LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA
ENDOSKOPINĖS ŪMINIO IR LĖTINIO PANKREATITO GYDYMO
GALIMYBĖS
Baigiamasis magistro darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbą atliko: Aurelija Simaitytė VI kursas 7 grupė Darbo vadovas: Doc. Dalius Petrauskas
Kaunas, 2019
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 3 3. PADĖKA ... 4 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 Endoskopinio gydymo atlikimo technika ... 10
10.2 Pagrindinio kasos latako akmenys. Endoskopinis gydymas ir gydymo principai... 10
10.2.1 Pankreatosfinkterotomija ... 11
10.2.2 Ekstrakciniai balionai, krepšeliai, žnyplės ... 12
10.2.3 Intraduktalinė mechaninė litotripsija ... 12
10.2.4 Ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija ... 12
10.3 Pagrindinio kasos latako striktūrų dilatacija ir stentavimas ... 13
10.4 Kasos pseudocistų endoskopinis gydymas ir gydymo principai ... 14
10.5 Tulžies pūslės ir BTL akmenys. Endoskopinis gydymas ir gydymo principai ... 16
10.6 BTL striktūros. Endoskopinis gydymas ir gydymo principai. ... 17
10.7 Pancreas divisum endoskopinis gydymas ir gydymo principai ... 17
10.8 Dažniausios komplikacijos po ūminio ar lėtinio pankreatito endoskopinio gydymo... 17
11. TYRIMO METODIKA ... 18
11.1 Tyrimo objektas ... 18
11.2 Tiriamųjų atranka ... 18
11.3 Tyrimo organizavimas ir tyrimo duomenų analizės metodai ... 18
12. REZULTATAI ... 19
12.1 Bendri tiriamųjų duomenys ... 19
12.2 Pankreatito priežastys ... 19
12.3 Endoskopinio gydymo indikacijos, taikomi metodai, komplikacijos ... 20
12.4 Stacionarinio gydymo trukmė ir skausmo dinamika gydymo pabaigoje ... 22
12.5 Gydymo būdo parinkimas atsižvelgiant į pseudocistos dydį ... 23
12.6 Trukmė iki pakartotino stacionarizavimo ir jo indikacijos... 23
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
14. IŠVADOS ... 29
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Aurelija Simaitytė
Pavadinimas: „Endoskopinės ūminio ir lėtinio pankreatito gydymo galimybės“
Tikslas: Įvertinti endoskopinius gydymo metodus ir jų efektyvumą gydant pacientus, sergančius ūminiu ar lėtiniu pankreatitu.
Uždaviniai: Įvertinti pacientų, sergančių pankreatitu, klinikines charakteristikas. Išanalizuoti pankreatito endoskopinio gydymo taikymą. Įvertinti taikytų gydymo metodų efektyvumą. Įvertinti endoskopinio gydymo saugumą.
Metodika ir tyrimo dalyviai: Atlikta retrospektyvinė 2015 - 2017 m. LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje gydytų ūminiu ar lėtiniu pankreatitu sirgusių ir endoskopiškai gydytų ar endoskopiškai negydytų pacientų ligos istorijų analizė. Į tyrimą buvo įtraukti 55 pacientai, kuriems buvo taikytas endoskopinis gydymas ir 145 pacientai, kuriems endoskopinis gydymas nebuvo taikytas (n=200). Rezultatai: Pankreatitu sergančiųjų pasiskirstymas pagal lytį: vyrai – 119 (59,5%), moterys – 81 (40,5%). Amžiaus vidurkis 52,5 ± 16,9 m. 55 pacientams (27,5%) buvo taikytas endoskopinis gydymas. Endoskopinis gydymas daugiausiai taikomas esant BTL konkrementams (40%), striktūrai (20%), kasos pseudocistoms (16,4%). Pankreatitas dėl BTL konkrementų gydytas taikant PST ir kanuliaciją Dormijaus krepšeliu, striktūra – stentuojant BTL ir atliekant PST, kasos pseudocista – taikant TMD EUS kontrolėje. Po endoskopinio gydymo komplikacijos stebėtos 3,6% pacientų. Skausmas po gydymo regresavo taikant ir netaikant endoskopinį gydymą atitinkamai 85,19% ir 82,28%. Pseudocistos iki 5 cm dydžio daugiausia gydytos konservatyviai (22 pacientams), daugiau nei 10 cm dydžio – chirurgiškai (13 pacientų), endoskopiškai daugiausiai iki 5 cm (5 pacietnams) ir 10 – 15 cm dydžio (4 pacientai). Visais endoskopinio drenavimo atvejais pseudocistos išgydytos. Po taikyto ir netaikyto endoskopinio gydymo pakartotinų stacionarizavimų dažnis atitinkamai – 18,2% ir 23,4% (p=0,574), pakartotinų stacionarizavimų skaičius praėjus mažiau nei 6 mėnesiams atitinkamai – 60% ir 70,6% (p = 0,527). Išvados: Pankreatitu daugiausia serga vyrai. Visų pacientų bendras amžiaus vidurkis 52,5 ± 16,9 m. Dažniausios priežastys – alkoholio vartojimas ir BTL akmenys. Dažniausia komplikacija – kasos pseudocistų susiformavimas. Endoskopinis pankreatito gydymas pritaikomas 27,5% sergančiųjų. Dažniausios šio gydymo indikacijos: BTL konkrementai, striktūra, kasos pseudocistos, pancreas
divisum. Taikant endoskopinį gydymą, nustatytas retesnis pakartotinis stacionarizavimas, dažnesnis
skausminio sindromo regresavimas, trumpesnė gydymo stacionare trukmė. Endoskopinis kasos pseudocistų gydymas buvo efektyvus visiems šiuo metodu gydytiems pacientams. Endoskopinis pankreatito ir jo komplikacijų gydymas yra saugus. Rekomendacijos: Endoskopiškai pacientus rekomenduojama gydyti dėl ilgesnės remisijos, trumpesnio stacionarinio gydymo. Endoskopinis kasos pseudocistų ir pancreas divisum gydymas yra pirmo pasirinkimo metodas.
