Rugilė Nedzinskaitė
5 kursas, 3 grupė
SUBJEKTYVIŲ IR OBJEKTYVIŲ VEIKSNIŲ
PAPLITIMAS ESANT SMILKININIO APATINIO
ŽANDIKAULIO SĄNARIO SUTRIKIMAMS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Dr. Eglė Zasčiurinskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
SUBJEKTYVIŲ IR OBJEKTYVIŲ VEIKSNIŲ PAPLITIMAS ESANT SMILKININIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO SUTRIKIMAMS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas)
... (vardas, pavardė, kursas, grupė)
20….m. ………... (mėnuo, diena) Darbo vadovas ... (parašas) ... (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)
20….m. ………. (mėnuo, diena)
DARBAS ATLIKTAS ORTODONTIJOS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE) PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Subjektyvių ir objektyvių veiksnių paplitimas esant smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimams“.
1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020.03.10 Rugilė Nedzinskaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020.03.10 Rugilė Nedzinskaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020.03.10 Eglė Zasčiurinskienė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (-os) (vadovo (-ės)) (parašas) vardas, pavardė)
Baigiamojo darbo recenzentas
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
(vardas, pavardė) (parašas)
Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
KLINIKINIO – EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas:……….... Recenzentas:………...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data:………..
Eil.Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas Taip Iš dalies Ne 1. Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka
darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0 2. Ar santrauka anglų kalba atitinka
darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0 3. Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo
esmę? 0,1 0 0 4. Įvadas, tikslas, uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?
0,4 0,2 0
5.
Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir
uždaviniai? 0,4 0,2 0
6. Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje
susiję? 0,2 0,1 0 7. Literatūros apžvalga (1,5 balo) Ar pakankamas autoriaus
susipažinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?
0,4 0,2 0
8.
Ar tinkamai aptarti kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?
0,6 0,3 0
9.
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?
0,2 0,1 0
10.
Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11. Medžiaga ir metodai (2 balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
0,6 0,3 0
12.
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar
tinkami buvo atrankos kriterijai? 0,6 0,3 0
ir medžiagos priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
14.
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?
0,4 0,2 0
15.
Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako
į iškeltą tikslą ir uždavinius? 0,4 0,2 0 16. Ar lentelių, paveikslų pateikimas
atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0
17. Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste
kartojasi informacija? 0 0,2 0,4
18. Ar nurodytas duomenų statistinis
reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19. Ar tinkamai atlikta duomenų
statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20.
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
0,4 0,2 0
21.
Ar tinkamai įvertintinas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?
0,4 0,2 0
22. Ar autorius pateikia rezultatų
interpretaciją? 0,4 0,2 0
23.
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, rezultatuose)? 0 0,2 0,3 24. Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus tikslus ir
uždavinius? 0,2 0,1 0
25.
Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimo rezultatus?
0,2 0,1 0
26. Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0 0
27.
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
28.
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29.
Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui?
0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni nei 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
nagrinėjamą temą? 32.
Praktinės
rekomen-dacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 33. Bendri reikalavi-mai, kurių nesilaiky-mas mažina balų skaičių
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)? 15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
34. Ar darbo apimtis dirbtinai
padidinta? -2 balai -1 balas 35.
Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai 36.
Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?
-0,5 balo
-1 balas 37. Ar yra gramatinių, stiliaus,
kompiuterinio raštingumo klaidų?
-2 balai
-1 balas 38.
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo
-0,5 balo
39. Plagiato kiekis darbe
>20% (never
t.)
40.
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių
numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus? -0,2 balo -0,5 balo 41.
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių
pavadinimai? -0,2 balo -0,5 balo 42.
Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos komiteto leidimas?
-1 balas 43. Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių
terminų ir santrumpų paaiškinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 44. Ar darbas apipavidalintas
kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo
-0,5 balo Viso (maksimumas 10 balų):
Recenzento pastabos: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________ ____________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ... 10
SUMMARY ... 11
ĮVADAS ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
1.1. Sveiko smilkininio apatinio žandikaulio sąnario anatomija ... 14
1.2. SAŽS patologija... 15
1.2.1. SAŽS patologijos etiologija ... 15
1.2.2. SAŽS sutrikimų diagnostika ... 16
2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 19
2.1. Tiriamieji ... 19
2.2. Tyrimo eiga ... 20
2.3. Statistinė analizė ... 21
3. REZULTATAI ... 22
3.1. SAŽS sutrikimų paplitimas ... 22
3.2. Subjektyvus ir objektyvus skausmas pagal SAŽS sutrikimų diagnozes ... 23
3.3. Apatinio žandikaulio užstrigimas ... 26
3.4. Amžiaus ir lyties pasiskirstymas tarp asmenų su SAŽS sutrikimais ... 28
3.5. Stresas ir SAŽS sutrikimai ... 29
3.6. Sąkandžio anomalijų pasiskirstymas pagal SAŽS sutrikimų diagnozes ... 30
4. DISKUSIJA ... 33 PADĖKA ... 38 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 39 IŠVADOS ... 40 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 41 LITERATŪROS SĄRAŠAS: ... 42 PRIEDAI ... 46
SUBJEKTYVIŲ IR OBJEKTYVIŲ VEIKSNIŲ PAPLITIMAS ESANT SMILKININIO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO SUTRIKIMAMS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas – literatūroje gausu informacijos apie smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (toliau – SAŽS) sutrikimus, tačiau mokslinių tyrimų duomenys yra kontraversiški. Šio darbo tikslas – įvertinti subjektyvių ir objektyvių veiksnių paplitimą smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimais besiskundžiančiųjų populiacijoje.
Metodika – šis darbas yra ilgalaikio prospektyvinio tyrimo, kuris buvo pradėtas 2018 metų rudenį, tęsinys atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės, Kauno klinikų (toliau – LSMU KK), Veido ir žandikaulių chirurgijos skyriuje ir Ortodontijos klinikoje. Tyrimą sudarė trys dalys: ekstraoralinis, intraoralinis ištyrimas ir simptomų bei sveikatos klausimynai. Simptomų klausimyną sudarė 14 klausimų apie patiriamą skausmą SAŽS srityje. Sveikatos klausimyną sudarė 9 klausimai apie patiriamą stresą. Statistinei analizei naudota “Microsoft Office Excel” ir “IBM SPSS Statistics 25” programos. Statistinių ryšių stiprumui nustatyti naudotas t-test nepriklausomoms imtims ir χ2 testai.
Rezultatai – dėl įvairių SAŽS nusiskundimų konsultacijai į LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos skyrių nuo 2019 m. spalio 4 d. iki 2020 m. vasario 4 d. kreipėsi 72 asmenys, iš jų 50 atitiko įtraukimo į tyrimą kriterijus. Dar 50 tiriamųjų duomenys buvo įtraukti iš ankstesnio tyrimo duomenų bazės. Tyrime dalyvavo 80% moterų ir 20% vyrų. 49% tiriamųjų buvo iki 30 metų amžiaus. Skausmu SAŽS srityje skundėsi 86,60% tiriamųjų, iš kurių beveik 2/3 skausmas tęsėsi daugiau nei pusę metų. 97% tiriamųjų buvo diagnozuota SAŽS disko dislokacija, iš kurių 49,98% nustatyta grįžtama disko dislokacija, 50,52% negrįžtama disko dislokacija. Visi pacientai patyrė stresą, 82,47% stresas visai neapsunkino arba tik šiek tiek apsunkino kasdienę veiklą, 17,53% stresas labai arba itin stipriai apsunkino kasdienę veiklą. Visų SAŽS sutrikimų metu dažniausiai diagnozuotas sąkandžio sutrikimas buvo Angle II klasė.
Išvados – nustatyta didelė subjektyvių ir objektyvių veiksnių įvairovė esant SAŽS sutrikimams. Dažniau į gydymo įstaigas dėl SAŽS sutrikimų kreipėsi moterys, beveik pusė visų tiriamųjų buvo jaunesni nei 30 metų. Pagrindinė priežastis, dėl kurios pacientai siekė gydymo, buvo lėtinis skausmas SAŽS srityje. Pusei visų tiriamųjų, kuriems nustatyta SAŽS disko dislokacija, buvo diagnozuota negrįžtama disko dislokacija. Visi tiriamieji jautė stresą, visų SAŽS sutrikimų metu pacientai dažniausiai stresą įvardino kaip šiek tiek apsunkinantį kasdienę veiklą. Esant SAŽS sutrikimams dažniausiai pasitaikantis sąkandis buvo Angle II klasės sąkandis.
Raktažodžiai – smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimai; orofacialinis skausmas; stresas; netaisyklingas sąkandis.
PREVALENCE OF SUBJECTIVE AND OBJECTIVE FACTORS IN PATIENTS WITH TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS
SUMMARY
The relevance of the problem and aim of the work – the literature about temperomandibular joint (TMJ) disorders is extensive, however scientific evidence is controversial. The aim of this work is to investigate prevalence of subjective and objective factors in patients with TMJ disorders.
