LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA
VI kursas, 28 grupė
VIDUTINIO SUNKUMO ŪMINIO PANKREATITO, NUSTATYTO
PAGAL 2012 M. ATLANTOS KLASIFIKACIJĄ, GYDYMO IŠEITYS:
AR TAI SUNKIAI, AR LENGVAI SERGANTYS PACIENTAI?
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: prof. Ţ. Dambrauskas Darbą atliko: A. Krasauskaitė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8
4. SANTRUMPOS ... 9
5. SĄVOKOS ... 10
6. ĮVADAS ... 11
7. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 12
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Akvilina Krasauskaitė
VIDUTINIO SUNKUMO ŪMINIO PANKREATITO, NUSTATYTO PAGAL 2012 M. ATLANTOS KLASIFIKACIJĄ, GYDYMO IŠEITYS: AR TAI SUNKIAI, AR LENGVAI SERGANTYS PACIENTAI?
Reikšminiai ţodţiai: ūminis pankreatitas, Atlanta1992, Atlanta 2012, MODS, APACHE II;
Darbo tikslas. Įvertinti, kaip skyrėsi pacientų, kuriems per pirmas 48 valandas nustatytas lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus ūminis pankreatitas pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją, gydymo išeitys ir palyginti jas su lengvo ir sunkaus pankreatito gydymo rezultatais pagal Atlantos 1992 m. klasifikaciją. Siekiama išsiaiškinti, ką klinikinėje praktikoje reiškia šios naujos klasifikacijos grupės atsiradimas, kaip turėtume gydyti šiuos pacientus, siekiant racionaliai panaudoti turimus ribotus resursus ir tuo pačiu uţtikrinti saugią ir efektyvią pagalbą pacientams.
Medţiaga ir metodai. Tyrimas atliktas naudojantis prospektyviai 2008-2013 m. surinkta klinikinių duomenų baze. Išanalizuoti 103 pacientų, gydytų dėl ūminio pankreatito LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos skyriuje, klinikiniai duomenys. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai stacionarizuoti per pirmas 24 val. nuo pirmųjų simptomų atsiradimo, kuriems buvo patvirtinta ŪP diagnozė remiantis klinikiniais duomenimis bei laboratorinių, instrumentinių tyrimų rezultatais (ūminis skausmas epigastriume neretai su plitimu į nugarą; lipazės/amilazės padidėjimas kraujo serume; būdingi ūminiam pankreatitui radiniai atlikus pilvo organų kompiuterinę tomografiją su kontrastavimu), o duomenų bazėje buvo visi reikalingi duomenys klasifikuoti ligos sunkumą pagal 1992 ir 2012 m. Atlantos ŪP klasifikaciją. Pirmą hospitalizavimo parą pacientams ligos sunkumas buvo įvertintas naudojant MODS ir APACHE II skales, klinikinė pacientų būklė buvo pakartotinai įvertinama po 48 ir 72 val. Pagal tai pacientai suskirstyti į lengvos, vidutinės ar sunkios eigos sergančius (Atlanta 2012 m.). Vidutinio sunkumo ŪP sirgusių pacientų gydymo išeitys buvo palygintos su lengvos ir sunkios eigos pacientų pagal Atlantos 1992 m. ir 2012 m. klasifikaciją ŪP gydymo išeitimis. Duomenys buvo apdoroti SPSS 20.0 statistikos paketu.
4 naujosios klasifikacijos kriterijus; iš 27 pacientų sirgusių vidutinio sunkumo ŪP pagal 2012 m. klasifikaciją 7 pateko į lengvo, o net 20 į sunkaus ŪP grupę pagal 1992 m. klasifikaciją (p 0,001). Sunkaus ŪP grupėje lyginant seną ir atnaujintą klasifikacijas visi 27 pacientai atitiko sunkaus pankreatito kriterijus. Reanimacijos, drenaţo UG poreikis, infekuotos nekrozės ir letalių išeičių daţnis lyginant 1992 m. ir 2012 m. klasifikacija sunkiu ŪP sergančių pacientų tarpe statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Lyginant 2012 m. Atlantos klasifikacijos vidutinio sunkumo ir sunkios eigos ŪP, infekuotos nekrozės (94,3%), sepsio (22,2%), reanimacijos poreikio (24%), UG intervencijų (punkcijų – 37,0%, drenaţo – 14,8;%) ir operacijų poreikis (22,2%) buvo didesnis sunkaus ŪP grupėje. Apache II ir MODS skalių vidurkis buvo didesnis sunkaus ŪP grupėje - atitinkamai 13,2 (p 0,002) ir 5,2 (p 0,001). Vidutinio sunkumo ŪP pagal 2012 m. klasifikaciją grupėje intervencijų poreikis ir mirštamumas buvo panašūs į lengvo pankreatito pagal senąją Atlantos klasifikaciją.
