Ignas Antanavičius
V kursas, 9 grupėODONTOGENINIŲ INFEKCIJŲ IR ONKOLOGINIŲ LIGŲ
SĄSAJOS ĮVERTINIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Prof. habil. dr. Ričardas Kubilius
2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
ODONTOGENINIŲ INFEKCIJŲ IR ONKOLOGINIŲ LIGŲ SĄSAJOS ĮVERTINIMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ...
(vardas pavardė, kursas, grupė)
...
(mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ...
(mėnuo, diena)
20....m. ...
(mėnuo, diena)
KLINIKINIO – EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų
tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0 9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai
susijusi su darbe nagrinėjama problema? 0,2 0,1 0 10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11
Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji
tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 12 Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos
kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio
patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą ir
uždavinius? 0,4 0,2 0
4 17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0 19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23 Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje,
rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus
tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar
atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal
reikalavimus? 0,4 0,2 0
28 Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0 29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0 30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių 31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
32
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos
susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai 36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert. )
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių
pavadinimai? -0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44 Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)? -0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:
TURINYS
SANTRAUKA ... 7
SUMMARY ... 8
ĮVADAS ... 9
1 LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Periodonto ligų etiopatogenezė ... 11
1.2 Onkologinių ligų rizikos faktoriai ... 12
1.3 Odontogeninių infekcijų plitimo mechanizmai ... 13
2 MEDŽIAGA IR METODAI ... 18 2.1 Imties apskaičiavimas ... 18 2.2 Tiriamųjų grupė ... 18 2.3 Kontrolinė grupė ... 19 2.4 Tyrimo objektas ... 19 2.5 Statistinė analizė ... 20 3 REZULTATAI ... 21 3.1 Bendra informacija ... 21 3.2 KPI indeksas ... 22 3.3 Periodonto pokyčiai ... 22 REZULTATŲ APTARIMAS ... 25 PADĖKA ... 26 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 26 IŠVADOS ... 27 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 28 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 29 PRIEDAI ... 32
ODONTOGENINIŲ INFEKCIJŲ IR ONKOLOGINIŲ LIGŲ
SĄSAJOS ĮVERTINIMAS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas:
Onkologinių ligų vystymasis, tai daugelio procesų kompleksas, kurių metu vyksta genetiniai ląstelių pakitimai. 15%-20% visų piktybinių susirgimų išsivysto dėl infekcijos bei uždegimo metabolinių kaskadų pakitimų. Odontogenininės kilmės infekcijos yra plačiai paplitusios įvairiose populiacijose. Todėl mūsų darbo tikslas – nustatyti ar yra tiesioginė statistiškai patikima priklausomybė tarp odontogeninių infekcijų intensyvumo ir onkologinių ligų.
Medžiaga ir metodai:
Tyrimas atliktas LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje. Iš viso tyrime dalyvavo 100 tiriamųjų. Pacientai atrinkti atlikus retrospektyvinę LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos skyriaus duomenų bazės analizę. Tiriamųjų grupę sudarė pacientai, kurie sirgo pirminiais piktybiniais onkologiniais susirgimais. Kontrolinėje grupėje pacientams nebuvo nustatytos onkologinės ligos. Tyrimas atliktas vertinant panoramines rentgeno nuotraukas ir analizuojant KPI indekso reikšmes bei radiologiškai stebimus periodonto destrukcijos židinius.
Rezultatai:
Sergančių tiriamųjų KPI vidurkis – 24,3(8,3), sveikų – 16,8(7,8). Kraštinio periodontito pažeistų dantų skaičiaus vidurkis: sergančių – 1,9(2,4); sveikų – 0,6(1,1). Viršūninio periodontito pažeistų dantų skaičiaus vidurkis: sergančių – 0,6(1,0); sveikų – 1,2(1,5). Dantų su pakitusiu periodontu (neišskiriant pažeidimo srities) skaičiaus vidurkis: sergančių – 6,9(5,6); sveikų – 2,2(2,0). Išvados:
Įvertinus mokslines publikacijas galima teigti, jog prasta burnos higiena, dantų ir periodonto audinių pažeidimai aktyvuoja uždegimines reakcijas, kurios didina onkologinių ligų išsivystymo riziką. Didėjant KPI indekso reikšmei, didėja rizika sirgti onkologinėmis ligomis. Didesnis kraštinio periodonto pažeistų dantų skaičius lemia didesnę riziką sirgti onkologinėmis ligomis. Nėra tiesioginės priklausomybės tarp viršūninio periodontito pažeistų dantų skaičiaus ir rizikos sirgti onkologinėmis ligomis. Onkologinėmis ligomis sergantys pacientai pasižymi didesniu odontogeninės infekcijos židinių skaičiumi.
EVALUATION OF ASSOCIATION BETWEEN
DENTAL INFECTIONS AND CANCER
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work:
Carcinogenesis is a multi-step process in which cells accumulate changes in their genetic material giving rise to alterations of function. These metabolic cascades can also be triggered by infection and inflammation which, in fact, have been estimated to play a role in 15%e 20% of all malignancies. Because oral infections, and periodontitis in particular, are highly prevalent in populations, there has been interest in studying the eventual link between oral infections and the prevalence of cancer.
Material and methods:
This study was done in LUHS Kaunas Clinics department of oral and maxillofacial surgery. Total of participants – 100 (63 men and 37 women). Targeted group contained respondents which were diagnosed with primary malignancies. Control group contained participants who did not had any malignant lesions. DMFT index and radiographically seen destruction of periodontium were analysed from panoramic radiographs.
Results:
In group of sick participants DMFT index – 24,3(8,3), healthy – 16,8(7,8). Mean number of teeth with marginal periodontitis: sick – 1,9(2,4); healthy – 0,6(1,1). Mean number of teeth with apical periodontitis: sick – 0,6(1,0); healthy – 1,2(1,5). Mean number of teeth with any kind of periodontal lesion: healthy – 6,9(5,6); sick – 2,2(2,0).
Conclusions:
Poor oral hygiene and lesions of oral tissues increase risk of cancer development. Higher DMFT index increase risk of cancer development. Higher number of teeth with marginal periodontitis causes higher risk of cancer development. Cancer patients have more dental infections in contrast with healthy patients.
