis infekcijomis.
Tyrimo metodika: tyrimas buvo atliekamas remiantis ligos istorijų duomenimis. Pagal juos užpildyta lentelė su atrinktų pacientų epidemiologiniais, demografiniai ir klinikiniais duomenimis. Įvertintas pacientų amžius, KMI, gretutinės ligos, žalingi įpročiai, surinkta informacija apie pirmines operacijas, bei infekcijos gydymą. Remiantis šiais duomenimis, buvo įvertinti rizikos veiksniai, turėję daugiausiai įtakos MRSA sąlygotų infekcijų atsiradimui bei infekcijos gydymo baigtys. Naudojant SPSS (Statistical Package for Social Science) programos 24.0 versija buvo nustatyti MRSA infekcijos rizikos veiksniai ir įvardyto rizikos grupės MRSA infekcijoms. Tyrimui buvo atrinkti 2015-2019 metais LSMUL KK Ortopedijos ir traumatologijos skyriuje gydyti, dėl S. aureus sukeltos infekcijos pacientai. Iš šių pacientų buvo atmesti visi, kurie buvo gydomi dėl ne pirmą kart pasireiškainčios perimplantinės infekcijos ir pacientai su neperimplantine infekcija. Gauti duomenys, jog pacientų kurių perimplantinės infekcijos sukėlėjas buvo MRSA vidutinis kmi buvo 31 ±,4,8, 7 iš 9 pacientų 5 metai iki pirminės, neinfekcinės operacijos buvo gydomi intensyviosios terapijos skyriuje, jų pirminio gulėjimo, kurio metu atlikta neinfekcinė su osteosintezės implantu ar endoprotezu susijusi operacija, vidutinė trukmė buvo 26±21 dienos, 7 iš 9 pacientų buvo gydomi ilgiau nei 7 dienas pirminio gulėjimo metu. Pacientų kurių infekcijos sukėlėjas buvo MSSA vidutinis kmi buvo 28 ±,6, 7 iš 88 pacientų 5 metai iki pirminės operacijos buvo gydomi intensyviosios terapijos skyriuje, jų pirminio gulėjimo, kurio metu atlikta neinfekcinė su osteosintezės implantu ar endoprotezu susijusi operacija, vidutinė trukmė buvo 7±5 dienos. Įvertinus šių veiksnių šansų santykį (OR), gauta jog statistiškai patikimi rizikos veiksniai MRSA perimplantinėms infekcijoms buvo: gydymas intensyviosios terapijos skyriuje
4 5 metų laikotarpyje iki pirminės operacijos, pirminio stacionarizavimo kurio metu atlikta neinfekcinė su osteosintezės implantu ar endoprotezu susijusi operacija, trukmė ilgesnė nei 7 dienos ir nutukimas.
SUMMARY
Povilas Pilvinis. Final Master's thesis: “Epidemiology and treatment analysis for methicillin sensitive or methicillin resistant staphylococcus aureus of patients with periprosthetic and trauma related implant infections from 2015 to 2019” Supervisor for the Final Master’s Thesis: Aurimas Širka. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy Faculty of Medicine, Department of Orthopaedics and Traumatology
Goal: To analyze the epidemiology and treatment results for patients treated, within the time frame from 2015 to 2019, in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinics Orthopedics and traumatology department, for whom methicillin sensitive staphylococcus aureus; MSSA or methicillin resistant staphylococcus aureus; MRSA was detected, as the reason for a periprosthetic or ostheosynthetic implant infection.
Objectives: To analyze epidemiological factors prevalent for patients with periprosthetic and trauma related implant infections caused by S. aureus, to examine what are the risk factors for periprosthetic infections caused by MRSA, to analyze treatment outcomes of periprosthetic and trauma related implant infections caused by S aureus.
This study was made by analyzing patients’ case-histories and filling a table created for the analysis with relevant epidemiological, demographic and clinical data. Factors such as age, body mass index (BMI), comorbidities, unhealthy habits, were analyzed together with relevant information about previous treatment and the treatment for the periprosthetic or trauma related implant infection. Based on the data collected risk factors for periprosthetic and trauma related implant caused by MRSA, and treatment outcomes were identified. Using the SPSS 24.0 program these risk factors were evaluated and groups of elevated risk for MRSA periprosthetic and trauma related implant infections were identified. For this study patients that were treated for a periprosthetic infections, caused by S. aureus, in the time frame from 2015 to 2019 in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos Orthopedics and traumatology department were selected. Then all the patients that had had non periprosthetic or trauma related implant infections, or if their periprosthetic or trauma related implant infection, was a relapse from a previously treated infections, were ruled out. The data suggests that for patients with MRSA caused infections the average bmi is 31 ±,4,8, 7 out of 9 patients were treated in intensive care units 5 years prior to the primary surgery and their treatment was on average
5 26±21 days during the primary hospitalization. 7 out of 9 patients with MRSA caused periprosthetic and trauma related implant infections were treated for longer than 7 days during the primary hospitalization. For patients with MSSA cause infections the average bmi is 28 ±6,7, 7 out of 88 patients were treated in intensive care units 5 years prior to the primary surgery and their treatment was on average 7±5 days during the primary hospitalization. This data was analyzed by calculating the Odds ratio, and statistically reliable results were that obese patients, patients that were treated in intensive care units 5 year prior to the primary operation, and patients that were hospitalized for longer than 7 days during the hospital stay of the primary operation were at risk to develop a MRSA induced periprosthetic infection.
2. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo magistrinio darbo vadovui gyd. Aurimui Širkai už pamokas, pagalbą ir patarimus rengiant baigiamąjį magistrinį darbą.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-157 (2019-12-16).
6
5. SANTRUMPOS
AH- arterinė hipertenzija CD – cukrinis diabetas
DAIR - angl. debridement, antibiotics and implant retention EP – endoprotezavimas
IFN- inkstų funkcijos nepakankamumas
MSSA – meticilinui jautrus auksinis stafilokokas; MRSA – meticilinui atsparus auksinis stafilokokas; OR – šansų santykis
RA – reumatoidinis artritas ŠN – širdies nepakankamumas
6. SĄVOKOS
DAIR metodika – angl. Debridement, antibiotics and implant retention – chirurginis prostetinių sąnarių infekcijų gydymo metodas, kurio metu pašalinami pažeisti audiniai, skiriama antibiotikų, o implantas paliekamas.
I Etapas – operacinio gydymo metodika, kai atliekiama pirmoji operacija, po kurios vėliau, pasiekus pirmosios operacijos tikslą, turi būti atliekama antroje operacija.
„Onestage“ - operacinio gydymo metodika, kai vienos operacijos metu atliekami veiksmai, kurie būtų atliekami dviejų operacijų metu, taikant I etapo metodiką.
7
7. ĮVADAS
Auksinis stafilokokas, Staphylococcus aureus, oportunistinė bakterija, kolonizuojanti apie trečdalį populiacijos, yra dažniausiai aptinkamas osteomielitų, septinių artritų ir perimplantinių infekcijų sukėlėjas, bei dažnai sukelia odos ir minkštųjų audinių infekcijas. S. aureus sukeltos infekcijos dažnai komplikuojasi sunkiai gydomomis bakteremijomis. S aureus, kaip sukėlėjas, svarbus dar ir dėl vis dažniau aptinkamos, meticilinui atsparios atmainos. Pastebėta, jog šios S aureus atmainos sukeltos infekcijos dažniausiai yra sudėtingesnės eigos, reikalauja ilgesnio gydymo, bei turi blogesnes išeitis. Atsižvelgiant į didelį besimptomio nešiojimo paplitimą, bei kasmet vis dažniau atliekamas
endoprotezavimo, bei osteosintezės su metaliniais svetimkūniais operacijas, šiuo darbu siekiama įvertinti, kaip dažnai šios operacijos komplikuojasi S aureus (tiek meticilinui jautraus, tiek atsparaus) sukeltomis perimplantinėmis infekcijomis, bei išanalizuoti bendrus epidemiologinius bruožus,
būdingus šiems pacientam, siekiant identifikuoti rizikos grupes S aureus, o ypač Meticilinui atsparaus
8
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: ištirti ir išanalizuoti LSMUL Ortopedijos traumatologijos klinikoje tiriamuoju 2015-2019 metų laikotarpiu gydytų pacientų, kuriems nustatyta auksinio meticilinui jautraus stafilokoko (methicilin sensitive staphylococcus aureus, MSSA) ir meticilinui atsparaus (methicilin resistant
staphylococcus aureus, MRSA) sukelta perimplantinė infekcija, epidemiologinius veiksnius bei
gydymo išeitis. Uždaviniai:
1. Ištirti ir išanalizuoti epidemiologinius veiksnius, būdingus pacientams su S. aureus padermių sąlygotomis perimplantinėms infekcijomis.