4
2. SUMMARY
Author: Aurelija Simaitytė
Title: “Endoscopic Therapy of Acute and Chronic Pancreatitis”
Objective: Evaluate the efficiency of endoscopic treatment methods in patients with acute or chronic pancreatitis.
Tasks: To evaluate the clinical characteristics of patients with pancreatitis. To analyze the applicability of endoscopic treatment in patients with pancreatitis. To evaluate the effectiveness of the applied treatment methods. To evaluate the safety of endoscopic treatment.
Methods: The research focuses on the retrospective analysis which is based on the data collected from case histories of patients who underwent pancreatitis in 2015 – 2017 LUHS Kaunas clinics Gastroenterology department. The study included 55 patients who were treated endoscopicaly and 145 patients who have not received endoscopic treatment (n=200).
Results: 119 (59,5%) males and 81 females (40,5%) were treated because of pancreatitis with the average age 52,5 ± 16,9 years. 55 patients (27,5%) were treated endoscopicaly. Endoscopic treatment is mainly performed for patients with CBD stones (40%), CBD strictures (20%), pancreatic pseudocysts (16,4%). Pancreatitis caused by CBD stones were treated performing PST and canulation with Dormia basket. CBD strictures – stenting and PST. Pancreas pseudocyst – TMD under EUS control. 3,6% patients experienced complications. After treatment 85,9% of endoscopically treated patients were found to have regressed pain, in the absence of endoscopic treatment – 82,28%. Pseudocysts up to 5 cm were mainly treated conservatively (22 patients), thus those which were over 10 cm in size were treated surgicaly (13 patients). The endoscopic treatment was mainly performed if the cysts were up to 5 cm (5 patients) and 10 – 15 cm (4 patients). In all cases of endoscopic drainage, pseudocysts were healed. Regardless if the endoscopic treatment was assigned or not the incidence of rehospitalisation is 18,2% and 23,4% (p=0.574) respectively. Rehospitalization less than 6 months after the last hospitalization respectively is 60% and 70,6% (p = 0.527).
Conclusions: The majority of patients with pancreatitis are males. The mean age of all patients is 52.5 ± 16.9 years. The most common causes are alcohol consumption and CBD stones. Pancreatic pseudocysts is the most common complication. The endoscopic treatment of pancreatitis was applied for 27,5% of patients. The most common indications for this treatment are CBD stones, stricture, pancreatic pseudocysts, pancreas divisum. The endoscopic treatment has led to a lower incidence of rehospitalization, more frequent regression of pain syndrome and a shorter duration of inpatient treatment. Endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts was effective for all patients. Endoscopic treatment of pancreatitis and its complications is safe. Recommendations: Endoscopic treatment in pancreatitis is recommended because of longer remission, shorter hospitalization. Endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts and pancreas divisum is the first choice method.
5
3. PADĖKA
Noriu padėkoti mano baigiamojo magistrinio darbo vadovui doc. Daliui Petrauskui už pagalbą gilinant teorines žinias, profesinius patarimus ir visokeriopai prisidėjusiam padedant rašyti šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS
Leidimą šiam moksliniam – tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo nr. BEC-MF-22, išdavimo data 2017-09-26.
6
6. SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninė Kauno Klinikos
LUHS (angl. Lithuanian University of Health Sciences) – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas ESGE (ang. European Society of Gastrointestinal Endoscopy) – Europos gastroenterologų draugija ERCP – endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija
EUS – endoskopinė ultrasonografija BTL – bendras tulžies latakas
EŠBL – ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija TMD – transmuralinis drenažas
TPD – transpapiliarinis drenažas KT – kompiuterinė tomografija
SEMS (angl. Self-expandible Metal Stent) – savaime išsiskleidžiantis metalinis stentas ESP – endoskopinė sfinkteroplastika
EHL – elektrohidraulinė litotripsija LL – lazerio litotripsija
7
7. SĄVOKOS
Pankreatitas – tai dėl įvairių priežasčių atsiradęs ūminis ar lėtinis kasos uždegimas.
Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) – procedūra, kurios metu endoskopu ir rentgeno aparatu per dvylikapirštę žarną ištiriami bei gydomi tulžies ar kasos latakai.