ĮVADAS
Tiriamoji problema ir jos aktualumas
Periodontitas – tai lėtinis uždegiminis procesas, kurio metu yra pažeidžiama alveolinė atauga, periodonto raištis, cementas bei dantenos. [1] Remiantis Amerikos Periodontologų Akademijos pateikta periodonto ligų klasifikacijos sistema, šiuos pažeidimus galima suskirstyti į kraštinio periodontitą, viršūninį periodontitą ir pulpos – periodonto ryšio sukeltą patalogiją. [2]
Periodonto ligos, tai visi įgyti ar įgimti dantis laikančių struktūrų vientisumo sutrikimai. Jų išsivystymą gali sąlygoti: uždegiminiai, trauminiai, onkologiniai, genetiniai ar metaboliniai procesai. Tačiau dažniausias kraštinio periodonto pažeidimų etiologinis veiksnys yra biofilme bei dantų apnašose esantį patologinė mikroflora. [3]
Esant pastoviai burnos ertmės disbakteriozei depui dantų dantų apnašose vystosi imuniniai – infekciniai procesai, kurie vystosi dantenose bei periodonto audiniuose. Kaip šių procesų rezultatas stebima periodonto audinių destrukcija, kuri daro įtaką klinikiniams kraštinio periodontito simptomams. [3]
Viršūninis periodontitas – tai uždegiminių procesų, kurie vystosi periodonte aplink šaknies viršūnę visuma. Dažniausiai ši liga vystosi dėl pulpos kameros audinių infekcijos. [4] Dėl pulpos audinių nekrozės bakterijos, toksinai, gliotoksinai bei kiti uždegimo mediatoriai plinta į periapikalinius audinius. Vystantis uždegiminiams procesams progresuoja periodonto audinių destrukcija, pažeidžiamas periodonto raištis, alveolinės ataugos kaulinė plokštelė. Bakterijoms bei toksinams kolonizuojant viršūninę danties šaknies sritį vystosi lėtinis uždegimas. Bakterijos bei toksiniai mikroorganizmų metabolizmo produktai pro pažeistą kraujagyslių bazinę membraną patenka į kraują ir gali plisti į organizmą. [5]
Onkologinių ligų vystymasis, tai daugelio procesų kompleksas, kurių metu vyksta genetiniai ląstelių pakitimai. Šie vyksmai sukelia morfologines bei funkcines transformacijas. [6] 15%-20% visų piktybinių susirgimų išsivysto dėl infekcijos bei uždegimo metabolinių kaskadų pakitimų. [7] Odontogenininės kilmės infekcijos, ypač periodontitai, yra plačiai paplitę įvairiose populiacijose. Todėl svarbu atkreipti dėmesį į ryšius tarp odontogeninių infekcijų ir karcinogenezės rizikos. Soder B. su bendraautoriais teigia, jog jų atliktame tyrime buvo įrodyta, sergant lėtiniu periodontitu bei esant moliarų adentijai, didėja rizika susirgti onkologiniais susirgimais ir išsivystyti jų terminalinėms stadijoms. [8]
10 Darbo tikslas ir uždaviniai
Darbo tikslas – nustatyti ar yra tiesioginė statistiškai patikima priklausomybė tarp odontogeninių infekcijų intensyvumo ir onkologinių ligų.
Darbo uždaviniai:
1. Sudaryti tiriamųjų ir kontrolinę pacientų grupes. 2. Atlikti ir įvertinti rentgenologinius tyrimus.
3. Įvertinti priklausomybę tarp odontogeninių infekcinių židinių kiekio ir pirmą kartą diagnozuotų onkologinių ligų.
Mokslinis naujumas ir aktualumas
Burnos vėžys – tai pasauliniu mastu plačiai paplitusi liga. Nepaisant intensyviai vykstančių mokslinių tyrimų bei medicinos pažangos, šie susirgimai patenka tarp dešimties dažniausių onkologinių ligų. Šiuo metu Lietuvoje nėra atlikta tyrimų, kuriuose būtų analizuojamas ryšys tarp periodonto patalogijų ir piktybinių veido ir žandikaulių srities susirgimų.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Periodonto ligų etiopatogenezė
Periodonto ligos, tai visi įgyti ar įgimti dantis laikančių struktūrų vientisumo sutrikimai. Vystantis periodonto ligoms labai svarbus veiksnys yra bakterinės apnašos, ypač podanteninėje srityje. Esant pastoviam patologinių bakterijų depui dantų dantų apnašose vystosi imuniniai – infekciniai procesai, kurie vystosi dantenose bei periodonto audiniuose. Kaip šių procesų rezultatas stebima periodonto audinių destrukcija, kuri daro įtaką klinikiniams kraštinio periodontito simptomams. [3] Periodonto audinių destrukcija vyksta dėl bakterijų išskiriamų toksinų, kurie sutrikdo osteoklastų ir osteoblastų tarpusavio sąveiką. Vietiniai uždegimo faktoriai skatina osteoklastogenezę, kurios dėka netenkama kaulinio audinio. Į periodontą patekę antigenai ir jų metabolizmo produktai taip pat skatina ir kolagenazių, metaloproteinazių sekreciją. Šie fermentai ardo periodonto minkštuosius audinius. [9]
Tačiau dažnai to nepakanka, kad išsivystytų pažengusios periodontito formos. Rizikos faktoriai gali pakeisti individo atsparumą periodonto ligoms. Šie faktoriai gali būti sisteminiai arba vietiniai. Sisteminiai: rūkymas ir alkoholio vartojimas; diabetas; nutukimas ir metabolinis sindromas; osteoporozė, kalcio ir vitamino D suvartojimas; stresas. Taip pat vietiniai trauminiai ar uždegiminiai procesai. [10]
Viršūninis periodontitas – tai uždegiminių procesų, kurie vystosi periodonte aplink šaknies viršūnę visuma. Dažniausiai šis susirgimas vystosi dėl pulpos kameros audinių infekcijos. [4] Dėl pulpos audinių nekrozės bakterijos, toksinai, gliotoksinai bei kiti uždegimo mediatoriai plinta į periapikalinius audinius. Vystantis uždegiminiams procesams progresuoja periodonto audinių destrukcija, pažeidžiamas periodonto raištis, alveolinės ataugos gaulinė plokštelė. Bakterijoms bei toksinams kolonizuojant viršūninę danties šaknies sritį vystosi lėtinis uždegimas. Bakterijos bei toksiniai mikroorganizmų metabolizmo produktai pro pažeistą kraujagyslių bazinę membraną patenka į kraują ir plinta į organizmą. [5]
Periodontitas – tai lokali ar išplitusi uždegiminė periodonto reakcija. Uždegiminis kompleksas – tai kraujagyslių reakcija į antigenų ir pažeistų ląstelių veiklos produktus. Šis procesas yra labai dinamiškas, priklausomai nuo pažeisto audinio bei pažeidimo išplitimo lygio, jis gali tęstis nuo kelių minučių iki kelių metų. Uždegiminio atsako funkcijos: inaktyvuoti kenksmingus antigenus, suardyti ir pašalinti nekrotinius audinius ir skatinti naujo audinio regeneraciją. Lokalaus uždegimo metu vyksta hemodinaminiai pokyčiai, kinta kraujagyslių sienelės struktūra, aktyvuojama leukocitų sintezė bei sekrecija, taip pat atpalaiduojami uždegimo mediatoriai, kurie plinta tolimesnius organus. [11] Galima išskirti dvi pagrindines uždegimo stadijas:
12 Ūmi stadija vystosi greitai ir trunka kelias dienas. Šios stadijos metu svarbiausi yra neutrofilai, granuliocitai ir mononukleariniai fagocitai. Jau pirmomis minutėmis po pažeidimo imuninė sistema yra stimuliuojama vazoaktyvių aminų bei eikosanoidų (arachidono rūgšties junginiai). Kelių valandų bėgyje organizme didėja citokinų bei chemokinų koncentracija kraujyje. Daugėja IL-1, TNF, IL-6, IL-11, IL-8, granuliocitus kolonizuojančio faktoriaus , granuliocitų bei monocitų chemotaksio baltymų. Ūmaus uždegimo reakcijos yra fiziologinis atsakas į pažeidimus ir yra būtinas homeostazės palaikymui.
Lėtinis uždegimas vystosi, kai yra nepakankamas kiekis antiuždegiminių faktorių. Šios stadijos metu dominuoja mononukleariniai fagocitai, B-limfocitai, T-limfocitai, neutrofilai ir fibroblastai. Pagrindiniai lėtinio uždegimo mediatoriai, tai: predominantiniai citokinai, chemokinai, eikosanoidai, augimo faktoriai, reaktyvus deguonis bei hidrolitiniai fermentai. Bakterijos bei žuvusių ląstelių komponentai skatina hepatocitus, kurie gamina C reaktyvujį baltymą ir aktyvuoja komplemento sistemą.