5
ABSTRACT
Author: Akvilina Krasauskaitė
THE CLINICAL OUTCOMES OF PATIENTS DIAGNOSED WITH THE MODERATE ACUTE PANCREATITIS BASED ON THE ATLANTA 2012 CLASSIFICATION: SHOULD THEY BE TREATED AS SEVERE OR MILD ACUTE PANCREATITIS PATIENTS? Keywords: acute pancreatitis, Atlanta1992, Atlanta 2012, MODS, APACHE II;
6 severe acute pancreatitis groups according to Atlanta 2012 classification. The main clinical outcomes and the need for the interventional treatment was compared in the subgroups of old and revised Atlanta classification systems using. Statistical analysis was performed using SPSS® for Windows release 20.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). The data are presented as mean ± SE or median. For comparison between groups, the Mann-Whitney test or Student’s t test were employed where appropriate. Results with P < 0.05 were considered statistically significant.
8
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konfliktų nebuvo.
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos leidimą išdavė Kauno regioninis bioetikos komitetas Etikos leidimo Nr. BE-2-47 ir P1-113
9
4. SANTRUMPOS
ŪP – ūminis pankreatitas
LŪP – lengvas ūminis pankreatitas
VSŪP – vidutinio sunkumo ūminis pankreatitas SŪP – sunkus ūminis pankreatitas
10
5. SĄVOKOS
1. Ūminis pankreatitas (ŪP) – ūminis fermentinės kilmės kasos uţdegimas, kliniškai
pasireiškiantis pilvo skausmais ir kraujyje padidėjusiu kiekiu kasos fermentų, kurio metu dėl sisteminio uţdegiminio atsako gali būti paţeidţiami ir kiti audiniai, organai, sistemos, taip pat gali pasireikšti kasos ir peripankreatinių audinių nekrozė ir/ar infekcija.
2. Atlantos klasifikacija (2012 m. ir 1992 m.) – klasifikacija, kuria ūminis pankreatitas suskirstomas į grupes pagal ligos sunkumą, atsiţvelgiant į organų funkcijos nepakankamumą, lokalias komplikacijas bei radiologinius poţymius kompiuterinėje tomografijoje. Pagal klinikinę eigą Atlantos 1992 m. klasifikacijoje išskiriamas lengvas ir sunkus ŪP, o 2012 m. klasifikacijoje - lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus ŪP.
3. Apache II skalė (Acute psysiology and chronic healthe valuation) – skalė sudaryta iš klinikinių ir laboratorinių rodiklių (temperatūra, vidutinis arterinis spaudimas, širdies susitraukimų daţnis, kvėpavimo daţnis, oksigenacija, kraujo pH, K, Na, kreatininas, hematokritas, leukocitų kiekis, sąmonė (Glazgow komų skalė) ) siekiant įvertinti paciento mirtingumo tikimybę per 24 valandas.
11
6. ĮVADAS
Ūminis pankreatitas (ŪP) yra klastinga, sunkias išeitis galinti turėti liga paţeidţianti ne tik kasą, aplinkinius jos audinius, bet ir kitus vidaus organus bei organų sistemas. Renkantis gydymo taktiką gydant ūminį pankreatitą iškyla nemaţai iššūkių ir nesutarimų gydytojų tarpe. Todėl stengiantis taikyti adekvatų gydymą ir gerinti gydymo išeitis buvo sukurta Atlantos ūminio pankreatito klasifikacija, kuria apibrėţiama skirtingo sunkumo ūminio pankreatito gydymo taktiką.