Endoskopinė ultrasonografija (EUS) – procedūra, kurios metu endoskopo gale esantis ultragarsinis daviklis leidžia apžiūrėti stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos, dalies kepenų, tulžies latakų, kasos anatominę struktūrą.
Kasos pseudocista – kasos sulčių telkinys, apsuptas neepitelizuota fibrozinio ar granuliacinio audinio sienele ir esantis kasos audinyje ar šalia jos. Tai komplikacija po ūmaus ir lėtinio kasos uždegimo, kasos traumos ar kasos latako obstrukcijos.
Litotripsija – procedūra, kurios metu aukštos energijos akustinės bangos nukreipiamos tiksliai į tulžies ar kasos latakuose esantį akmenį ir jį suskaldo.
8
8. ĮVADAS
Šiandienos visuomenėje ūminis bei lėtinis pankreatitai tampa vis didėjančia problema. Nepaisant daugybės mokslinių tyrimų, skirtų etiologijai, diagnostikai bei efektyviausiam gydymui nustatyti, ligos pasireiškimas dažnėja. Įvairių šalių duomenys skiriasi, tačiau pasaulyje sergamumas ūminiu pankreatitu varijuoja nuo 13 iki 45 atvejų 100 tūkst. gyventojų, lėtiniu pankreatitu – nuo 5 iki 12 atvejų 100 tūkst. gyventojų [1]. Europoje sergamumas ūminiu pankreatitu pasireiškia nuo 4,6 iki 100 atvejų 100 tūkst. gyventojų [2], lėtiniu – nuo 4 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Lietuvoje šių ligų dažnis taip pat didėja, skiriamos vis didesnė lėšos jomis sergančių pacientų gydymui. Ūminis pankreatitas yra grėsminga problema: pasitaiko vis dažniau, reikalauja daug medicininių resursų, taip pat yra pavojingas gyvybei – remiantis epidemiologinėmis studijomis, mirštamumas nuo ūminio pankreatito siekia 1,4 – 4,2% [4], o esant kasos nekrozei mirtingumas išauga keletą kartų. Nors lėtinio pankreatito atvejų pasireiškia rečiau, tačiau ši liga sumažina pacientų gyvenimo kokybę, todėl taip pat yra aktuali problema [5].
Endoskopinės procedūros užima svarbią vietą vertinant ir gydant pacientus, sergančius lėtiniu ar ūminiu pankreatitu. Pagrindiniai jų tikslai: skausmo sumažinimas, vietinių komplikacijų gydymas atliekant atitinkamai kasos latako dekompresiją, pseudocistų, biliarinių striktūrų drenažą. Europos gastroenterologų draugija (ESGE) rekomenduoja endoskopinį gydymą kaip pirmo pasirinkimo priemonę esant skausminiam nekomplikuotam lėtiniam pankreatitui [6]. Endoskopinių intervencijų indikacijų grupės esant pankreatitui skirstomos į keturias kategorijas: 1) ūminio pankreatito nustatymas ir gydymas; 2) lėtinio pankreatito ir jo komplikacijų gydymas; 3) kasos cistų ir skysčių sankaupų diagnozavimas ir gydymas; 4) kasos vėžio diagnozavimas, stadijos nustatymas [7].
Pagal Rösch T., Daniel S., Scholz M. ir kt. atliktą multicentrinį tyrimą apie endoskopinių gydymo priemonių pritaikomumą sergant lėtiniu pankreatitu nustatyta, jog pagrindinio kasos latako obstrukcija sukelta dėl striktūros buvo 47% tiriamųjų, akmenys – 18%, abi priežastys kartu – 32%. Pseudocistos drenažas ir bendrojo tulžies latako striktūros gydymas atitinkamai buvo atlikta 17% ir 23% pacientų [8]. Įvertinus minėto tyrimo rezultatus palyginimui kyla klausimas, kokios pagrindinės pankreatito priežastys vyrauja tarp pacientų besikreipiančių į Kauno klinikų Gastroenterologijos kliniką ir kokie šios ligos endoskopinio gydymo metodai pasirenkami. Dėl šios priežasties šiame darbe aptariamos endoksopinio gydymo priemonės, būdai, kuriais gydomas lėtinis ir ūminis pankreatitas klinikinėje praktikoje, analizuojamos, kokios šio gydymo indikacijos vyrauja tarp LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje gydomų pacientų, sergančių pankreatitu, koks šių priemonių efektyvumas, saugumas ir pritaikomumas.
9
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti endoskopinius gydymo metodus ir jų efektyvumą gydant pacientus, sergančius ūminiu ir lėtiniu pankreatitu.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti pacientų, sergančių pankreatitu, klinikines charakteristikas. 2. Išanalizuoti pankreatito endoskopinio gydymo taikymą.