Besitęsiant lėtinei infekcijai lokaliai stebima audinių nekrozė bei sutrikęs aplinkinių audinių metabolizmas. Taip pat šie lokalūs sutrikimai skatina nuolatinę uždegimo mediatorių sisteminę sekreciją. Šie mediatoriai išplintą po visą organizmą ir yra randami kraujyje bei plazmoje. [12] 1.2 Onkologinių ligų rizikos faktoriai
Daugiau nei 90% vidų burnos onkologinių ligų sudaro plokščialąstelinės karcinomos atvejai. Pasaulyje kiekvienais metais yra diagnozuojama daugiau nei 200 tūkst. naujų atvejų ir užregistruojama apie 100 tūkst. mirčių. [13]
Daugumoje burnos vėžio atvejų molekuliniame lygmenyje patogenezė yra susijusi su sutrikusia imuninių signalų perdavimo sistema ir stabdoma navikų vystymosi inaktyvacija, todėl skatinama onkogenezė. Šio proceso pagrindas yra įvykusios įvairios somatinės epitelio ląstelių genų mutacijos, kurių atsiradimui daro didelę įtaką alkoholio ir tabako vartojimas. [14]
Analizuojant burnos vėžio išsivystymą lemiančius faktorius, net 90% atvejų pagrindiniu veiksniu buvo įvardinta alkoholio vartojimo ir rūkymo tarpusavio sąveika. [15, 16] Alkoholis (etanolis) gali veikti kaip vietinis arba sisteminis rizikos faktorius. Didinamas burnos gleivinės pralaidumas, tirpinami epitelio riebalai ir vyksta jo atrofija, sutrikdoma epitelio ląstelių DNR sintezė. Sistemiškai alkoholis toksiškai veikia genetinę ląstelių medžiagą, yra stiprus mutagenas, neigiamai veikia seilių išskyrimą. Esant kepenų pažeidimams sutrinka organizmo detoksikacija bei karcinogeninių medžiagų suardymas, dėl ko sutrinka imunitetas ir didėja infekcijų bei vėžinių susirgimų rizika. [17] Šie įtikinantys rezultatai patvirtina alkoholio vartojimą, kaip burnos vėžio
etiologinį faktorių. Tai nustatyta lyginant mirusiųjų nuo burnos vėžio skaičių, kurie dažnai vartojo alkoholį ir kurie nevartojo. [18]
Kitas svarbus etiologinis faktorius – cigarečių rūkymas. Daugiau nei ketvirtadalis mirusiųjų nuo burnos vėžio buvo rūkantieji. [19] Tačiau burnos vėžio rizika yra tiesiogiai proporcinga surūkytų cigarečių skaičiui. Piktybinių navikų išsivystymo rizika reikšmingai didėja, kai yra rūkoma 20 metų po 20 cigarečių per dieną. Rūkant cigaretes dūmai silpnina burnos ertmės epitelio imuninį atsparumą, dėl ko vystosi gingivitas, periodontitas ar net burnos vėžys. [20] Cigarečių dūmuose esančius elementus, kurie sukelia ląstelių diferenciacijos sutrikimus, galima suskirstyti į tris grupes: nitrozaminai, benzopirenai ir aromatiniai aminai. Šie chemikalai yra veikiami oksiduojančių fermentų, kurie atskelia elektronus. Netekę elektronų elementai kovalentinėmis jungtimis jungiasi prie DNR ir pakeičia ląstelių branduolių genetines struktūras. Fermentinių bei nefermentinių oksidacinių reakcijų metu išsiskiria laisvieji radikalai, kurių nesuporuoti elektronai taip pat keičia epitelio ląstelių DNR seką bei skatina kompleksą karcinogenezės mechanizmų. [21] Padidėjęs šių laisvųjų radikalų kiekis yra randamas ikinavikiniuose ir navikiniuose dariniuose. [22]
Apie 15-20% visų veido ir žandikaulių srities vėžio atvejų pasireiškė pacientams, kurie nerūkė ir nevartojo alkoholio, todėl svarbu žinoti ir kitų etiologinių faktorių svarbą. Jau seniai yra žinoma, jog žmogaus papilomos virusas yra vienas iš dažniausių anogenitalinio trakto vėžio sukėlėjų. Tačiau naujausios studijos teigia, jog žmogaus papilomos virusas taip pat yra svarbus veido ir žandikaulių srities onkologinių susirgimų išsivystymo etiologinis faktorius. Šis virusas sukelia tonzilių, liežuvio šaknies ir kitų ryklės dalių epitelio ląstelių diferenciacijos pokyčius. [23] Įvairių tyrimų rezultatai teigia, jog žmogaus papilomos virusas aktyvuoja karcinogenezę per signalinius baltymus, kurie sutrikdo ląstelių genetinės medžiagos sintezę bei metabolinių procesų ciklą. [24]
1.3 Odontogeninių infekcijų plitimo mechanizmai
Žvelgiant pasauliniu mastu, bent vieno danties apydantis yra pažeistas 80% populiacijos. Pagrindine priežastimi yra įvardijama lipni, bespalvė bakterinio apnašo plėvelė, kuri nuolat formuojasi ant danties paviršiaus. Literatūroje yra išskiriami šie pagrindiniai periodonto ligų sukėlėjai: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Tannerella
forsythia, Campylobacter rectus, Selenomonas spp., Agregatibacter actinomycetemcomitans, Eubacterium timidum, Fusobacterium nucleatum ir Parvimonas micra. [25]
Burnos mikroflora atlieka svarbų vaidmenį palaikant fiziologinį mikrobų kiekį organizme. Taip pat burnos mikroorganizmai yra atsakingi už periodonto ligų vystymąsi ir dantų netekimą. [26, 27] Literatūroje yra nedaug tyrimų apie burnos mikrofloros daromą įtaką onkologinių ir kitų lėtinių susirgimų bei bendrinių uždegiminių reakcijų išsivystymui. Yra teigiama Helicobacter pylori didina
14 skrandžio vėžio riziką. [28] Storosios žarnos, tulžies pūslės, prostatos, plaučių onkologiniais susirgimai taip pat siejami su atitinkamomis bakterinėmis infekcijomis. [29] Burnos ertmėje yra randama daugiau nei 700 bakterijų, grybelių ir virusų rūšių. Šie mikrobai tarpusavyje susiję komensalistiniais ryšiais ir organizmui nedaro žalos. [30, 31] Sutrikus šiai simbiozei, pasireiškia imuninės sistemos pokyčiai žmogaus organizme. Esant pakitusiai burnos mikroflorai veikiant uždegiminiams procesams vystosi periodonto ligos.
Lėtinės periodonto ligos yra vienas iš gerybinių ir piktybinių susirgimų predisponuojančių veiksnių. [32] Naujausios studijos teigia, jog yra ryšys tarp periodontito ir burnos vėžio. [33, 34]
Šis ryšys gali būti apibūdinamas, kaip mieloidinių ir kaulų čiulpuose negaminamų: neutrofilinių ląstelių, burnos keratinocitų, monocitų, makrofagų, osteoblastų, osteoklastų, dendritinių ląstelių kompleksas.