Ţinant nenuspėjamą ūminio pankreatito eigą, sunkias komplikacijas ir pasitaikančias blogas išeitis būtina, kad šia liga sergantis pacientas gautų geriausią jam prieinamą medicininę pagalbą. Daţniausia ligos forma – lengvos eigos, kai gydymui nereikia didelių finansinių išteklių, nei labai specializuotų ţinių. Tokie pacientai gali būti sėkmingai gydomi ir rajono tipo gydymo įstaigose, tuo tarpu vidutinio sunkumo ar sunkiu pankreatitu sergantieji privalo būti kuo anksčiau perkelti į aukštesnio lygio centrus, kuriuose dirba multidisciplininė gydytojų komanda. Paskelbta, jog centruose, kurie gydo 24 ir daugiau ūminiu pankreatitu sergančiųjų arba 14 ir daugiau sunkiu ūminiu pankreatitu sergančiųjų per metus, išgyvenamumo rezultatai yra geresni. Todėl ankstyvas ligos eigos prognozavimas išlieka labai svarbus, kadangi reikia kuo anksčiau numatyti, kokia ligos forma sirgs konkretus pacientas. Bendras mirštamumas nuo ŪP siekia 4,2 proc., tačiau sergant sunkiomis, komplikuotomis ligos formomis, jis išauga iki 30 proc. Siekiant objektyviai prognozuoti ligos eigą, buvo sukurta net keliolika klinikinių ir radiologinių prognozinių sistemų.
Ilgą laiką klinikinėje praktikoje buvo naudojama 1992 metais išleista Atlantos ŪP klasifikacija, kurioje buvo išskirtos dvi ligos eigos formos: lengvas ŪP ir sunkus ŪP. Lengvas ŪP pagal šį apibrėţimą turėjo nesukelti jokių lokalių komplikacijų ar organų funkcijos nepakankamumo. Atlantos 2012 m. ŪP klasifikacijoje pagal ligos sunkumo eigą nustatytos 3 ligos formos:
1. Lengvas ŪP – kuomet nėra lokalių ir sisteminių komplikacijų ir nepasireiškia organų funkcijos nepakankamumas. Daţniausiai tokie ligoniai pasveiksta per pirmą ligos savaitę.
2. Vidutinis ŪP –sukelia lokalias ir/arba sisteminėmis komplikacijomis, pasireiškia laikinas organų funkcijos nepakankamumas trunkantis ne ilgiau kaip 48 val.
12 galimai atitinka lengvus arba sunkius pacientus 1992 m. klasifikacijoje. Klinikinėje praktikoje kol kas nėra aišku, kokią reikšmę turi šios trečiosios klasifikacijos grupės atsiradimas ir kaip vidutinio sunkumo ŪP diagnozavimas turėtų įtakoti sprendimus dėl pacientų ištyrimo, stebėjimo bei gydymo. Todėl siekiame išsiaiškinti ar pacientus, kuriems per pirmas 48 val. nustatoma vidutinio sunkumo ligos eiga, galima saugiai gydyti kaip ir sergančius lengvu pankreatitu, ar, visgi, šiems pacientams reikalingas intensyvus gydymas kaip ir esant sunkiam ŪP.
Duomenys apie ligos eigą, organų nepakankamumą, laboratorinius ir instrumentinius tyrimus, gydymo išeitis buvo perspektyviai sukaupti specialioje LSMUL KK Chirurgijos klinikos duomenų bazėje 2008 – 2013 metais. Atliekant pastarąjį tyrimą iš šios duomenų bazės buvo atrinkti 103 pacientai, kuriems per pirmas 48 val. nuo stacionarizavimo buvo surinkti klinikiniai duomenys leidţiantys tiksliai įvertinti ligos sunkumą pagal Atlantos 1992 ir 2012 metų klasifikaciją.
7. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Hipotezė: pacientus sergančius vidutinio sunkumo ŪP pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją reikėtų gydyti intensyviau ar net taip pat, kaip sunkia eiga ŪP sergančius, pagal Atlantos 1992 m. klasifikaciją, kadangi šiems pacientams taip pat pasireiškia vienos ar kelių organų sistemų nepakankamumas, kasos ir peripankreatinių audinių nekrozė, infekcinės komplikacijos.
Darbo tikslas: Įvertinti, kaip skyrėsi 2003 – 2007 pacientų, kuriems per pirmas 48 valandas nustatytas lengvo, vidutinio sunkumo ar sunkus ūminis pankreatitas pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją, gydymo išeitys ir palyginti jas su lengvo ir sunkaus pankreatito gydymo rezultatais taikant Atlantos 1992 m. klasifikaciją.
Darbo uţdaviniai:
1. Įvertinti lengvo ŪP pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją gydymo rezultatus.
2. Įvertinti vidutinio sunkumo ŪP pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją gydymo rezultatus. 3. Įvertinti sunkaus ŪP pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją gydymo rezultatus.