3. Įvertinti taikytų gydymo metodų efektyvumą. 4. Įvertinti endoskopinio gydymo saugumą.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Endoskopinio gydymo atlikimo technika
Pagrindiniai endoskopiniai metodai naudojami gydyti lėtinį ir ūminį pankreatitą yra ERCP (echoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija), dažnai kartu naudojant ir EUS (endoskopinė ultrasonografija). Pagrindinis tikslas: skausmo sumažinimas ir vietinių komplikacijų gydymas atliekant dekompresiją, drenažą ar kt. metodą priklausomai nuo sukėlusios pankreatitą priežasties. Procedūros metu endoskopas pro stemplę ir skrandį patenka į dvylikapirštę žarną. Endoskopijos metu apžiūrimas virškinimo traktas, galimos patologijos ir identifikuojamas didysis spenelis (lot. Papilla duodeni major). Vėliau pasirinktinai kaniuliuojamas bendrasis tulžies latakas arba ventralinis kasos latakas [9]. Retais atvejais, didelę patirtį turinčiuose centruose kanuliuojamas ir mažasis spenelis (lot. Papilla duodeni
minor). Kanuliavus latakus suleidžiama radiokontrastinė medžiaga ir rentgeno aparato pagalba gaunama
cholangiograma arba pankreatograma. Priklausomai nuo patologijos atliekama gydomoji manipuliacija [10].
Amerikos gastroenterologų endoskopuotojų draugija (angl. American Society of Gastrointestinal
Endoscopy) išskiria pagrindines ERCP indikacijas esant pankreatito diagnozei [6]:
1. Įtariama biliarinė obstrukcija esant geltai;
2. Pacientas be geltos, tačiau klinikiniai, laboratoriniai ar vaizdiniai tyrimai rodo kasos ar tulžies latakų obstrukciją;
3. Kasos latako, BTL (bendro tulžies latako) striktūros, reikalingas jų plėtimas; 4. Kasos pseudocistos, jų įvertinimas;
5. Kasos pokyčiai dėl onkologinio proceso.
Žemiau aptariamos kiekviena iš endoskopinio gydymo indikacijų sergant ūminiu ar lėtiniu pankreatitu ir jų endoskopinio gydymo būdai.
10.2 Pagrindinio kasos latako akmenys. Endoskopinis gydymas ir gydymo principai
Kasos latako kalcifikatai – dažna lėtinio pankreatito priežastis. Ilgalaikių stebėjimų duomenimis įrodyta, kad kalcifikatai randami iki 90% pacientų, sergančių alkoholiniu lėtiniu pankreatitu [11]. Kasos latako akmenys gali sukelti produkuojamų kasos sulčių nutekėjimo sutrikimą, dėl ko išsivysto nuosrūvio hipertenzija, padidėja parenchimos spaudimas ir išemija. Skausmas – dažniausiai pasireiškiantis simptomas esant kasos latako obstrukcijai akmenimis ir išsivysčius lėtiniam pankreatitui. Bandant sumažinti skausmą kasos latako akmenys dažniausiai šalinami. Be to, kasos sulčių lataku nutekėjimo užtikrinimas pagerina kasos fiziologines funkcijas.
Pagrindinio kasos latako obstrukcija dėl jame susidarančių akmenų gali būti šalinama keliais būdais: chirurgija, endoskopinės intervencijos, ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija (EŠBL) (angl.
11
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy). Kasos latako akmenų šalinimas endoskopiniu būdu yra mažiau
invazinis lyginant su chirurginiu gydymu, bet sėkmingesnis tik tuomet, kai akmuo/akmenys yra smulkus/smulkūs ir lokalizuojasi tik pagrindiniame latake. Endoskopinio gydymo tikslas esant lėtiniam pankreatitui – pašalinti akmenis iš latako sumažinant obstrukciją ir skausmą. Endoskopinis kasos latako akmenų šalinimo būdas sudėtingesnis lyginant su bendrojo tulžies latako akmenų šalinimu. Pankreatiniai akmenys dažniausiai sunkūs, daugeliu atvejų užspausti už striktūros. Geriausiai endoskopiniu būdu pašalinama tada, kai kasos latako akmenys yra kasos galvos arba kūno srityje su aukščiau nusitęsiančia latako obstrukcija. Apie 50% atvejų kasos latako akmenys efektyviai gali būti pašalinami įprastais būdais: endoskopinė sfinkterotomija, akmens ištraukimas balionu, krepšeliu ir/arba vien žnyplėmis [7]. Naudojant EŠBL procedūros efektyvumo dažnis padidėja iki 60 – 90 %. Pacientai, kuriems kasos akmenys pasklidę visoje liaukoje ar šoninėje pagrindinio latako atšakoje, bet ne pačiame pagrindiniame kasos latake, sunkiai pagydomi endoskopiniu būdu [7].
Endoskopinio gydymo būdai esant d. pancreaticus obstrukcijai akmenimis išskiriami šie: kasos sfinkterotomija (angl. Pancreatic Sphincterotomy), akmenų šalinimas naudojant balionus, krepšelius arba žiurkės danties formos (angl.„Rat Tooth“) žnyples, stentavimas, mechaninė litotripsija. Atliktų keturių klinikinių atvejų stebėjimų duomenimis rekomenduojama kasos latako angos endoskopinė balioninė dilatacija (12 – 15 mm) atlikus sfinkterotomiją, kuri yra saugi ir palengvinanti didelių akmenų pašalinimą iš d. pancreaticus. Tačiau reikalinga atlikti daugiau tyrimų, jog šio dydžio balionai būtų pradėti naudoti endoskopiniam gydymui rutiniškai. Kitas alternatyvus metodas – susmulkinti didelį/-ius akmenį/-is į smulkesnes dalis, kurios būtų lengvai pašalintos tiesiogiai pro papilą. Tai gali būti atliekama mechaninės litotripsijos metu, naudojant intraduktalinės elektrohidraulinės litotripsijos būdą (angl.