Fiziologiška, vientisa burnos ertmės gleivinė yra išklota plokščiuoju ragėjančiu epiteliu, kuris atlieka pirminio barjero funkciją. Net ir esant per dideliam mikroorganizmų kiekiui burnoje pro intaktišką epitelį jie negali plisti į organizmą. Taip pat epitelio ląstelėse prasideda pirminės imuninės reakcijos prieš antigenus. [35] Tačiau progresuojant periodonto pažeidimams gleivinės epitelis opėja, vyksta jungiamojo audinio destrukcija, suardomos kapiliarų sienelės. Dėl šių procesų atsiveria “vartai”, kuriais tarpusavyje kontaktuoja kraujotakos sistema ir dantų apnašas. Šie “vartai” sudaro galimybes bakterijoms ir jų medžiagų apykaitos produktams patekti tiesiogiai į kraują. Igaro ir bendraautoriai šį mechanizmą apibrėžia, kaip pagrindinį faktorių periodonto ligų sukeltų sisteminių ligų išsivystymui. Periodonto bakterijoms ir jų metabolizmo produktams, tokiems kaip citolitiniai fermentai ir lipopolisacharidai (LPS) patekus į kraują pradedama naviko nekrozės alfa faktoriaus (TNF- α), interliaukino (IL)-1 β, prostaglandino E2 (PGE2) ir γ-interferono (γ-IFN) sintezė. Šie mediatoriai organizme aktyvuoja bendrinę imuninę sistemą. [36] Todėl padidėjęs kiekis patogeninių bakterijų bei jų toksinų kiekis kraujyje gali sukelti neigiamas pasekmes įvairiuose organuose. 1.3.1 Danties kietųjų struktūrų vientisumo netekimas
Dantų kariesas, tai tiesiogiai su dantų apnašomis susijusi liga. Šis susirgimas yra vienas svarbiausių prastos burnos higienos indikatorių. Dantų ėduonis vystosi vykstant kietųjų audinių demineralizacijai. Šis procesas vystosi, kai burnos ertmės terpė tampa rūgštinė. Gram teigiamos bakterijos, esančios dantų apnašose, skaido angliavandenius ir išskiria rūgštis, kurios mažina terpės pH. [37] Dantų ėduonis ir susijusios bakterijos skatina T-pagalbininkų 1 tipo imuninio atsako aktyvaciją bei CD8+ T limfocitų veiklą. Šie uždegimo mediatoriai yra siejami su didėjančia vėžinių ląstelių formavimosi rizika [38]
Esant danties paviršiaus vientisumo sutrikimams dantis netenka vario, magnio, geležies junginių, kurie aktyviai dalyvauja ląstelių oksidaciniuose procesuose ir dėl to sutrinka odontoblastų veikla. Yra teigiama, jog su maistu pakankamai gaunant magnio, vario ir geležies galima sumažinti ėduonies atsiradimo riziką. Toliau vystantis danties kietųjų audinių destrukcijai bakterijos ar jų metabolizmo produktai pasiekia dentino tubules. Tubulės yra užpildytos nuolat cirkuliuojančiu skysčiu. Cirkuliacinius procesus reguliuoja adrenalinas ir kiti hormonai, todėl dentino skysčių judėjimas ir sudėtis labai priklauso nuo organizmo sveikatos. Dentinas tampa infekuotas ir tioeteriai bei gliotoksinai transportuojami į pulpos kamerą. Pulpos kraujotakos sistema absorbuoja toksines medžiagas, vystosi lokalios uždegiminės reakcijos, kurios vėliau pro danties viršūninę angą skverbiasi į dantį supantį kaulą ir organizmo kraujotakos sistemą.
Dr. Tennant teigia, jog kiekvienas dantis yra susijęs su akupunktūriniais taškais – meridianais. Meridianai apibūdinami, kaip elektromagnetinių srovių plitimo grandinės, kurios sujungia dantis ir vidaus organus. Pavyzdžiui, krūtys yra toje pačioje grandinėje kaip skrandis ir pirmasis viršutinis krūminis dantis, todėl infekcija iš danties plinta elektromagnetinės grandinės kryptimi ir toksinės medžiagos atsideda tos pusės krūtyje bei skrandyje. (Priedas Nr. 1) Infekcijai patekus į audinius, organuose vyksta oksidacinės reakcijos ir ląstelės netenka elektronų, todėl mažėja audinių elektrinė įtampa. Kaip teigia Dr. Tennant esant žemai audinių elektrinei įtampai ląstelėse sutrinka apsauginės reakcijos ir nediferencijuotų ląstelių fagocitozė. Todėl didėja vėžio išsivystymo rizika. [39]
1.3.2 Oro-hematogeninis periopatogenų plitimas į organus – taikinius
Atsiradus dantenų pažeidimams periopatogenai pro epitelį bei periodonto kišenes skverbiasi gilyn į audinius pažeisdami epitelio bazinę membraną. Uždegiminių reakcijų paveiktose burnos gleivinės audiniuose išsiskiria: TNF-α, IL-1β, PGE2 ir γ-IFN. Šie uždegimo mediatoriai kartu su pataloginėmis bakterijomis metastatiškai plinta kraujo ir limfos indais. [40]
1.3.3 Per trachėją vykstantis periopatogenų plitimas į organus – taikinius
Burnos ertmė yra anatomiškai arti trachėjos ir gali sudaryti vartus, pro kuriuos plinta respiracinių infekcijų sukėlėjų kolonijos. [41] Dantų apnašos gali būti kolonizuotos respiraciniais antigenais, kurie yra aspiruojami į gerklas, iš kurių plinta į viršutinius ir apatinius kvėpavimo takus, kur prisijungia prie plaučių ir bronchų alveolių membranos epitelio. Dažniausiai dantų biofilme randami šie respiratoriniai mikroorganizmai: Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Pseudomonas
16
constellatus ir pneumonia bei burnos mikroflora: A. actinomycetemcomitans, Actinomyces israelii, Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens ir P. intermedia.
Šiems patogenams patekus į apatinius kvėpavimo takus juose prasideda lokalios uždegiminės reakcijos. Periodonto audinių išskirti fermentai bei citokinai aktyvuoja kvėpavimo takų epitelio ląsteles. Taip pat imuninį atsaką skatina įkvėpti respiraciniai patogenai. Negana to, patogenų adheziją ir kolonizaciją skatina seilėse esančių bakterijų išskirti fermentai, kurie gali pažeisti kvėpuojamojo trakto epitelį. Sergant lėtiniu periodontitu, fermentai suardo dantų biofilmą, kuris apsaugo organizmą nuo nespecifinių patogenų, tokių kaip respiracinių infekcijų sukėlėjai.
Burnos ertmė – tai kvėpavimo takų ligų sukėlėjų depas. Tačiau laikantis burnos higienos taisyklių, galima sumažinti plaučių susirgimų riziką. Palaikant gerą burnos higieną naudojant chemines ir mechanines priemones rizika susirgti plaučių ligomis sumažėja vidutiniškai 40%, taip pat mažėja tikimybė susirgti nosiaryklės be gerklų infekcinėmis ligomis. [42]
1.3.4 Genetinių veiksnių mechanizmas
Esant uždegiminės kilmės pažeidimams vidaus organuose, pvz. kepenyse, kasoje, skrandyje, storojoje žarnoje, prostatoje, didėja piktybinių navikų išsivystymo rizika. Genetinės analizės metodų pagalba buvo išsiaiškinti pagrindiniai karcinogenezės komponentai, kurie atsiranda organizme vykstant uždegiminėms reakcijoms. Autoriai išskiria pirminius uždegimo citokinus (1, TNF), IL-6, hematopoetiniai augimo faktoriai (MCSF) ir Branduolio faktorius kappa B (NF-kB) [43, 44, 45]. Uždegiminiai procesai ne tik skatina pirminų karcinogenezės etapų atsiradimą, taip pat inicijuoja naviko invaziją į gretimus audinius bei metastatinį naviko ląstelių plitimą. Skirtinguose navikuose atliktus genetinę analizę pastebėtas citokinus koduojančių genų polimorfizmas, ypač virškinamojo trakto organuose. Tiriamiesiems su IL-1 geno polimorfizmu buvo stebima H. pylori infekcijos sukelta hipochlorhidrija ir skrandžio epitelio atrofija. [46, 47] Branduolio faktorius kappa B (NF-κB) – tai pirmasis atrastas ir aprašytas genų raišką imuninėje sistemoje reguliuojantis faktorius, dalyvaujantis įgimtame ir įgytame imuniniame atsake. Šis transkripcijos faktorius dalyvauja ir organogenezėje, nelimfocitinėje ir limfocitinėje hemopoezėje, tiesioginiame antimikrobinio atsako mechanizmuose, uždegimo procesuose, CD4+ T limfocitų diferenciacijoje ir inicijuojant bei reguliuojant imuninį atsaką.