Material and methods – this investigation is a part of a prospective study which was started in autumn of 2018. The investigation was performed in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics in the Department of Maxillofacial surgery and in the Department of Orthodontics. Investigation comprised of three parts - extraoral and intraoral investigation and two questionnaires about the patient’s symptoms and health. There were 14 questions in patient’s symptoms questionnaire about self-reported pain. In the questionnaire about health there were 9 questions about stress which was felt by the patient. Statistical analysis was performed using “Microsoft Office Excel” and “IBM SPSS Statistics 25” software programs. To determine the statistical relationship between independent variables t-test and χ2 test were used.
Results –from October 4th, 2019 to February 4th, 2020 72 subjects were reffered to the
Department of Maxillofacial surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. 50 eligble subjects were included into this research. Other data of additional 50 subjects was taken from the available earlier database. 80% of the subjects were female and 20% were male. 49% of the subjects were younger than 30 years old. 86,60% of included subjects suffered from pain in the temporomandibular joint area, in 2/3 of them pain was chronic. 97% of the subjects were diagnosed with TMJ disorders, for 49,98% of them had disc dislocation with reduction was diagnosed and for 50,52% - disc dislocation without reduction. All patients experienced stress. For 82,47% of them stress did not have an effect or had only a small effect on their daily life, for 17,53% stress affected their daily life a lot. The most common malocclusion for all types of TMJ disorders was Angle class II malocclusion.
Conclusions – there was a wide range of subjective and objective factors in patients with TMJ disorders. Females seeked medical care more often compaired to males, almost half of the subjects were younger than 30 years old. The main reason why patients seeked treatment was chronic pain in TMJ area. Disc dislocation without reduction was diagnosed for half of the patients. All patients experienced stress and patients with all TMJ disorders evaluated stress as only mildly affecting their daily life. Angle class II malocclusion was the most common in all TMJ disorders.
12
ĮVADAS
Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (toliau – SAŽS) sutrikimai yra plačiai nagrinėjamas mokslinių tyrimų objektas [1]. SAŽS sutrikimai yra bendras terminas naudojamas apibūdinti veido skeleto raumenų ir nervinės sistemos būkles bei jų klinikinius simptomus [2]. Literatūroje daugelį metų diskutuojama apie veiksnius, lemiančius SAŽS sutrikimų išsivystymą. Dauguma mokslininkų siūlo polietiologinę sutrikimų teoriją, t. y., sutrikimų išsivystymui įtakos gali turėti keletas veiksnių – amžius, lytis, parafunkcijos, netaisyklingas ir nestabilus sąkandis [2,3]. Nors kiekvienam žmogui priežastys gali būti skirtingos, vis daugiau kalbama, kad didelę įtaką SAŽS sutrikimų išsivystymui turi psichologiniai veiksniai, ypač stresas ir nerimas patiriamas kasdienybėje [1,4]. Šiuolaikiniame pasaulyje, kai gyvenimo tempas yra itin greitas, patiriamo streso lygis taip pat yra išaugęs, todėl vis daugiau tyrimų bando išsiaiškinti SAŽS sutrikimų ir streso tarpusavio ryšį.
SAŽS sutrikimai yra pagrindinė ne dantų kilmės veido srities skausmų priežastis [5]. Epidemiologiniai tyrimai Jungtinėse Amerikos Valstijose nustatė didelį veido ir žandikaulių skausmo paplitimą suaugusiųjų populiacijoje, rodantį, kad 5 – 12% visų JAV gyventojų kenčia nuo SAŽS sutrikimų [6]. Pacientai dažniausiai skundžiasi skausmu smilkinio srityje ar sąnario garsais. Nusiskundimai būna įvairaus pobūdžio: miego sutrikimai, galvos skausmas, sąnario užstrigimas ar ausies skausmas [2,7]. Veido ir žandikaulių srities skausmas (angl. orofacial pain) yra svarbi visuomenės sveikatos problema. SAŽS sutrikimai turi būti kuo anksčiau diagnozuojami ir tinkamai gydomi, norint išvengti rimtesnių pažeidimų, kurių gydymas yra ilgas, brangus ir jo rezultatas nėra aiškus [2]. Galvos ar veido skausmai yra dažnai ignoruojami pacientų ar specialistų, todėl lieka neištirti ir nediagnozuoti [2]. Pacientai kreipiasi į gydymo įstaigas, kai užsitęsęs ir negydomas ūmus (trunkantis trumpiau nei tris – šešis mėnesius) skausmas veido ir žandikaulių srityje jau yra virtęs lėtiniu (trunkančiu ilgiau nei šešis mėnesius) [2].
Literatūroje dažnai tiriamos didelės žmonių populiacijos, kuriose ieškoma SAŽS sutrikimų ir jų etiologinių veiksnių paplitimo. Tačiau yra mažai tyrimų, kurie nagrinėtų tik SAŽS sutrikimus turinčią populiaciją. Tokių duomenų nėra ir Lietuvoje.
13
Darbo tikslas: išanalizuoti subjektyvių ir objektyvių veiksnių paplitimą esant smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS) sutrikimams.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti, kuo skundžiasi pacientai su SAŽS sutrikimais
2. Išanalizuoti amžiaus ir lyties pasiskirstymą tarp asmenų su SAŽS sutrikimais 3. Įvertinti, ar stresas turi įtakos SAŽS sutrikimams
4. Įvertinti, kokios sąkandžio anomalijos būdingos tam tikriems SAŽS sutrikimams.
Darbe iškeltos hipotezės: SAŽS sutrikimams būdinga didelė subjektyvių ir objektyvių veiksnių įvairovė.
14
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Sveiko smilkininio apatinio žandikaulio sąnario anatomija
Smilkininis apatinio žandikaulio sąnarys yra derintinis sąnarys, apsuptas jungiamojo audinio kapsule, ir sudarytas iš smilkinkaulio sąnarinės duobės, sąnarinio gumburėlio ir apatinio žandikaulio sąnarinės galvos [8]. Sąnarį į dvi sinovijines ertmes padalina įgaubtas, fibrozinis sąnarinis diskas, kuris sudarytas iš trijų dalių: priekinės juostos, pereinamosios zonos ir užpakalinės juostos (Pav.1) [5]. Disko priekinė dalis tvirtinasi prie sąnarinės kapsulės ir šoninio sparninio raumens viršutinės dalies, o užpakalinė dalis – prie sąnarinės duobės [8].
1 Pav. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario anatomija. A – sąnarinis diskas; B – smilkinkaulio sąnarinė duobė; C – apatinio žandikaulio sąnarinė galva; D – sąnario kapsulė; E – šoninis sparninis raumuo; F – sąnarinis gumburėlis [8]
Arterinis kraujas į SAŽS atkeliauja iš išorinių miego arterijų šakų – paviršinių smilkininių ir viršutinio žandikaulio arterijų [8]. Smilkininis apatinio žandikaulio sąnarys yra vienas iš sudėtingiausių sąnarių žmogaus kūne ir jo harmoningas veikimas yra labai svarbus užtikrinant normalią kramtymo funkciją [9]. Smilkininio apatinio žandikaulio judesiai yra kontroliuojami neuromuskuliniu būdu, kuris valdomas kramtomųjų raumenų, sąnarį stabilizuojančių raiščių ir trišakio nervo apatinio žandikaulio nervo šakos [10]. Pagrindinė sąnarį stabilizuojanti sritis yra užpakalinis prisitvirtinimas arba bilaminarinė zona [5]. Šią zoną sudaro trys dalys – viršutinė plokštelė, pereinamoji dalis ir apatinė plokštelė [5]. Smilkininis apatinio žandikaulio sąnarys dėl savo sudėtingos struktūros gali atlikti šarnyrinius, sukamuosius ir slenkamuosius judesius [8]. Tai užtikrina sąnarinis diskas, kuris išlieka stabilus sąnarinių raiščių dėka. Normaliai SAŽS funkcijai
15
užtikrinti reikalingas sinchronizuotas ir suderintas disko, sąnarinės galvos ir kramtomųjų raumenų darbas [5]. Maksimaliai išsižiojus, sąnarinė galva turėtų būti tiesiai po sąnariniu gumburėliu, o diskas išsilenkti ir įgyti lanko formą [5].