Intraductal Electrohydraulic Lithotripsy), EŠBL.
Keleto studijų tyrimų rezultatai parodė, kad skausmo recidyvas dažniau pasireiškia tais atvejais, kai akmenys buvo pašalinti ne visiškai. Priešingai, kitų studijų rezultatai patvirtino, jog visiško ar nevisiško akmenų pašalinimo metu skausmo recidyvų dažnis nesiskiria [7].
10.2.1 Pankreatosfinkterotomija
Daugeliui pacientų pankreatosfinkterotomija per papila minor ar papila major atliekama siekiant palengvinti kasos latako akmenų pasišalinimą. Procedūros atlikimas reikalingas daugeliui simptomų turinčių pacientų, kadangi savaiminis akmenų pasišalinimas negalimas. Pankreatosfinkterotomija gali būti atliekama keliais būdais naudojant:
1. „Adatos – peilio įpjovimą“ (angl. „Needle – Knife Incision“) virš vedamojo kasos stento;
2. Traukiamąjį sfinkterotomą (angl. Pull – Type) virš pravediklio. Komplikacijų skaičius po pankreatosfinkterotomijos ir biliarinės sfinkterotomijos ekvivalentiškas: ūmus pankreatitas (2 – 7%), kraujavimas (0 – 2%), perforacijos (<1%), sfinkterio stenozė (iki 10%) [12].
12 10.2.2 Ekstrakciniai balionai, krepšeliai, žnyplės
Šios priemonės naudojamos akmenų nustūmimui lataku arba tiesioginiam suėmimui ir pašalinimui kartu pašalinant ir smulkias akmenų atplaišas iš latako sistemos į plonąjį žarnyną. Ekstrakcijos balionai saugūs naudoti ERCP procedūros metu, nes nėra įstrigimo kasos latako viduje tikimybės, kadangi išpūstas balionas lengvai sutraukiamas. Komplikacijų dažnis mažas. Pagrindinis balionų trūkumas – trapumas (balionas gali būti pažeidžiamas ar suplyšti, kai juo stumiami aštrius kampus turintys akmenys), nepritaikymas pašalinti dideliems akmenims.
Akmenys tiesiogiai paimami naudojant atvirą krepšelį. Traukiant krepšelį iš latako akmenys išstumiami į plonąjį žarnyną. Mažesni kasos akmenų krepšeliai efektyvesni, kai latako skersmuo <5 mm. Kaikurie krepšeliai gali būti naudojami susmulkinti akmenims. Tokiu būdu atliekama mechaninė litotripsija. Teigiama, jog po akmenų ekstrakcijos krepšeliu komplikacijų dažnis didesnis lyginant su ekstrakcija balionu. Nedažnai, tačiau krepšeliai gali įstrigti kasos latake šalinant kasos akmenį didesnį nei distalinė latako dalis, kuria juda šalinamas akmuo. Įvairūs endoskopiniai, intervenciniai radiologiniai būdai, EŠBL, chirurginio gydymo technikos naudojamos ištaisyti ir pagerinti šiai situacijai [13].
„Rat tooth“ žnyplės gali būti naudojamos pašalinti akmenims, kurie yra 1 – 2 cm distalinėje
latako dalyje. Žnyplių naudojimas reliatyviai saugus lyginant su krepšeliais, tačiau žnyplių įvedimas į kasos lataką gali būti sudėtingas, procedūros metu latakas traumatizuojamas [11].