Yra klinikinių įrodymų, kurie patvirtina lėtinio uždegiminių procesų sukeltus molekulinius kancerogenezės modelius, kuriems [43, 44], Branduolio faktorius kappa yra pagrindinis mediatorius. Branduolio faktorius kappa skatina ląstelių sintezės pokyčius, susijusius su navikų vystymusi: atsiranda agresyvųs ląstelių fenotipai, kurie patys apsirūpina augimo faktoriais, atsparūs augimo inhibavimui, apoptozės signalams. Šio ląstelės taip pat tampa nemrštančiomis. Iš agresyvių ląstelių
vystosi invazyviai augantys ląstelių konglomeratai, įauga kraujagyslės, formuojasi metastazės. Genetiniai pokyčiai, hipoksija, citokinai ir kiti signalai skatina pastovią NF-k B aktyvaciją vėžinėse ląstelėse. Ypač leukocituose sekretuojami uždegimo mediatoriai (IL-1 ir TNF) vėžinėse ląstelėse aktyvuoja Branduolio faktorių kappa, kurio dėka navikinės ląstelės proliferuoja ir išlieka gyvybingos. [48]
Žmogaus burnos ertmės mikroflora yra kompleksas tarpusavyje sąveikaujančių biologinių struktūrų visuma. Šiai sistemai sutrikus prasideda uždegiminiai procesai, kurių veiklos produktai plinta į organizmą ir paveikia periferinius organus. Šiuo metu yra atlikta nedaug didelės imties tyrimų, kurie nagrinėtų odontogeninių infekcijų ir onkologinių ligų sąsają. Todėl prieš atliekant tyrimą, išsikėlėme hipotezę, siekdami išsiaiškinti ar yra tiesioginė priklausomybė tarp odontogeninių infekcinių židinių kiekio ir pirmą kartą diagnozuotų onkologinių ligų.
18
MEDŽIAGA IR METODAI
Tyrimas atliktas LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje. Gautas bioetikos leidimas BEC-OF-45. (Priedas Nr. 2) Iš viso tyrime dalyvavo 100 tiriamųjų, 63 vyrai (63%) ir 37 moterys (37%).
2.1 Imties apskaičiavimas
Remiantis Higienos instituto Sveikatos informacijos centro leidiniu “Lietuvos sveikatos statistika 2015” gauta, jog Lietuvoje sergamumas piktybiniais navikais yra 593,6 ligos atvejų 100000 gyventojų. Minimalus tiriamųjų skaičius (pakankamai didelės generalinės aibės atveju) apskaičiuotas iš formulės:
n =
z2ν(1-ν) Δ2
Tikimybė P =0,95 (z=1,96). Paplitimas 0,6 proc. Pasirenkame 5 proc. tikslumą, tada leidžiamas paklaidos dydis Δ=0,05. Įsistačius į formulę:
n = z2ν(1-ν) = 1,9620,006(1-0,006) = 9,16 Δ2 0,052
Tyrime analizuotos 100 tiriamųjų panoraminės rentgeno nuotraukos – tai pakankama imtis reprezentuojanti generalinę aibę.
2.2 Tiriamųjų grupė
Sudarė 50 pacientų (41 vyras ir 9 moterys). Amžius – nuo 14 m. iki 72 m., vidurkis – 50,94 SD 11,69 (Lentelė Nr. 1.). Pacientai atrinkti atlikus retrospektyvinę LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos skyriaus duomenų bazės analizę. Tiriamieji atrinkti pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos (TLK-10) kodus, būdingus veido ir žandikaulių srities navikams: C01, C02.8, C03.1, C03.9, C04.9, C07, C31.0, C41.0, C41.1, C44, D10.3. Kitu etapu analizuotos atrinktųjų ligos istorijos ir tyrimui pasirinkti tik tie pacientai, kurių galutinės diagnozės buvo piktybiniai navikai. Tyrime dalyvavo pacientai, kurie sirgo pirminiais piktybiniais onkologiniais susirgimais. Pacientų ligos istorijose nebuvo įrašų apie taikytą chemoterapiją ar spindulinį gydymą.
Lentelė Nr. 1. Tiriamųjų amžius (metais).
Vyrai Moterys Viso
Bendras amžiaus vid.
(SN) 53(13,22) 55(13,77) 54(13,39)
Sergantys (SN) 55(12,03) 55(10,34) 54(11,68)
Sveiki (SN) 51(15,07) 55(14,81) 53(14,96)
P >0,05
(SN) – standartinis nuokrypis
P – Statistiškai nereikšmingai, kai p>0,05 (chi kvadrato (χ2) testas) 2.3 Kontrolinė grupė
Sudarė 50 pacientų (22 vyrai ir 28 moterys). Amžius – nuo 20 m. iki 77 m., vidurkis – 53,12 SD 14,96 Pacientai atrinkti atsitiktine tvarka atlikus LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos ambulatorijos duomenų bazės analizę. Pacientams nebuvo nustatytos onkologinės ligos, nebuvo įrašų apie taikytą chemoterapiją ar spindulinį gydymą.
2.4 Tyrimo objektas
Tyrimas atliktas vertinant panoramines rentgeno nuotraukas. Radiologinį tyrimą atliko LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos ambulatorijos radiotechnologas. Naudotas “Carestream Kodak
8000” rengenografas. Panoraminėse rentgeno nuotraukose buvo vertinama pastoviųjų dantų būklė ir
radiologiškai stebimi periodonto pakitimai.
Pastoviųjų dantų paviršių būklę apibūdina dantų ėduonies intensyvumas (KPI indeksas), kur K – ėduonies pažeistų dantų skaičius, P - plombuotų dantų skaičius, I - išrautų nuolatinių dantų skaičius. Dantis vertintas kaip sveikas, jei paviršiuje nestebima jokių klinikinių danties ėduonies požymių. KPI=K+P+I. Apskaičiuojamas individualus KPI indeksas kiekvienam tiriamajam.
Panoraminėse nuotraukose vertinamas periodonto plyšio plotis ir alveolinės ataugos kaulo destrukcija apie dantį. Pagal pažeidimo dydį ir sritį išskirta: kraštinio periodonto defektas – periodonto plyšio išplatėjimas vainikiniame šaknies trečdalyje ir alveolinės ataugos krašto redukcija žemiau danties cemento emalio jungties; defektas viršūninėje šaknies dalyje ir endo–perio patalogija – kaulinės kišenės, susisiekiančios su destrukcijos židiniu šaknies viršūnės srityje. Vertinant tiriamuosius tarpusavyje lygintas skaičius dantų, aplink kuriuos radiologiškai stebimi periodonto defektai.