1.2. SAŽS patologija
1.2.1. SAŽS patologijos etiologija
Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų etiologija yra kompleksinė [11]. Manoma, kad emociniai veiksniai turi labai daug įtakos SAŽS sutrikimų atsiradimui, nors nėra sutariama dėl pagrindinio etiologinio veiksnio [11]. Literatūroje pastebima, kad psichoemociniai veiksniai, lyginant su kitais veiksniais, tokiais kaip parafunkcijos, okliuzinis disbalansas, traumos, apatinio žandikaulio nestabilumas, netaisyklinga laikysena ar įvairios sisteminės ligos, turi daugiau reikšmės SAŽS sutrikimų išsivystymui [11,12]. Stresas, nuovargis, nerimas, depresija, miego sutrikimai ir greitas gyvenimo tempas neigiamai veikia žmogaus psichologinę būseną [12]. Keleto tyrimų skirtingose populiacijose duomenimis, emocinis stresas dažnai sukelia ar paaštrina jau egzistuojančias parafunkcijas – stiprų dantų sukandimą ar bruksizmą [13]. Parafunkcijų metu SAŽS stabilizuojančioms struktūroms – raiščiams – tenka didesnės apkrovos jėgos nei normaliomis sąlygomis [13]. Užsitęsus šiam procesui raiščių rezervinės jėgos išsenka, jie išsitempia ir nebegali išlaikyti vidinių sąnarinių struktūrų funkcinėje padėtyje [13]. Dėl šios priežasties apatinio žandikaulio judesių metu gali įvykti smilkininio apatinio žandikaulio sąnario dislokacija [5]. Jos metu vienas arba abu apatinio žandikaulio sąnariniai diskai sąnarinio gumburėlio atžvilgiu pasislenka pirmyn ir aukštyn [10]. Dislokacija gali būti grįžtama (subliuksacija), jei sąnarinis diskas spontaniškai grįžta į sąnarinę duobę, arba negrįžtama (liuksacija), jei vienas ar abu sąnariniai diskai lieka dislokuoti [10]. Subliuksacijos atveju sąnarinis diskas yra tik laikinai išstumiamas iš savo funkcinės padėties neprarasdamas artikuliacinės funkcijos [14]. Liuksacijos metu sąnarinis diskas negali savaime grįžti į funkcinę padėtį, lieka sąnarinės galvos priekyje ir todėl gali sukelti ribotą išsižiojimą.
Daugelyje mokslinių straipsnių pastebima, kad SAŽS sutrikimams taip pat daug įtakos turi lytis. Tarpžemyniniame tyrime, kuriame dalyvavo daugiau nei 85 tūkstančiai tiriamųjų, SAŽS sutrikimas buvo diagnozuotas 62% moterų ir 29% vyrų [12]. Manoma, kad taip yra dėl biologinių skirtumų būdingų moterims: didesnio estrogeno ir progesterono hormonų receptorių skaičiaus intrakapsulinėje srityje ir didesnio jautrumo skausmui [12]. Pastebėta, kad klinikinio ištyrimo metu moterys jaučia net mažiausią skausmą, kai tuo tarpu vyrai išsako skausmą tik tuomet, kai jis
16
sustiprėja iki nepakeliamo lygio [12]. Taip pat įtakos gali turėti ir tai, jog moterys yra labiau linkusios rūpintis savo sveikata, dažniau ir greičiau kreiptis į gydymo įstaigą, kai patologiniai procesai yra dar tik pradinėse stadijose [12]. Vyrai yra linkę ieškoti medicininės pagalbos tik tuomet, kai skausmas yra nebepakeliamas ir trukdo funkcijai [12].
Daug diskusijų sukelia ir netaisyklingo sąkandžio įtaka SAŽS sutrikimų išsivystymui. Nuo praėjusio amžiaus pirmųjų dešimtmečių mokslininkai ieško ryšio tarp netaisyklingo sąkandžio ir smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų [15]. Iš vienos pusės, keletas atliktų mokslinių tyrimų nustatė, jog toks ryšys, jei ir egzistuoja, tai yra labai minimalus, ir naudingiau būtų ieškoti kitų rizikos veiksnių, galinčių turėti įtakos SAŽS sutrikimų išsivystymui [15]. Iš kitos pusės, daugelis gydytojų, nuolat susiduriančių su SAŽS sutrikimų turinčiais pacientais, pritaria mokslininkų nuomonei, kad sąkandžio ištyrimas turėtų būti nuodugnesnis ir detalesnis, siekiant nustatyti tikrąjį ryšį tarp SAŽS sutrikimų ir netaisyklingo sąkandžio [15]. Pagal 2014 metais Vokietijoje vykdytą tyrimą, atlikus magnetinio rezonanso tyrimą, siekiant įvertinti sąnarinio disko padėtį skirtingų Angle klasių atvejais nustatyta, kad sąkandžio tipas gali turėti įtakos sąnarinio disko ir sąnarinės galvos padėčiai [16]. Autoriai pabrėžia, kad sąnarinių struktūrų padėčiai įtakos turi augimo periode besiformuojantis netaisyklingas sąkandis, kuris nulemia sąnarinės galvos formą ir sąnarinio gumburėlio aukštį, kas ateityje sudaro sąlygas atsirasti sąnarinio disko dislokacijai [16].
1.2.2. SAŽS sutrikimų diagnostika
Dėl sutrikimų polietiologijos diagnozuoti SAŽS sutrikimus yra sudėtinga. Diagnozuojant SAŽS sutrikimus yra įvertinami paciento nusiskundimai, klinikinio ištyrimo rezultatai ir kartais, jei indikuotinas, atliekamas radiologinis tyrimas [17]. Paciento nusiskundimams įvertinti dažnai naudojami klausimynai siekiant atmesti bendrines ligas ar vaistus, kurie gali turėti įtakos, poveikį. Klinikinis ištyrimas susideda iš apčiuopos ir apžiūros, intraoralinio ištyrimo. Vėliau, jei indikuotina, ir radiologinių tyrimų [17].
Pagrindinis nusiskundimas, kurį išsako turintieji SAŽS sutrikimų, ir dažniausia priežastis kodėl pacientai ieško gydymo yra skausmas smilkinio, ausies ar kramtomųjų raumenų srityje [18]. Pagal Tarptautinę skausmo tyrimo asociaciją, skausmas apibūdinamas kaip nemalonus pojūtis ir emocinė patirtis, susijusi su realiu arba potencialiu audinių pažeidimu [19]. Skausmas jaučiamas subjektyviai, kai yra stimuliuojami nociceptoriai (skausmo receptoriai), išsidėstę visame organizme. Kaip atsakas į dirgiklį, yra sukuriami nerviniai impulsai, kurie nervais nukeliauja iki centrinės nervų sistemos ir smegenų pusrutulių žievėje suformuoja skausmo suvokimą [20]. Tai sąmoningas įvykio, sukėlusio audinių pažeidimą, suvokimas, kuriam užsitęsus, t. y. jaučiant nuolatinį skausmą, žmogus
17
pradeda kentėti [20]. Kančia apima sudėtingą sąveiką tarp skausmo suvokimą atliekančios smegenų žievės ir emocinių centrų, todėl užsitęsęs skausmas gali neigiamai paveikti emocinę būklę, darbingumą ir gyvenimo kokybę [19,20]. Skausmas yra skirstomas į ūmų ir lėtinį [21]. Nuolatinis arba pasikartojantis skausmas, trunkantis tris-šešis mėnesius, yra laikomas lėtiniu skausmu [21]. Tam tikrais atvejais, net ir nesant realiam skausmą sukeliančiam dirgikliui, pacientai išsako nemalonius pojūčius, skundžiasi atsiradusia baime atlikti tam tikrus judesius, kurie gali išprovokuoti skausmą. Negydomas lėtinis orofacialinis skausmas gali turėti įtakos psichologinių problemų atsiradimui, o neidentifikuotą orofacialinį skausmą sukeliančios priežastys – anatominių struktūrų pažeidimams (tame tarpe ir SAŽS), kuriems išgydyti gali reikėti sudėtingų intervencijų [22].
Esant SAŽS sutrikimams svarbu identifikuoti ne tik patį skausmą, bet ir jį sukeliančius veiksnius, tokius kaip parafunkciniai ar normalūs apatinio žandikaulio judesiai, kad būtų galima tinkamai diagnozuoti sutrikimą. Literatūroje rašoma, kad pacientai, kurie patiria stresą ir dėl to turi parafunkcijų, skausmą jaučia intensyviau [13]. Per didelė įtampa dažnai lemia nuolatinį stiprų dantų sukandimą (ang. clenching), kuris suaktyvina kraujotaką kramtomuosiuose raumenyse ir jonų apykaitą ląstelėse [13]. Raumenyse ima kauptis pieno rūgštis, kuri dirgina skausmo receptorius, dėl ilgalaikio žalingo įpročio poveikio atsiranda kramtomųjų raumenų nuovargis bei išsivysto ūmus, skausmingas kramtomųjų raumenų spazmas [13]. Jo metu pacientui yra sunku išsižioti, kramtyti, kalbėti, jaučiamas diskomfortas ir skausmas, kuris su laiku iš ūmaus virsta lėtiniu. Normalių apatinio žandikaulio judesių metu dėl netaisyklingos sąnarinio disko ir sąnarinės galvos padėties yra spaudžiamos intrakapsulinės sąnario struktūros, prasideda uždegiminis procesas, yra dirginami skausmo receptoriai ir sukeliamas skausmas [13].
Kitas nusiskundimas, kurį išsako apie trečdalis pacientų, yra girdimi traškėjimo ir spragsėjimo garsai ausyje [18]. Jie gali būti girdimi vienoje ar abiejose pusėse, vertikalių ar horizontalių apatinio žandikaulio judesių metu. Tačiau garsai sąnaryje nėra patikimas simptomas SAŽS sutrikimams diagnozuoti. Net 50% pacientų, girdinčių garsus sąnario srityje, visai neturi SAŽS sutrikimų ar kitų nukrypimų nuo normos, todėl dažnai izoliuotas sąnario spagsėjimas nėra laikomas patologija [18, 23].