10.2.3 Intraduktalinė mechaninė litotripsija
Mechaninė litotripsija techniškai sudėtinga procedūra, esant dideliems kasos latakų akmenims, procedūros sėkmingumo ir efektyvumo tikimybė nėra didelė [14]. Mechaninė litotripsija esant kasos latakų obstrukcijai akmenimis naudojama retai dėl didesnės komplikacijų rizikos lyginant su litotripsija, taikoma biliarinių latakų obstrukcijai akmenimis gydyti [14]. Kasos mechaninės litotripsijos komplikacijų dažnis tris kartus didesnis už biliarinės mechaninės litotripsijos komplikacijų dažnį [15]. Dažniausia komplikacija: krepšelio užstrigimas/ plyšimas (87%) dėl kieto akmens. Ūminis pankreatitas ir kasos latako plyšimas – kitos komplikacijos, galinčios susiformuoti po mechaninės litotripsijos taikymo. Dažniausiai procedūra taikoma tik įstrigus krepšeliui standartinės ekstrakcijos metu [15]. 10.2.4 Ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija
Reikšmingas pokytis šalinant kasos latako akmenis fragmentacijos būdu buvo pasiektas pradėjus naudoti EŠBL. Susmulkinus akmenį jo dalys gali pasišalinti spontaniškai arba pritaikius ERCP. EŠBL pradėta naudoti kaip priemonė, palengvinanti akmenų pašalinimą ERCP procedūros metu, todėl EŠBL padeda išspręsti susiformuojančių didelių akmenų latakuose problemą. Ši priemonė, fokusuojanti šoko bangas į latakų akmenis, pirmą kartą gastroenterologijoje panaudota Sauerbruch smulkinant tulžies pūslės akmenis, vėliau pradėtas naudoti ir kasos latakų akmenims [21]. Pirmieji tyrimai apie EŠBL
13 pritaikymą gydant kasos latako obstrukciją akmenimis pateikia aukštus teigiamus rezultatus apie klinikinį ir techninį procedūros pritaikymo veiksmingumą [22]. Korejiečių mokslininkų atliktame tyrime pagrindinio kasos latako akmenų fregmentacijai naudojamas sekretinas sudarant skysčio pripildytą ertmę pilnai apie akmenis ir per EŠBL stumiant jų fragmentus iš kanalo išorėn [23]. Tyrimas panaudojant sekretiną parodė, jog visiško akmenų pasišalinimo iš latako dažnis reikšmingai aukštas. Ilgo stebėjimo tyrimai parodė, kad EŠBL kartu su kasos latako endoskopiniu drenavimu sumažina skausmą ir 2/3 pacientų chirurginio gydymo taikymas neindikuotinas [24].
EŠBL reliatyviai saugi gydymo technika. Įvardijamos pagrindinės galimos komplikacijos: odos ar dvylikapirštės žarnos kontūzija, pankreatito paūmėjimas, vidutinio sunkumo pilvo skausmas, asimptomatinė hiperamilazemija. Gydant lėtinį pankreatitą ūminis pankreatitas sukeltas EŠBL kaip pagrindinė komplikacija susidaro 6,3 – 12,5% pacientų atliekant tik EŠBL [13]. Sunkios komplikacijos (insktų subkapsulinės hematomos) nustatytos tik <1% pacientų [25].
ESGE 2018 metais paskelbtose rekomendacijose teigiama, jog gydant pacientus, sergančius nekomplikuotu skausminiu lėtiniu pankreatitu ir pagrindiniame kasos latake esant obstrukciniams akmenims ≥5 mm, EŠBL rekomenduojamas kaip pirmas žingsnis, po kurio iškart taikoma fragmentų ekstrakcija. Endoskopiniu būdu mėginimai pašalinti d. pancreaticus akmenis be pirminės fragmentacijos gali būti taikomi tik esant akmenims <5 mm, esant mažam jų kiekiui, lokalizuotiems kasos galvoje ar kūne [6].
10.3 Pagrindinio kasos latako striktūrų dilatacija ir stentavimas
Maždaug pusei pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, pagrindinio kasos latako striktūra (dažniausiai kasos galvoje, dėl uždegiminio proceso ir fibrozės) nustatoma kaip pagrindinė pankreatitą sukelianti priežastis. Latako striktūros apibrėžiamos kaip aukšto laipsnio susiaurėjimas bet kurioje latako dalyje, susidarant: 1) d. pancreaticus dilatacijai >6 mm aukščiau striktūros vietos; 2) kontrasto nenutekėjimas dėl striktūros ar šalia 6 Fr nazopankreatinio vamzdelio. Daugybinių striktūrų susidarymas – pagrindinė pasikartojančio skausmo priežastis [21].
Striktūros dilatacija dažniausiai atliekama siekiant palengvinti akmens pašalinimą ar stento įdėjimą. Stenozuotos latako vietos dilatuojamos balionu ar kateteriu įvedant plastikinį stentą. Esant aukšto laipsnio striktūroms dilatacija atliekama prieš endoprotezo įdėjimą. Prieš striktūros stentavimą ar dilataciją balionu ar dilatuojančiuoju kateteriu pirma per susiaurėjimo vietą nukreipiamas pravedėjas. D.
pancreaticus gerybinės striktūros dažniausiai gydomos įdedant vieną ar keletą (angl. Multiple Stenting)
plastikinių stentų. Jei stenozės vieta tampa praeinama, pagrindinio kasos latako dekompresijos požymiai išnyksta, skausmas sumažėja. Stento dydis parenkamas bent jau tokio paties dydžio, koks yra kasos latakas, kad būtų veiksminga stenozės dilatacija. Stentas turi būti pakankamai ilgas praeiti stenozuotą latako dalį ir kartu pakankamai trumpas, kad latako pažeidimas būtų minimalus [11].