20 2.5 Statistinė analizė
Tyrimo duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta SPSS 22.0 programos paketu. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumo bei požymių tarpusavio priklausomumo. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Kiekybinių kintamųjų skirstiniai įvertinti naudojant Kolmogorovo-Smirnovo testą. Esant normaliajam kiekybinių kintamųjų skirstiniui, skirtumai tarp dviejų tiriamųjų grupių palyginti taikant parametrinį Stjudento t testą, o kai analizuojamos imtys normaliojo skirstinio kriterijų netenkino, jos palygintos, taikant neparametrinės analizės Mann-Whitney ir Wilcoxon testu. Kategorinių kintamųjų palyginimas atliktas naudojant chi kvadrato (χ2) nepriklausomumo testą. Prognozei taikyta binarinė logistinė regresinė analizė. Ryšiui tarp požymių nustatyti buvo vertinami koreliacijos koeficientai.
REZULTATAI
3.1 Bendra informacija
Iš viso tyrime įvertinta 100 respondentų panoraminės rentgeno nuotraukos. 50 – nustatytas pirminis piktybinio naviko židinys. 50 – onkologinių susirgimų neturėjo. Sirgo 41(82%) vyras ir 9(18%) moterys. Neturėjo onkologinių susirgimų 22(44%) vyrai ir 28(56%) moterys.
Lentelė Nr. 2. Tiriamųjų grupės
Grupės
Sveiki (kontrolinė) Sergantys (tiriamoji)
Vyrai 22(44%) 41(82%)
Moterys 28(56%) 9(18%)
Iš viso 50 50
Iš viso tyrime įvertinta 63(63%) vyrų ir 37(37%) moterų panoraminės rentgeno nuotraukos.
1 pav. Įvertinta panoraminių rentgeno nuotraukų.
Sergančiųjų pacientų amžiaus vidurkis – 53,1(15,0). Sveikų pacientų amžiaus vidurkis – 54,9(11,7). Amžius tarp tiriamųjų grupių statistiškai nesiskyrė. Stjudento T testas dviem nepriklausomoms imtims p>0,05
.
2 pav. Tiriamųjų amžius. 63% 37% Vyrai Moterys 53.1(15,0) 54.9(11,7) 52 54 56 Sergantys Sveiki
22 3.2 KPI indeksas
Vertinant panoramines rentgeno nuotraukas apskaičiuotas respondentų KPI indeksas. Sergančių tiriamųjų KPI vidurkis – 24,3(8,3). Sveikų tiriamųjų KPI vidurkis – 16,8(7,8). Sergančių pacientų KPI statistiškai reikšmingai buvo didesnis, nei sveikųjų (p<0,05).
3 pav. KPI vidurkis.
Esant tiesinei priklausomybei ir atlikus ROC testą galima prognozuoti, jog didėjant KPI, didėja rizika sirgti onkologiniais susirgimais. ŠS [95% PI] didesnis 1,117[1,058-1,180], kai KPI>0, p<0,05. Plotas po kreive – geras, AUC(0,750)
4 pav. ROC kreivė.
3.3 Periodonto pokyčiai
Vertinant panoramines rentgeno nuotraukas įvertinti radiologiškai stebimi periodonto pokyčiai. Kraštinio periodontito pažeistų dantų skaičiaus vidurkis: sergančių – 1,9(2,4); sveikų – 0,6(1,1). Statistiškai reikšmingai kraštinio periodonto defektų turėjo onkologinėmis ligomis sergantys pacientai. Neparametrinių imčių Mann-Whitney testas (p<0,05).
24.3(8,3) 16.8(7,8) 0 5 10 15 20 25 30 Sergantys Sveiki
5 pav. Kraštinio periodontito pažeistų dantų skaičiaus vidurkis
Atlikus logistinės regresijos analizę, galima prognozuoti, jog didėjant periodontito pažeistų dantų skaičiui, didėja vėžio išsivystymo rizika. Šansų santykis ŠS[95% PI] didesnis 3,22[1,412-7,355]. Įvertinus amžiaus įtaką periodontito pažeistų dantų dantų skaičiui koreliacija išlieka ta pati. Šansų santykis ŠS[95% PI] didesnis 3,17[1,382-7,287].
Lentelė Nr. 3. Logistinės regresijos analizė
ŠS[95% PI] Įvertinus amžiaus įtaką ŠS[95% PI] Kraštinis periodontitas 3,22[1,412-7,355] 3,17[1,382-7,287] Endo-perio patalogija 7,319[3,025-17,705] 7,479[3,027-18,480] Neišskiriant destrukcijos srities 1,420[1,212-1,663] 1,562[1,333-1,829] 95% PI – Pasikliautinasis intervalas ŠS – Šansų santykis
Viršūninio periodontito pažeistų dantų skaičiaus vidurkis: sergančių – 0,6(1,0); sveikų – 1,2(1,5). Statistiškai reikšmingai viršūninio periodontito pažeistų dantų daugiau turėjo sveikieji pacientai. Pyrsono Chi-Kvadrato testas nepriklausomoms imtims p<0,05.
6 pav. Viršūninio periodontito pažeistų dantų skaičiaus vidurkis. 1.9(2,4) 0.6(1,1) 0 0.5 1 1.5 2 Sergantys Sveiki 0.6(1,0) 1.2(1,5) 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 Sergantys Sveiki
24 Dantų, turinčių kraštinio ir viršūninio periodonto destrukciją, skaičiaus vidurkis: sergančių – 4,4(4,7); sveikų– 0,4(0,8). Statistiškai reikšmingai daugiau dantų su kraštinio ir viršūninio periodonto destrukcija turėjo sergantys onkologinėmis ligomis (p<0,01).
7 pav. Dantų, turinčių kraštinio ir viršūninio periodonto destrukciją, skaičiaus vidurkis.
Atlikus logistinės regresijos analizę, galima prognozuoti, jog didėjant endo-perio patalogijos pažeistų dantų skaičiui, didėja vėžio išsivystymo rizika. Šansų santykis ŠS[95% PI] didesnis 7,319[3,025-17,705]. Įvertinus amžiaus įtaką endo-perio patalogijos pažeistų dantų skaičiui šansų santykis ŠS[95% PI] didėja 7,479[3,027-18,480].
Dantų su pakitusiu periodontu (neišskiriant pažeidimo srities) skaičiaus vidurkis: sergančių – 6,9(5,6); sveikų – 2,2(2,0). Neišskiriant periodonto destrukcijos srities statistiškai reikšmingai daugiau pažeistų dantų skaičiaus vidurkis buvo sergančiųjų piktybiniais navikais tiriamųjų grupėje (p<0,05)
8 pav. Dantų su pakitusiu periodontu skaičiaus vidurkis.
Atlikus logistinės regresijos analizę, galima prognozuoti, jog didėjant dantų su pakitusiu periodontu skaičiui, didėja vėžio išsivystymo rizika. Šansų santykis ŠS[95% PI] didesnis 1,420[1,212-1,663]. Įvertinus amžiaus įtaką didėjant dantų su pakitusiu periodontu skaičiui ŠS[95% PI] didėja 1,562[1,333-1,829]. 6.9(4,7) 2.2(0,8) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sergantys Sveiki 6.9(5,6) 2.2(2,0) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sergantys Sveiki
REZULTATŲ APTARIMAS
Dantų pažeidimai
Literatūros šaltiniuose yra dažnai svarstoma, ar bloga burnos higiena gali būti išskiriama kaip nepriklausomas veiksnys, didinantis onkologinių ligų išsivystymo riziką.
