Vidutinio sunkumo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo ir kairiojo skilvelio remodeliavimosi pokyčiai po aortos vainikinių jungčių

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA

Aistė Jasinskaitė

Vidutinio sunkumo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo ir kairiojo skilvelio remodeliavimosi pokyčiai po aortos vainikinių jungčių

suformavimo operacijos ir mitralinio vožtuvo plastikos

Baigiamasis magistro darbas Medicinos studijų programa

Mokslinė vadovė:

Prof. habil. dr. J. J. Vaškelytė

Kaunas, 2018

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ...3

2. SUMMARY ...4

3. PADĖKA ...5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ...5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...5

6. SANTRUMPOS ...6

7. SĄVOKOS ...8

8. ĮVADAS ...9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...10

10. LITERATŪROS APŽVALGA ...11

10.1 Išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumo mechanizmas, mitralinio vožtuvo ir kairiojo skilvelio geometrijos pokyčiai ...11

10.2 Išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumo diagnostika: mechanizmo ir sunkumo įvertinimas ...14

10.3 Vidutinio sunkumo išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumo gydymo metodų apžvalga ...16

11. TYRIMO METODIKA ...18

11.1 Tyrimo organizavimas ...18

11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ...18

11.3 Tyrimo metodai ...18

11.4 Duomenų analizės metodai ...19

12. REZULTATAI ...20

12.1 Tiriamosios imties klinikinių ir vainikinių arterijų angiografijos duomenų apibūdinimas ...20

12.2 AVJO pacientų grupės priešoperacinių ir 1 metų pooperacinių echokardiografinių parametrų vertinimas ...22

12.3 AVJO ir MVP pacientų grupės priešoperacinių ir 1 metų pooperacinių echokardiografinių parametrų vertinimas ...25

12.4 Priešoperacinių ir 1 metų pooperacinių AVJO ir kombinuotos operacijos grupių pacientų echokardiografinių parametrų palyginimas ...27

12.5 Operacinio gydymo ypatumų palyginimas tarp grupių ...31

13. REZULTATŲ APTARIMAS ...32

14. IŠVADOS ...33

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...34

3

1. SANTRAUKA

Autorė: Aistė Jasinskaitė Mokslinė vadovė: prof. habil. dr. J. J. Vaškelytė

Darbo pavadinimas: Vidutinio sunkumo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo (IMN) ir kairiojo skilvelio (KS) remodeliavimosi pokyčiai po aortos vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacijos (AVJO) ir mitralinio vožtuvo plastikos (MVP)

Tyrimo tikslas: įvertinti ir palyginti vidutinio sunkumo IMN ir KS remodeliavimosi kitimą vienerių metų laikotarpyje po izoliuotos AVJO ir po kombinuotos operacijos (AVJO ir MVP).

Tyrimo uždaviniai: 1. įvertinti vidutinio sunkumo IMN ir KS remodeliacijos kitimus po izoliuotos AVJO; 2. įvertinti vidutinio sunkumo IMN ir KS remodeliacijos kitimus po kombinuotos operacijos;

3. palyginti izoliuotos AVJO ir kombinuotos operacijos įtaką vidutinio sunkumo IMN kitimui ir tolesnei kairiojo skilvelio remodeliacijai.

Tyrimo metodika, dalyviai: Retrospektyviai išanalizuoti 43 pacientų, 2011-2016 m. operuotų dėl išeminės širdies ligos ir vidutinio sunkumo (I-IIº, IIº) IMN, duomenys. Pagal pasirinktą gydymo taktiką, pacientai suskirstyti į dvi grupes: 22 pacientams buvo atlikta izoliuota AVJO, o 21 pacientui – AVJO ir MVP. Vertinti bei lyginti abejų grupių priešoperaciniai ir 1 metų pooperaciniai KS remodeliaciją bei IMN mechanizmą ir sunkumą atspindintys echokardiografiniai parametrai.

Rezultatai: IMN laipsnis prieš operacijas statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių (I-IIº IMN turėjo 54.5% AVJO grupės, o IIº IMN - 90.5% AVJO ir MVP grupės pacientų, p=0.002). Priešoperaciniai KS parametrai buvo statistiškai patikimai didesni kombinuotos operacijos grupėje (kairiojo skilvelio galinio diastolinio dydžio (KSGDD) indekso vidurkiai: 30.3±5.4 mm/m

ir 25.7±3.1 mm/m

atitinkamai grupėse) (p<0.005). Prieš operaciją efektyvios regurgitacinės angos (ERA) ploto vidurkiai pasiskirstė taip: 0.12±0.07 cm

AVJO ir 0.24±0.12 cm

kombinuotos operacijos grupėse (p=0.001). 1 metai po kombinuotos operacijos KS parametrai statistiškai nereikšmingai mažėjo, o po AVJO – žymiau nekito (KSGDD indekso vidurkiai: 29.8±7.3 mm/m

po kombinuotos operacijos, 26.7±3.4 mm/m

po AVJO , p=0.094). ERA ploto vidurkiai 1 metai po operacijų paskirstė taip: 0.24±0.13 cm

AVJO ir 0.16±0.12 cm

kombinuotos operacijos grupėse (p=0.548). 59.1% AVJO grupės pacientų nustatytas IIº IMN, o 90.5% kombinuotos operacijos pacientų - Iº IMN 1 metai po operacijų.

Išvados: 1. Per vienerius metus po izoliuotos AVJO KS parametrai žymiau nepakito, IMN laipsnis

daugumai pacientų išliko toks pats arba padidėjo, o plaučių arterijos akceleracijos laikas reikšmingai

sumažėjo. 2. Per vienerius metus po kombinuotos operacijos stebėta KS parametrų statistiškai

nereikšminga mažėjimo tendencija, IMN daugumai pacientų sumažėjo iki Iº. 3. Kombinuota operacija

buvo veiksmingesnė, nes šios grupės pacientams teigiamai kito KS parametrai, IMN laipsnis, lyginant

su izoliuota AVJO pacientų grupe, kurioje taip pat ryškėjo plautinė hipertenzija.

4

2. SUMMARY

Author: Aistė Jasinskaitė Scientific supervisor: prof. habil. dr. J. J. Vaškelytė

Title: The dynamics of moderate ischaemic mitral regurgitation (IMR) and left ventricular (LV) remodeling after isolated coronary artery bypass grafting (CABG) versus CABG and concomitant mitral valve repair (MVR)

The aim: to evaluate and compare the dynamics of moderate IMR and LV remodeling after isolated CABG versus CABG and concomitant MVR in one year period

The objectives: 1. to evaluate the dynamics of moderate IMR and LV remodeling after isolated CABG; 2. to evaluate the dynamics of moderate IMR and LV remodeling after CABG and concomitant MVR; 3. to compare the efficiecies of isolated CABG and combined operation for the dynamics of moderate IMR and LV remodeling.

Methods and participants: It was a restrospective analysis of 43 pacients with moderate (I-IIº, IIº) IMR who were operated during the period of 2011-2016 years. The patients were divided into two groups: for 22 pacients was performed isolated CABG and for 21 patient - CABG and concomitant MVP. The echocardiographic parameters of IMR mechanisms, grading and LV remodeling were analysed before and one year after the operations.

Results: The statistically significant difference of IMR grade was observed between the groups before the operations (54.5% pacients of isolated CABG group had IMR of I-IIº, 90.5% patients of combined operation group had IMR of IIº). The echocardiographic parameters of LV were statistically significantly higher in combined operation group before the operations (the means of left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) index in groups were: 30.3±5.4 mm/m

and 25.7±3.1 mm/m

respectively) (p<0.005). The means of effective regurgitant orifice (ERA) area before the operations were: 0.12±0.07 cm

of isolated CABG and 0.24±0.12 cm

of combined operation group (p=0.001).

The statistically insignificant decrease in LV parameters one year after combined operation and no significant dynamics of LV remodeling one year after isolated CABG were observed (the means of LVEDD index were: 29.8±7.3 mm/m

of combined operation group, 26.7±3.4 mm/m

of isolated CABG group, p=0.094).The means of ERA after one year period were: 24±0.13 cm

of isolated CABG group and 0.16±0.12 cm

of combined operation group (p=0.548). 59.1% patients of isolated CABG group had IMR of IIº, while 90.5% patients of combined group had IMR of Iº one year after the operations.

Conclusions: 1. No significant dynamic of LV remodeling was observed, the grade of IMR did not

differ or became higher for the majority of patients of isolated CABG group, while the pulmonary

artery acceleration time significantly decreased one year after isolated CABG. 2. The statistically

insignificant decrease of LV parameters was observed, the grade of IMR significantly decreased to Iº

for the majority of patients one year after CABG and concomitant MVR. 3. The combined operation

was considered as more effective because it had a positive influence on LV remodeling, IMR grade,

pulmonary hypertension comparing to isolated CABG.

5

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovei prof. habil. dr. J. J. Vaškelytei už visapusišką pagalbą, geranoriškumą ir motyvaciją rašant darbą.

Taip pat esu dėkinga prof. Š. Kinduriui už pagalbą, išimant duomenis iš Kardiologijos duomenų archyvo.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

2018-03-02 išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas, išdavimo

Nr. BEC-MF-275.