2. Ištirti, kurie rizikos veiksniai labiausiai turi įtakos meticilinui atsparių Staphylococcus aureus sąlygotų infekcijų atsiradimui, palyginus su meticilinui jautrių S. aureus sąlygotų infekcijomis.
9
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Auksinio stafilokoko charakteristikos
Auksinis stafilokokas (S. aureus) yra oportunistinės gram teigiamos, kokų pavidalų bakterijos. S. aureus kolonizuoja 25-30 % sveikų žmonių [1] ir įprastai yra aptinkamas ant odos ir gleivinių – dažniausiai nosies ertmės, tačiau taip pat aptinkamas ryklės gleivinėje, ant odos pažastų, kirkšnių, tarpvietės srityse [2,3]. Nosies ertmės kolonizavimas S. aureus, yra žinomas rizikos veiksnys
S. aureus infekcijoms. Tačiau ne visi žmonės kuriems S. aureus aptinkamas turi nuolatinį
kolonizavimą – atliekant pakartotinius nosies ertmės pasėlio tyrimus pastebėta, jog nuo 8 % iki 49 % tirtų žmonių buvo nuolatiniai nešiotojai, o apie 32 % protarpiniai S. aureus nešiotojai [2,4]. Tai yra aktualu, nes nuolatinių S. aureus nešiotojų rizika autoinfekcijai yra didesnė, nei protarpinių nešiotojų [5,6]. S. aureus yra vienas pagrindinių bakteriemijų ir infekcinio endokardito sukėlėjų, be to yra dažniausias patogenas sukeliantis kaulų ir sąnarių, odos ir minkštųjų audinių infekcines ligas bei infekcijas, susijusias su medicinine įranga [7]. Taip pat S. aureus yra dažniausias hospitalinių infekcijų sukėlėjas, sukeliantis apie 16 % hospitalinių infekcijų [8]. S. aureus kartu su Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa ir enterokokais sukelia didžiąją dalį visų hospitalinių infekcijų. Hospitalinės
infekcijos dažniausiai sukelia sudėtingesnės eigos ligas ir neretai jas sukeliančios bakterijos būna atsparios įprastiniams gydymui vartojamiems antibiotikams [8,9]. Klinikinėje praktikoje pagal atsparumą antibiotikams S. aureus yra skirstomas į meticilinui jautrius S. aureus ir į meticilinui atsparius S. aureus. MRSA kolonizavimas yra siejamas su sunkesnės eigos infekcinėmis ligomis ir blogesnėmis išeitimis [10], kas yra aktualu žinant, jog MRSA apytiksliai sukelia 8,5 % visų hospitalinių infekcijų [8].
9.2. S. aureus infekcijos epidemiologija
S. aureus sukelia daug skirtingų infekcinių būklių, nuo kolonizacijos iki septinio šoko [11].
Pirmoji MRSA infekcija buvo nustatyta 1961 metais. Pastebėta, jog MRSA sukeltos infekcijos turi blogesnes išeitis ir didesnį mirtingumą, ilgesnį hospitalizacijos laiką bei lemia papildomas išlaidas gydymo įstaigai [11–13]. Yra žinoma, jog net ir besimptomis MSSA bei MRSA nešiojimas didina S.
aureus sukeltos bakteriemijos riziką [4,5], todėl kai kurie mokslinių darbų autoriai pacientams,
esantiems padidintos rizikos grupėje S. aureus sukeltoms infekcijoms, rekomenduoja profilaktinius priešoperacinius patikrinimus [6,7]. Tačiau šios rizikos grupės nėra tiksliai apibrėžtos, todėl esant
10 būklėms, kurių metu reikia suteikti skubią medicininę pagalbą, yra sudėtinga nustatyti paciento riziką ir atlikti profilaktinę patikrą.
S. aureus infekcija paprastai pasireiškia kaip odos ir minkštųjų audinių, kaulų ir sąnarių
infekcijos, kurios dažnai komplikuojasi bakteriemija. S. aureus yra vienas dažniausių bakteriemijos sukėlėjų [7,14,15] 2009 metais Higienos instituto publikuoto mokslinio tyrimo duomenimis 2006 metais Lietuvoje užfiksuoti 7807 S. aureus infekcijos atvejai, iš kurių 721 (9,2 %) buvo MRSA. Iš 7807 S. aureus atvejų apie 55,1 % (apie 4302) išskirti iš žaizdų pasėlių (odos ir minkštųjų infekcijos) ir apie 13,7 % (apie 1070) išauginti iš kraujo pasėlių (bakteriemija) [16]. Remiantis šiais ir statistikos departamento duomenimis Lietuvoje pasireiškia apie 237/100 000 gyventojų S. aureus infekcijos atvejų per metus ir apie 22/100 000 gyventojų MRSA atvejų per metus. Tuo tarpu 2012 metais publikuoto, Jungtinėse Amerikos valstijose atlikto stebimojo tyrimo, apėmusio laikotarpį nuo 2005 iki 2010 metų, duomenimis vien S. aureus sukeltų odos ir minkštųjų audinių infekcijų metinis dažnis svyravo nuo 122,7 iki 168,9 100 000 asmenų metų, o bakteriemijos, - nuo 3,6 ir 6,0 asmenų metų [17].
S. aureus bakteriemijos pasireiškia vidutiniškai 26/100 000 gyventojų per metus [18]. Apie 40,7 %
- 46,3 % S. aureus sukeltų bakteriemijų yra hospitalinės kilmės [7,19] ir 20,6 % sukeliamos MRSA. S. aureus bakteriemijų sąlygotas mirtingumas vidutiniškai yra 14,6 % keturioliktą dieną po diagnozės patvirtinimo ir apie 29,6 % devyniasdešimtą dieną po patvirtinimo, tačiau yra pastebėta, jog tokie veiksniai kaip pirminis infekcijos židinys, pacientų amžius ir gretutinės ligos turėjo kliniškai reikšmingos įtakos pacientų mirtingumui. Reikšmingiausi veiksniai mirtingumui nuo S.
aureus bakteriemijos yra pneumonija arba nenustatytos kilmės pirminis židinys ir MRSA sukelta
bakteriemija [15].
Visame pasaulyje S. aureus yra vyraujantis kaulų infekcijų sukėlėjas[20]. Yra trys pagrindiniai kaulų ir sąnarių infekcijų tipai: osteomielitas, septinis pirminis (natyvinis) artritas ir periprostetinės infekcijos (susijusios su traumos ar endoprotezų implantais).
Osteomielitas – infekcinė kaulų liga, sukelianti kaulinio audinio destrukciją. Osteomielitas gali būti ūminis ir lėtinis. Remiantis Waldvogel klasifikacija, gali būti trijų rūšių osteomielitas:
• hematogeninės kilmės osteomielitas (dažniausiai vaikų infekcija); • kontaktinės kilmės osteomielitas;
• osteomielitas su kraujotakos nepakankamumu [7].
S. aureus yra pagrindinis visų šių osteomielito rūšių sukėlėjas. S. aureus sukelia nuo 30 % iki
60 % visų ūminių osteomielitų; apie 34 % stuburo slankstelių osteomielitų po slankstelių operacijų; apie 47 % idiopatinės kilmės slankstelių osteomielitų ir apie 32 % visų lėtinių osteomielitų [7,21,22]. Vidutiniškai apie 44,6 % visų S. aureus sukeltų ūminių hematogeninių osteomielitų, apie 75 % pooperacinių slankstelinių osteomielitų ir 39 % idiopatinės kilmės slansktelinių osteomielitų yra MRSA [22,23]. Hematogeninės kilmės osteomielitas turi skirtingas įprastas infekcijos vietas. Vaikams
11 paprastai pasireiškia ilgųjų kaulų epifizėse [7] arba metafizėse [24], o vyresnio amžiaus žmonėms būdingas ašinio skeleto kaulų (ypač stuburo slankstelių) hematogeninis osteomielitas [7]. Ašinio skeleto kaulų hematogeninės kilmės osteomielitas pasireiškia apie 7,4/100 000 gyventojų per metus [25]. Vaikų hematogeninės kilmės osteomielitas (iki 18 metų amžiaus) pasireiškia vidutiniškai 8/100 000 atvejų per metus. Apie 76,7 % visų osteomielitų vaikams sukelia S. aureus (45,5 %- MSSA, 31,2 %-MRSA)[26].