13
8. LITERATŪROS APŢVALGA
Epidemiologija
Civilizuotose šalyse ūminiu pankreatitu per metus suserga nuo 13 iki 45 asmenų 100 000 gyventojų[1]. Lietuvoje sergamumas didesnis, Sveikatos informacijos centro 2006 m. duomenimis, ŪP sirgo 113 iš 100 000 Lietuvos gyventojų[2]. Remiantis didelėmis epidemiologinėmis studijomis, mirtingumas nuo ŪP siekia 1,5 - 4,2 proc., tačiau sergant sunkiomis formomis ir esant infekuotai nekrozei, jis išauga iki 20-30 proc.[3,4,5,6].
Atlantos klasifikacija
Ilgą laiką klinikinėje praktikoje buvo naudojama 1992 m. JAV vykusio ūminio pankreatito simpoziume priimta ŪP klasifikacija[7]. Ji išskyrė dvi ligos eigos formas — lengvos (LŪP) ir sunkios (SŪP) eigos ūminį pankreatitą. Bėgant metams, klasifikacija buvo tobulinama. Pastarąjį kartą ji perţiūrėta 2012 m. Ši atnaujinta versija dabar laikoma visuotinai pripaţintu sutarimu[8]. Jame aiškiai išskiriamos ŪP komplikacijos ir apibrėţiamos trys ligos eigos formos.
ŪP komplikacijoms priklauso lokalios ir sisteminės komplikacijos, organų nepakankamumas.
Lokalios komplikacijos — ūminė peripankreatinė skysčio sankaupa, kasos pseudocista, ūminė nekrozinė sankaupa ir apribota nekrozė. Taip pat priklauso gastrostazė, bluţnies ir vartų venos trombozė, storosios ţarnos nekrozė.
Ūminė peripankreatinė skysčio sankaupa — formuojasi ankstyvoje fazėje, siejama su intersticiniu-edeminiu ŪP; šios sankaupos gali būti daugybinės; atlikus KT su kontrastavimu, sankaupa neturi aiškios sienelės, yra homogeniška; daţniausiai išlieka sterili ir rezorbuojasi savaime; jei per 4 savaites nesirezorbuoja ir įgyja aiškią sienelę — formuojasi pseudocista[9, 10, 11].
Kasos pseudocista — skysčio sankaupa peripankreatiniuose audiniuose; formuojasi vėlai, ne anksčiau nei 4 savaitės nuo ŪP pradţios; ją riboja aiški sienelė, spindyje nėra kietosios dalies; susiformuoja esant kasos latako ar jo šakų paţeidimui.
Ūminė nekrozinė sankaupa — sankaupa, kuri pirmas keturias ligos savaites turi ir skysčio, ir nekrozinio audinio. Nekrozė gali būti kasos, peripankreatinių audinių arba abiejų kartu; tokios sankaupos irgi gali būti daugybinės[9].
14 Infekuota nekrozė — tai infekuota ūminė nekrozinė sankaupa arba apribota nekrozė.
Sisteminės komplikacijos — jau esamų lėtinių ligų (koronarinės širdies ligos, lėtinių plaučių ligų, cukrinio diabeto ir kt.) paūmėjimas, indukuotas ūminio pankreatito.
Organų nepakankamumas — vertinimui siūloma naudoti modifikuotą Marshallo skalę (priedas nr. 1) [12], kuri vertina tris organų sistemas: kvėpavimo, kardiovaskulinę ir šlapimo išskyrimo. Organo nepakankamumas traktuojamas tada, kai pacientas surenka du ir daugiau vienos organų sistemos balų. Jei organo nepakankamumas tęsiasi maţiau nei 48 valandas, tai traktuojama kaip laikinas organo nepakankamumas; jei uţsitęsia per 48 valandas — nuolatinis organo nepakankamumas.
Remiantis organų nepakankamumu ir komplikacijomis, ŪP pagal eigą skirstomas į tris grupes:
Lengvas ūminis pankreatitas (LŪP) — tai toks ŪP, kai pacientui nepasireiškia organų nepakankamumas ir nėra lokalių ir/ar sisteminių komplikacijų. Tokie pacientai paprastai pasveiksta per pirmąją savaitę, o mirtingumas yra nedidelis[9,13].
Vidutinio sunkumo ūminis pankreatitas (VSŪP) — pacientui pasireiškia laikinas organų nepakankamumas ir/arba lokalios ir sisteminės komplikacijos, tačiau nėra nuolatinio organų nepakankamumo. Dauguma šios grupės pacientų gali pasveikti per 2—3 savaites be didesnių chirurginių intervencijų, o mirtingumas yra kur kas maţesnis nei sergant sunkiu ŪP [14,15].