Pacientai, turintys smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų, dažniausiai skundžiasi skausmu, tačiau svarbu diferencijuoti kokios kilmės skausmas yra jaučiamas [18]. Panašus skausmas gali būti jaučiamas ir sergant kitomis ligomis, kurios visai nėra susijusios su vidiniais smilkininio apatinio žandikaulio sąnario struktūrų pakitimais. Dantų kariesas, pūliniai, viršutinio žandikaulio sinusitas, trišakio nervo neuralgija bei daugelis kitų susirgimų gali turėti labai panašius simptomus kaip ir esant SAŽS sutrikimams [18]. Tokiu atveju, labai svarbus yra antras
18
paciento ištyrimo etapas – apžiūra, apčiuopa ir funkcinis ištyrimas. Apžiūros metu yra įvertinama veido simetrija, SAŽS sritis. Apčiuopos ir funkcinio ištyrimo metu yra įvertinami apatinio žandikaulio judesiai – maksimalus išsižiojimas, priekinis ir šoniniai judesiai bei pažymimas skausmas šių judesių metu, jei toks yra [24]. Išsižiojimo metu taip pat įvertinamas išsižiojimo kelias – ar yra deviacija arba defleksija [24]. Funkcinio ištyrimo metu būtinai reikia atlikti kramtomųjų raumenų palpaciją, nes raumenų jautrumas yra tiesiogiai susijęs su SAŽS sutrikimais, jų metu patiriamu skausmu ir yra naudingas įvertinant SAŽS pažeidimų laipsnį [25].
Anatominis SAŽS struktūrų ištyrimas atliekamas naudojant radiologinius tyrimus: ortopantomogramą, kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją arba magnetinio rezonanso tyrimą [26]. Gali būti naudojami visi trys radiologinio tyrimo metodai, tačiau “auksiniu standartu” yra laikomas magnetinio rezonanso tyrimas [17]. Jo metu galima tiksliai įvertinti sąnarinio disko poziciją ir sąnarinės galvos nukrypimą apatinio žandikaulio judesių metu, pacientui gaunant minimalią apšvitos dozę [26,17]. Taip pat šio tyrimo metu yra gerai matomi minkštieji audiniai, todėl galima gerai diferencijuoti sutrikimus susijusius su sąnariniu disku nuo osteoartrito, reumatoidinio artrito ar kitų uždegiminių procesų [27]. Svarbu, kad tyrimo metu gauti duomenys būtų paremti klinikinio ištyrimo metu surinktais duomenimis [26,17].
Nuo 2014 metų smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų ištyrimui yra naudojamas DC/TMD (ang. diagnostic criteria for TMD) protokolas [28]. Šis instrumentas suteikia standartizuotą būdą visiems gydytojams operatyviai ištirti SAŽS ir su juo susijusias struktūras. Protokolo autoriai instrumente kartu pateikia klausimynus, padedančius įvertinti paciento patiriamą stresą, parafunkcijas, apatinio žandikaulio judesių sumažėjimą ar žandikaulio užstrigimą, sąnario ar galvos skausmą [17]. Klausimynus pildo patys pacientai, o surinkti atsakymų duomenys naudojami nustatyti SAŽS sutrikimų ir emocinių, subjektyvių, veiksnių tarpusavio ryšį [11]. Tai toks SAŽS sutrikimų ištyrimo būdas, kuris suteikia galimybę nustatyti ne tik SAŽS sutrikimų diagnozę, bet ir įvertinti paciento psichologinę būklę sergant SAŽS sutrikimais [17].
Patologijos polietiologiškumas ir klinikinių simptomų bei nusiskundimų, kuriuos išsako pacientai, įvairovė apsunkina SAŽS sutrikimų diagnostiką. Mokslinėje literatūroje gausu informacijos apie SAŽS sutrikimams būdingus nusiskundimus, tačiau trūksta mokslinių tyrimų, nagrinėjančių subjektyvių ir objektyvių veiksnių paplitimą besiskundžiančiųjų SAŽS sutrikimais populiacijoje bei pagrindžiančių vadovėliuose pateikiamą medžiagą. Daugelis iki šiol atliktų tyrimų, nagrinėjusių šiuos veiksnius, tyrė vaikų ar paauglių populiacijas, tad tyrimų, nagrinėjančių šių veiksnių paplitimą tarp suaugusiųjų bei tarp suaugusiųjų, turinčių SAŽS sutrikimų, trūksta.
19
2. MEDŽIAGA IR METODAI
Tyrimui vykdyti buvo gautas leidimas iš Kauno Regioninio Biomedicininių tyrimų etikos komiteto (Nr. BE-2-96) (Priedas Nr. 1). Tyrimas atliktas LSMU KK Ortodontijos klinikoje ir LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje. Šis magistro darbas yra ilgalaikio prospektyvinio tyrimo tęsinys (tyrimas buvo pradėtas 2018 metų rudenį), kurio metu tiriami SAŽS sutrikimai ir su jais susiję veiksniai.
2.1. Tiriamieji
Nuo 2019 m. spalio 4 d. iki 2020 m. vasario 4 d. į LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos skyrių dėl smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų kreipėsi 72 pacientai, kurie konsultacijos su gydytoju chirurgu metu buvo informuoti apie vykdomą tyrimą. Pacientai, sutikę dalyvauti tyrime, sutikimo formoje patvirtino dalyvavimą parašu (Priedas Nr. 2). Įtraukimo į tyrimą kriterijus atitiko 50 pacientų. Dar 50 pacientų duomenys buvo paimti iš 2018 – 2019 metais surinktos duomenų bazės, gautos atliekant pirmąją prospektyvinio tyrimo dalį. Detali atrinkimo schema pavaizduota 2 paveiksle.
Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:
1. Pacientai, kuriems objektyviai nustatytas smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimas (remiantis DC/TMD diagnostiniais kriterijais [28]);
2. Pacientai, vyresni nei 18 m. amžiaus.
Tiriamųjų atmetimo kriterijai:
1. Pacientai, sergantys bendrinėmis ligomis ar vartojantys vaistus, kurie gali turėti įtakos smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų eigai;
2. Pacientai, kuriems anksčiau ar tyrimo metu buvo atliekamas ortodontinis gydymas; 3. Pacientai, nešiojantys išimamus protezus;
4. Pacientai, kurie į gydymo įstaigą kreipėsi pakartotinai po jau atlikto smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų gydymo;
20 2.2. Tyrimo eiga
Tyrimą sudarė trys dalys: 1) ekstraoralinis ištyrimas, 2) intraoralinis ištyrimas ir 3) klausimynas apie paciento nusiskundimus (priedas Nr. 3) ir patiriamą stresą (priedas Nr. 4). Tyrimui atrinktų pacientų ekstraoralinį ir intraoralinį ištyrimą atliko patyręs veido ir žandikaulių chirurgas pagal ištyrimo formas pateiktas prieduose 5 ir 6.
Paskutiniąją ištyrimo dalį sudarė du klausimynai. Pirmas – smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų simptomų klausimynas (ang. Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders Symptom Questionnaire) (Priedas Nr. 3) [28]. Antras – paciento
sveikatos klausimynas (ang. Patient Health Questionnaire 7) (Priedas Nr. 4) [28].
Pirmą klausimyną sudarė 14 klausimų apie patiriamą skausmą veido ir žandikaulių srityje. Prieš klausimyno pildymą pacientui buvo paaiškinama, kaip reikia pildyti anketą. Pacientų buvo prašoma pažymėti, kiek laiko ir kurioje srityje buvo jaučiamas skausmas, koks skausmo pobūdis ir
Asmenys, kurie kreipėsi į LSMU KK Veido ir žandikaulių chirurgijos skyrių n=72 Atmesta n=22 n=4 jaunesni nei 18 m. n=8 gydyti ar gydomi ortodontiškai
n=3 diagnozuotas kitas nei SAŽS sutrikimas n=2 jau gydytas SAŽS
sutrikimas
n=5 nešioja išimamus protezus
Tiriamieji įtraukti į tyrimą
n=100
2 pav. Tiriamųjų atrinkimo schema
Pacientai, paimti iš duomenų bazės
21
kas jį išprovokuoja. Pacientai turėjo įvertinti garsus, girdimus išsižiojimo/užsičiaupimo metu. Taip pat pacientai turėjo pažymėti, jei praeityje buvo patyrę žandikaulio užstrigimą, kuris būtų apsunkinęs kasdienę veiklą.