6

6. SANTRUMPOS

% - procentai

IMN – išeminės kilmės mitralinio (dviburio) vožtuvo nesandarumas MR – mitralinė regurgitacija

IŠL – išeminė širdies liga SKA – stabili krūtinės angina NKA – nestabili krūtinės angina MI – miokardo infarktas

KMI – kūno masės indeksas

AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ARB – angiotenzino II receptorių blokatoriai

ŪŠN – ūmus širdies nepakankamumas MV – mitralinis vožtuvas

AVJO – aortos vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacija MVP – mitralinio vožtuvo plastika

VAA – vainikinių arterijų angiografija VAL – vainikinių arterijų liga

KS – kairysis skilvelis KP – kairysis prieširdis DS – dešinysis skilvelis

KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis

KSGDT – kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris

KSGSD – kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis

KSGST – kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris

7 KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija

KS SKI – kairiojo skilvelio segmentinės kontrakcijos indeksas MVŽ – mitralinio vožtuvo žiedas

ERA – efektyvi regurgitacinė anga RT – regurgitacinis tūris

VC - ,,vena contracta“

PISA – proksimalios izovoliumetrinės tėkmės paviršiaus ploto metodas

AVJO grupė – pacientų, kuriems buvo atlikta izoliuota aortos vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacija, grupė

AVJO ir MVP grupė – pacientų, kuriems buvo atlikta kombinuota operacija (aortos vainikinių

arterinių jungčių suformavimo operacija ir mitralinio vožtuvo plastika), grupė

8

7. SĄVOKOS

Efektyvios regurgitacinės angos (ERA) plotas – tai doplerinės echokardiografijos metu (pagal momentinę regurgitacinę srovę) apskaičiuojamas mitralinio vožtuvo angos, pro kurią kraujas regurgituoja iš kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį, plotas. Jis svarbus nustatant išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo (IMN) sunkumą (vidutinio sunkumo IMN ERA plotas <0.2 cm

, o sunkaus ≥0.2 cm

).

EuroSCORE – skaičiuoklė, kuria įvertinama mirštamumo po širdies operacijos (šiuo atveju miokardo vaskuliarizacijos (AVJO) arba mitralinio vožtuvo korekcijos) rizika.

Išeminės kilmės mitralinio (dviburio) vožtuvo nesandarumas – antrinis (funkcinis) mitralinio vožtuvo nesandarumas, kai nenustatoma jokių mitralinio vožtuvo burių ar sausgyslinių siūlų struktūrinių pažeidimų, o nesandarumą dažniausiai lemia dėl lėtinės išemijos remodeliavęsis kairysis skilvelis, išsiplėtęs mitralinio vožtuvo žiedas ir pakitusi povožtuvinio aparato erdvinė padėtis bei funkcija.

Kairiojo skilvelio segmentinės kontrakcijos indeksas – pusiau kiekybinis metodas, kuriuo įvertinama regioninė kairiojo skilvelio sistolinė funkcija. Tai atskirai įvertintų kairiojo skilvelio segmentų kontrakcijos vidurkis.

Koaptacijos aukštis – tai mitralinio vožtuvo burių susiglaudimo taško aukštis, kuris matuojamas nuo mitralinio vožtuvo žiedo plokštumos iki burių susiglaudimo vietos.

Mitralinis vožtuvas – dviburis vožtuvas, esantis tarp kairiojo skilvelio ir kairiojo prieširdžio.

Mitralinio vožtuvo regurgitacija – procesas, kurio metu kraujas retrogradiškai teka iš kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį širdies sistolės metu dėl struktūrinio ar funkcinio mitralinio vožtuvo aparato pažeidimo.

Mitralinio vožtuvo burių restrikcija – tai patologinis burių įtempimas sistolėje dėl nutolusių papiliarinių raumenų.

Palapinės plotas – tai plotas, kurį riboja mitralinio vožtuvo žiedo plokštuma ir burės, matuojamas širdies sistolės viduryje, kai plotas yra minimalus. Juo vertinamas mitralinio vožtuvo burių restrikcijos laipsnis.

QMMISCORE – skaičiuoklė, pagal kurią prognozuojama pooperacinio mirštamumo rizika (alternatyva EuroSCORE skaičiuoklei).

Kairiojo skilvelio remodeliacija – išemijos (tiek po ūmaus miokardo infarkto, tiek dėl lėtinės

išeminės širdies ligos) sąlygoti kairiojo skilvelio dydžio, formos ir funkcijos pokyčiai.

9

8. ĮVADAS

Nuo 1543-iųjų metų, kai Andre Vesalius pavadino vožtuvą, skiriantį kairįjį prieširdį (KP) nuo kairiojo skilvelio (KS), mitraliniu dėl didelio panašumo į vyskupo mitrą, susidomėjimas šiuo vožtuvu bei jo patologija neblėsta [1]. Šiuo metu ypatingas dėmesys yra skiriamas išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumui (IMN), kuris yra viena dažniausių išeminės širdies ligos (IŠL) komplikacijų, reikšmingai bloginančių pacientų prognozę. Skirtingų autorių duomenimis, įvairaus sunkumo IMN išsivystymo dažnis po persirgto miokardo infarkto (MI) svyruoja tarp 20-50%, tuo tarpu vidutinio sunkumo IMN – daugiau nei 10% [2-5].

IŠL gali sukelti tiek ūmų, tiek lėtinį išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumą [3,6].

Ūmus IMN yra reta, bet gyvybei grėsminga miokardo infarkto komplikacija, kurią dažniausiai sąlygoja dėl nekrozės plyšęs papiliarinis raumuo. Visgi išeminis mitralinio vožtuvo nesandarumas dažniau pasireiškia ir yra suprantamas kaip lėtinis procesas, išsivystantis vėliau nei 2 savaitės po persirgto MI arba dėl lėtinės IŠL, nesant strukūrinių mitralinio vožtuvo (MV) aparato pažeidimų [6,7]. Jo priežastys gali būti įvairios: išemijos sukelti kairiojo skilvelio formos bei tūrio pokyčiai, povožtuvinio aparato funkcinis pažeidimas, vietiniai miokardo kontrakcijos sutrikimai, mitralinio žiedo išsiplėtimas [8].

IMN išsivystymas susijęs su labai padidėjusiu bendru mirštamumu bei širdies nepakankamumo (ŠN) progresavimo dažniu [9]. Eustachio Agricola su bendraautoriais savo literatūros apžvalgoje apie IMN nurodo, kad nekoreguotas vidutinio sunkumo išeminės kilmės mitralinis nesandarumas tris kartus didina ŠN bei du kartus – mirties riziką 5 metų laikotarpyje nuo šios ligos diagnozavimo [6]. Tuo tarpu E. Gatelienė su bendraautoriais savo tyrime apie IMN korekciją teigia, kad trejų metų išgyvenamumas, išsivysčius IMN, siekia tik 46-76%, ir jis mažėja priklausomai nuo mitralinės regurgitacijos (MR) sunkumo [8]. Šie skaičiai rodo, kad išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumas yra aktuali problema, kurios gydymui turi būti skiriamas didelis dėmesys.

Dauguma IMN sergančių pacientų turi kelių vainikinių arterijų ligą, todėl aortos vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacija (AVJO) yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas [10,11].

Šiuo metu yra bendras kardiochirurgų sutarimas, kad nesunkiam IMN pakanka revaskuliarizacijos (AVJO), o sunkiam – rekomenduojama AVJO ar kitos širdies operacijos metu atlikti MV plastiką arba protezavimą [12]. Daugiausia diskusijų kyla dėl vidutinio sunkumo IMN gydymo taktikos (atlikti tik AVJO ar jos metu taip pat koreguoti MV), ir dažnai paliekama operuojančio chirurgo pasirinkimo galimybė.

Šio magistro darbo tikslas yra įvertinti mitralinio vožtuvo plastikos (MVP), atliktos aortos

vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacijos metu, įtaką kairiojo skilvelio tolesnei

remodeliacijai ir vidutinio sunkumo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo kitimui vienų metų

laikotarpyje.

10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: įvertinti ir palyginti vidutinio sunkumo išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumo ir kairiojo skilvelio remodeliacijos pokyčius vienerių metų laikotarpyje po izoliuotos vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacijos ir po kombinuotos operacijos (AVJO ir MVP).

Uždaviniai:

1) įvertinti vidutinio sunkumo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo ir kairiojo skilvelio remodeliacijos kitimus po izoliuotos AVJO;

2) įvertinti vidutinio sunkumo išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo ir kairiojo skilvelio remodeliacijos kitimus po kombinuotos operacijos: AVJO ir mitralinio vožtuvo plastikos;

3) nustatyti izoliuotos AVJO ir kombinuotos operacijos įtaką vidutinio sunkumo išeminio mitralinio

vožtuvo nesandarumo kitimui ir tolesnei kairiojo skilvelio remodeliacijai.

11

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumo mechanizmas, mitralinio vožtuvo ir kairiojo skilvelio geometrijos pokyčiai

Funkciškai mitralinio vožtuvo aparatą sudaro keliolika komponentų: kairiojo prieširdžio siena, mitralinis vožtuvo žiedas (MVŽ), priekinė ir užpakalinė burės (besijungiančios komisūromis), sausgysliniai siūlai (chordos), papiliariniai raumenys bei kairiojo skilvelio siena ties šiais raumenimis [13]. Šie komponentai veikia sinchroniškai ir, jų dėka, mitralinis vožtuvas atsidaro širdies diastolės ir užsidaro sistolės metu. Struktūrinis ar funkcinis bet kurio iš MV aparato komponentų pažeidimas gali sukelti mitralinę regurgitaciją.

Išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumas yra funkcinis pažeidimas, kurio metu vožtuvo pakitimai yra KS remodeliacijos dėl išemijos pasekmė [1]. Jis dažniausiai apibrėžiamas kaip lėtinis procesas, išsivystantis vėliau nei 2 savaitės po persirgto MI arba dėl lėtinės IŠL, nesant struktūrinių MV aparato pažeidimų [3,4,10]. Ūmi išeminės kilmės mitralinė regurgitacija gali išsivystyti ir po ūmaus miokardo infarkto dėl papiliarinių raumenų plyšimo arba pailgėjimo. Ši būklė dažnai kelia didelę grėsmę gyvybei ir labiau vertinama kaip MI komplikacija, o ne IMN [7].

Remiantis anatomine-funkcine klasifikacija pagal A. Carpentier, IMN išsivystymo mechanizmas gali būti trijų tipų (1 lentelė). Dažniausiai diagnozuojamas III B (burių restrikcija sistolės metu) tipo pažeidimas, rečiau – I tipo, o rečiausiai – II tipo (būdingas ūmiam mitralinio vožtuvo nesandarumui po ūmaus MI) [13].

1 lentelė. IMN mechanizmai pagal anatominę-funkcinę A. Carpentier klasifikaciją I tipas: normalus MV burių judrumas:

- išsiplėtęs mitralinis žiedas

II tipas: per didelis MV burių judrumas:

- papiliarinių raumenų prolapsas - papiliarinių raumenų plyšimas

III tipas: sumažėjęs MV burių judrumas:

- III B tipas: burių restrikcija sistolės metu MV – mitralinis vožtuvas

Mitralinio vožtuvo burių visiškas susiglaudimas (koaptacija) ir pakankamas persidengimas

(mažiausiai 4-5 mm) sistolės metu yra būtini, siekiant išvengti mitralinės regurgitacijos [14,15]. Šie

veiksniai priklauso tiek nuo MV aparato struktūrų, tiek nuo KS funkcionavimo. Dėl lėtinės IŠL ar

12 persirgto MI kairiojo skilvelio miokarde vykstantys išeminiai pokyčiai ilgainiui sukelia KS lokalią ar globalią remodeliaciją bei plėtimąsi, dėl ko KS praranda būdingą elipsės formą, deformuojasi (dėl lokalaus pažeidimo) arba tampa vis sferiškesnis (dėl difuzinės remodeliacijos) [1,16]. Šie KS formos, tūrio pokyčiai lemia papiliarinių raumenų dislokaciją viršūnės ir užpakalinės sienelės kryptimi, dėl ko tempiami sausgysliniai siūlai bei mitralinės burės, vystosi burių patologinis įsitempimas (III B tipas pagal A. Carpentier klasifikaciją) sistolės metu, negalintis pilnai uždaryti atrioventrikulinės angos, pro kurią kraujo srovė regurgituoja iš KS į KP (2 pav.). Dėl nuolatinės kraujo perkrovos kairiajame skilvelyje bei dėl besitęsiančios išemijos, toliau progresuoja KS remodeliacija – vystosi ydingas uždaras ratas, bloginantis pacientų prognozę [12,16].

IMN metu mitralinio vožtuvo burių restrikcija gali būti dviejų rūšių: asimetrinė ir simetrinė (2 lentelė) [17,18]. Asimetrinė burių restrikcija išsivysto dėl lokalios KS remodeliacijos ir labiau išreikštos posteriomedialinio papiliarinio raumens dislokacijos link KS viršūnės ir užpakalinės-šoninės sienos. Tokiu atveju užpakalinė MV burė bei burių koaptacijos taškas yra patempiamas link KS užpakalinės sienos, o dėl antrinių chordų patempimo deformuojasi priekinės burės vidurinė dalis ir suformuoja ,,žuvėdros sparno“ deformaciją echokardiografijos vaizduose (1 pav.) [10,12]. Šis IMN tipas nustatomas dažniausiai ir yra būdingas persirgtam užpakalinės ar apatinės sienelės MI, o mitralinės regurgitacijos srovė yra ekcentrinė [1].

Simetrinė burių restrikcija nustatoma rečiau. Ji išsivysto dėl globalios KS remodeliacijos, sferiškos KS formos bei išsiplėtusio mitralinio vožtuvo žiedo. Jos metu abu papiliariniai raumenys bei burių koaptacijos taškas yra dislokuoti KS viršūnės kryptimi, stebima centrinė mitralinės regurgitacijos srovė. Šis IMN tipas susijęs su didelės apimties MI: priekinės sienelės arba daugybiniu [17,18].

2 lentelė. Asimetrinei ir simetrinei burių restrikcijai IMN metu būdingi požymiai (Thomas H Marwick, Patrizio Lancelloti, Luc Pierard[10])

Požymiai Asimetrinė Simetrinė

Dažnis Dažna Reta

Burių tempimas Link KS užpakalinės sienos dėl posteriomedialinio raumens dislokacijos

Link KS viršūnės dėl abejų papiliarinių raumenų dislokacijos

MR srovės kryptis Ekscentrinė, link KS užpakalinės sienos Centrinė

Palapinės plotas Padidėjęs Labai padidėjęs

Mitralinis žiedas Nežymiai pakitęs Dilatuotas ir plokščias

KS remodeliacija Regioninė Globali

MI lokalizacija Apatinis arba užpakalinis Priekinis arba kelių vietų

13 Vainikinių arterijų

pažeidimas

Dešinė vainikinė arterija arba kairės vainikinės arterijos apsukinė šaka

Kelių vainikinių arterijų

MR – mitralinė regurgitacija, MI – miokardo infarktas, KS – kairysis skilvelis

Izoliuota mitralinio vožtuvo žiedo dilatacija (I tipas pagal Carpentier), be KS pokyčių bei burių įtempimo, retai sukelia IMN (dažniausiai išsivysto po izoliuoto KS bazinio segmento MI [12]).

Vienas eksperimentinis tyrimas parodė, kad mitralinis žiedas turi dilatuoti >1,75 karto, kad sukeltų mitralinę regurgitaciją [8]. Ji dažniau nustatoma globalios KS remodeliacijos metu ir reikšmingai sunkina IMN.

IMN išsivystymui svarbios ne tik padidėjusios MV burių tempimo, bet ir sumažėjusios MV uždarančios jėgos, kurias dažniausiai sąlygoja išemijos sukelta KS kontraktilinė disfunkcija [19,20].

Taigi, išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumas yra daugiafaktorinė liga, kurios metu gali pasireikšti visi anksčiau minėti KS ir MV aparato pokyčiai. IMN mechanizmo išaiškinimas yra svarbus, parenkant tinkamą gydymo taktiką, lemiančią pacientų prognozę.

1 pav. ,,Žuvėdros sparno“ deformacija – reikšmingas IMN burių restrikcijos simptomas

14 2 pav. Normalus mitralinio vožtuvo aparatas bei burių koaptacija (kairėje) ir IMN būdingi pakitimai

(burių restrikcija dėl dislokuoto papiliarinio raumens ir išsiplėtusio žiedo, sumažėjusios MV uždarančios jėgos) (dešinėje). MV – mitralinis vožtuvas, MR – mitralinė regurgitacija

10.2 Išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumo diagnostika: mechanizmo ir sunkumo įvertinimas

Mitralinių burių patologinis įtempimas (restrikcija) sistolėje dėl dislokuotų papiliarinių raumenų yra dažniausias IMN išsivystymo mechanizmas [1,13]. Kaip minėta anksčiau, asimetrinę burių restrikciją echokardiografijos vaizduose puikiai atspindi matoma ,,žuvėdros deformacija“ [21].

MV burių įtempimo laipsnis tiesiogiai koreliuoja su IMN sunkumu, ir gali būti įvertinamas keliais

metodais. Vienas iš dažniausiai naudojamų metodų yra burių tempimo ploto (,,palapinės ploto“), kurį

riboja MV žiedo plokštuma ir mitralinės burės, matavimas širdies sistolės viduryje [12]. Kitas dažnas

būdas – koaptacijos aukščio (linijos nuo MV žiedo plokštumos iki MV burių susiglaudimo taško)

vertinimas (3 pav.) [21]. Išskiriami ir rečiau naudojami metodai: MV burių nuokrypio kampo nuo MV

žiedo plokštumos, burių susiglaudimo linijos ilgio, 3D echokardiografijos vaizduose įtempimo atstumo

(linijos nuo sausgyslinių siūlių prisitvirtinimo prie papiliarinių raumenų taško iki MV žiedo

plokštumos), ,,palapinės“ tūrio vertinimai [1, 12].

15 3 pav. ,,Palapinės ploto“ (raudona spalva) ir koaptacijos aukščio (mėlyna spalva) matavimas, KS –

kairysis skilvelis, KP – kairysis prieširdis

Dvimatė transtorakalinė echokardiografija yra pirmo pasirinkimo metodas IMN sunkumo (laipsnio) vertinimui [12]. 3 lentelėje pateikti dopleriniai parametrai, kuriais galima laipsniuoti IMN.

Klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojami efektyvios regurgitacinės angos (ERA) plotas bei regurgitacinis tūris (RT), nustatomi naudojant proksimalios izovoliumetrinės tėkmės paviršiaus ploto (PISA) metodą. Šie metodai gali būti netikslūs, kai yra ekcentrinės regurgitacinės srovės, todėl tokiu atveju rekomenduojamas ,,vena contracta“ (VC) pločio matavimas [22]. Šių parametrų ribos buvo koreguotos sunkiam IMN, lyginant su organiniu mitralinio vožtuvo nesandarumu, dėl ryškiai blogesnės IŠL sergančių pacientų prognozės.

Pacientų, sergančių IMN, prognozei svarbūs ir kiti rodikliai: KS lokali bei bendra disfunkcija, KS išsiplėtimas, KS diametras sistolėje ir diastolėje, KS tūriai, atstumas tarp papiliarinių raumenų, KS sistolinis sferiškumo indeksas, kairiojo prieširdžio tūris bei plautinės hipertenzijos buvimas [17,23].

Šie rodikliai turėtų būti taip įvertinami, nustatant IMN sunkumą.

3 lentelė. Doplerinis IMN sunkumo vertinimas (pusiau kiekybiniai, kiekybiniai metodai)

Parametras Nesunkus Vidutinis Sunkus

ERA plotas, cm

<0.2 ≥0.2

VC plotis, cm <0.3 0.3-0.69 ≥0.7

Distalios tėkmės /KP plotų santykis, %

<0.20 20-39 ≥40

RT, mL <30 ≥30

ERA – efektyvi regurgitacinė anga, VC - ,,vena contracta“, KP – kairysis prieširdis, RT – regurgitacinis

tūris, paryškinti skaičiai – koreguotos ribos IMN vertinimui

16 10.3 Vidutinio sunkumo išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumo gydymo metodų apžvalga

Vidutinio sunkumo IMN yra nustatomas daugiau nei 10% pacientų po persirgto miokardo infarkto, o nekoreguotas – susijęs su reikšmingai padidėjusiu pacientų mirštamumu [24-26]. Šiuo metu išskiriamos dvi pagrindinės IMN chirurginio gydymo strategijos: atlikti izoliuotą aortos vainikinių jungčių suformavimo operaciją arba AVJO ar kitos širdies operacijos metu kartu koreguoti MV žiedą (anuloplastika) [27-28]. 2014 m. Amerikos širdies asociacijos/Amerikos koledžo kardiologijos fondo pasiūlytose gairėse nurodoma, kad mitralinio vožtuvo korekcija gali būti naudinga, tačiau tam trūksta įrodymų [29]. Literatūroje aprašyti retrospektyvinių bei prospektyvinių tyrimų rezultatai vidutinio sunkumo IMN gydymo tema labai skiriasi, ir juos galima suskirstyti į tris grupes: teigiantys MV korekcijos naudą [30-32], neigiantys šią naudą [33-34] bei neutralūs [35-36].

Kardiochirurgai, rekomenduojantys atlikti kombinuotą operaciją, teigia, kad 40% pacientų po izoliuotos AVJO išlieka vidutinis ar sunkus IMN, jis progresuoja ir blogina tolesnius rezultatus [37]. Šį teiginį patvirtinta Tomislav Kopjar su bendraautoriais [5] analizuotuose 9 literatūros straipsniuose stebėta reikšmingai padidėjusi rizika liekančiam ≥IIº IMN po izoliuotos AVJO, lyginant su kombinuota operacija (≥IIº dažnis po operacijų atitinkamai: 60% ir 14%, p<0.001). Aklog su bendraautoriais [37] taip pat patvirtina šį teiginį, ir nurodo 40% liekamą vidutinio sunkumo IMN po izoliuotos AVJO. Atsižvelgiant į liekančios MR sukeliamą blogesnę gyvenimo kokybę, 2015 m.

Amerikos krūtinės ląstos asociacijos konsensuso dėl IMN gydymo gairėse rekomenduojama atlikti MV korekciją sumažintu pilnai standžiu žiedu tiems vidutiniu IMN sergantiems pacientams, kuriems yra išreikšti širdies nepakankamumo požymiai (IIb klasės rekomendacija, A patikimumo lygmuo) [38].

Kitą vertus, izoliuotos AVJO taktikos šalininkai teigia, kad revaskuliarizacijos būdu gydant pagrindinę IMN priežastį (t. y. IŠL), vyksta KS grįžtama remodeliacija, yra atkuriama povožtuvinio aparato normali anatominė padėtis ir funkcija, dėl ko sumažėja mitralinė regurgitacija [39-40].

Kairiojo skilvelio grįžtama remodeliacija (mažėjantys kairiojo skilvelio galinis sitolinis dydis (KSGSD), kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD), jų indeksai) po izoliuotos AVJO yra stebima daugelyje literatūroje aprašytų tyrimų [35,41]. Jha ir Malik atliktoje 9 literatūros šaltinių apžvalgoje, daugelyje iš jų [28,31,42-43] nebuvo stebėtas statistiškai reikšmingas kairiojo skilvelio remodeliacijos skirtumas, lyginat AVJO grupę su AVJO ir MVP grupe, kas rodo galimą kombinuotos operacijos nereikalingumą. Ne visi kardiochirurgai sutinka su šiuo teiginiu, tvirtindami, kad AVJO bus veiksminga tik tiems, kurių miokardas ties dislokuotais papiliariniais raumenimis yra gyvybingas [39].

Jau minėtose 2015 m. Amerikos krūtinės ląstos asociacijos konsensuso dėl IMN gydymo gairėse

nurodoma, kad mitralinio vožtuvo plastika rekomenduojama ir tiems, kurių miokardo gyvybingumas

ties dislokuotais speniniais raumenimis yra minimalus [44].

17 Izoliuotos AVJO taktikos šalininkai savo parinkimą taip grindžia tuo, kad kombinuota operacija yra susijusi su ilgesne hospitalizavimo, operacijos trukme bei didesne operacijos rizika. Ši tendencija stebėta ir jau aprašytoje Tomislav Kopjar ir bendraautorių [5] atliktoje 9 literatūros straipsnių analizėje.Visuose straipsniuose kombinuotos operacijos rizika buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei izoliuotos AVJO (4.7% ir 4.1% atitinkamai, p=0.01).

Taigi, vis dar nėra aiškių rekomendacijų, kada atlikti izoliuotą AVJO, o kada AVJO ar kitos

širdies operacijos metu koreguoti mitralinį vožtuvą, ir kol kas gydymo taktikos pasirinkimas priklauso

nuo operuojančio kardiochirurgo.

18

11. TYRIMO METODIKA

11.1 Tyrimo organizavimas

Magistro darbo tema analizuota teoriškai ir praktiškai. Išnagrinėta ir susisteminta aktuali mokslinė literatūra bei surinkti tyrimui reikiami duomenys (ligos istorijos duomenys iš Kardiologijos klinikos statistinio archyvo, vertinti echokardiografiniai vaizdai iš echokardiografinių vaizdų archyvo).

11.2 Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka

Tiriamųjų imtį sudarė 43 pacientai, kurie 2011-2016 m. buvo operuoti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Kardiochirurgijos skyriuje dėl IŠL ir vidutinio sunkumo išeminės kilmės mitralinio vožtuvo nesandarumo. 22 pacientams buvo atlikta aortos vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacija (AVJO grupė), o 21 pacientui – kombinuota operacija (AVJO ir mitralinio vožtuvo anuloplastika (AVJO ir MVP grupė)). Pagal IMN apibrėžimą, visiems pacientams turėjo būti įrodyta lėtinė išeminė širdies liga arba persirgtas miokardo infarktas.

IMN sunkumas bei mechanizmas buvo įvertinti įprastinės transtorakalinės echokardiografijos metodu ramybės būsenoje (atrinkti pacientai su I-II

, II

IMN). Visų pacientų IMN mechanizmas buvo I tipo, III B arba kombinuotas pagal A.Carpentier anatominę-funkcinę IMN klasifikaciją. Į tyrimą neįtraukti pacientai, sirgę nesunkiu ar sunkiu ( I

, ≥III

) IMN, hemodinamiškai nestabilūs pacientai (įskaitant ūmų IMN dėl papiliarinio raumens plyšimo ar prolapso), pacientai su organine ar įgimta mitralinio vožtuvo patologija, taip pat pacientai, kurių echokardiografijos vaizdų nebuvo echokardiografijos vaizdų archyve (per 2011-2016 m. dėl vidutinio IMN atlikta kombinuota operacija 44 pacientams, tačiau 23 pacientai nebuvo įtraukti į tyrimą dėl echokardiografijos vaizdų nebuvimo).