Sunkus ūminis pankreatitas (SŪP) — pacientui yra nuolatinis vieno ar kelių organų sistemų nepakankamumas. Paprastai tokiems pacientams būna viena ar kelios lokalios komplikacijos. Jei organų nepakankamumas atsiranda pirmosiomis paromis (ankstyvoje fazėje), tai 36—50 proc. tokių pacientų miršta[16]. Pacientų, kuriems yra nuolatinis organų nepakankamumas ir infekuota nekrozė, mirtingumas yra ypač didelis[17,18,19].
Ūminio pankreatito diagnostika ir gydymas ŪP Diagnostika:
1. ŪP diagnozė nustatoma, jei yra du iš trijų kriterijų:
Pilvo skausmas (juosiantis, stiprėjantis judant, gali plisti į kairį petį),
3x padidėjusi amilazė arba lipazė kraujyje,
Patologiniai radiniai pilvo ultragarsiniame arba kompiuterinės tomografijos su kontrastu tyrime.
2. ŪP sunkumas vertinamas pacientui patekus į ligoninę, po 24 val., 48 val. ir 7 parų [2]:
15 o nėra organų funkcijos nepakankamumo,
o nėra nei vietinių, nei sisteminiųkomplikacijų.
Vidutinio sunkumo:
o laikinas organų funkcijos nepakankamumas, praeinantis per 48 val. ir /ar
o komplikacijos: vietinės (skystis parapankreatiniuose audiniuose, kasos pseudocista, ūmi nekrozinė sankaupa, apsiribojusi nekrozė) ar sisteminės (lėtinių ligų, kuriomis serga pacientas – pvz.: išeminė širdies, lėtinė plaučių liga ir pan., pablogėjimas).
Sunkus:
o >48 val. besitęsiantis vieno ar kelių organų funkcijos nepakankamumas.
Organų funkcijos nepakankamumas vertinamas pagal modifikuotą Marshall organų funkcijos nepakankamumo skalę (1 lentelė), kur ≥2 balai reiškia organų funkcijos nepakankamumo buvimą.
Iki 48 val. nuo patekimo į ligoninę sunkus ŪP prognozuojamas, kai BISAP ≥3 balai (2 lentelė) arba APCHE II ≥8 balai [3].
Sunkus ir prognozuojamas sunkus ŪP gydomas intensyvios terapijos skyriuje. 3. Infekcija kasos ir paripankreatiniuose audiniuose įtariama po 2-3 sav, jei:
a. staiga pablogėja bendra paciento būklė (temperatūra, intoksikacija) ar
b. atsiranda neigiama uţdegiminių ţymenų dinamika (CRB >81 g/l, Leuk>13x109/l) ar c. naujai atsiranda ar progresuoja organų funkcijos nepakankamumas.
4. Radiologiniai tyrimai:
esant neaiškiai diagnozei–KT su kontrastu pirmą parą.
įtariant kasos nekrozę – KT su kontrastu po 4-10 parų,
įtariant infekcinį procesą: o KT su kontrastu,
o U/g ar KT kontroliuojama infekcijos ţidinio punkcija ir pasėlis. ŪP gydymo principai
Visiems, sergantiems ŪP, pradedant skubios pagalbos skyriuje:
16
Infuzinė terapija - kristaloidai i/v iki 3,5 l/24 val. Skysčių tūris koreguojamas, vertinant valandinę diurezę, ŠSD, AKS.
Skausmo gydymas, taikant „laiptų― principu: a. ne opioidiniai analgetikai,
b. opioidiniai analgetikai,
c. paciento kontroliuojama analgezija, d. epidurinėanalgezija.
Vidutinio sunkumo ir sunkiu ŪP sergančiųjų gydymas:
Enterinė mityba (nazogastrinė ar nazojejuninė): o Prognozuojant sunkų ŪP – I -ą parą.
o Vidutinio sunkumo ir sunkus ŪP, jei pacientas netoleruoja maisto p/o – III-IV-ą parą.
Trombozių profilaktika. MMMH skiriamas, kai yra diagnozuotas ar prognozuojamas sunkus
ŪP.
Stresinių opų profilaktika. PSI yra pirmo pasirinkimo vaistų grupė.
Elektrolitų balanso bei metabolinių sutrikimų gydymas.
Organų funkcijos sutrikimų gydymas.
Profilaktika antibiotikais, gali būti skiriama, pacientui, sergančiam sunkiu ŪP. Ertapenemas/Meronemas – pirmo pasirinkimo antibiotikai ITS besigydantiems pacientams.