Antrąjį klausimyną sudarė 9 teiginiai apie per paskutines dvi savaites patirtą stresą. Prieš klausimyno pildymą pacientui buvo paaiškinama, kaip teisingai pildyti anketą. Pacientas kiekvieną iš 9 pateiktų teiginių turėjo įvertinti balais pagal pasikartojimo dažnį. Tai yra, jeigu pateikta situacija nebuvo įvykusi per paskutines dvi savaites, pacientas žymėdavo “0”, jeigu pateikta situacija kartojosi beveik kasdien – pacientas žymėdavo “3”.
SAŽS diagnozė buvo patvirtinta po ekstraoralinio ir intraoralinio ištyrimo. Sąkandis buvo vertinamas veidrodėlio pagalba. Šią informaciją chirurgas pažymėdavo specialiai tyrimui sukurtoje anketoje (Priedas Nr. 6). Visos surinktos anketos buvo koduojamos, duomenys patikrinti ir įvesti į duomenų bazę.
2.3. Statistinė analizė
Tyrimo metu surinkti duomenys buvo suvesti į “Microsoft Office Excel” programą. Statistinei duomenų analizei atlikti buvo naudojamas IBM SPSS Statistics 25 paketas. Statistinėms hipotezėms patikrinti buvo pasirinktas reikšmingumo lygmuo p=0.05. Kiekybinių duomenų požymiams įvertinti naudotas vidurkis, standartinis nuokrypis (SN), minimali ir maksimali reikšmės. Kokybinių duomenų analizei atlikti naudoti t-test nepriklausomoms imtims ir χ2 testai, kurie nustatė statistinių ryšių stiprumą. Tyrimo atsakymų apibendrinimui ir procentiniam pasiskirstymui pavaizduoti buvo naudojamos diagramos.
22
3. REZULTATAI
Iš viso į tyrimą įtraukta 100 pacientų, kurie turėjo SAŽS sutrikimams būdingus nusiskundimus. 80% (n=80) tiriamųjų sudarė moterys, 20% (n=20) vyrai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 32,9 metai (SN=11,77). 49% respondentų buvo iki 30 metų amžiaus. Detalesnis amžiaus pasiskirstymas pateiktas 3 paveiksle.
3 Pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių
3.1. SAŽS sutrikimų paplitimas
97% tiriamųjų nustatyta SAŽS disko dislokacija. 49,48% (n=48) tiriamųjų nustatyta grįžtama disko dislokacija, iš kurių 83,33% (n=40) diagnozuota grįžtama disko dislokacija be užstrigimų ir 16,67% (n=8) diagnozuota grįžtama disko dislokacija su protarpiniais užstrigimais. Iš 50,52% (n=49) tiriamųjų, kuriems diagnozuota negrįžtama disko dislokacija, 57,14% (n=28) nustatyta negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu ir 42,86% (n=21) diagnozuota negrįžtama disko dislokacija be riboto išsižiojimo. 3% (n=3) tiriamųjų nebuvo diagnozuota SAŽS disko dislokacija. Apžiūros ir apčiuopos metu tarp tiriamųjų, kuriems diagnozuota SAŽS disko dislokacija, artralgija nustatyta 47,42% tiriamųjų, mialgija 15,46% tiriamųjų.
23 3.2. Subjektyvus ir objektyvus skausmas pagal SAŽS sutrikimų diagnozes
Vertinant skausmą smilkininio apatinio žandikaulio sąnario srityje, palpuojant skausmą jautė 62,89% (n=61) tiriamųjų, kuriems buvo nustatytas SAŽS sutrikimas. Anketoje skausmo buvimą nurodė 86,60% (n=84) tiriamųjų. Subjektyvus ir objektyvus skausmas esant įvairioms SAŽS diagnozėms sutapo, išskyrus grįžtamos disko dislokacijos be užstrigimų atveju, kai skausmas anketoje reikšmingai nesutapo su skausmu palpuojant (p=0,004). Detalesnis skausmo pasiskirstymas esant skirtingoms SAŽS sutrikimų diagnozėms pateiktas 4 paveiksle.
4 Pav. Subjektyvaus ir objektyvaus skausmo SAŽS srityje pasiskirstymas esant skirtingoms SAŽS diagnozėms
Esant grįžtamai disko dislokacijai be užstrigimų ir skausmui palpuojant (n=17) artralgija nustatyta 22,92% (n=11), o mialgija 12,5% (n=6) tiriamųjų (Pav. 5).
24
Esant grįžtamai disko dislokacijai su protarpiniais užstrigimais objektyvaus ir subjektyvaus skausmo pasiskirstymas beveik sutapo. Skausmu SAŽS srityje skundėsi 75% (n=6) tiriamųjų, o palpacijos metu nustatyta 37,5% (n=3) artralgija ir 25% (n=2) mialgija.
Esant negrįžtamai disko dislokacijai su ribotu išsižiojimu skausmu SAŽS srityje skundėsi 96,43% (n=27) tiriamųjų, o palpacijos metu skausmas nustatytas 89,29% (n=25). Iš palpacijos metu nustatyto skausmo artralgija nustatyta statistiškai dažniau (p=0,0001) (Pav. 6).
6 Pav. Objektyvaus skausmo pasiskirstymas esant negrįžtamai disko dislokacijai su ribotu išsižiojimu
Esant negrįžtamai disko dislokacijai be riboto išsižiojimo skausmu SAŽS srityje skundėsi 95,24% (n=20) tiriamųjų, tačiau palpacijos metu nustatyta 57,14% (n=12) artralgija ir 9,52% (n=2) mialgija (Pav. 7).
7 Pav. Objektyvaus skausmo pasiskirstymas esant negrįžtamai disko dislokacijai be riboto išsižiojimo
25
Tarp SAŽS skausmą sukeliančių veiksnių labiausiai dominavo apatinio žandikaulio judesiai – 82,14% (n=69) tiriamųjų, kurie anketoje pažymėjo jautę skausmą, nurodė apatinio žandikaulio judesius kaip skausmą sukeliantį veiksnį. Pastebėta, kad net 40,47% tiriamųjų, kurie anketoje pažymėjo jautę skausmą, parafunkcinius judesius įvardino kaip skausmą sukeliantį veiksnį. Detalesnis pasiskirstymas pavaizduotas 8 paveiksle.
8 Pav. Skausmą SAŽS srityje sukeliantys veiksniai
Iš 84 tiriamųjų, kurie anketoje pažymėjo jautę skausmą žandikaulių, smilkinių ar ausies srityje, 28,57% (n=24) skausmo pobūdį įvardino kaip nuolatinį, 71,43% (n=60) skausmą įvardino kaip protarpinį. Grįžtamos disko dislokacijos be užstrigimų ir negrįžtamos disko dislokacijos be riboto išsižiojimo atvejais statistiškai dažniau pacientai skausmą apibūdino kaip protarpinį. Detalesnis skausmo pobūdžio pasiskirstymas pagal SAŽS diagnozes pavaizduotas 9 paveiksle.
9 Pav. Su SAŽS disfunkcija siejamo skausmo pobūdžio pasiskirstymas (*p<0,05) *
*
*
26
Iš 84 tiriamųjų, kurie anketoje pažymėjo jautę skausmą, 65,48% (n=55) pažymėjo skausmą jautę ilgiau nei šešis mėnesius, 34,52% (n=29) skausmą jautė trumpiau nei šešis mėnesius. Grįžtamos disko dislokacijos be užstrigimų metu statistiškai dažniau skausmas buvo lėtinis (p=0,0001) (Pav. 10).
10 Pav. Su SAŽS disfunkcija siejamo skausmo trukmės pasiskirstymas (*p<0,05)
3.3. Apatinio žandikaulio užstrigimas
89,69% (n=87) visų tiriamųjų, kuriems buvo nustatytas SAŽS sutrikimas, skundėsi girdėję spragsėjimo garsą ausies ar smilkinio srityje apatinio žandikaulio judesių metu ir 71,13% (n=69) tiriamųjų išsižiojimo metu įvykdavo apatinio žandikaulio deviacija arba defleksija (Pav. 11).
11 Pav. Spragsėjimo garso nusiskundimo ir apatinio žandikaulio išsižiojimo kelio pasiskirstymas pagal SAŽS diagnozes
*
27
Esant grįžtamai disko dislokacijai (n=48) 93,75% (n=45) tiriamųjų skundėsi girdėję spragsėjimo garsą ir 37,5% (n=18) skundėsi apatinio žandikaulio užstrigimu (Pav. 12).
12 Pav. Spragsėjimo garso ir apatinio žandikaulio užstrigimo nusiskundimo pasiskirstymas esant grįžtamai disko dislokacijai
Tarp tiriamųjų, kuriems buvo nustatyta grįžtama disko dislokacija (n=48), per pastarąsias trisdešimt dienų nuo anketos užpildymo dienos 37,5% (n=18) tiriamųjų skundėsi apatinio žandikaulio užstrigimu. Iš jų 55,56% (n=10) tiriamųjų skundėsi užstrigimu čiaupiantis, 22,22% (n=4) skundėsi užstrigimu žiojantis ir 22,22% (n=4) skundėsi apatinio žandikaulio užstrigimu ir žiojantis, ir čiaupiantis. Detalesnis apatinio žandikaulio užstrigimo poveikio pasiskirstymas esant grįžtamai disko dislokacijai pavaizduotas 13 paveiksle.