Septinis pirminis artritas (natyvinis) yra infekcinės kilmės sąnarinio tarpo uždegimas. Vakarų Europoje septinis pirminis artritas pasireiškia vidutiniškai 4 - 10 atvejų 100 000 gyventojų. Dažniausiai nustatomas kelio, klubo ir peties sąnarių septinis artritas. S. aureus yra dažniausias septinių artritų sukėlėjas. 2011 metasi publikuoto retrospektyvinio tyrimo apėmusio 10 metų laikotarpį, per kurį buvo nustatyti 233 septinio pirminio artrito epizodai, duomenimis S. aureus sukelia apie 49, 4 % visų septinių artritų suaugusiems. MSSA sukelia apie 44,6 %, o MRSA apie 4,7 % septinių artritų suaugusiesiems [27]. 2020 metais publikuoto tyrimo duomenimis S. aureus sukelia apie 76 % visų septinių artritų vaikams; MSSA sukelia apie 45,5 %, o MRSA apie 31,2 % % septinių artritų vaikams (iki 18 metų) [26].
Endoprotezų ar su traumos implantais susijusios infekcijos yra sunkiai gydomos, nes jas sukeliančios bakterijos suformuoja bakterinę bioplėvelę, kuri suteikia dalinę apsaugą nuo antibiotikų poveikio bei tokiu būdu palengvina sąlygas bakterijų dauginimuisi [7]. Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registro duomenimis 2011 - 2017 metais Lietuvoje atlikta 16048 kelio endoprotezavimo operacijos ir 26203 klubo sąnario endoprotezavimo operacijos. Iš šiame laikotarpyje atliktų kelio sąnario endoprotezavimo operacijų, 147 (0,91 %) atvejais komplikavosi infekcija; po klubo sąnario operacijų tokių atvejų buvo 130 (0,50%) [28]. Remiantis Jungtinių Amerikos Valstijų federalinės sveikatos draudimo programos „Medicare“ duomenimis, tiek kelio tiek klubo endoprotezų infekcijų rizika 10 metų laikotarpyje yra apie 2 % (1,5 % 2 metų intervale). Nuo 18 % iki 73 % (vidutiniškai apie 43 %) endoprotezų infekcijų sukelia S. aureus [7]. Remiantis 2012 metais publikuoto straipsnio duomenimis 23 % visų S. aureus sukeltų endoprotezų infekcijų buvo sukeltos MRSA [29].
9.3. S. aureus sukeliamų infekcijų rizikos veiksniai
S. aureus infekcijos populiacijoje pasireiškia ne visiems žmonėms vienodu dažniu –
12 Skirtingoms S. aureus infekcijoms gali būti skirtingos rizikos grupės, tačiau daugelis šių grupių turi sutampančius rizikos veiksnius.
S. aureus sukeltai bakteriemijai didžiausias rizikos veiksnys yra jau esanti S. aureus infekcija
(dažniausiai po kraujagyslių kateterių kolonizacijos) [7]. Apie 27,7 % S. aureus sukeltų bakteriemijų infekcijos vartai buvo kraujagyslių kateteriai [15]. Aktualūs yra ir tokie rizikos veiksniai kaip senyvas amžius, gretutinės ligos, atliktos chirurginės procedūros ir jų apimtys, gydymo trukmė. Tarp vyresnių nei 70 metų žmonių S. aureus bakteriemijos pasireiškimo dažnis yra vidutiniškai 100/100 000 gyventojų, tuo tarpu jaunesnės populiacijos (19-25 metų amžiaus) pacientams S. aureus sukelta bakteriemija pasitaiko rečiau, - vidutiniškai 3,6-6/100 000 gyventojų [7,17]. Daugiausiai reikšmės turinčios gretutinės ligos yra onkologiniai susirgimai, cukrinis diabetas (apie 24 % pacientų, kuriems pasireiškė S. aureus bakteriemija sirgo cukriniu diabetu), imunodeficitai, ypač žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV). ŽIV užsikrėtusių žmonių populiacijoje S. aureus sukelta bakteriemija pasireiškia vidutiniškai 24 kartus dažniau nei neužsikrėtusios žmogaus imunodeficito virusu populiacijos žmonėms [30]. Pacientai, kuriems atliekamos hemodializės, taip pat yra bakteriemijos atsiradimo rizikos grupėje. Hemodializuojamiems pacientams S. aureus sukeltų bakteriemijų dažnis yra vidutiniškai 17 900/100 000 gyventojų per metus, iš kurių apie 5600/100 000 per metus yra MRSA sukeltos bakteriemijos [31]. 2012 metais publikuoto Italijoje atlikto tyrimo duomenimis S. aureus bakteriemijos gali būti skirstomos į MSSA ir MRSA sukeltą, visuomenėje įgytą ir hospitalinės kilmės. Hospitalinės bakteriemijos skirstomos į pasireiškusias iki 48 val. nuo stacionarizavimo ir po 48 val. nuo stacionarizavimo. Visuomenėje įgytos ir hospitalinės bakteriemijų rizikos veiksniai skiriasi. Visuomenėje įgytos S. aureus bakteriemijos dažniausiai būna sukeltos MSSA ir joms būdingiausi rizikos veiksniai yra senyvas amžius ir tokios gretutinės ligos kaip cukrinis diabetas, ŽIV infekcija ir lėtinės kepenų ligos. Abiem hospitalinės kilmės S. aureus bakteriemijos tipams būdingas vyresnis amžius, tačiau pacientams su bakteriemija, pasireiškiančia vėliau nei 48 val. po hospitalizacijos, būdingi onkologiniai susirgimai, lėtinis inkstų nepakankamumas ir centrinės venos kateterių turėjimas, o pacientams, kuriems bakteriemija pasireiškia iki 48 val. nuo hospitalizacijos, būdingi rizikos veiksniai yra mažiau specifiški. Tai yra gyvenimas slaugos namuose iki operacijos, prieš tai buvusios hospitalizacijos, Charlson Comorbidity indeksas 3 arba daugiau. Bakteriemija, pasireiškiančia vėliau nei per 48 val. po hospitalizacijos, sudaro vidutiniškai 68 % visų S. aureus bakteriemijų atvejų ir apie 69 % jų sukelia MRSA. Bakteriemija, pasireiškianti iki 48 val. nuo hospitalizavimo, vidutiniškai sudaro 18 % visų S. aureus bakteriemijų atvejų, iš kurių apie 41 % yra sukeltos MRSA [32].
S. aureus odos ir minkštųjų audinių infekcijų rizikos veiksniai yra senyvas amžius, gretutinės
ligos, iš kurių reikšmingiausios yra cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas ir hepatitas C - intraveninių narkotikų vartojimas, 90 dienų laikotarpiu atliktos chirurginės procedūros ir nosies ertmės kolonizavimas S. aureus [7].
13 Hematogeninės kilmės osteomielitai suaugusiems pacientams dažniausiai pasireiškia senyviems pacientams – didžioji jų dalis vyresniems nei 60 metų [7]. 2013 metasi publikuoto, Japonijoje atlikto tyrimo metu, pastebėta jog vidutinis hematogeninės kilmės slankstelių osteomielitu (dažniausia osteomielito forma suaugusiems pacientams [7]) sergančių pacientų amžius yra 69,2 metai [25]. 2014 metais publikuotame Danijoje atliktame tyrime, nustatytas amžiaus vidurkis hematogeninės kilmės slankstelių osteomielitui buvo 66,6 metai [33]. Be to, reikšmingi rizikos veiksniai buvo gretutinės ligos, ypač, cukrinis diabetas [7,34] ir injekcinių narkotikų vartojimas [7]. Septinio artrito infekcijai svarbiausi rizikos veiksniai yra amžius (ypač vyresnių nei 80 metų amžiaus grupė), gretutinės ligos, įskaitant cukrinį diabetą, reumatoidinį artritą, odos ir minkštųjų audinių infekcijas, ir prieš tai buvusios sąnario operacijos [7].