14 Pagal ESGE 2018 metų rekomendacijas, patariama pagrindinio kasos latako striktūrą gydyti 10 Fr plastikiniu stentu, numatant jį pakeisti per 1 – erius metus net ir asimptominiams pacientams, siekiant išvengti komplikacijų, susijusių su ilgai laikomų stentų okliuzija. Stentavimo pagrindinis tikslas – palaipsniui 6 – 12 mėn. dilatuojant mažinti stiktūrą naudojant skirtingo dydžio stentus iki kol striktūros susiaurėjimo vieta išnyksta. Atliekamos 3 – 5 ERCP procedūros. Stento laikymo optimali trukmė, stentų skaičius ir diametras, baliono išplėtimo laipsnis nėra gerai žinomi. Lengvas lėtinis pankreatitas po stentavimo atsiranda 5 – 10% pacientų. Vėlyvosios komplikacijos dažniausiai siejamos su stento migravimu ir okliuzija. Pasireiškia skausmu, pankreatito požymiais, infekcija [6].
10.4 Kasos pseudocistų endoskopinis gydymas ir gydymo principai
Kasos pseudocistos – inkapsuliuotos aiškiai apibrėžta uždegimine sienele kasos sulčių sankaupos, susidaro 20 – 40% pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu [26]. Tik maža dalis pseudocistų išnyksta savaime. Tačiau nepaisant jų ilgo persistavimo rizika susidaryti gyvybei pavojingoms komplikacijoms išlieka realetyviai maža (~10%), daugelis pseudocistų išlieka asimptomatinės ir išnyksta netaikant intervencinių gydymo būdų [27]. Bet tam tikrais atvejais inervenciniai gydymo būdai yra reikalingi. Tais atvejais, kai gydymas reikalingas ir numatoma jo tikėtina nauda, endoskopinė terapija yra efektyvi ir turi nemažai privalumų lyginant su perkutaniniu drenavimu ir chirurgija.
Kai kuriems pacientams paskiriamas intervencinis gydymas esant ir asimptominėms skysčių sankaupoms tuo atveju, kai pseudocista didelė ar turinti ploną sieną (retai >6 cm cista yra asimptomatinė), kai cista formuoja fistulę, sukelia pagrindinio kasos latako pakitimus, esant latake akmenims [28]. Negydomos cistos, didesnės nei 5 cm turi didesnę riziką komplikacijų išsivystymui: plyšimas, infekcija, gelta, kraujavimas.
Yra du pagrindiniai būdai gydyti kasos pseudocistas. Pirmasis – transmuralinis drenažas (TMD), antrasis – transpapiliarinis drenažas (TPD). TMD (cistogastrostomija arba cistoduodenostomija) – endoskopiniu būdu stentas dedamas į pseudocistą pro virškinamojo trakto sieną (skrandį ar dvylikapirštę žarną). Šis būdas indikuotinas taikyti esant pseudocistoms, kurios tiesiogiai nesusisiekia su pagrindiu kasos lataku, latako sienelės storis <1 cm, būdinga virškinamojo trakto kompresija. Dažniausiai intervencija atliekama kartu naudojant EUS [28]. TMD nerekomenduojamas taikyti esant kasos cistinėms neoplazijoms ar pseudoaneurizmoms [27]. Plastikiniai (angl. „Double - Pigtail“) stentai (dažniausiai stentuojama dviem ar daugiau stentų dėl geresnio efektyvumo) yra vienas dažniausių pasirinkimų, siejama su mažesniu kraujavimu nei tiesūs stentai, tačiau skaičius, tipas ir terapijos trukmė nėra standartizuoti, išskyrus tai, jog vienkartinis plastikinis stentas, naudojamas trumpą laikotarpį, yra mažiau efektyvus [29]. Po transmuralinio kasos pseudocistos drenavimo ankstyvas (po 2 mėnesių) stento pašalinimas siejamas su kasos pseudocistos atsinaujinimu. Vienas transmuralinis stentas neduoda tokio dažno ilgalaikio sėkmingo rezultato lyginant su dauginiais stentais [28].
15 Pseudocistų drenavimas gali būti atliekamas ir TPD būdu – stentas dedamas ir cista drenuojama per kasos lataką. Šį būdą galima taikyti tik tada, kai kasos latakas turi tiesioginį ryšį su cista. Toks ryšys randamas pusei visų kasos pseudocistų atvejų. TPD būdu stentas tiesiogiai įdedamas į pseudocistą arba kitu atveju defekto vieta šalinama „tilto“ principu įstatant stentą ir juo apsaugant nuo sulčių nutekėjimo, stentu nukreipiamas kasos sulčių tekėjimas į žarnyną. EUS panaudojimas kartu su TMD ir TPD turi keletą privalumų. Kaip minėta anksčiau, kada sienelės iškilimas nėra akivaizdžiai matomas tiesioginio vizualizavimo metu, EUS padeda tiksliai nustatyti pseudocistos vietą. EUS gali būti naudojamas identifikuojant ir kraujagyslines struktūras, kurių pažeidimo svabu išvengti punktuojant žarnyno ar skradžio sieną (svarbu esant išsivysčiusiai portalinei hipertenzijai) [30]. 1 pav. vaizduojama TMD EUS kontrolėje. A dalyje matoma kompiuterinės tomografijos (KT) nuotrauka, pseudocista kasos uodegoje B. Cistos punkcija per skrandžio sieną, naudojant EUS adatą. C. Kanalo dilatacija okliuzuojančiu balionu. D. Cistogastrostoma po balioninės dilatacijos. E. Cistos stentavimas „Double – Pigtail“ stentais per cistogastrostomą [30].