13 Pav. Apatinio žandikaulio užstrigimo poveikis apatinio žandikaulio judesių atlikimui esant grįžtamai disko dislokacijai
28 3.4. Amžiaus ir lyties pasiskirstymas tarp asmenų su SAŽS sutrikimais
Iš visų tiriamųjų, kurie turėjo SAŽS sutrikimų, didžiausią dalį sudarė 18 – 29 metų amžiaus asmenys. Detalesnis pasiskirstymas pavaizduotas 14 paveiksle.
14 Pav. Amžiaus ir SAŽS sutrikimų pasiskirstymas
Tarp tiriamųjų dažniausiai pasitaikęs SAŽS sutrikimas buvo grįžtama disko dislokacija be užstrigimų – diagnozuota 37,18% (n=29) moterų ir 57,89% (n=11) vyrų. Detalesnis SAŽS sutrikimų pasiskirstymas pagal lytį pavaizduotas 15 paveiksle.
29 3.5. Stresas ir SAŽS sutrikimai
Iš visų tiriamųjų, kuriems buvo nustatyta SAŽS disko dislokacija, nebuvo nei vieno, kuris sveikatos klausimyne būtų pažymėjęs, jog visai nepatyrė streso per paskutines 14 dienų nuo anketos pildymo dienos. Detalesnis respondentų atsakymų sveikatos klausimyne pasiskirstymas pateiktas 16 paveiksle.
16 Pav. Streso klausimyno atsakymų pasiskirstymas
82,47% tiriamųjų, kuriems buvo nustatytas SAŽS sutrikimas, stresas kasdienės veiklos visai neapsunkino arba apsunkino tik šiek tiek. 17,53% tiriamųjų, patirtas stresas kasdienę veiklą labai arba itin stipriai apsunkino. Detalus streso ir SAŽS diagnozių pasiskirstymas pateiktas 17 paveiksle.
30
Tyrimo metu pastebėta, kad grupėje iki 29 metų amžiaus, esant grįžtamai disko dislokacijai (su ar be protarpinių užstrigimų), tiriamųjų, kurie patyrė vidutinį ar aukštą streso lygį, buvo mažiau lyginant su tiriamųjų, vyresnių nei 30 metų amžiaus, grupe. Ir atvirkščiai, esant negrįžtamai disko dislokacijai (su ar be riboto išsižiojimo), tiriamųjų iki 29 metų amžiaus grupėje, kurie patyrė vidutinį ar aukštą streso lygį, buvo daugiau nei tiriamųjų, vyresnių nei 30 metų (Pav. 18).
18 Pav. Vidutinio arba aukšto streso lygio pasiskirstymas amžiaus grupėse pagal SAŽS sutrikimų diagnozes
3.6. Sąkandžio anomalijų pasiskirstymas pagal SAŽS sutrikimų diagnozes
Buvo nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp Angle II klasės ir SAŽS sutrikimų diagnozės. Esant grįžtamai disko dislokacijai be užstrigimų statistiškai dažniau nustatyta Angle II klasė (p=0,0001). Angle II klasė nustatyta 47,5% tiriamųjų (Pav. 19).
31
Esant grįžtamai disko dislokacijai su protarpiniais užstrigimais 62,5% nustatyta Angle II klasė. Tai statistiškai dažniau pasitaikiusi Angle klasė lyginant su kitais sąkandžio tipais (p=0,008) (Pav. 20).
20 Pav. Sąkandžio anomalijų pasiskirstymas esant grįžtamai disko dislokacijai su protarpiniais užstrigimais
Esant negrįžtamai disko dislokacijai su ribotu išsižiojimu statistiškai dažniau nustatyta Angle II klasė (p=0,0001). Angle II klasė nustatyta 60,71% tiriamųjų (Pav. 21).
21 Pav. Sąkandžio anomalijų pasiskirstymas esant negrįžtamai disko dislokacijai su ribotu išsižiojimu
32
Esant negrįžtamai disko dislokacijai be riboto išsižiojimo statistiškai dažniau nustatyta Angle II klasė (p=0,0001). Angle II klasė nustatyta 52,38% tiriamųjų (Pav. 22).
22 Pav. Sąkandžio anomalijų pasiskirstymas esant negrįžtamai disko dislokacijai be riboto išsižiojimo
33
4. DISKUSIJA
Šio tyrimo tikslas buvo išanalizuoti, kuo skundžiasi pacientai su SAŽS sutrikimais, kokie veiksniai – amžius, lytis, stresas – turi įtakos SAŽS sutrikimų išsivystymui ir kokios sąkandžio anomalijos būdingos SAŽS sutrikimams. Nustatyta, kad dažniausiai diagnozuotas SAŽS sutrikimas buvo grįžtama disko dislokacija be užstrigimų. Pacientai, kuriems nustatytas SAŽS sutrikimas, dažniausiai skundėsi lėtiniu skausmu SAŽS srityje. SAŽS sutrikimai dažniau pasitaikė darbingame amžiuje nuo 18 iki 29 metų.
Atliekant objektyvų pacientų ištyrimą, 97% tiriamųjų buvo nustatyta SAŽS disko dislokacija, iš kurių beveik pusei (49,48%) tiriamųjų diagnozuota grįžtama disko dislokacija. Negrįžtama disko dislokacija mūsų tyrime buvo diagnozuota 50,52% (n=49) tiriamųjų. 2014 metais Lenkijoje atliktame tyrime grįžtama disko dislokacija nustatyta 44% tiriamųjų, o 2009 metais Ispanijoje atlikto tyrimo metu grįžtama disko dislokacija nustatyta taip pat 44.8% tiriamųjų [12,29]. Tyrimo, atlikto Lenkijoje, autoriai negrįžtamą disko dislokaciją diagnozavo 4% tiriamųjų, o tyrimo, atlikto Ispanijoje, autoriai – 6.5%. Rezultatai skiriasi, nes mūsų tiriamieji buvo pacientai, kuriems buvo diagnozuotas SAŽS sutrikimas. Užsienio autorių tyrimuose buvo tiriamas SAŽS sutrikimų paplitimas bendroje populiacijoje. Duomenys gali skirtis ir dėl to, kad mūsų atliktame tyrime kliniškai nustatyta diagnozė nebuvo lyginama su magnetinio rezonanso tyrimo metu gautais duomenimis. Užsienio autorių tyrimuose vertinta galutinė SAŽS diagnozė. Mūsų tyrime vertinta tik klinikinio ištyrimo metu nustatyta diagnozė, kuri galėjo būti ne visai tiksli. Tačiau didžiajai daliai mūsų tyrimo dalyvių, atlikus magnetinio rezonanso tyrimą, klinikinio ištyrimo metu nustatyta diagnozė turėtų būti patvirtinta radiologinio tyrimo rezultatais.
Šiame tyrime iš 97 tiriamųjų, kuriems buvo nustatytas SAŽS sutrikimas, remiantis anketiniais duomenimis, daugiau nei 80% tiriamųjų skundėsi skausmu smilkininio apatinio žandikaulio sąnario srityje, iš kurių daugiau nei pusė (65,48%) skundėsi lėtiniu skausmu. Objektyvaus skausmo įvertinimo metu visų SAŽS sutrikimų diagnozių atvejais dažniau nustatyta artralgija, tačiau pastebėta tendencija, kad grįžtamų disko dislokacijų atvejais didesnei daliai kartu nustatyta ir mialgija (Pav.5). Negrįžtamos disko dislokacijos su ribotu išsižiojimu metu statistiškai dažniau nustatyta artralgija (Pav.6). Taip yra todėl, kad pradinėse pažeidimo stadijose, esant grįžtamai disko dislokacijai, didesnis krūvis nei įprastai tenka kramtomiesiems raumenims, jie persitempia ir yra jaučiamas raumenų skausmas kartu su skausmu, atsirandančiu disko dislokacijos metu [30]. Pažeidimui perėjus į negrįžtamos disko dislokacijos stadiją, dislokuotas sąnarinis diskas spaudžia intrasąnarines struktūras, prasideda jų uždegimas, ir yra jaučiamas sąnario skausmas – artralgija [30]. Vertinant skausmą sukeliančius veiksnius pastebėta, kad dažniausiai skausmą sukėlė apatinio žandikaulio judesiai (Pav.8). Šiek tiek daugiau nei 82% tiriamųjų, kurie skundėsi skausmu,
34
pagrindiniu veiksniu, sukeliančiu skausmą, įvardino išsižiojimą ar apatinio žandikaulio judesį į priekį ar į šonus. Mūsų tyrime apie 40% tiriamųjų, anketoje pažymėjusių jautę skausmą SAŽS srityje, skausmą sukėlė parafunkciniai veiksniai, tokie kaip dantų laikymas stipriai sukandus ar dantų griežimas. Vertinant skausmo pobūdį, pastebėta, kad grįžtamos disko dislokacijos be užstrigimų ir negrįžtamos disko dislokacijos be riboto išsižiojimo metu statistiškai dažniau pacientai skausmą įvardino kaip protarpinį (Pav.9). Grįžtamos disko dislokacijos be užstrigimų metu protarpinis skausmas yra jaučiamas, kai išsižiojimo metu apatinio žandikaulio sąnarinė galva prispaudžia bilaminarinę zoną prie sąnarinio gumburėlio [5]. Negrįžtamos disko dislokacijos be riboto išsižiojimo metu dislokuotas sąnarinis diskas tempia SAŽS gaubiančią kapsulę ir sukelia skausmą [5]. Visų SAŽS disko dislokacijų metu, išskyrus grįžtamą disko dislokaciją su protarpiniais užstrigimais, pacientai anketose skausmą dažniau įvardino kaip trunkantį ilgiau nei šešis mėnesius (Pav.10). Grįžtamos disko dislokacijos be užstrigimų metu buvo nustatytas statistiškai dažnesnis lėtinio skausmo paplitimas. SAŽS srityje dažniau jaučiamas lėtinis skausmas, nes apatinio žandikaulio judesių metu yra nuolat traumuojamos vidinės sąnario struktūros ir dėl to su laiku išsivysto lėtinis uždegimas, sukeliantis skausmą [5].