S. aureus sukeltų endoprotezų infekcijų rizikos veiksnys yra senyvas amžius. Pasak 2020
metais publikuoto tyrimo, vidutinis pacientų, kuriems pasireiškė S. aureus sukelta endoprotezų infekcija, amžius yra 74 metai ir apie 63 % S. aureus sukeltų endoprotezų infekcijų pasireiškia 70 metų arba vyresniems pacientams [35]. Tačiau 2016 metais publikuotoje, 23 perspektyvinių ir 43 retrospektyvinių tyrimų metaanalizėje, teigiama jog, pacientų amžius neturi statistiškai reikšmingo ryšio su S. aureus sukeltomis endoprotezų infekcijomis [36]. Reikšmingi rizikos veiksniai S. aureus sukeliamoms endoprotezų infekcijoms veiksniai yra:
• gretutinės ligos, įskaitant cukrinį diabetą (CD), lėtinį inkstų funkcijos nepakankamumą (IFN), reumatoidinį artritą (RA), imunodeficitą;
• buvusios chirurginės procedūros ir gydymas, - endoprotezuoto sąnario operacijos, endoprotezuoto sąnario revizinės operacijos, steroidinių vaistų vartojimas;
• gyvenimo būdas, – nutukimas, rūkymas;
• nosiaryklės kolonizavimas S. aureus [29,35,36].
2012 metasi publikuotame tyrime teigiama, jog apie MRSA sukelia apie 23 % endoprotezų infekcijų. Apie 64 % endoprotezų infekcijų, pasireiškė per 90 dienų po operacijos. Apie 93 % MRSA sukeltų endoprotezų infekcijų buvo būtent pooperacinės S. aureus sukeltos endoprotezų infekcijos ir tik 7 % MRSA sukeltų endoprotezų infekcijų, buvo hematogeninės kilmės. MRSA sukeltos endoprotezų infekcijos taip pat reikšmingai dažniau nei sukeltos MSSA pasireiškia pacientams sergantiems cukriniu diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumu ir po endoprotezo revizijos, o MSSA yra dažesnis sukėlėjas pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu ar turintiems imunosupresiją [29].
14 9.4 Apibendrinimas
Remiantis šia literatūros analize atlikome retrospektyvinę 2015-2019 metais LSMUL gydytų pacientų epidemiologinių veiksnių ir gydymo rezultatų analizę dėl meticilinui jautrių arba atsparių S. aureus padermių sąlygotų perimplantinių infekcijų. Pirminiam analizės tikslui pasiekti išsikėlėme hipotezę: auksinio stafilokoko skirtingų padermių (MSSA ir MRSA) sąlygotų infekcijų grupėse galima nustatyti ikioperacinius veiksnius, kurie leistų identifikuoti šią rizikos pacientų grupę ikioperaciniu laikotarpiu ir gydant šiuos pacientus atitinkamai adaptuoti priešoperacinę gydymo taktiką (pvz., empirinė antibiotikoterapija, specializuotas priešoperacinis paciento paruošimas įtariant MRSA nešiojimą).
10. TYRIMO METODIKA
Tyrimui atrinkta 2015-2019 metais ortopedijos traumatologijos skyriuje gydytų pacientų, kuriems buvo nustatyta meticilinui jautrių ar meticilinui atsparių S. aureus padermių sukeltos perimplantinės infekcijos, ligos istorijų. Ligos istorijos atrinktos remiantis LSMUL Kauno klinikų laboratorinės medicinos klinikos duomenimis.
Remiantis ligos istorijų duomenimis surinkti pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys, informacija apie kūno masės indeksą, gretutines ligas, žalingus įpročius, imuninės sistemos būklę, pirminių operacijų priežastis ir lokalizacijas, pirminio lūžio repozicijos tipas (atviras/uždaras), infekcijos atsiradimo laikas, aplinka iš kurios pacientai atvyko (namai/ slauga namuose/ slauga gydymo įstaigoje/kita gydymo įstaiga), pirminio ir paskesnio gydymo traumatologiniame skyriuje gydymo trukmę, sisteminius ir lokalius infekcijos rizikos veiksnius po pirminio chirurginio gydymo, infekcijos sukėlėją pagal jautrumą meticilinui, kartotinės operacijos (infekcijos gydymo) tipas, laikas nuo stacionarizavimo iki infekcijos gydymo operacijos atlikimo laiko, pirminės ir kartotinės operacijos trukmės, duomenys apie kraujo netekimą operacijos metu, pirminės ir kartotinės operacijų metu infekcijos profilaktikai vartotus antibiotikus. Dalies analizuojamų duomenų ligos istorijose rasti nepavyko, todėl šie pacientai iškrito iš analizės.
Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant programinę įrangą „IBM SPSS (statistical product and service solutions) Statistics 24“ (Statistical Package for Social Science). Diagramoms pavaizduoti buvo naudojama MS Excel 2010 programa. Duomenų įvertinimui apskaičiuotas požymių dažnis (procentais), duomenų reikšmingumo lygmuo (p). Ryšiai tarp požymių buvo vertinami chi kvadrato (χ²) kriterijumi, Kolmogorovo- Smirnovo testu, Mann – Whitney U testu bei vertinant OR. Statistiškai patikimais laikomi tokie rezultatai, kai p< 0,05.
15
11.REZULTATAI
10.1.Tiriamosios populiacijos charakteristika
Remiantis LSMUL Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikos mikrobiologinių pasėlių duomenų bazės informacija tyrimui atrinkta 289 ligonių, gydytų LSMUL Kauno klinikų Ortopedijos traumatologijos skyriuje 2015-2019 metais dėl meticilinui jautrių ar meticilinui atsparių S. aureus padermių sukeltų infekcijų, ligos istorijos. Iš jų, atmetus 87 pacientų, gydytų ne dėl perimplantių infekcijų, 38 gydytų dėl pasikartojančios perimplantinės infekcijos ir 67 pacientų dėl duomenų stygiaus jų ligos istorijose, statistinei analizei atrinkti 97 pacientai, kurių duomenys atitiko pasirinktus analizės kriterijus [1 pav.]. Į analizę įtraukta 10 pacientų gydytų 2015 m. ligos istorijų, 9 pacientų gydytų
2016 m. ligos istorijų, 10 pacientų gydytų 2017 m. ligos istorijų, 33 pacientų, gydytų 2018 m. istorijų, 35 pacientų gydytų 2019 m. ligos istorijų.
1 pav. Tiriamųjų atrankos schema
54,6 % tiriamųjų buvo vyrai (n=53), 45,4 % - moterys (n=44). Pacientų amžiaus vidurkis buvo 59,5 ± 16,3 m. Infekcijos gydymo metu pacientų kūno masės indeksas (KMI) 35 % buvo nuo 18,5 -24,9 (normalus), 5 % <18.5, ir 60 % > 24,9 (antsvoris). Iš visų pacientų, kurių KMI buvo didesnis už 24,9 65 % buvo nutukę, o 13 % liguistai nutukę [2, 3 pav.]. Pacientų KMI vertinti pagal anestezijos lapų duomenis. Apie 20 % pacientų buvo rūkantys.
Gydyti dėl MSSA ar MRS
S. aureus padermių sukeltų
infekcijų N=289 Perimplantinės infekcijos N=135 Atrinkti pacientai N=97 Pasikartojančios perimplantinės infekcijos N=38 Neperimplantinės infekcijos N=87 Duomenų stygius ligos istorijose N=67
16 2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal KMI
66 % pacientų (n= 64) sirgo gretutinėmis ligomis. Iš jų 21,6 % turėjo daugiau negu vieną gretutinį susirgimą: 49 pacientai sirgo arterine hipertenzija, 10 pacientų sirgo onkologine liga, 9 sirgo cukriniu diabetu, 8 – reumatoidiniu artritu, 8 – cukriniu diabetu [4 pav.]. 20,6 % pacientų rūkė. Iš visų gretutinių susirgimų statistiškai patikimai dažniau pasitaikė arterinė hipertenzija (p<0,001).
3 pav. Gretutinės ligos
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Mažiau 18,5 18,5 - 24,9 Daugiau 25 0 10 20 30 40 50 60 A TV EJŲ S KA IČIU S (N ) GRETUTINĖS LIGOS * Chi kvadratas = 179,3 Df =8 p<0,001 *
17 Paciento fizinės būklė prieš operaciją buvo vertinta pagal Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) ligonio fizinės būklės klasifikaciją, kurioje:
I. klasė - praktiškai sveiki žmonės. Patologinis procesas, dėl kurio ligonis operuojamas, yra vietinis ir nesukelia sisteminių sutrikimų;
II klasė - pacientas serga lengva ar vidutine sistemine liga, kuri nesukelia jokių funkcijos ribojimų, pvz., lėtinis bronchitas, vidutinis nutukimas, vyresnis amžius.