ERCP su papilosfikterotomija atliekama, kai yra: o Cholangitasir/ar sepsis – per 24 val.
o Cholangito nėra, tačiau>48 val. išlieka obstrukcija– III-ąparą. o Sunkusbiliarinispankreatitas –per 48 - 72 val.
Intraabdominalinės hipertenzijos (IAH) gydymas pagal algoritmą. Intraabdominalinį spaudimą
tikslinga matuoti tik esant sunkiam ŪP.
Chirurginis ŪP gydymas (Lentelė):
pradedama nuo perkutaninio ribotų skysčio sankaupų drenaţo UG kontrolėje
sprendţiama dėl indikacijų papildomam drenaţui UG kontrolėje
klinikinei būklei negerėjant atliekama minimaliai invazinė arba atvira nekrektomija
klinikinei būklei blogėjant staiga – iškart gali būti pasirenkama chirurginė intervencija Klinikinės paciento būklės pagerėjimo kriterijai:
• 2 organų sistemų funkcijos pagerėjimas, jei pacientas gydomas ITS
18
9. MEDŢIAGA IR METODAI
Tyrimas atliktas naudojantis prospektyviai 2008-2013 m. surinkta klinikinių duomenų baze.
Išanalizuoti 103 pacientų, kurie buvo gydyti LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos skyriuje dėl ūminio pankreatito, klinikiniai duomenys. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai stacionarizuoti per pirmas 24 val. nuo pirmųjų simptomų atsiradimo, kuriems buvo patvirtinta ŪP diagnozė remiantis 2012 m. Atlantos ŪP klasifikacija (ūminis skausmas epigastriume neretai su plitimu į nugarą; lipazės/amilazės padidėjimas kraujo serume; būdingi ūminiam pankreatitui radiniai atlikus pilvo organų kompiuterinę tomografiją su kontrastavimu ar pilvo organų echoskopiją). Pirmą parą stacionarizavus pacientus buvo nustatomas ūminio pankreatito sunkumas pagal MODS ir APACHE II skales, klinikinė pacientų būklė buvo pakartotinai įvertinama po 48 ir 72 val. Pagal tai pacientai suskirstyti į lengvos, vidutinės ar sunkios eigos sergančius (Atlanta 2012m.). Vidutinio sunkumo ŪP sergantys pacientai buvo palyginti su lengvos ir sunkios eigos pagal Atlantos 1992 m. klasifikaciją ŪP gydymo išeitimis. Duomenys buvo apdoroti SPSS 20.0 statistikos paketu.
10.
REZULTATAI
Į tyrimą įtraukti 103 ūminiu pankreatitu sirgę pacientai, iš jų 54 vyrai ir 49 moterys. Pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją lengvu ŪP sirgo 49 (47,6%), vidutinio sunkumo – 27 (26,2 %), ir sunkiu – 27 (26,2 %) asmenų. O pagal Atlantos 1992 m.- lengvu ŪP sirgo 54,4%, o sunkiu 45,6%. ŪP etiologija: alkoholinis – 42,7%, alimentarinis – 26,2%, biliarinis - 26,2%, idiopatinis – 4,9%. Maţdaug 12 proc. pacientų pasireiškus infekcinėms komplikacijoms prireikė intervencinio gydymo. Iš visų pacientų 5,8 proc. išsivystė sepsis, o bendras mirštamumas siekė 12,6 proc. ( 1 lentelė)
19 Išeitys, n (%) Išgyveno 90 (87,4% ) Mirė 13 (12,6 %) ŪP etiologija n (%) Alkoholinis 44 (42,7 %) Alimentarinis 27 (26,2 %) Biliarinis 27 (26,2 %) Idiopatinis 5 (4,9 %) Sepsis n (%) 6 (5,8 %) UG drenaţas (%) 6 (5,8 %) Operacijos, n (%) Cholecistektomija/fasciotomija 1 (1 %) Nekrektomija 5 (4,9 %) Atlanta 1992, n (%) Lengvas ŪP 56 (54,4 %) Sunkus ŪP 47 (45,6 %) Atlanta 2012, n (%) Lengvas ŪP 49 (47,6%) Vidutinis ŪP 27 (26,2 %) Sunkus ŪP 27 (26,2 %)
Apache II, vidurkis±SN 7,1±5,32
20 Lyginant sunkaus ŪP komplikacijas pagal 1992 ir 2012 m. klasifikacijas statistiškai reikšmingų skirtumų negauta. Tiek reanimacijos, drenaţo UG poreikis, infekuotos nekrozės daţnis ir mirtingumas buvo panašus. Iš to galima daryti išvadą jog sunkaus ŪP grupės kriterijai abiejose klasifikacijose salyginai yra panašūs. Įdomu, kad pagal ligos sunkumą, organų nepakankamumo pasireiškimą, komplikacijas ir gydymo išeitis didţioji dalis vidutinio sunkumo ŪP pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją atitiko sunkaus pankreatito kriterijus pagal Atlantos 1992 m. klasifikaciją, (Lyginant VSŪP (Atlanta 2012), 7 pacientai pagal Atlanta1992 klasifikaciją patektų į LŪP, o net 20 pacientų į SŪP kategoriją.) o sunkus ir lengvas ŪP pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją visiškai atitiko analogiškas grupes pagal Atlantos 1992m. klasifikaciją.