11.3 Tyrimo metodai

Surinkti iš Kardiologijos statistinio archyvo priešoperaciniai pacientų duomenys: amžius,

lytis, kūno masės indeksas (KMI), rizikos veiksniai (arterinė hipertenzija, rūkymas, cukrinis diabetas,

periferinių arterijų liga, smegenų kraujagyslių liga, prieširdžių virpėjimas anamnezėje, priešoperacinės

kreatinino reikšmės, dislipidemija), išeminės širdies ligos (stabilios krūtinės anginos, nestabilios

krūtinės anginos) buvimas anamnezėje, persirgtas miokardo infarktas, vartoti medikamentai prieš

stacionarizavimą, ūmus miokardo infarktas stacionarizavimo metu, ūmaus širdies nepakankamumo

klasės pagal Kilipo klasifikaciją, koronarografijos duomenys (2 vainikinių arterijų liga (VAL), 3 VAL,

kamieno pažeidimas), operacinio gydymo ypatybės (operacinė rizika pagal EuroSCORE,

19 QMMISCORE skaičiuokles, proksimalinių bei distalinių jungčių skaičius, operacijos trukmė, dirbtinės kraujo apytakos trukmė, aortos užspaudimo trukmė).

Iš echokardiografijos parametrų vertinti: kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD) ir tūris (KSGDT), kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis (KSGSD) ir tūris (KSGST), kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF), apskaičiuota Simpsono metodu, kairiojo skilvelio segmentinės kontrakcijos indeksas (KS SKI), kairiojo prieširdžio tūris, plaučių arterijos akceleracijos laikas, spaudimas dešiniame skilvelyje, mitralinio vožtuvo žiedo diametras iš parasternalinės pozicijos ilgosios ašies bei iš dviejų ertmių vaizdo, mitralinio vožtuvo burių koaptacijos aukštis, palapinės plotas. Išvesti minėtų parametrų indeksai (dydžius padalinus iš kūno paviršiaus ploto (m

)). Kairiojo skilvelio dydžiai, tūriai bei funkcija vertinti pagal Amerikos echokardiografijos draugijos ir Europos širdies vaizdinių tyrimų asociacijos 2015 m. atnaujintas rekomendacijas [45].

MVN laipsnis buvo nustatytas remiantis Amerikos kardiologų draugijos ir Europos kardiologų draugijo nuorodomis, pagal kurias svarbiausi kiekybiniai rodikliai yra efektyvios regurgitacinės angos (ERA) plotas, nustatomas naudojant proksimalios izovoliumetrinės tėkmės paviršiaus ploto (PISA) metodą, bei regurgitacinis tūris (RT). Taikyti šie modifikuoti IMN vertinimo kriterijai: vidutinio sunkumo (ERA <0.2 cm

), sunkus (≥0.2 cm

).

11.4 Duomenų analizės metodai

Statistinei duomenų analizei naudotos šios programos: standartinis statistikos paketas SPSS

(angl. Statistical Package for the Social Sciences) 22.0 bei Microsoft Excel 2010. Aprašomoji statistika

pateikta bendru stebėjimų skaičiumi ir procentine išraiška. Kiekybiniai dydžiai pateikti nurodant

vidutinę jų reikšmę su standartiniu nuokrypiu. Kokybinių požymių statistinių ryšių analizei

lyginamosiose grupėse buvo taikytas neparametrinis Chi kvadrato (χ

) testas. Dėl mažos imtiems

kiekybiniai duomenys paversti ranginiais, ir jų statistinei ryšių analizei toje pačioje grupėje

(priklausomoms imtims) taikytas Vilkoksono (angl. Wilcoxon) kriterijus, o skirtingose grupėse

(nepriklausomoms imtis) taikytas Mano-Vitnio (angl. Mann Whitney U test) kriterijus. Tikrinant

statistines hipotezes pasirinktas p<0.05 reikšmingumo lygmuo.

20

12. REZULTATAI

12.1 Tiriamosios imties klinikinių ir vainikinių arterijų angiografijos duomenų apibūdinimas Retrospektyviai išanalizuoti 43 pacientų duomenys: 22 pacientai (51.2%) priklausė AVJO grupei, o 21 pacientas (48.8%) – AVJO ir MVP grupei. Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 67.8±10.1 metai, o AVJO grupės tiriamieji buvo statistiškai patikimai vyresni (p=0.028). 50% (n=11) pirmos grupės bei 81% (n=17) antros grupės pacientų buvo vyrai (p=0.033). Stebėtas statistiškai reikšmingai didesnis antikoaguliantų vartojimas prieš operaciją AVJO ir MVP tiriamųjų grupėje (n=9 (42.9%), n=3 (13.6%) atitinkamai, p=0.033). Klinikinių požymių bei vartotų vaistų iki operacijų palyginimas tarp grupių pavaizduotas 4 ir 5 lentelėse.

4 lentelė. Klinikinių požymių palyginimas tarp grupių Klinikiniai požymiai Visi tiriamieji

(n=43)

AVJO grupė (n=22)

AVJO ir MVP grupė (n=21)

p vertė Vyriškoji lytis, n (%) 28 (65.1%) 11 (50%) 17 (81%) 0.033

Amžius (metai) 67.8±10.1 71.2±10.0 64.3±9.2 0.028

KMI (kg/m

) 27.5±5.1 28.1±4.8 26.8±5.4 0.302

Arterinė hipertenzija, n (%)

38 (88.4%) 20 (90.9%) 18 (85.7%) 0.664

Rūkymas, n (%) 11 (25.6%) 3 (13.6%) 8 (38.1) 0.066

Dislipidemija, n (%) 40 (93%) 19 (86.4%) 21 (100%) 0.233 Cukrinis diabetas, n (%) 4 (9.3%) 2 (9.1%) 2 (9.5%) 1.000 Periferinių arterijų liga,

n (%)

5 (11.6%) 2 (9.1%) 3 (14.3%) 0.664

Smegenų kraujagyslių liga, n (%)

7 (16.3%) 4 (18.2%) 3 (14.3%) 1.000

Prieširdžių virpėjimas anamnezėje, n (%)

11 (25.6%) 6 (27.3%) 5 (23.8%) 0.795

Kreatininas (µmol/l) 107.0±93.4 91.0±26.3 123.8±130.4 0.504 IŠL anamnezėje, n (%): 40 (93%) 19 (86.4%) 21 (100%) 0.233

SKA, n (%) 23 (53.5%) 13 (59.1%) 10 (47.6%) 0.451

NKA, n (%) 12 (27.9%) 6 (27.3%) 6 (28.6%) 0.924

21 Persirgtas MI, n (%) 22 (51.2%) 10 (45.5%) 12 (57.1%) 0.443

Ūmus MI šio

stacionarizavimo metu, n (%)

13 (30.2%) 8 (36.4%) 5 (23.8%) 0.370

KMI - kūno masės indeksas, IŠL - išeminė širdies liga, SKA - stabili krūtinės angina, NKA - nestabili krūtinės angina, MI - miokardo infarktas;

5 lentelė. Iki operacijų vartotų medikamentų palyginimas tarp grupių Vartoti medikamentai: Visi tiriamieji

(n=43)

AVJO grupė (n=22)

AVJO ir MVP grupė (n=21)

p vertė

Nitratai, n (%) 9 (20.9%) 4 (18.2%) 5 (23.8%) 0.721

Beta-adrenoblokatoriai, n (%)

19 (44.2%) 10 (45.5%) 9 (42.9%) 0.864

AKFI, n (%) 19 (44.2%) 11 (50%) 8 (38.1%) 0.432

ARB, n (%) 4 (9,3%) 3 (13.6%) 1 (4.8%) 0.607

Antiagregantai, n (%) 14 (32.6%) 9 (40.9%) 5 (23.8%) 0.232 Antikoaguliantai, n (%) 12 (27.9%) 3 (13.6%) 9 (42.9%) 0.033

Statinai, n (%) 17 (39.5%) 10 (45.5%) 7 (33.3%) 0.416

Antiaritminiai, n (%) 5 (11.6%) 1 (4.5%) 4 (19%) 0.185

Diuretikai, n (%) 5 (11.6%) 2 (9.1%) 3 (14.3%) 0.664

Antiišeminiai vaistai, n (%)

5 (11.6%) 2 (9.1%) 3 (14.3%) 0.664

AKFI - angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, ARB - angiotenzino II receptorių blokatoriai;

Tiriamųjų grupių palyginimas pagal Kilipo ūminio širdies nepakankamumo klases bei vainikinių arterijų angiografijos (VAA) duomenis pateiktas 6 lentelėje. II ūminio ŠN Kilipo klasė buvo statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta AVJO pacientų grupėje, o III klasė – AVJO ir MVP pacientų grupėje (p=0.004). Aptariant VAA duomenis, 3 vainikinių arterijų pažeidimas buvo dažniausiai nustatytas abejose grupėse (n=20 (90.9%) AVJO, n=16 (76.2%) - AVJO ir MVP grupėse).

VAA duomenys statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp tiriamų grupių. (p=0.269).