III klasė - pacientas serga sunkia sistemine liga, kuri sukelia funkcijos sutrikimų. Pavyzdžiui, nekoreguota hipertenzija ar diabetas su kraujagyslių komplikacijomis, stenokardija, persirgtas miokardo infarktas, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos;
IV klasė - pacientas serga sunkia sistemine liga, nuolat keliančia grėsmę gyvybei, pvz.. širdies nepakankamumas, nestabili krūtinės angina, inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumas;
V klasė - mirštantys ligoniai, kurie negali išgyventi 24 val. be operacijos, pvz., trūkusi aortos aneurizma, plaučių arterijų embolija, sunki galvos trauma su smegenų edema.
60 % pacientų buvo I-II klasės pagal ASA; 36 % pacientų buvo III klasės pagal ASA ir 4 % buvo IV klasės pagal ASA [5 pav.].
4 pav. Pasiskirstymas pagal ASA klases
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
18 10.2 Pirminės operacijos charakteristikos
94,8 % tyrimui atrinktų pacientų, prieš infekcijos atsiradimą patyrė kaulų ar sąnarių operacijas dėl lūžių (osteosintezė ar klubų endoprotezavimas) ar artrozės (kelio ar klubų endoprotezavimas ar artrodezė) o 5,1 % tyrimui atrinktų pacientų prieš infekcijos atsiradimą patyrę kaulų lūžius, kurie buvo gydyti konservatyviai.
Taikant antibiotikų profilaktiką cefazolinu, 57,6 % pacientų (n= 53) buvo atlikta osteosintezė; 15,2 % pacientų (n= 14) atliktas klubo sąnario endoprotezavimas dėl artrozės; 7,6 % pacientų (n= 7) atliktas klubo sąnario endoprotezavimas dėl lūžių; 13, 2% pacientų (n= 12) atliktas kelio sąnario endoprotezavimas; 5 % (n= 5) pacientų atlikta revizinė operacija, dėl neinfekcinių endoprotezo komplikacijų; vienam pacientui (1 % ) protezuotas čiurnos sąnarys [6 pav.]. Iš pacientų, kuriems buvo atlikta osteosintezė 9,3 % pacientų buvo patyrę atvirus kaulų lūžius.
5 pav. Atliktų operacijų pasiskirstymas
72 % pacientų buvo operuoti per pirmąją stacionarizavimo parą. Vidutinė operacijos trukmė 121 min. Maždaug trečdaliui pacientų (37 iš 92 operuotų) buvo nustatyta infekcijos rizikos veiksnių po pirminės operacijos. Remiantis ligos istorijų išrašais 24 pacientams po operacijos sekretavo žaizda, 4 pacientams pasireiškė žaizdos nekrozė, 9 pacientams buvo anemija, koreguota eritrocitų masės transfuzija [7 pav.]. Vidutinė stacionarinio gydymo trukmė, pirminė operacijos atveju buvo 10,2 ± 12,6 paros. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
Osteosintezė Klubo sąnario EP dėl artrozės Klubo sąnario EP dėl po lūžio Kelio sąnario EP EP revizija Čiurnos sąnario EP
Chart Title
19 6 pav. Infekcijos rizikos veiksniai po pirminės operacijos
10.3 Infekcinės operacijos charakteristikos
Infekcijos gydymui 79 % tiriamųjų atvyko iš namų, 10,3 % iš kitų gydymo įstaigų ir 10,3 % iš slaugos įstaigų. 77,3 % (n=75) atvejais perimplantinė infekcija buvo ūminė, 22,7 % (n=22) lėtinė (paciento simptomai bei klinika pasireiškė >90 dienų iki stacionarizavimo LSMUL Kauno klinikų Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje). 4,1 % (n=4) perimplantinės infekcijos buvo gydytos konservatyviai, o 95,6 % perimplantinių infekcijų prireikė chirurginio gydymo. 33,3% (n=31) šių operacijų buvo atliktos taikant DAIR techniką (Debridement, antibiotics and implant retention), 55,9 % (n=52) I etapo techniką ir 10,8 % (n=10) „One stage“ techniką [8 pav.]. Apie 56,2 % pacientų operacinis infekcijos gydymas buvo pradėtas per 24 h nuo stacionarizavimo, apie 30,3% operacinis infekcijos gydymas buvo pradėtas vėliau nei po 24 h, bet ne vėliau 72 h ir apie 13,5 % pacientų operacinis gydymas buvo pradėtas vėliau kaip po 72 h. Vidutinė operacijos trukmė buvo 113 min. Be to pastebėta vidutinio stiprumo koreliacija (0,4911) tarp pirminė operacijos trukmės ir infekcijos gydymo operacijos trukmės [9, 10 pav.]. Vidutinė infekcijos gydymo trukmė buvo 26,6 ± 23,1 paros.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Žinomų rizikos veiksnių nebuvo
Sekrecija iš žaizdos Žaizdos nekrozė Pooperacinė anemija
20 7 pav. Perimplantinės infekcijos gydymo taktika
8 pav. Koreliacija tarp pirminės ir infekcinės operacijų trukmės
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Konservatyviai gydyta
DAIR I Etapas One Stage
10 60 110 160 210 260 310 360 10 60 110 160 210 260 310 In fe kcin ės o p era cijos tru kmė
21 9 pav. Pirminio gydymo ir infekcijos gydymo lovadieniai
10.4 MSSA ir MRSA grupių duomenų palyginimas
Iš visų S. aureus sukeltų perimplantinių infekcijų apie 9,3% (n=9) buvo sukeltos MRSA ir 93,7 % (n=88) MSSA. 2015 metais buvo 3 MRSA atvejai ir 7 MSSA, 2016 m.– 0 MRSA ir 9 MSSA, 2017 m. -1 MRSA ir 9 MSSA, 2018 m. - 4 MRSA ir 29 MSSA, 2019 m. -1 MRSA ir 34 MSSA [11 pav.]. Vidutinis pacientų su MSSA sukeltomis perimplantinėms infekcijomis amžius buvo 59,4m ± 16 metų, o pacientams su MRSA sukeltomis infekcijomis – 60 ± 14 metų, tačiau šis amžiaus skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Pritaikius Kolmogorovo- Smirnovo testą tiek MRSA tiek MSSA grupėse pasiskirstymas pagal amžių buvo vienodas [12 pav.]. Pagal Kolmogorovo - Smirnovo testą pasiskirstymas pagal lytį tarp šių grupių taip pat buvo vienodas. Pacientų, kurių perimplantinės infekcijos sukėlėjai buvo MSSA KMI vidurkis buvo 28,5 ± 6, o pacientų su MRSA – 31,8 ± 4. Pritaikius Studento testą pastebėta, jog šis skirtumas tarp pacientų KMI buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05). 0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 A TV EJA I( N ) LOVADIENIAI
22 10 pav. MRSA ir MSSA pasiskirstymas procentais 2015-2019 metais
11 pav. Pasiskirstymas pagal amžių tarp MSSA ir MRSA grupių
Lyginant pacientų su MRSA ir MSSA sukeltomis perimoplantinėmis infekcijomis grupes taikant galimybių santykio (OR) metodiką, identifikuoti 5 rizikos veiksniai, su kuriais MRSA infekcijos pasireiškimas turėjo tiesioginį ryšį. Tai gydymas intensyviosios terapijos skyriuje 5 metų iki pirminės operacijos laikotarpiu (OR=40.5 CI95 % [7,03;233,2]); pirminio stacionarizavimo trukmė ilgesnė nei 7 paros (OR=9.5, CI 95 % [1.71;53.12]); atvykimas iš slaugos ligoninės ar kitos gydymo įstaigos (OR=1.9 CI 95 % [0.43;8.56]); arterine hipertenzija (OR=2.09 CI 95 % [0.49;8.9]) ir 1 ar daugiau gretutinių ligų buvimas (OR=1.9, CI 95 % [0.37;9.72]). Rizikos veiksnių (vyresnis amžius, lytis, rūkymas, pirminės operacijos metodas- osteosintetinė ar endoprotezavimas, atviras/uždaras lūžis ryšys su MRSA sukeltomis infekcijomis lyginant su MSSA sukeltomis infekcijomis nepastebėtas.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 2015 2016 2017 2018 2019 Atv eja i (n ) Metai MSSA MRSA
23 Iš pacientų, kurių perimplantinės infekcijos sukėlėjas buvo MRSA (MRSA grupės) 7 pacientai, kurie 5 metai iki pirminės operacijos gulėjo intensyviosios terapijos skyriuje ir 2 kurie negulėjo, tuo tarpu iš pacientų, kurių perimplantinės infekcijos sukėlėjas buvo MSSR (MSSA grupės), 7 pacientai gulėjo intensyviosios terapijos skyriuje, ir 81 negulėjo. Ši informacija surinkta remiantis turimais ligos istorijos duomenis arba kontaktuojant su pacientu/jo artimaisiais telefonu. Pagal šiuos duomenis atlikus Pirsono χ2 testą gauta jog šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas ir gydymas intensyviosios terapijos skyriuje, 5 metų laikotarpiu iki pirminės operacijos yra rizikos veiksnys MRSA perimplantinėms infekcijoms (p<0,05).