2 lentelė. Sunkiu ŪP sergančių pacientų palyginimas pagal Atlantos 1992m.ir 2012m. kasifikaciją
Atlanta 1992m. Atlanta 2012m. P
Reanimacijos poreikis 5 6 0,32
Drenaţas UG 5 4 0,71
Infekuota nekrozė 12 11 0,19
Mirtys 13 13 0,75
Atlanta 1992 vs 2012. Pacientų palyginimas. Atlanta 1992m.
Atlanta 2012m. Lengvas ŪP Sunkus ŪP P
Lengvas ŪP 49 0
Vidutinis ŪP 7 20 <0,001
Sunkus ŪP 0 27
Sunkaus ŪP grupėje pacientams ryškiau pasireiškė SIRS ir DODS (tą rodo APACHE II ir MODS balai), jiems daţniau išsivystė kasos ir pankreatinių audinių nekrozė, infekuota nekrozė, todėl jiems buvo didesnis UG intervencijų ir operacijų poreikis. Sunkaus pankreatito grupėje buvo 13 mirusių pacientų, o lengvo ŪP grupėje nemirė nė vienas pacientas. (3 lentelė)
21
Charakteristikos Lengvas ŪP Sunkus ŪP P
Lytis n, (%) Moterys 27 (48,2 %) 22 (46,8 %) - Vyrai 29 (51,8 %) 25 (53,2 %) - Išeitys n, (%) Mirtys - 13 (27,7%) - Nekrozė n, (%) Sterili 55 (98,2 %) 41 (87,2) - Infekuota 1 (1,8 %) 6 (12,8 %) - Sepsis n, (%) Pasireiškė - 6 (12,8 % ) - UG intervencijos/ operacijos n, (%) Punkcijos 1 (1,8 %) 12 (25,5 %) - Drenaţas 1 (1,8 %) 5 (10,6 %) - Operacinisgydymas - 6 (12,7 1 %) - ŪP sunkumas ApacheIIvidurkis.±SN 3,51±1,944 11,48±4,79 <0,001 MODS vidurkis±SN 1,17±1,28 4,29±3,38
22 4 Lentelė. Pacientų apžvalga pagal Atlantos 2012m. klasifikaciją. Vidutinio sunkumo vs sunkūs
23
Taip 1 4
0,350
Ne 26 23
11.
REZULTATŲ APTARIMAS
Vertinant gautus duomenis matoma, jog, pagal 1992 m. ŪP Atlantos klasifikaciją, lengvos ir sunkios eigos grupių nepakanka, kadangi pacientai su pasireiškusiu trumpalaikiu, tranzitoriniu organų
nepakankamumu ir/arba turintys lokalias kasos ir peripankreatinių komplikacijas buvo priskiriami sunkaus pankreatito grupei. Naujoji pakoreguota 2012 m. Atlantos klasifikacija atsiţvelgia į šį trūkumą ir yra įvesta vidutinio sunkumo pankreatito kategorija. Analizuojant turimus klinikinius duomenis buvo nustatyta, kad pacientai, kuriems dėl maţiau 48 val. trukusio laikino vienos organų sistemos nepakankamumo ir anksčiau priskirtiems sunkaus pankreatito grupei (pagal atnaujintą klasifikaciją – vidutinio sunkumo ŪP), daţniausiai pasireiškia savaime praeinanti ir nesukelianti reikšmingų
24
12.
IŠVADOS
Remiantis gautais tyrimo duomenimis:
1. Sunkus ir lengvas ŪP pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją visiškai atitiko analogiškas grupes pagal Atlantos 1992m. klasifikaciją.