22 6 lentelė. Vainikinių arterijų angiografijos duomenų, ūminio širdies nepakankamumo pagal Kilipo

klases palyginimas tarp grupių Klinikiniai požymiai Visi tiriamieji

(n=43)

AVJO grupė (n=22)

AVJO ir MVP grupė

(n=21)

p-reikšmė

Ūmus ŠN (Kilipo klasės):

II klasė, n (%) 22 (51.2%) 16 (72.7%) 6 (28.6%) 0.004

III klasė, n (%) 21 (48.8%) 6 (27.3%) 15 (71.4%)

VAA duomenys:

2 VAL, n (%) 2 (4.7%) 0 (0%) 2 (9.5%)

0.269

3 VAL, n (%) 36 (83.7%) 20 (90.9%) 16 (76.2%)

Kamieno pažeidimas, n (%) 5 (11.6%) 2 (9.1%) 3 (14.3%)

ŠN - širdies nepakankamumas, VAA – vainikinių arterijų angiografija, VAL – vainikinių arterijų liga;

12.2 AVJO pacientų grupės priešoperacinių ir 1 metų pooperacinių echokardiografinių parametrų vertinimas

Visi priešoperaciniai AVJO pacientų grupės echokardiografiniai parametrai buvo normos ribose, išskyrus KP tūrį, jo indeksą, KS SKI, spaudimą dešiniame skilvelyje (DS), kurie buvo padidėję, bei KSIF, kuri buvo sumažėjusi. Vertinant šių parametrų kitimą vienerių metų laikotarpyje po AVJO, stebėta KS dydžių, tūrių, jų indeksų (išskyrus KSGST, jo indeksą), KSIF, spaudimo DS nežymi didėjimo tendencija, tačiau statistiškai reikšmingai pakito (sumažėjo) tik plaučių arterijos akceleracijos laiko vidurkis, rodantis plaučių hipertenziją. Echokardiografiniai duomenys AVJO pacientų grupėje pateikti 7 lentelėje.

7 lentelė. Priešoperacinių ir 1 metų pooperacinių echokardiografinių parametrų palyginimas AVJO pacientų grupėje

Parametrai Priešoperaciniai

(n=22)

1 metai po operacijos (n=22)

p vertė

KSGDD (mm) (±SN) 50.0±5.1 51.7±4.9 0.124

KSGDD indeksas (mm/m

) (±SN)

25.7±3.1 26.7±3.4 0.168

23

KSGSD (mm) (±SN) 37.7±6.3 39.1±6.9 0.089

KSGSD indeksas (mm/m

) (±SN)

19.4±3.4 20.3±4.1 0.100

KSGDT (mL) (±SN) 109.8±32.0 113.8±34.8 0.093

KSGDT indeksas (mL/m

) (±SN)

56.3±16.7 58.9±18.6 0.086

KSGST (mL) (±SN) 59.4±33.2 58.5±32.4 0.722

KSGST indeksas (mL/m

) (±SN) 30.6±17.7 30.4±18.0 1.000

KSIF (%) (±SN) 42.3±10.9 44.5±10.5 0.115

KS SKI (±SN) 1.7±0.5 1.4±0.3 0.062

KP tūris (mL) (±SN) 75.2±18.7 74.6±15.7 0.542

KP tūrio indeksas (mL/m

) (±SN)

38.9±10.1 38.5±9.4 0.647

Plaučių arterijos kraujotakos akceleracijos laikas (ms) (±SN)

120.9±18.7 104.3±16.9 0.001

Spaudimas DS (mmHg) (±SN) 38.9±7.1 39.6±11.1 0.856

KSGDD - kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis, KSGSD - kairiojo skilvelio galinis sistolinis dydis, KSGDT - kairiojo skilvelio galinis diastolinis tūris, KSGST - kairiojo skilvelio galinis sistolinis tūris, KSIF - kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, KS SKI – kairiojo skilvelio segmentinės kontrakcijos indeksas, KP - kairysis prieširdis, DS - dešinysis skilvelis;

IMN mechanizmui ir sunkumui vertinti svarbių echokardiografinių parametrų vidurkiai ir jų pokyčiai per vienerius metus po AVJO pavaizduoti 8 lentelėje. Visi parametrai per vienerius metus žymiau nekito, išskyrus ERA plotą, kurio vidurkis padidėjo (nuo 0.12±0.07 cm

iki 0.24±0.13 cm

), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta.

8 lentelė. Išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo mechanizmui ir sunkumui vertinti svarbių echokardiografinių parametrų pokyčiai per vienerius metus AVJO pacientų grupėje Parametrai Priešoperaciniai (n=22) 1 metai po operacijos

(n=22)

p vertė

MVŽ diametras parasternalinės pozicijos ilgosios ašies vaizde (mm) (±SN)

34.3±2.9 34.5±3.3 0.526

24 MVŽ diametro indeksas

parasternalinės pozicijos ilgosios ašies vaizde (mm/m

) (±SN)

17.6±1.8 17.9±1.9 0.852

MVŽ diametras dviejų ertmių vaizde (mm) (±SN)

36.3±3.0 36.3±2.7 0.958

MVŽ diametro indeksas dviejų ertmių vaizde (mm/m

) (±SN)

18.6±1.8 18.8±1.7 0.715

ERA plotas (cm

) (±SN) 0.12±0.07 0.24±0.13 0.173

Palapinės plotas (cm

) (±SN) 0.70±0.20 0.74±0.30 0.158

Koaptacijos aukštis (mm) (±SN) 5.1±1.3 5.3±1.6 0.627

MVŽ - mitralinio vožtuvo žiedas, ERA - efektyvi regurgitacinė anga;

IMN laipsnio pasiskirstymas AVJO pacientų grupėje pateiktas 4 pav. Prieš operaciją 12 pacientų (54.5%) turėjo I-IIº IMN, o 10 (45.5%) - IIº IMN. Iškart po operacijos I-IIº IMN išliko 8 (36.4%), IIº - 4 (18.2%) pacientams, o 10 (45.5%) pacientų IMN sumažėjo iki Iº. 1 metai po operacijos IMN laipsnis pakito taip: daugumai pacientų (n=13, 59.1%) išliko arba pasunkėjo iki IIº, 3 (13.6%) pacientams pasunkėjo iki IIIº, o 6 (27.3%) - sumažėjo iki Iº.

4 pav. IMN laipsnio pasiskirstymas prieš (viršuje kairėje), iškart po (viršuje dešinėje) ir 1 metai po

(apačioje) AVJO

25

\

12.3 AVJO ir MVP pacientų grupės priešoperacinių ir 1 metų pooperacinių echokardiografinių parametrų vertinimas

Visi priešoperaciniai AVJO ir MVP pacientų grupės echokardiografiniai parametrai buvo padidėję, išskyrus KS išstūmimo frakciją bei plaučių arterijos akceleracijos laiką, kurie buvo reikšmingai sumažėję, bei KSGDD ir jo indeksą, kurie buvo ties viršutine normos riba. Vertinant echokardiografinių parametrų kitimą vienerių metu laikotarpiu po kombinuotos operacijos, KS dydžiai, tūriai, KP tūriai, jų indeksai, KS SKI bei plaučių arterijos akceleracijos laikas turėjo tendenciją mažėti, o KS IF ir spaudimas DS – didėti, tačiau statistiškai reikšmingų pokyčių nebuvo nustatyta. Echokardiografiniai duomenys AVJO ir MVP grupėje pavaizduoti 9 lentelėje.

9 lentelė. Priešoperacinių ir 1 metų pooperacinių echokardiografinių parametrų palyginimas AVJO ir MVP pacientų grupėje

Parametrai Priešoperaciniai

(n=21)

1 metai po

operacijos (n=21)

p vertė

KSGDD (mm) (±SN) 58.5±8.4 57.1±9.4 0.324

KSGDD indeksas (mm/m

) (±SN)

30.3±5.4 29.8±7.3 0.296

KSGSD (mm) (±SN) 51.4±8.9 45.8±9.6 0.074

KSGSD indeksas (mm/m

) (±SN)

26.2±5.6 23.8±6.0 0.140

KSGDT (mL) (±SN) 185.3±61.4 169.6±61.5 0.570

KSGDT indeksas (mL/m

) (±SN)

96.0±34.6 89.8±37.9 0.820

KSGST (mL) (±SN) 85.2±32.2 72.3±31.6 0.955

KSGST indeksas (mL/m

) (±SN)

62.0±28.4 55.5±32.4 0.776

KSIF (%) (±SN) 30.9±13.3 31.0±12.5 0.800

KS SKI (±SN) 1.93±0.47 1.89±0.39 0.892

KP tūris (mL) (±SN) 87.8±28.6 83.6±28.1 0.173

KP tūrio indeksas (mL/m

) (±SN)

44.7±14.9 43.0±13.4 0.140

Plaučių arterijos kraujotakos 109.7±17.9 107.2±17.9 0.740

26 akceleracijos laikas (ms)

(±SN)

Spaudimas DS (mmHg) (±SN) 38.6±10.0 39.0±11.2 0.861

Santrumpos pateiktos ankstesnėse lentelėse

IMN mechanizmui ir sunkumui vertinti svarbių echokardiografinių parametrų vidurkiai ir jų kitimas per 1 metus AVJO ir MVP pacientų grupėje pavaizduotas 10 lentelėje. Stebėtas mitralinio vožtuvo žiedo diametro ir jo indekso, palapinės ploto, koaptacijos aukščio vidurkių statistiškai reikšmingas sumažėjimas per 1 metus po kombinuotos operacijos. ERA plotas sumažėjo, bet ne statistiškai reikšmingai.