Daugelis autorių teigia, jog prasta burnos higiena, didesnis pažeistų ar netektų dantų skaičius yra tiesiogiai susijęs su burnos vėžio atsiradimu. [32, 49, 50, 51, 52] Mūsų atlikta studija patvirtino šį teiginį. Sergančių pacientų KPI statistiškai reikšmingai buvo didesnis, nei sveikųjų (p<0,05). KPI indekso vidurkis atitinkamai 24,3 ir 16,8. Šiuos rezultatus patvirtina Maier ir bendraautorių atliktas tyrimas, kuriame nustatė, jog vėžiu sergančių pacientų KPI buvo didesnis (p<0,001). [32] Tačiau Tezal ir bendraautorių atliktoje studijoje gauti visiškai priešingi rezultatai vertinant KPI ir burnos vėžio sąsają (p<0,05). [53] Šie kontraversiški rezultatai įrodo, jog reikia daugiau didelės imties tyrimų, kurie nagrinėtų burnos ertmės būklės reikšmę onkologinių ligų vystymuisi.
Periodonto pokyčiai
Šiame tyrime vertinant panoramines rentgeno nuotraukas įvertinti radiologiškai stebimi periodonto pokyčiai. Kraštinio periodonto pažeidimai skaičiuoti, kai alveolinės ataugos kraštas panoraminėje rentgeno nuotraukoje buvo žemiau danties cemento emalio jungties. Onkologinėmis ligomis sergantys pacientai statistiškai reikšmingai turėjo daugiau kraštinio periodonto defektų, nei sveikieji. Mokslinėje literatūroje gausu šaltinių, kuriuose aprašyti tyrimai vertino onkologinėmis ligomis sergančių pacientų periodonto būklę. Wen ir bendraautorių atliktame tyrime vėžiu sergantys pacientai turėjo daugiau periodonto pažeidimų, nei sveikieji. [54] Tezal su bendraautoriais nustatė, jog pacientų vidutinė alveolinės ataugos krašto destrukcija milimetrais didesnė sergant onkologinėmis ligomis, nei kontrolinėje grupėje, atitinkamai 4,21 mm ir 2,74 mm. [32]
Analizuojant panoramines rentgeno nuotraukas nustatytas lokalaus viršūninio periodontito pažeistų dantų skaičius. Šio kriterijaus rezultatai buvo priešingi, kitiems rodikliams. Statistiškai reikšmingai viršūninio periodontito pažeistų dantų daugiau turėjo sveikieji pacientai. Atlikus mokslinės literatūros analizę nebuvo rasta panašaus tipo tyrimų, kurie vertintų apikalinio periodontito ir onkologinių ligų sąsają. Tačiau šį rezultatą galima interpretuoti, jog esant lokaliam inkapsuliuotam infekcijos židiniui toksinės medžiagos neišplinta į aplinkinius audinius, todėl yra maža rizika vystytis onkologinėms ligoms.
Vertinant gautus rezultatus, galima teigti, jog didėjant lėtinės infekcijos židinių skaičiui ir esant pastoviam bakterijų bei toksinų depui periodonte, didėja onkologinių ligų išsivystymo rizika.
26
PADĖKA
Dėkoju darbo vadovui prof. habil. dr. Ričardui Kubiliui ir odontologijos klinikos “Aukštėja” MTEP tyrimų centrui už pagalbą atliekant tyrimą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
IŠVADOS
1. Įvertinus mokslines publikacijas galima teigti, jog prasta burnos higiena, dantų ir periodonto audinių pažeidimai aktyvuoja uždegimines reakcijas, kurios didina onkologinių ligų išsivystymo riziką.
2. Didėjant KPI indekso reikšmei, didėja rizika sirgti onkologinėmis ligomis.
3. Didesnis kraštinio periodonto pažeistų dantų skaičius lemia didesnę riziką sirgti onkologinėmis ligomis.
4. Nėra tiesioginės priklausomybės tarp viršūninio periodontito pažeistų dantų skaičiaus ir rizikos sirgti onkologinėmis ligomis.
5. Onkologinėmis ligomis sergantys pacientai pasižymi didesniu odontogeninės infekcijos židinių skaičiumi burnos ertmėje.
28
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Kiekvienas gydytojas odontologas privalo įvertinti paciento burnos ertmės ir periodonto būklę. Siekiant sumažinti pacientų, sergančių onkologinėmis ligomis, skaičių būtina teikti informaciją apie lėtinės odontogeninės infekcijos žalą organizmui. Pacientų edukacija ir burnos sanacija gali turėti įtakos onkologinių ligų atsiradimo rizikos sumažėjimui.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Hwang I, Sun L, Lin C, Lee C, Kao C. Periodontal disease with treatment reduces subsequent cancer risks. QJM. 2014;107(10):805-812.
2. American Academy of Periodontology Task Force Report on the Update to the 1999 Classification of Periodontal Diseases and Conditions. J Periodontol. 2015;86(7):835-838. 3. Pihlstrom B, Michalowicz B, Johnson N. Periodontal diseases. Lancet.
2005;366(9499):1809-1820.
4. Segura-Egea J, Martín-González J, Castellanos-Cosano L. Endodontic medicine: connections between apical periodontitis and systemic diseases. Int Endod J. 2015;48(10):933-951.
5. Virtanen E, Söder B, Andersson L, Meurman J, Söder P. History of Dental Infections Associates with Cancer in Periodontally Healthy Subjects: A 24-Year Follow-Up Study from Sweden. J Cancer. 2014;5(2):79-85.
6. Chang A, Parsonnet J. Role of Bacteria in Oncogenesis. Clin Microbiol Rev. 2010;23(4):837-857.
7. Allavena P, Garlanda C, Borrello MG, et al. Pathways connecting inflammation and cancer. Curr Opin Genet Dev 2008;18:3e10.
8. Söder B, Yakob M, Meurman J, Andersson L, Söder P. The association of dental plaque with cancer mortality in Sweden. A longitudinal study. BMJ Open. 2012;2(3):e001083.
9. Cekici A, Kantarci A, Hasturk H, Van Dyke T. Inflammatory and immune pathways in the pathogenesis of periodontal disease. Periodontology 2000. 2013;64(1):57-80.
10. Genco R, Borgnakke W. Risk factors for periodontal disease. Periodontol 2000. 2013;62(1):59-94.
11. Shinohara M, Serhan C. Novel Endogenous Proresolving Molecules:Essential Fatty Acid-Derived and Gaseous Mediators in the Resolution of Inflammation. J Atheroscler Thromb. 2016;23(6):655-664.
12. van der Waal SV, Lappin DF, Crielaard W. Does apical periodontitis have systemic consequences? The need for well-planned and carefully conducted clinical studies. Br Dent J. 2015 May 8;218(9):513-6.
13. Shiboski C, Schmidt B, Jordan R. Tongue and tonsil carcinoma. Cancer. 2005;103(9):1843-1849. 14. Jemal A., Bray F., Center M.M., Ferlay J., Ward E., Forman D., Global cancer statistics, CA
Cancer J. Clin. 2011;61(2) 69–90.
15. Dissanayaka WL, Pitiyage G, Kumarasiri PV, Liyanage RL, Dias KD and Tilakaratne WM. Clinical and histopathologic parameters in survival of oral squamous cell carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;113: 518-525.