2. Lyginant sunkaus ŪP komplikacijas pagal 1992 ir 2012 m. klasifikacijas statistiškai reikšmingų skirtumų negauta.
3. Sunkaus ŪP grupėje lyginant su lengvo ŪP, pacientams ryškiau pasireiškė SIRS ir DODS, jiems daţniau išsivystė kasos ir pankreatinių audinių nekrozė, infekuota nekrozė, todėl jiems buvo didesnis UG intervencijų ir operacijų poreikis. Sunkaus pankreatito grupėje buvo 13 mirusių pacientų, o lengvo ŪP grupėje mirčių nebuvo.
4. Vidutinio sunkumo ŪP pagal Atlantos 2012 m. klasifikaciją daugumoje atvejų atitiko sunkaus pankreatito kriterijus pagal Atlantos 1992 m. klasifikaciją, tačiau pacientams daţniausiai pasireiškė savaime praeinanti ir nekomplikuota ligos eiga. Vidutinio sunkumo grupėje SIRS, DODS daţnis buvo maţesnis, joje kaip ir lengvo pankreatito grupėje nebuvo mirčių, o UG intervencijų ir operacijų daţnis taip pat buvo ţenkliai maţesnis. Remiantis šiais duomenimis galima daryti
prielaidą, kad vidutinio sunkumo grupėje klinikinė ligos eiga yra daug labiau panaši į lengvo ŪP ir ţymiai daţniau liga regresuoja savaime arba pradėjus gydymą, pacientai patiria maţiau
25
13.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1.Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology 2013; 144: 1252–61.
2.Šileikis A. Ūminis pankreatitas. Mokslinė monografia. Vilnius, Vilniaus universiteto leidykla, 2008: 9–10.
3.Frey CF, Zhou H, HarveyDJ,White RH. The incidence and case-fatality rates of acute biliary, alcoholic, and idiopathic pancreatitis in California, 1994–2001. Pancreas 2006; 33: 336–344.
4.Chen Y, Zak Y, Hernandez-Boussard T, Park W, VisserBC.Theepidemiology of idiopathic acute pancreatitis, analysis of the nation wide in patient sample from 1998 to 2007., Pancreas, 2013; 42: 1–5.
5. Appelros S, Borgström A. Incidence, a etiologyand mortality rate of acute pancreatitis over 10 years in a defined urban population in Sweden. Br J Surg 1999; 86: 465–470.
6.Nesvaderani M, Eslick GD, Cox MR. Acute pancreatitis: up date on management. Med J Aust. 2015 May 4; 202(8): 420–3.
7.Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. ArchSurg 1993; 128: 586–90.
8.Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG et al; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013 Jan; 62(1): 102–11.
9.Forsmark CE, Gardner TB; Prediction and management of severe acute pancreatitis; New York: Springer, 2015.
26 11.Lenhart DK, Balthazar EJ. MDCT of acute mild (nonnecrotizing) pancreatitis: abdominal complications and fate of fluid collections. AJR Am J Roentgenol. 2008 Mar; 190(3): 643–9.
moksliniai tyrimai412teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 3.2)
12.Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med. 1995 Oct; 23(10): 1638–52.
13. Singh VK, Bollen TL, WuBU, Repas K, Maurer R, Yu S et al. An assessment of the severity of interstitial pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Dec; 9(12): 1098–103.
14.Vege SS, Gardner TB, Chari ST, Munukuti P, Pearson RK, Clain JE et al. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis with out organ failure: a case for revising the Atlanta classification to include "moderately severe acute pancreatitis". Am J Gastroenterol. 2009 Mar; 104(3): 710–5.
15.Talukdar R, Clemens M, VegeSS. Moderately severe acute pancreatitis: prospective validation of this new subgroup of acute pancreatitis. Pancreas. 2012 Mar; 41(2): 306–9.
16.Buter A, Imrie CW, CarterCR, Evans S, McKay CJ. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. Br J Surg. 2002; 89: 298–302.
17.Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut. 2004; 53: 1340–4.
18.Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg. 2006; 93:738–44.
27 20.Pongprasobchai S, Jianjaroonwong V, Charatcharoenwitthaya P, Komoltri C, Tanwandee T, Leelakusolvong S et al. Erythrocytes edimentation rate and C-reactive protein for the prediction of severity of acute pancreatitis. Pancreas. 2010 Nov; 39(8): 1226–30.
21.Khanna AK, Meher S, PrakashS, Tiwary SK, Singh U, Srivastava A, et al. Comparison of Ranson, Glasgow, MOSS, SIRS, BISAP, APACHE-II, CTSI Scores, IL-6, CRP, and Procalcitoninin Predicting Severity, Organ Failure, Pancreatic Necrosis, and Mortality in Acute Pancreatitis. HPB Surg. 2013; 2013: 367581.