10 lentelė. Išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo mechanizmui ir sunkumui vertinti svarbių parametrų pokyčiai AVJO ir MVP pacientų grupėje

Parametrai Priešoperaciniai

(n=21)

1 metai po operacijos (n=21)

p vertė

MVŽ diametras parasternalinės pozicijos ilgosios ašies vaizde (mm) (±SN)

36.5±2.3 31.0±2.4 0.002

MVŽ diametro indeksas

parasternalinės pozicijos ilgosios ašies vaizde (mm/m

) (±SN)

18.7±2.9 16.1±2.3 0.002

MVŽ diametras dviejų ertmių vaizde (mm) (±SN)

39.0±2.7 32.5±2.7 0.001

MVŽ diametro indeksas dviejų ertmių vaizde (mm/m

) (±SN)

19.9±2.9 17.2±2.3 0.001

ERA plotas (cm2) (±SN) 0.24±0.12 0.16±0.12 0.109

Palapinės plotas (cm

) (±SN) 1.1±0.5 0.9±0.3 0.040

Koaptacijos aukštis (mm) (±SN) 6.7±1.6 5.8±0.3 0.041

Santrumpos pateiktos ankstesnėse lentelėse

IMN laipsnio pasiskirstymas AVJO ir MVP pacientų grupėje pavaizduotas 5 pav. Prieš

operaciją 2 pacientai (9.5%) turėjo I-IIº, o 19 pacientų (90.5%) – IIº IMN. Iškart po kombinuotos

27 operacijos daugumai pacientų (n=19, 86.4%) IMN laipsnis sumažėjo iki Iº, o 13.6% pacientų (n=3) – išliko I-IIº IMN. 1 metai po operacijos 90.5% (n=19) pacientų turėjo Iº IMN, 1 pacientas (4.8%) - IIº, 1 pacientas (4.8%) - IIIº IMN.

5 pav. IMN laipsnio pasiskirstymas prieš (viršuje kairėje), iškart po (viršuje dešinėje) ir 1 metai po kombinuotos operacijos (apačioje)

12.4 Priešoperacinių ir 1 metų pooperacinių AVJO ir kombinuotos operacijos grupių pacientų echokardiografinių parametrų palygininimas

KS dydžiai, KS tūriai, jų indeksai, MVŽ diametrai, ERA plotas, palapinės plotas bei koaptacijos aukštis buvo statistiškai reikšmingai, o KP tūris, jo indeksas, MVŽ diametrų indeksai, KS SKI statistiškai nereikšmingai didesni kombinuotos operacijos pacientų grupėje prieš operaciją.

Kombinuotos operacijos grupės pacientai turėjo ir statistiškai reikšmingai mažesnę KS išstūmimo

frakciją bei nereikšmingai mažesnį plaučių arterijos akceleracijos laiką bei spaudimą DS, lyginant su

izoliuotos AVJO grupės pacientais prieš operaciją. Priešoperacinių echokardiografinių parametrų

palyginimas tarp pagrindinių grupių pavaizduotas 11 lentelėje.

28 11 lentelė. Priešoperacinių echokardiografinių parametrų palyginimas tarp grupių

Parametrai AVJO AVJO ir MV korekcija p vertė

KSGDD (mm) (±SN) 50.0±5.1 58.5±8.4 <0.001

KSGDD indeksas (mm/m

) (±SN) 25.7±3.1 30.3±5.4 0.003

KSGSD (mm) (±SN) 37.7±6.3 51.4±8.9 <0.001

KSGSD indeksas (mm/m

) (±SN) 19.4±3.4 26.2±5.6 <0.001

KSGDT (mL) (±SN) 109.8±32.0 185.3±61.4 <0.001

KSGDT indeksas (mL/m

) (±SN) 56.3±16.7 96.0±34.6 <0.001

KSGST (mL) (±SN) 59.4±33.2 85.2±32.2 <0.001

KSGST indeksas (mL/m

) (±SN) 30.6±17.7 62.0±28.4 <0.001

KSIF (%) (±SN) 42.3±10.9 30.9±13.3 0.006

KS SKI (±SN) 1.7±0.5 1.93±0.47 0.136

KP tūris (mL) (±SN) 75.2±18.7 87.8±28.6 0.119

KP tūrio indeksas (mL/m

) (±SN) 38.9±10.1 44.7±14.9 0.213

Plaučių arterijos kraujotakos akceleracijos laikas (ms) (±SN)

120.9±18.7 109.7±17.9 0.079

Spaudimas DS (mmHg) (±SN) 38.9±7.1 38.6±10.0 0.683

MVŽ diametras parasternalinės pozicijos ilgosios ašies vaizde (mm) (±SN)

34.3±2.9 36.5±2.3 0.010

MVŽ diametro indeksas

parasternalinės pozicijos ilgosios ašies vaizde (mm/m

) (±SN)

17.6±1.8 18.7±2.9 0.181

MVŽ diametras dviejų ertmių vaizde (mm) (±SN)

36.3±3.0 39.0±2.7 0.006

MVŽ diametro indeksas dviejų ertmių vaizde (mm/m

) (±SN)

18.6±1.8 19.9±2.9 0.123

ERA plotas (cm2) (±SN) 0.12±0.07 0.24±0.12 0.001

Palapinės plotas (cm

) (±SN) 0.70±0.20 1.1±0.5 0.002

Koaptacijos aukštis (mm) (±SN) 5.1±1.3 6.7±1.6 0.002

Santrumpos pateiktos ankstesnėse lentelėse

29 Pooperacinių echokardiografinių parametrų palyginimas tarp grupių pateiktas 12 lentelėje. Po operacijų KS dydžiai, tūriai, jų indeksai (išskyrus KSGDD indeksą) išliko statistiškai reikšmingai didesni, o MVŽ diametrai, jų indeksai – tapo statistiškai reikšmingai mažesni kombinuotos operacijos pacientų grupėje. KSGDD indekso vidurkis statistiškai patikimai nesiskyrė tarp pagrindinių grupių (p=0.094) po operacijos. Plaučių arterijos akceleracijos laikas turėjo tendenciją būti mažesnis izoliuotos AVJO pacientų grupėje po operacijos.

12 lentelė. Pooperacinių echokardiografinių parametrų palyginimas tarp grupių

Parametrai AVJO (n=22) AVJO ir MV korekcija

(n=21)

p vertė

KSGDD (mm) (±SN) 51.7±4.9 57.1±9.4 0.002

KSGDD indeksas (mm/m

) (±SN) 26.7±3.4 29.8±7.3 0.094

KSGSD (mm) (±SN) 39.1±6.9 45.8±9.6 0.030

KSGSD indeksas (mm/m

) (±SN) 20.3±4.1 23.8±6.0 0.030

KSGDT (mL) (±SN) 113.8±34.8 169.6±61.5 0.001

KSGDT indeksas (mL/m

) (±SN) 58.9±18.6 89.8±37.9 0.003

KSGST (mL) (±SN) 58.5±32.4 72.3±31.6 <0.001

KSGST indeksas (mL/m

) (±SN) 30.4±18.0 55.5±32.4 <0.001

KSIF (%) (±SN) 44.5±10.5 31.0±12.5 0.002

KS SKI (±SN) 1.40±0.3 1.89±0.39 0.016

KP tūris (mL) (±SN) 74.6±15.7 83.6±28.1 0.379

KP tūrio indeksas (mL/m

) (±SN) 38.5±9.4 43.0±13.4 0.232

Plaučių arterijos kraujotakos akceleracijos laikas (ms) (±SN)

104.3±16.9 107.2±17.9 0.886

Spaudimas DS (mmHg) (±SN) 39.6±11.1 39.0±11.2 0.730

MVŽ diametras parasternalinės pozicijos ilgosios ašies vaizde (mm) (±SN)

34.5±3.3 31.0±2.4 0.002

MVŽ diametro indeksas

parasternalinės pozicijos ilgosios ašies vaizde (mm/m

) (±SN)

17.9±1.9 16.1±2.3 0.019

MVŽ diametras dviejų ertmių vaizde (mm) (±SN)

36.3±2.7 32.5±2.7 <0.001

30 MVŽ diametro indeksas dviejų

ertmių vaizde (mm/m

) (±SN)

18.8±1.7 17.2±2.3 0.005

ERA plotas (cm2) (±SN) 0.24±0.13 0.16±0.12 0.548

Palapinės plotas (cm

) (±SN) 0.74±0.30 0.9±0.3 0.198

Koaptacijos aukštis (mm) (±SN) 5.3±1.6 5.8±0.3 0.325

Santrumpos pateiktos ankstesnėse lentelėse

13 lentelėje pateiktas IMN laipsnio pasiskirstymo palyginimas tarp grupių prieš operaciją.

I-IIº IMN buvo statistiškai reikšmingai dažniau nustatytas AVJO grupėje (n=12 (54.5%) ir n=2 (9.5%) atitinkamai), o IIº IMN – AVJO ir MVP grupėje (n=19 (90.5%) ir n=10 (45.5%) atitinkamai) (p=0.002).

13 lentelė. IMN laipsnio pasiskirstymo prieš operaciją palyginimas tarp grupių IMN laipsnis prieš

operaciją

Abi grupės (n=43)

AVJO grupė (n=22)

AVJO su MVP grupė (n=21)

p-reikšmė

I-IIº 14 (32.6%) 12 (54.5%) 2 (9.5%) 0.002

IIº 29 (67.4%) 10 (45.5%) 19 (90.5%)

Santrumpos tekste

14 lentelėje pateiktas IMN laipsnio pasiskirstymo 1 metai po operacijos palyginimas tarp grupių. Iº IMN buvo statistiškai reiškmingai dažnesnis kombinuotos operacijos pacientų grupėje po 1 metų po operacijos (n=19 (90.5%) ir n=6 (27.3%) atitinkamai), o IIº IMN - AVJO pacientų grupėje (n=13 (59.1%), n=1 (4.8%) atitinkamai).