Vertinant kitą pacientų dažnai išsakomą nusiskundimą – garsus sąnario ar ausies srityje – spragtelėjimo ar traškėjimo garsą girdėjo šiek tiek daugiau nei 93% tiriamųjų, kuriems buvo diagnozuota grįžtama disko dislokacija. Grįžtamos disko dislokacijos atveju sąnarinis diskas ramybės metu yra priekyje sąnarinės galvos atžvilgiu [5]. Išsižiojimo metu spragtelėjimas yra girdimas sąnariniam diskui grįžtant į funkcinę padėtį, o susičiaupimo metu spragtelėjimas įvyksta prieš pat sukandant dantis, diskui išslystant į priekį sąnarinės galvos atžvilgiu [5,18]. Ilgainiui diskas nebegali savaime grįžti į funkcinę padėtį, t. y., SAŽS sutrikimas pereina iš grįžtamos disko dislokacijos stadijos į negrįžtamą, spragtelėjimas apatinio žandikaulio judesių metu girdimas vis rečiau arba visai išnyksta [5].
Kitas subjektyvus simptomas, vertinant SAŽS sutrikimus, yra apatinio žandikaulio užstrigimas. Tai yra užsitęsusio SAŽS sutrikimo pasekmė [31]. Fiziologiškai tarp sąnarinės galvos ir sąnarinio disko, dėl SAŽS prilaikančių raiščių, yra galimas rotacinis judesys išsižiojimo ar susičiaupimo metu ir slydimo judesys šoninių judesių metu [5,8]. Prasidėjus pažeidimui sąnarį stabilizuojantys raiščiai išilgėja, nes neturi elastinių skaidulų, ir sąnarinis diskas pradeda judėti sąnarinės galvos atžvilgiu [5]. Tačiau sąnarinis diskas gali įstrigti dislokuotoje padėtyje ir tuomet apatinio žandikaulio judesiai yra neįmanomi arba labai apsunkinami [31]. 2009 metais Ispanijoje atliktame tyrime 24,7% tiriamųjų skundėsi apatinio žandikaulio užstrigimu [32]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad apatinio žandikaulio užstrigimu skundėsi šiek tiek daugiau nei 37% tiriamųjų, kuriems buvo nustatyta grįžtama disko dislokacija. Užstrigęs apatinis žandikaulis sukelia didelį diskomfortą, nes pacientams sunku valgyti ar kalbėti. Šiame tyrime daugiau nei trečdalis tiriamųjų,
35
kuriems buvo nustatyta grįžtama disko dislokacija, negalėjo pilnai išsižioti ir apie 10% negalėjo valgyti (Pav.13).
Tyrime dalyvavusių pacientų amžiaus vidurkis buvo 32,9 metai. Beveik pusę (49%) tiriamųjų sudarė 18 – 29 metų amžiaus žmonės (Pav.14). Užsienio autorių tyrimai nustatė, kad SAŽS sutrikimai lyginant su kitomis amžiaus grupėmis yra dažnesni 20 - 40 metų amžiaus žmonių tarpe [32]. Tai aktyvaus, darbingo, reprodukcinio amžiaus asmenys, kurie siekia karjeros ar aktyviai dirba, todėl tikėtina, kad šiame amžiaus tarpe patiriamas didesnis stresas, kuris gali nulemti dažnesnį SAŽS sutrikimų paplitimą būtent šioje amžiaus grupėje [33]. Taip pat manoma, kad SAŽS sutrikimų paplitimui asmenų iki 40 metų amžiaus grupėje įtakos gali turėti ir reprodukciniai hormonai [33]. Mūsų tyrime pastebėta, kad jaunesni nei 30 metų tiriamieji, patyrė didesnį stresą esant negrįžtamoms disko dislokacijoms, o vyresni nei 30 metų patyrė didesnį streso lygį esant grįžtamoms disko dislokacijoms (Pav.18). Nors įtakos gali turėti ir kitos priežastys, remiantis gautais rezultatais galima manyti, kad dėl galimai didesnio streso, patiriamo 18 - 29 metų amžiaus grupėje, ir didesnio reprodukcinių hormonų kiekio SAŽS pažeidimai greičiau progresuoja jauname amžiuje ir iš grįžtamos disko dislokacijos virsta negrįžtama disko dislokacija [32].
Šiame tyrime dalyvavo 80% moterų ir 20% vyrų. Tyrimo, atlikto Lenkijoje, 70% tiriamųjų sudarė moterys ir 30% vyrai, tačiau šiame tyrime buvo tirta bendra populiacija, todėl ne visi tiriamieji turėjo SAŽS sutrikimų [12]. Lenkų autorių tyrime buvo pastebėta tendencija, kad moterų tarpe susirgimai dažnesni. Didelė dalis mokslinių straipsnių teigia, kad SAŽS sutrikimams įtakos turi lytis. Mūsų tyrime tarp moterų 37,18% buvo diagnozuota grįžtama disko dislokacija be užstrigimų, 35,90% - negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu (Pav.15). Tarp vyrų 57,89% buvo diagnozuota grįžtama disko dislokacija be užstrigimų ir 31,58% - negrįžtama disko dislokacija be riboto išsižiojimo. Moterų ir vyrų skausmo suvokimas yra intensyviai nagrinėjamas šiandieniniame moksliniame pasaulyje, tačiau spėjama, kad egzistuoja fiziologiniai skirtumai moterų ir vyrų smegenyse, bei skirtingi hormonų kiekiai kūne, kurie nulemia mažesnį moterų skausmo slenkstį [32]. Remiantis šio tyrimo rezultatais galima teigti, kad vyrai dažniau serga grįžtama disko dislokacija be užstrigimų ir negrįžtama disko dislokacija be riboto išsižiojimo nei moterys. Moterys dažniau serga negrįžtama disko dislokacija su ribotu išsižiojimu nei vyrai. Taip pat manoma, kad dėl psichologinių ir socialinių veiksnių SAŽS sutrikimai moterų tarpe yra dažnesni [34]. Moterys yra labiau linkusios rūpintis savo sveikata ir į gydymo įstaigas kreipiasi anksčiau ir greičiau [34]. Tai patvirtina ir šio tyrimo rezultatai.
Viena iš moksliniame pasaulyje plačiai aptariamų SAŽS sutrikimų priežasčių yra patiriamo streso lygis. Dar 1975 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktame tyrime, pastebėta, kad patiriant stresą, suaktyvėja kramtomųjų raumenų veikla ir taip didėja rizika SAŽS sutrikimų atsiradimui [35]. 2013 metais Portugalijoje atliktame tyrime dalyvavo 633 asmenys, kuriems
36
diagnozuota SAŽS disko dislokacija, iš kurių net 44.2% pasižymėjo depresijos ir nerimo sutrikimais [13]. Mūsų tyrime pastebėta, kad bent keletą dienų per paskutines dvi savaites nuo anketos pildymo dienos daugiau nei 89% jautėsi nervingi, beveik 60% nesugebėjo nuslopinti nerimo, daugiau nei 89% per daug jaudinosi dėl įvairių dalykų, 67% patyrė sunkumų atsipalaiduojant, beveik pusė tiriamųjų buvo nerimastingi, daugiau nei 76% lengvai susierzindavo, apie 45% jautė baimę, kad gali kažkas baisaus nutikti, ir 77% buvo sunku užmigti (Pav.16). Vertinant patirto streso poveikį kasdienei veiklai tarp skirtingų SAŽS diagnozių, pastebėta, kad visų susirgimų metu pacientai dažniausiai streso poveikį įvardino kaip šiek tiek apsunkinantį kasdienybę (Pav.17). Stresas ir nerimas gali išprovokuoti parafunkcijų atsiradimą, o parafunkciniai įpročiai gali turėti įtakos SAŽS sutrikimų išsivystymui [13]. Mūsų tyrime apie 40% tiriamųjų, kurie anketoje nurodė jautę skausmą SAŽS srityje, turėjo parafunkcinių ar žalingų įpročių, todėl galima manyti, kad patiriamas stresas ir parafunkciniai įpročiai turėjo įtakos SAŽS sutrikimų išsivystymui.