16. Koontongkaew S. The tumor microenvironment contribution to development, growth, invasion and metastasis of head and neck squamous cell carcinomas. J Cancer. 2013;4: 66-83.
17. Reidy J, McHugh E and Stassen LF. A review of the relationship between alcohol and oral cancer. Surgeon. 2011; 9: 278-283.
18. Petti S: Lifestyle risk factors for oral cancer. Oral Oncol. 2009; 45: 340–350.
19. Hashibe M, Brennan P, Benhamou S, et al: Alcohol drinking in never users of tobacco, cigarette smoking in never drinkers, and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the
30 International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. J Natl Cancer Inst. 2007; 99: 777–789.
20. Lee J, Taneja V and Vassallo R. Cigarette smoking and inflammation: cellular and molecular mechanisms. J Dent Res. 2012; 91: 142-149.
21. Parise O. Câncer de boca: aspectos básicos e terapêuticos. Sarvier 2000.
22. Choudhari SK, Chaudhary M, Gadbail AR, Sharma A and Tekade S. Oxidative and antioxidative mechanisms in oral cancer and precancer: a review. Oral Oncol. 2014; 50: 10-18.
23. Gillison ML, Koch WM, Capone RB, Spafford M, Westra WH, Wu L, Zahurak ML, Daniel RW, Viglione M, Symer DE, Shah KV, Sidransky D: Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst. 2000; 92: 709– 720.
24. Neville BW. Oral Max Path. 2009.
25. Socransky S, Haffajee A. Periodontal microbial ecology. Periodontol 2000. 2005;38(1):135-187 26. Preza D, Olsen I, Willumsen T, Boches S, Cotton S, Grinde B et al. Microarray analysis of the
microflora of root caries in elderly. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;28(5):509-517. 27. Abiko Y, Sato T, Mayanagi G, Takahashi N. Profiling of subgingival plaque biofilm microflora
from periodontally healthy subjects and from subjects with periodontitis using quantitative real-time PCR. J Periodontal Res. 2010;45(3):389-395.
28. Correa P. Etiology of Gastric Cancer: What Is New?. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14(8):1865-1868.
29. Lax A, Thomas W. How bacteria could cause cancer: one step at a time. Trend Microbiol. 2002;10(6):293-299.
30. Colombo A, Boches S, Cotton S, Goodson J, Kent R, Haffajee A et al. Comparisons of Subgingival Microbial Profiles of Refractory Periodontitis, Severe Periodontitis, and Periodontal Health Using the Human Oral Microbe Identification Microarray. J Periodontol. 2009;80(9):1421-1432.
31. Duran-Pinedo A, Chen T, Teles R, Starr J, Wang X, Krishnan K et al. Community-wide transcriptome of the oral microbiome in subjects with and without periodontitis. ISME J. 2014;8(8):1659-1672.
32. Tezal M., Sullivan M. A., Hyland A., Marshall J. R., Stoler D., Reid M. E. et al. Chronic periodontitis and the incidence of head and neck squamous cell carcinoma, Cancer Epidemiol Biomark Prev 18 (9) (2009) 2406–2412.
33. Fitzpatrick S, Katz J. The association between periodontal disease and cancer: A review of the literature. J Dent. 2010;38(2):83-95.
34. Yao Q, Zhou D, Peng H, Ji P, Liu D. Association of periodontal disease with oral cancer: a meta-analysis. Tumor Biol. 2014;35(7):7073-7077.
35. Milward MR, Chapple IL, Wright HJ, Millard JL, Mattews JB and Cooper PR. Differential activation of NF-κβ and gene expression in oral epithelial cells by periodontal pathogens. Clin Exp Immunol. 2007; 148:307-324.
36. Igari K, Kudo T, Toyofuku T, Inoue Y, Iwai T. Association between periodontitis and the development of systemic diseases. Oral Biol Denti. 2014;2(1):4.
37. Gaffen SL, Hajishengallis G. A new inflammatory cytokine on the block: re-thinking periodontal disease and the Th1/Th2 paradigm in the context of Th17 cells and IL-17. J Dent Res. 2008;87(9): 817-828.
38. Fridman WH, Pag.s F, Saut.s-Fridman C, Galon J. The immune contexture in human tumours: impact on clinical outcome. Nat Rev Cancer. 2012;12(4):298-306.
39. Tennant J. Healing is Voltage - Cancer's On/Off Switches: Polarity. 1st ed. Arlington: Pastoral Med Assoc; 2014.
40. Chen YW, Umeda M, Nagasawa T, Takeuchi Y, Huang Y, Inoue Y, Iwai T, Izumi Y and Ishikawa I. Periodontitis may increase the risk of peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 35:153-8.
41. Didilescu AC, Skaug N, Marica C and Didilescu C. Respiratory pathogens in dental plaque of hospitalized patients with chronic lung diseases. Clin Oral Investig. 2005; 9:141-7.
42. Scannapieco FA, Bush RB and Paju S. Associations between periodontal disease and risk for nosocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Ann Periodontol. 2003; 8:54-69.
43. Greten FR, Eckmann L, Greten TF, Park JM, Li ZW, Egan LJ, Kagnoff MF, Karin M: IKKbeta links inflammation and tumorigenesis in a mouse model of colitis-associated cancer. Cell. 2004; 118:285-296.
44. Pikarsky E, Porat RM, Stein I, Abramovitch R, Amit S, Kasem S, Gutkovich-Pyest E, Urieli-Shoval S, Galun E, Ben-Neriah Y: NFkappaB functions as a tumour promoter in inflammationassociated cancer. Nature. 2004; 431:461-466.
45. Karin M: Nuclear factor-kappaB in cancer development and progression. Nature. 2006; 441:431-436.
46. Macarthur M, Hold GL, El-Omar EM: Inflammation and Cancer II. Role of chronic inflammation and cytokine gene polymorphisms in the pathogenesis of gastrointestinal malignancy. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2004;286:G515-G520.
47. Figueiredo C, Machado JC, Pharoah P, Seruca R, Sousa S, Carvalho R, Capelinha AF, Quint W, Caldas C, van Doorn LJ et al.:Helicobacter pylori and interleukin 1 genotyping: an opportunity to identify high-risk individuals for gastric carcinoma. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1680-1687. 48. Mantovani A. Molecular Pathways Linking Inflammation and Cancer. Current Molecular
Medicine. 2010;10(4):369-373.
49. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2013.
50. Hahn CL, Best AM, Tew JG. Cytokine induction by Streptococcus mutans and pulpal pathogenesis. Infect Immun. 2000;68(12):6785-6789.
51. Hessle C, Andersson B,Wold AE. Gram-positive bacteria are potent inducers of monocytic interleukin-12 (IL-12) while gram-negative bacteria preferentially stimulate IL-10 production. Infect Immun. 2000;68(6):3581-3586.
52. International Statistical Classification of Diseases for Oncology. 3rd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2000.
53. Fisher J, GlickM; FDIWorld Dental Federation Science Committee. A new model for caries classification and management: the FDIWorld Dental Federation caries matrix. J AmDent Assoc. 2012;143(6):546-551.
54. Wen BW, Tsai CS, Lin CL, Chang YJ, Lee CF, Kao CH. Cancer risk among gingivitis and periodontitis patients: a nationwide cohort study. QJM. 2014 Apr;107(4):283-90.
32
PRIEDAI
Priedas Nr. 1 Le n te lė N r. 4. D ant ų i r orga n ų t arpus avi o s ąs aja [39]34 Priedas Nr. 3