Vertinant stacionarizavimo trukmę po pirminės operacijos, MRSA grupės pacientų pirminio gulėjimo trukmės vidurkis buvo 26,4 ± 21 dienos, o MSSA grupės – 7 ± 5 dienos [13 pav.]. Turimiems duomenims pritaikius Mann – Whitney U testą, gavom statistiškai patikimus rezultatus (p<0,05), rodančius, kad MRSA grupės pacientai priminės operacijos metu, buvo stacionarizuojami ilgiau. Suskirsčius pacientus į grupes pagal pirminio stacionarizavimo trukmę, į gydytus trumpiau nei 7 paras ir gydytus ilgiau nei 7 paras, nustatyta, kad pirminio gydymo metu 7 iš 9 MRSA grupės pacientų buvo gydomi ilgiau ne 7 dienas, o MSSA grupėje ilgiau nei 7 paras buvo gydomi tik 11 iš 88 pacientų. Šiems duomenims pritaikius Pirsono χ2 testą gauta, jog šis skirtumas statistiškai reikšmingas ir galima teigti, jog stacionarizavimas, trukęs ilgiau nei 7 dienas, yra rizikos veiksnys MRSA infekcijai atsirasti.
12 pav. Pirminio stacionarizavimo trukmės pasiskirstymas tarp MRSA ir MSSA grupių
Vertinant ar pacientai atvyko iš namų ar iš gydymo ar slaugos įstaigos, nustatyta, jog 3 iš 9 pacientų MRSA grupėje atvyko iš gydymo ar slaugos įstaigos, o 6 iš namų, tuo tarpu 13 iš 88 pacientų MSSA grupėje, atvyko iš gydymo ar slaugos įstaigos, o 75 iš namų. Šiems duomenims pritaikius
24 Pirsono χ2 testą gauta jog, statistiškai patikimo ryšio tarp to iš kur pacientas atvyko ir to ar jam bus MRSA sukelta infekcija lyginant su tikimybe MSSA infekcijai nebuvo (p=0,15).
Vertinant sergamumą AH nustatyta, kad 3 iš 9 MRSA grupės pacientų sirgo AH, o MSSA grupėje 43 iš 88 sirgo AH. Šiems duomenims pritaikius Pirsono χ2 testą gauta, jog statistiškai patikimo ryšio tarp jam pasireikš MRSA sukelta infekcija ar MSSA sukelta infekcija, nebuvo (p=0,3).
Vertinant gretutinių ligų skaičių tarp MRSA ir MSSA pacientų grupių, nustayta, jog MRSA grupėje 7 iš 9 pacientų sirgo 1 ar daugiau gretutinių ligų, o MSSA grupėje 57 iš 88 pacientai sirgo 1 ar daugiau gretutinių ligų. Šiems duomenims pritaikius Pirsono χ2 testą gauta, jog statistiškai patikimo ryšio tarp gretutinių ligų ir MRSA sukeltos infekcijos palyginus su MSSA, nebuvo (p=0,4) (1 lentelė).
1 lentelė. Šansų santykiu įvertinti rizikos veiksniai ir jų koreliacijos
Rizikos veiksniai Korialiacija OR p reikšmė
Gydymas intensyviosios terapijos skyriuje 5 metų iki pirminės operacijos laikotarpiu
OR=40.5 CI95 % [7,03;233,2]
p<0,05 Pirminio stacionarizavimo trukmė ilgesnė nei 7
paros
OR=9.5, CI 95 % [1.71;53.12]
p<0,05 Atvykimas iš slaugos ligoninės ar kitos gydymo
įstaigos
OR=1.9 CI 95 % [0.43;8.56]
p=0,15 1 ar daugiau gretutinių ligų buvimas OR=1.9, CI 95 %
[0.37;9.72] p=0,4 Arterine hipertenzija OR=2.09 CI 95 % [0.49;8.9] p=0,3 10.5 Išeitys
89 % (n= 86) pacientų buvo sėkmingai išgydyti nuo S. aureus sukeltos perimplantinės
infekcijos. Sėkmingai išgydytais laikyti tyrimo laikotarpiu pakartotinai dėl S aureus infekcijų negydyti pacientai. Iš visų šiame tyrime analizuotų, pacientų gydytų dėl S. aureus sukeltų perimplantinių
infekcijų, 2 % (n=2) mirė infekcijos gydymo stacionare metu nuo infekcijos komplikacijų ( 1 MSSA grupėje ir 1 MRSA grupėje). Pabaigus infekcijos gydymą 9 % pacientų (n=9) 2015-2019 metų buvo pakartotinai stacionarizuoti dėl S. aureus sukeltos infekcijos atsinaujinimo. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp MRSA ir MSSA sukeltų nurodytų infekcijų gydymo išeičių nebuvo.
25
12. REZULTATŲ APATARIMAS
Šio tyrimo metu S. aureus sukeltomis perimplantinėmis infekcijomis sirgusių pacientų amžiaus vidurkis buvo 59,3 ± 16,3 metai, vyrai sirgo dažniau, tačiau statistiškai nereikšmingai. Apie 20 % pacientų buvo rūkantys ir tai atspindi bendrąjį rūkančių Lietuvos žmonių rodiklį. Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamento 2020 metais atlikto tyrimo duomenimis [37] 22 %
Lietuvos populiacijos kasdien rūko. 36 % S. aureus sukeltomis perimplantinėmis infekcijomis sirgusių pacientų KMI buvo 30 ir didesnis, t. y. pacientai buvo nutukę. Dažniausios gretutinės ligos buvo AH, nustatyta 50 % pacientų, onkologiniai susirgimai – 10%, reumatoidinis – 8% artritas ir cukrins diabetas – 8 %. 77 % infekcijų buvo ūminės, 23 % - lėtinės. 9 % perimplantinių infekcijų buvo sukeltos MRSA. Panašius duomenis pateikė P. Wildeman ir bendraautoriai [35]. Jų atlikto tyrimo duomenimis pacientų amžiaus vidurkis buvo 74 metai, t.y. pacientai buvo vyresni. Jaunesnį mūsų tirtų pacientų amžių būtų galima paaiškinti tuo, kad didesnę į tyrimą įtrauktų pacientų dalį sudarė pacientai, kuriems buvo atliktos osteosintezės. P. Wildeman ir bendraautorių duomenimis [35] vyrai ir moterys
perimplantinėmis infekcijomis sirgo vienodu dažniu, rūkančiųjų buvo apie 12 %, t. y. mažiau nei tarp mūsų tirtų pacientų. Autorių duomenimis 29 % pacientų buvo nutukę. Šia tendenciją atspindi ir mūsų tyrimo duomenys. Nutukimas yra žinomas degeneracinės artrozės, dėl kurios dažniausiai atliekamas klubo ar kelio sąnarių endoprotezavimas rizikos veiksnys; nutukusiems pacientams techniškai sunkiau atlikti operaciją; nutukimas siejamas su hipertenzija, cukriniu diabetu [38], tai gali nulemti ilgesnę stacionarizvimo trukmę, kai buvo atliekama pirminė, neinfekcinė operacija. P. Wildeman ir
bendraautorių publikacijoje dažniausiai nustatytos gretutinės ligos skyrėsi nuo nustatytų mūsų tyrimo metu. Autoriai nurodo, kad autoimuniniai susirgimai pasitaikė – 14 %, imunosupresinės būklės – 13 %, cukrinis diabetas – 12%. Onkologiniai susirgimai pasireiškė tik 2 % pacientų. 82 % atvejų
perimplantinės infekcijos buvo ūminės ir 18 % - lėtinės. Mūsų tyrimo duomenys taip pat patvirtintino šią tendenciją. Tik apie 1% infekcijų buvo sukeltos MRSA [35]. Tuo tarpu Lora-Tamayo J. ir
bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis MRSA sukėlė apie 23 % perimplantinių S. aureus infekcijų [29].