Manoma, kad netaisyklingas sąkandis irgi yra viena iš priežasčių, galinčių lemti SAŽS sutrikimų atsiradimą. Šis ryšys yra plačiai nagrinėjamas literatūroje, tačiau vieningos nuomonės vis nerandama. Šiame tyrime pastebėta, kad visoms SAŽS sutrikimų diagnozėms dažniausia sąkandžio anomalija buvo Angle II klasė (Pav.19, Pav.20, Pav.21, Pav.22). Mūsų tyrime ji nustatyta 53,61% tiriamųjų, Angle III klasė nustatyta daug rečiau – 17,53% tiriamųjų. Tyrimo, atlikto 2016 metais Vokietijoje, tarp tiriamųjų, kuriems buvo nustatytas SAŽS sutrikimas, autoriai Angle II klasę nustatė 14,86% tiriamųjų, o Angle III klasę 13,51% tiriamųjų [15]. Mūsų tyrime pastebėtą tendenciją, kad visiems SAŽS sutrikimams būdingiausia sąkandžio anomalija yra Angle II klasė, galima paaiškinti augimo metu atsiradusiais veiksniais. Yra atlikta tyrimų, kuriais nustatyta, kad vystantis ir augant žandikauliams, pradėjus formuotis skeletinei Angle II klasei, smilkininio apatinio žandikaulio sąnarys kompensuoja dentoalveolinius neatitikimus [36]. Užsienio autoriai pastebi, kad vaikui augant mažesnis apatinio žandikaulio augimas į priekį ir sumažėjęs apatinio žandikaulio šakos augimas žemyn lemia Angle II klasės susiformavimą, o tai lemia SAŽS sutrikimų išsivystymą vėlesniame amžiuje [37]. Dalis autorių teigia, kad pacientai su Angle II klasės sąkandžiu vaikystėje galėjo turėti besimptomių SAŽS sutrikimų, kurie paveikė SAŽS vidinių struktūrų gebėjimą prisitaikyti prie didesnių apkrovos jėgų ir todėl vėlesniame amžiuje SAŽS sutrikimai vėl pasikartoja [37]. Taip pat manoma, kad įvykus priekinei apatinio žandikaulio rotacijai dėl liežuvio parafunkcijų bei sužemėjus apatinio žandikaulio kūno aukščiui netekus krūminių dantų, padidėja rizika išsivystyti SAŽS sutrikimams, tačiau šių aspektų šiame tyrime nenagrinėjome [37].
Vienas didžiausių šio tyrimo trūkumų – imties dydis. Nepaisant to, kad ištirtų asmenų, kurie kreipėsi į gydymo įstaigą dėl SAŽS sutrikimų, skaičius yra ganėtinai didelis ir tam tikrais aspektais galima stebėti tendencijas, norint gauti statistiškai reikšmingus duomenis reikėtų ištirti
37
daugiau pacientų. Šio tyrimo metu buvo tiriami veiksniai, kurie galėjo turėti įtakos SAŽS sutrikimams. Kadangi veiksnių pasiskirstymas įvairiose SAŽS sutrikimų diagnozėse labai skyrėsi, iš tokios imties sunku padaryti konkrečias išvadas. Kitas trūkumas yra tai, kad diagnozės nustatymui nebuvo naudotas radiologinis tyrimas. Norint pagrįsti klinikinio ištyrimo metu nustatytą SAŽS sutrikimo diagnozę, reikėtų ją patvirtinti įvertinus radiologinio tyrimo rezultatus, geriausiai atlikus magnetinio rezonanso tyrimą.
Apibendrinant, remiantis šio tyrimo metu gautais rezultatais, galima teigti, kad SAŽS sutrikimus lemia daug veiksnių vienu metu, todėl tiksliai nustatyti vienos SAŽS sutrikimus sukeliančios priežasties neįmanoma. Mūsų tyrimo metu gauti duomenys apie subjektyvių ir objektyvių veiksnių paplitimą esant SAŽS sutrikimams sutampa su duomenimis literatūroje. Nepaisant gautų rezultatų, problema išlieka aktuali ir tyrimo metu gauti duomenys rodo poreikį tęsti tyrimą ateityje.
38
PADĖKA
Dėkoju už įžvalgas, diskusiją ir reiklumą darbo vadovei Eglei Zasčiurinskienei ir veido ir žandikaulių chirurgui Marijui Leketui už pagalbą vykdant tyrimą.
39
INTERESŲ KONFLIKTAS
40
IŠVADOS
1. Lėtinis skausmas SAŽS srityje buvo dažniausias SAŽS sutrikimų turinčių pacientų išsakomas nusiskundimas.
2. Dėl SAŽS sutrikimų dažniausiai kreipėsi 18 – 29 metų amžiaus moterys.
3. Visi tiriamieji jautė stresą. Visų susirgimų metu pacientai dažniausiai streso poveikį įvardino kaip šiek tiek apsunkinantį kasdienybę.
41
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Dėl sutrikimų polietiologijos tiriant pacientus su SAŽS sutrikimais svarbu tinkamai atlikti paciento ištyrimą nepraleidžiant nei vieno etapo. Ypač svarbu tinkamai surinkti anamnezę ir atlikti apžiūrą bei apčiuopą, kad būtų įvertinti visi sutrikimų atsiradimui galintys turėti įtakos veiksniai (paciento amžių, lytį, sąkandį, patiriamo streso lygį ir t.t.). 2. Indikuojama gydyti Angle II klasės sąkandį ortodontiškai dėl didelės rizikos išsivystyti
SAŽS sutrikimams.
42
LITERATŪROS SĄRAŠAS:
1. Al Hayek SO, Al‐Thunayan MF, AlGhaihab AM, AlReshaid RM, Omair A. Assessing stress associated with temporomandibular joint disorder through Fonseca's anamnestic index among the Saudi physicians. Clinical and Experimental Dental Research. 2019 Feb;5(1):52-58. 2. de Melo Júnior, Paulo Correia, Aroucha, João Marcílio Coelho Netto Lins, Arnaud M, Lima,
Maria Goretti de Souza, Gomes SGF, Ximenes R, et al. Prevalence of TMD and level of chronic pain in a group of Brazilian adolescents. PloS one. 2019;14(2):e0205874.
3. Gholami M, Gholami M, Shirzadeh A, Shirzadeh A, Khalife H, Khalife H. Chronic Long-Standing Temporomandibular Joint Dislocation: Report of Three Cases and Review of Literature. J Maxillofac Oral Surg. 2018 Dec;17(4):502-507.
4. Manfredini D, Perinetti G, Guarda-Nardini L. Dental malocclusion is not related to
temporomandibular joint clicking: a logistic regression analysis in a patient population. The Angle orthodontist. 2014 Mar;84(2):310-315.
5. Mehndiratta A, Kumar J, Manchanda A, Singh I, Mohanty S, Seth N, et al. Painful clicking jaw: a pictorial review of internal derangement of the temporomandibular joint. Polish journal of radiology. 2019 Jan 1,;84:e598-615.
6. Ahmad, Mansur, BDS, PhD, Schiffman, Eric L., DDS, MS. Temporomandibular Joint Disorders and Orofacial Pain. Dental Clinics of North America. 2016;60(1):105-124. 7. Dzingutė A, Pileičikienė G, Baltrušaitytė A, Skirbutis G. Evaluation of the relationship
between the occlusion parameters and symptoms of the temporomandibular joint disorder. Acta medica Lituanica. 2017;24(3):167-175.
8. Berkovitz B.K.B., Holland G.R., Moxham B.J. Temporomandibular joint. Oral anatomy, histology & embryology. Fifth edition. China: Elsvier; 2018. p. 293-302.
9. Merigue LF, Conti, Ana Cláudia de Castro Ferreira, Oltramari-Navarro PVP, Navarro RdL, Almeida MRd. Tomographic evaluation of the temporomandibular joint in malocclusion subjects: condylar morphology and position. Brazilian oral research. 2016;30(1):e17. 10. Papoutsis G, Papoutsi S, Klukowska-Rotzler J, Schaller B, Exadaktylos AK.
Temporomandibular joint dislocation: a retrospective study from a Swiss urban emergency department. Open Access Emergency Medicine. 2018 Jan 1;10:171-176.
11. Oliveira LK, Almeida GdA, Lelis ÉR, Tavares M, Fernandes Neto AJ. Temporomandibular disorder and anxiety, quality of sleep, and quality of life in nursing professionals. Brazilian oral research. 2015;29(1):1-7.
12. Wieckiewicz M, Grychowska N, Wojciechowski K, Pelc A, Augustyniak M, Sleboda A, et al. Prevalence and Correlation between TMD Based on RDC/TMD Diagnoses, Oral Parafunctions