14 lentelė. IMN laipsnio pasiskirstymo 1 metai po operacijos palyginimas tarp grupių IMN laipsnis 1 metai

po operacijos

Abi grupės (n=43)

AVJO grupė (n=22)

AVJO ir MVP grupė (n=21)

p-reikšmė

Iº 25 (58.1%) 6 (27.3%) 19 (90.5%) 0.013

IIº 14 (32.6%) 13 (59.1%) 1 (4.8%) 0.013

IIIº 4 (9.3%) 3 (13.6%) 1 (4.8%) 0.063

31 12.5 Operacinio gydymo ypatumų palyginimas tarp grupių

Pagal EuroSCORE skaičiuoklę, pooperacinio mirštamumo rizika AVJO grupėje siekė 4.6±5.7%, AVJO ir MVP grupėje - 17.3±20.7%, ši rizika statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp grupių (p=0.001). AVJO ir MVP grupėje operacijos, dirbtinės kraujo apytakos (DKA), aortos užspaudimo trukmės buvo statistiškai reikšmingai ilgesnės (p<0.001). Operacinio gydymo ypatumų palyginimas tarp grupių pavaizduotas 15 lentelėje.

15 lentelė. Operacinio gydymo ypatumų palyginimas tarp grupių Operaciniai ypatumai Visi tiriamieji

(n=43)

AVJO grupė (n=22)

AVJO ir MVP grupė (n=21)

p-reikšmė

EuroSCORE (%) (±SN) 10.6±16.0 4.6±5.7 17.3±20.7 0.001

QMMISCORE (balai) (±SN) 14.3±4.5 15.4±5.1 13.2±3.7 0.231

QMMISCORE (%) (±SN) 7.2±4.2 8.2±5.5 6.3±2.3 0.375

Proksimalinių jungčių skaičius (±SN)

1.9±0.5 1.9±0.4 1.9±0.5 0.814

Distalinių jungčių skaičius (±SN)

3.8±0.9 3.8±1.0 3.8±0.9 0.957

Operacijos trukmė (min) (±SN) 219.3±49.4 188.9±34.1 251.2±42.5 <0.001 DKA trukmė (min) (±SN) 112.5±40.3 86.2±19.8 140.0±38.1 <0.001 Aortos užspaudimo trukmė

(min) (±SN)

66.5±34.0 44.3±16.7 90.0±32.0 <0.001

32

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Pagal literatūros apžvalgoje minimas tyrimų rezultatų, kurie pagrindžia arba paneigia mitralinio vožtuvo plastikos naudą, grupes, šis tyrimas būtų priskirtas prie kombinuotos operacijos šalininkų grupės.

Visų pirma, 1 metų laikotarpyje po izoliuotos AVJO KS dydžiai, tūriai, jų indeksai (išskyrus KSGST, jo indeksą) toliau statistiškai nereikšmingai didėjo bei statistiškai reikšmingai ryškėjo plautinė hipertenzija. Mitralinio vožtuvo žiedo diametrai po izoliuotos AVJO žymiau nekito, tačiau nustatyta ryškėjanti MV burių restrikcija (tai rodo palapinės ploto ir MV laipsnio, nustatyto pagal ERA plotą, didėjimas). Šie rezultatai skiriasi nuo minėtų literatūros šaltinių duomenų, kuriuose teigiama, kad izoliuota AVJO daugeliui sukelia grįžtamus KS kitimus bei mažėjančią mitralinę regurgitaciją [35,39- 41,44], arba pasak Brian C. Gulack ir bendraautorių KS remodeliacijai po izoliuotos AVJO gali prireikti ilgesnio laiko nei 1 metai [39]. Taip pat šie rezultatai patvirtina teiginį, kad KS grįžtama remodeliacija po AVJO priklauso nuo likusio gyvybingo miokardo [44].

Antra, atvirkščiai nei izoliuotos AVJO grupėje, 1 metų laikotarpyje po kombinuotos operacijos stebėta KS grįžtamos remodeliacijos tendencija, o plaučių arterijos kraujotakos akceleracijos sumažėjo mažiau nei izoliuotoje AVJO grupėje. Dėl KS grįžtamos remodeliacijos bei atliktos MV anuloplastikos, mitralinio vožtuvo žiedo diametras po 1 metų pakito statistiškai reikšmingai (p<0.005), taip pat mažėjo burių restrikcijos laipsnis (tai rodo ERA ploto, palapinės ploto mažėjimas). Šie duomenys pagrindžia Tomislav Kopjar ir bendraautorių [5] analizuotuose 9 literatūros straipsniuose stebėtą reikšmingai padidėjusią riziką liekančiam vidutinio ir didesnio sunkumo IMN po izoliuotos AVJO, lyginant su kombinuota operacija.

Lyginant abi grupes pagal EuroSCORE skaičiuoklės nustatytą operacijos riziką, AVJO

grupėje ji siekė 4.6±5.7%, o kombinuotoje grupėje - 17.3±20.7% (statistiškai reikšmingai skyrėsi,

p=0.001). Šio darbo tiriamųjų kombinuotos operacijos rizika buvo žymiai didesnė nei Tomislav Kopjar

ir bendraautorių analizuotuose šaltiniuose [5] (4.7% ir 4.1%, p=0.01), tačiau visų tiriamųjų 1 metų

išgyvenamumas buvo lygus 100%.

33

14. IŠVADOS

1. Vienų metų laikotarpyje po izoliuotos aortos vainikinių arterinių jungčių suformavimo operacijos kairiojo skilvelio dydžiai, tūriai, jų indeksai žymiau nepakito, išeminio mitralinio vožtuvo nesandarumo laipsnis daugumai pacientų išliko toks pats arba padidėjo (IIº IMN nustatytas 59.1%

(n=13), o IIIº IMN – 13.6% (n=3) pacientų 1 metai po operacijos), o plaučių arterijos akceleracijos laikas reikšmingai sumažėjo.

2. Vienų metų laikotarpyje po AVJO ir mitralinio vožtuvo korekcijos stebėta kairiojo skilvelio dydžių, tūrių, jų indeksų statistiškai nereikšminga mažėjimo tendencija, išeminis mitralinio vožtuvo nesandarumo laipsnis daugumai (n=19, 90.5%) pacientų sumažėjo iki Iº.

3. AVJO ir mitralinio vožtuvo korekcija buvo veiksmingesnė nei izoliuota AVJO, nes vienų metų

laikotarpyje AVJO ir MVP grupės pacientams teigiamai kito kairiojo skilvelio parametrai (KSGDD

indeksas patikimai sumažėjo ir tapo statistiškai panašus tarp grupių), o daugumai izoliuotos AVJO

grupės pacientų išliko arba padidėjo IMN laipsnis bei ryškėjo plautinė hipertenzija.

34

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Magne J, Senechal M, Dumesnil JG, et. Al. Ischaemic mitral regurgitation: a complex multifaceted disaese. Cardiology, 2009; 112:244-59.

2. Toktas F, Yavuz S, Ozsin K, Sanri U. Mitral valve repair for ischemic moderate mitral regurgitation in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Saudi Medical Journal.

2016;37(8):853-859.

3. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009;373:1382-94.

4. Michler R, Smith P, Parides M, Ailawadi G, Thourani V, Moskowitz A et al. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Moderate Ischemic Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 2016;374(20):1932-1941.

5. Kopjar T, Gasparovic H, Mestres C, Milicic D, Biocina B. Meta-analysis of concomitant mitral valve repair and coronary artery bypass surgery versus isolated coronary artery bypass surgery in patients with moderate ischaemic mitral regurgitation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2016;50(2):212-222.

6. Agricola E, Oppizzi M, Pisani M, Meris A, Maisano F, Margonato A. Ischemic mitral regurgitation: Mechanisms and echocardiographic classification. European Journal of Echocardiography. 2007.

7. Marwick T, Lancellotti P, Pierard L. Ischaemic mitral regurgitation: mechanisms and diagnosis.

Heart. 2009;95(20):1711-1718.

8. Magne J, Girerd N, Senechal M, et al. Mitral repair versus replacement for ichaemic mitral regurgitation. Comparison of short-term and long-term survival. Circulation. 2009; 120 ([suppl 1]):

S104-11.

9. Castleberry AW, Williams JB, Daneshmand MA, Honeycutt E, Shaw LK, Samad Z et al. Surgical revascularisation is associated with maximal survival in patients with ischaemic mitral regurgitation: a 20-year experience. Circulation 2014; 129:2547-56.

10. Varma P, Krishna N, Jose R, Madkaiker A. Ischemic mitral regurgitation. Annals of Cardiac Anaesthesia. 2017;20(4):432.

11. Fattouch K, Guccione F, Sampognaro R, Panzarella G, Corrado E, Navarra E et al. POINT:

Efficacy of adding mitral valve restrictive annuloplasty to coronary artery bypass grafting in patients with moderate ischemic mitral valve regurgitation: A randomized trial. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2009;138(2):278-285.

12. Kron I, Acker M, Adams D, Ailawadi G, Bolling S, Hung J et al. 2015 The American Association

for Thoracic Surgery Consensus Guidelines: Ischemic mitral valve regurgitation. The Journal of

Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016;151(4):940-956.