Mūsų atlikto tyrimo duomenimis pirminės operacijos dažniausiai buvo atliktos dėl lūžių (65,2 %). Maždaug trečdalis (29,2 %) pacientų operuoti dėl sąnario artrozės ir nedidelei daliai pacientų (5 %) atliktos revizinės endoprotezo operacijos dėl neinfekcinių priežasčių. Infekcijai gydyti atliktos tokios operacijos: DAIR -31,9 % atvejų, I etapas – 53,6 %, „One stage“ – 10,3 %, ir apie 4 % atvejų buvo gydomi konservatyviai. P. Wildeman ir bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis pirminės
26 operacijos priežastys skyrėsi nuo mūsų tyrimo. Žymiai daugiau pacientų operuoti dėl sąnario artrozės (72,9 %) ir mažiau dėl lūžių (13,6 %). Endoprotezo revizijos dėl neinfekcinių priežasčių dažnis taip pat buvo nedidelis ( 2 %). Infekcijų gydymui buvo atliktos tokios operacijos: DAIR – 83 %, I etapas – 6 %, „Onestage“ – 1 % ir apie 6 % infekcijų buvo gydomos konservatyviai [35]. Nustatyti operacijos priežasčių ir operacijos technikos skirtumai gali būti paaiškinti skirtingais mūsų tyrimo ir P. Wildeman ir bendraautorių atlikto tyrimo pacientų atrankos kriterijais.
Šio tyrimo metu palyginus pacientus su MRSA ir MSSA sukeltomis persiprostetinėmis infekcijomis, buvo išskirti MRSA sukeltų perimplantinių infekcijų rizikos veiksniai. Tai nutukimas (KMI > 30); gydymas intensyviosios terapijos skyriuje 5 metų iki pirminės operacijos laikotarpiu; pirminio stacionarizavimo trukmė ilgesnė kaip 7 paros. O tokie veiksniai kaip rūkymas, lytis, amžius, gretutinės ligos, paciento atvykimas iš slaugos ar gydymo įstaigos, nerodė statistiškai reikšmingo ryšio su MRSA sukeliamomis infekcijomis. Mūsų tyrimo duomenimis MRSA ir MSSA sukeltų infekcijų chirurginio gydymo taktika nesiskyrė. Tuo tarpu Lora-Tamayo J. ir bendraautorių [29] atlikto tyrimo duomenys parodė daugiau MRSA/MSSA sukeltomis perimplantinėmis infekcijomis sirgusių pacientų skirtumų. MRSA perimplantinėms infekcijoms buvo būdingas vyresnis amžius (78 m.) nei MSSA infekcijoms (71 m.) ir lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (15 % visų MRSA atvejų ir 6 % visų MSSA atvejų), tačiau ryšio tarp gretutinių ligų skaičiaus, rūkymo ir atvykimo iš gydymo ar slaugos įstaigų, nenustatyta. Ar stacionarizavimo trukmė pirminės operacijos metu ir 5 metų laikotarpiu iki pirminės operacijos gydymas intensyviosios terapijos skyriuje, turėjo ryšį su MRSA sukeltomis perimplantinėmis infekcijomis Lora-Tamayo J. ir bendraautoriai netyrė. Tačiau Thompson D.S. ir bendraautorių [39] atliktame tyrime, pastebėtas ryšys tarp ilgesnės stacionarizavimo trukmės ir MRSA sukeltų infekcijų, bei ryšys tarp gydymo intensyviosios terapijos skyriuje ir MRSA infekcijos.
Šio tyrimo metu nustatyta jog 9 % pacientų prireikė pakartotinio infekcijos gydymo dėl infekcijos atsinaujinimo pabaigus pirminį infekcijos gydymą ir 2 % mirė infekcijos gydymo metu. Panašūs duomenys aprašyti Lora-Tamayo J. ir bendraautorių tyrime. Autorių duomenimis mirė 7 % gydytų pacientų, 10 % pabaigus pirminį infekcijos gydymą, prireikė pakartotinio infekcijos gydymo dėl infekcijos atsinaujinimo [29]. Mūsų tyrime pastebėtas mažesnis mirtingumas infekcijos gydymo stacionare metu, šis radinys gali būti nulemtas vidutinio pacientų amžiaus skirtumo ir taikytų skirtingų infekcijos gydymo operacinių metodų.
Atliktas darbas turi kelis trūkumus, susijusius su duomenų rinkimu. Tyrimas yra retrospektyvinis ir remiasi 2015-2019 metais LSMUL Kauno klinikų Ortopedijos traumatologijos klinikos gydytų pacientų ligos istorijomis, todėl susidurta su tokiais trūkumais: dalis istorijų nebuvo pasiekiamos archyve ar informacinė sistemoje, dalis ligos istorijų neturėjo aktualių tyrimui duomenų, dėl ko nebuvo galima statistiškai vertinti tokių rizikos veiksnių- gliukozės ir kreatinino kiekio kraujyje
27 įtaka infekcijos pasireiškimui prieš atliekant pirminę operaciją, nukraujavimo kiekio pirminės operacijos metu įtaka infekcijos pasireiškimui. Potencialiai dėl duomenų stygiaus sumažėjo galimai aiškiai identifikuojamų rizikos veiksnių MRSA infekcijoms kiekis. Norint išvengti šių trūkumų rekomenduojama atlikti perspektyvinį tyrimą arba rutininį visų pacientų anketavimą pagal paruoštą anketą, kurioje būtų pažymėti šie rizikos veiksniai.
13. IŠVADOS
1. S. aureus sukeltomis perimplantinėmis infekcijomis sirgo vyresnio amžiaus pacientai, pacientai turintys antsvorio ar esantys nutukę, bei pacientai su viena ar daugiau gretutinių ligų, tarp kurių dažniausia buvo AH.
2. Palyginus su MSSA sukeltomis perimplantinėmis infekcijomis, MRSA sukeltos perimplantinės infekcijos rizikos veiksniai buvo nutukimas, stacionarinio gydymo po pirminės operacijos trukmė ilgesnė kaip 7 paros; gydymas intensyviosios terapijos skyriuje 5 metų iki pirminės operacijos laikotarpiu.
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kolata J, Bode LGM, Holtfreter S, Steil L, Kusch H, Holtfreter B, et al. Distinctive patterns in the human antibody response to Staphylococcus aureus bacteremia in carriers and non-carriers. Proteomics [Internet]. 2011 Oct [cited 2020 Apr 14];11(19):3914–27. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21805632
2. Mehraj J, Witte W, Akmatov MK, Layer F, Werner G, Krause G. Epidemiology of
Staphylococcus aureus nasal carriage patterns in the community. Curr Top Microbiol Immunol. 2016 Dec 1;398:55–87.
28 3. Coates R, Moran J, Horsburgh MJ. Staphylococci: Colonizers and pathogens of human skin
[Internet]. Vol. 9, Future Microbiology. 2014 [cited 2020 Apr 14]. p. 75–91. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24328382
4. Akmatov MK, Mehraj J, Gatzemeier A, Strömpl J, Witte W, Krause G, et al. Serial home-based self-collection of anterior nasal swabs to detect Staphylococcus aureus carriage in a randomized population-based study in Germany. Int J Infect Dis [Internet]. 2014 Aug [cited 2020 Apr 14];25:4–10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24813875
5. Verhoeven PO, Gagnaire J, Botelho-Nevers E, Grattard F, Carricajo A, Lucht F, et al. Detection and clinical relevance of Staphylococcus aureus nasal carriage: An update [Internet]. Vol. 12, Expert Review of Anti-Infective Therapy. 2014 [cited 2020 Apr 14]. p. 75–89. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24308709
6. Muthukrishnan G, Lamers RP, Ellis A, Paramanandam V, Persaud AB, Tafur S, et al.
Longitudinal genetic analyses of Staphylococcus aureus nasal carriage dynamics in a diverse population. BMC Infect Dis [Internet]. 2013 May 16 [cited 2020 Apr 14];13(1):221. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23679038
7. Tong SYC, Davis JS, Eichenberger E, Holland TL, Fowler VG. Staphylococcus aureus infections: Epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and management. Clin Microbiol Rev. 2015;28(3):603–61.
8. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated with Healthcare-Associated Infections Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009–2010. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Jan;34(1):1–14.
9. Bereket W, Hemalatha K, Getenet B, Wondwossen T, Solomon A, Zeynudin A, et al. Update on bacterial nosocomial infections. Vol. 16, European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2012. p. 1039–44.
10. Gupta K, Martinello RA, Young M, Strymish J, Cho K, Lawler E. MRSA Nasal Carriage Patterns and the Subsequent Risk of Conversion between Patterns, Infection, and Death. PLoS One. 2013 Jan 17;8(1).
11. Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ, Smayevsky J, Bell J, Jones RN, et al. Survey of Infections Due to Staphylococcus Species: Frequency of Occurrence and Antimicrobial Susceptibility of Isolates Collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific Region for the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997–1999 .
29 Clin Infect Dis. 2001 May 15;32(s2):S114–32.
12. Titécat M, Senneville E, Wallet F, Dezèque H, Migaud H, Courcol RJ, et al. Bacterial
epidemiology of osteoarticular infections in a referent center: 10-year study. Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Oct;99(6):653–8.
13. Anderson DJ, Sexton DJ, Kanafani ZA, Auten G, Kaye KS. Severe Surgical Site Infection in Community Hospitals: Epidemiology, Key Procedures, and the Changing Prevalence of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus . Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Sep;28(9):1047–53.
14. Laupland KB. Incidence of bloodstream infection: A review of population-based studies [Internet]. Vol. 19, Clinical Microbiology and Infection. Blackwell Publishing Ltd; 2013 [cited 2020 Apr 14]. p. 492–500. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23398633 15. Kaasch AJ, Barlow G, Edgeworth JD, Fowler VG, Hellmich M, Hopkins S, et al.
Staphylococcus aureus bloodstream infection: A pooled analysis of five prospective,
observational studies. J Infect [Internet]. 2014 Mar [cited 2020 Apr 14];68(3):242–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24247070
16. Rūta Bagdonaitė Rolanda Valintėlienė Jolanta Griškevičienė Aušra Macijauskienė. Visuomenės sveikata Originalūs straipsniai Meticilinui atsparaus Staphylococcus aureus valdymo būklė Lietuvos ligoninėse [Internet]. 2009 [cited 2020 Apr 15]. Available from: http://www.hi.lt/uploads/pdf/visuomenes sveikata/2009.3(46)/vs3
107-114.pdfhttp://www.hi.lt/uploads/pdf/visuomenes sveikata/2009.3(46)/vs3 107-114.pdf 17. Landrum ML, Neumann C, Cook C, Chukwuma U, Ellis MW, Hospenthal DR, et al.
Epidemiology of Staphylococcus aureus blood and skin and soft tissue infections in the US Military Health System, 2005-2010. JAMA - J Am Med Assoc [Internet]. 2012 Jul 4 [cited 2020 Apr 14];308(1):50–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22760291
18. Laupland KB, Lyytikäinen O, Søgaard M, Kennedy KJ, Knudsen JD, Ostergaard C, et al. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus bloodstream infection: A multinational
population-based surveillance study. Clin Microbiol Infect [Internet]. 2013 May [cited 2020 Apr 14];19(5):465–71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22616816
19. Asgeirsson H, Gudlaugsson O, Kristinsson KG, Heiddal S, Kristjansson M. Staphylococcus aureus bacteraemia in Iceland, 1995-2008: Changing incidence and mortality. Clin Microbiol Infect [Internet]. 2011 Apr [cited 2020 Apr 14];17(4):513–8. Available from:
30 20. Wright JA, Nair SP. Interaction of staphylococci with bone [Internet]. Vol. 300, International
Journal of Medical Microbiology. 2010 [cited 2020 May 5]. p. 193–204. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19889575
21. Sheehy SH, Atkins BA, Bejon P, Byren I, Wyllie D, Athanasou NA, et al. The microbiology of chronic osteomyelitis: Prevalence of resistance to common empirical anti-microbial regimens. J Infect. 2010 May;60(5):338–43.
22. Kim UJ, Bae JY, Kim SE, Kim CJ, Kang SJ, Jang HC, et al. Comparison of pyogenic
postoperative and native vertebral osteomyelitis. Spine J [Internet]. 2019 May 1 [cited 2020 Apr 17];19(5):880–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30500465
23. Park KH, Chong YP, Kim SH, Lee SO, Choi SH, Lee MS, et al. Clinical characteristics and therapeutic outcomes of hematogenous vertebral osteomyelitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Infect [Internet]. 2013 Dec [cited 2020 Apr 14];67(6):556–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23916563
24. Thakolkaran N, Shetty A. Acute hematogenous osteomyelitis in children. Ochsner J. 2019 Jun 1;19(2):116–22.
25. Akiyama T, Chikuda H, Yasunaga H, Horiguchi H, Fushimi K, Saita K. Incidence and risk factors for mortality of vertebral osteomyelitis: A retrospective analysis using the japanese diagnosis procedure combination database. BMJ Open [Internet]. 2013 Mar 25 [cited 2020 Apr 14];3(3). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23533214
26. Weiss L, Lansell A, Figueroa J, Suchdev PS, Kirpalani A. Declining Prevalence of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Septic Arthritis and Osteomyelitis in Children: Implications for Treatment. Antibiotics [Internet]. 2020 Feb 28 [cited 2020 Apr 14];9(3):101. Available from: https://www.mdpi.com/2079-6382/9/3/101
27. Clerc O, Prod’hom G, Greub G, Zanetti G, Senn L. Adult native septic arthritis: a review of 10 years of experience and lessons for empirical antibiotic therapy. J Antimicrob Chemother [Internet]. 2011 May [cited 2020 Apr 16];66(5):1168–73. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21393124
28. Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registras [Internet]. [cited 2020 Apr 16]. Available from: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:2pAwtiKbsD8J:lser.lt/.cm4all/uproc.ph p/0/2018%2520met%25C5%25B3%2520Lietuvos%2520s%25C4%2585nari%25C5%25B3%25 20endoprotezavimo%2520registro%2520ataskaita.pdf%3F_%3D16ab61fe74d%26cdp%3Da+& cd=2&hl=lt&ct=clnk&gl=de
31 29. Lora-Tamayo J, Murillo O, Iribarren JA, Soriano A, Sánchez-Somolinos M, Miren
Baraia-Etxaburu J, et al. A Large Multicenter Study of Susceptible and Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Prosthetic Joint Infections Managed With Implant Retention on behalf of the REIPI Group for the Study of Prosthetic Infection. 2012 [cited 2020 Apr 16]; Available from: https://academic.oup.com/cid/article-abstract/56/2/182/316375
30. Larsen M V., Harboe ZB, Ladelund S, Skov R, Gerstoft J, Pedersen C, et al. Major but differential decline in the incidence of Staphylococcus aureus bacteraemia in HIV-infected individuals from 1995 to 2007: A nationwide cohort study. HIV Med [Internet]. 2012 Jan [cited 2020 Apr 14];13(1):45–53. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21819526 31. FitzGerald SF, O’Gorman J, Morris-Downes MM, Crowley RK, Donlon S, Bajwa R, et al. A 12-year review of Staphylococcus aureus bloodstream infections in haemodialysis patients: More work to be done. J Hosp Infect [Internet]. 2011 Nov [cited 2020 Apr 14];79(3):218–21. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21856042
32. Bassetti M, Trecarichi EM, Mesini A, Spanu T, Giacobbe DR, Rossi M, et al. Risk factors and mortality of healthcare-associated and community-acquired Staphylococcus aureus bacteraemia. Clin Microbiol Infect. 2012;18:862–9.
33. Kehrer M, Pedersen C, Jensen TG, Lassen AT. Increasing incidence of pyogenic
spondylodiscitis: A 14-year population-based study. J Infect [Internet]. 2014 Apr [cited 2020 Apr 17];68(4):313–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24296494 34. Mylona E, Samarkos M, Kakalou E, Fanourgiakis P, Skoutelis A. Pyogenic Vertebral
Osteomyelitis: A Systematic Review of Clinical Characteristics. Semin Arthritis Rheum [Internet]. 2009 Aug [cited 2020 Apr 17];39(1):10–7. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18550153
35. Wildeman P, Tevell S, Eriksson C, Lagos AC, Söderquist B, Stenmark B. Genomic
characterization and outcome of prosthetic joint infections caused by Staphylococcus aureus. Sci Rep. 2020 Dec;10(1).
36. Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD. Patient-related risk factors for periprosthetic joint infection after total joint arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016 Mar 1;11(3).
37. Tabako vartojimas ir jo padariniai | Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamentas [Internet]. [cited 2020 May 13]. Available from:
32 38. Grubor P, Manojlovic S, Manojlovic N, Grubor M. Endoprosthesis and obesity. Med Arch
(Sarajevo, Bosnia Herzegovina). 2013 Dec 1;67(6):446–9.
39. Thompson DS. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a general intensive care unit. J R Soc Med. 2004 Nov;97(11):521–6.