Kasos latako vizualizacija gali būti atliekama prieš endoskopinį ar chirurginį pseudocistos drenavimą. Ar pseudocistos drenavimas ERCP būdu per kasos lataką turi būti pirmo pasirinkimo lyginant su pirminiu transgastriniu ar transduodenaliniu drenažu išlieka diskutuotinu klausimu. Vienu atveju pseudocistos drenavimas atliekant kasos latako stentavimą yra „labiausiai fiziologinė“ drenavimo forma. Nealon W.H. ir Walser E. paskelbtoje publikacijoje teigiama, jog 22 – 57% kasos pseudocistų turi ryšį su kasos lataku. ERCP gali būti atliekama pirmiau endoskopinio TMD norint identifikuoti ryšį su lataku arba atmesti kasos latako plyšimo galimybę (8% atvejų po ūmaus nekrozuojančio pankreatito) [31]. TMD atlikimas esant nediagnozuotam d. pancreaticus plyšimui ar ryšiui su kasos pseudocista, kai yra d. pancreaticus obstrukcija, yra mažiau perspektyvus užtikrinant ilgalaikius gydymo rezultatus. Iš kitos pusės – sėkmės tikimybė taikant TPD yra mažesnė nei 60%. Tiesioginis transgastrinis ar transduodenalinis cistos drenavimas yra gan efektyvus ir dažniausiai siejamas su nedideliu komplikacijų skaičiumi [12].
16 1 pav. EUS kasos pseudocistos drenavimas [30]
(Jeffrey M. Adler, Timothy B. Gardner)
10.5 Tulžies pūslės ir BTL akmenys. Endoskopinis gydymas ir gydymo principai
Pacientams, sergantiems biliariniu pankreatitu, sukeltu tulžies pūslės akmenų ir bendrojo tulžies latako akmenų, daugeliu atvejų šie akmenys pasišalina savaime į dvylikapirštę žarną. Tačiau dažnai daliai pacientų obstukciniai akmenys biliariniuose latakuose ar ampula vateri srityje sukelia persistuojančią biliarinę ir kasos latako obstrukciją, sukeliančią ūminį pankreatitą ir cholangitą.
ERCP kartu su EUS ir akmenų šalinimas krepšeliu ar balionu yra pagrindinės priemonės šalinant bendrojo tulžies latako konkrementus. Nustatyta, jog maždaug 85 – 95% atvejų šie gydymo metodai veiksmingi [31]. Akmenys iki 1,5 cm diamentro gali būti pašalinti prieš tai atlikus endoskopinę
17 sfinkterotomiją. Sėkmingo gydymo dažnis progresiškai mažėja didėjant konkremento diametrui. Didesniems nei 2 cm akmenims gali prireikti fragmentacijos prieš pašalinant juos (sumažina užstrigimo riziką) [30].
10.6 BTL striktūros. Endoskopinis gydymas ir gydymo principai.
Endoskopinio gydymo metu esant biliarinėms striktūroms danžiausiai atliekamas stentavimas ERCP metu, restenozė po stento pašalinimo atsikartoja retai. Dažniausiai šiuo metu stentuojama vienu ar keliais plastikiniais stentais arba naudojami savaime išsiskleidžiantys metaliniai stentai (angl.
Self-Expandible Metal Stent( SEMS). Ilgalaikis efektyvumas (ilgiau nei 32 mėnesiai) stentuojant plastikiniu
stentu siekia 37%. Taikant SEMS – 37 – 100% [7].
10.7 Pancreas divisum endoskopinis gydymas ir gydymo principai
Pasikartojantis ūminis pankreatitas, lėtinis pankreatitas, pankreatinis pilvo skausmas – būklės, siejamos su pancreas divisum. Daugelio studijų ištirta, jog endoskopinis pancreas divisum gydymo efektyvumas geriausiai pasitvirtina esant pasikartojančiam ūminiam pankreatitui [32]. Pagrindinis tikslas gydant simptomatinius pacientus su pancreas divisum – pagerinti dorsalinio kasos latako drenažą ir pašalinti spaudimo krūvį nuo papila minor. Šiam tikslui pasiekti išskiriami keli pagrindiniai endoskopiniai būdai: papilosfinkterotomija (sfinkterotomija „Pull – Type“ būdu (angl. „Pull – Type“
Sfincterotomy arba adatos-peilio technika), papila minor dilatacija, stento įdėjimas. Endoskopinė
dilatacija balionu ir ilgalaikis stentavimas šiuo metu neberekomenduojami dėl komplikacijų rizikos [32].
10.8 Dažniausios komplikacijos po ūminio ar lėtinio pankreatito endoskopinio gydymo Išskiriamos pagrindinės 3 su procedūra susijusios specifinės komplikacijos:
1. Poprocedūrinis pankreatitas. Ilgos manipuliacijos aplink p. vateri angą, pakartotinos kasos latako intervencijos ir daugkartinės injekcijos lemia mechaninį latako ar ampulės pažeidimą. Vystosi edema aplink kasos latako angą, lemianti jo obstrukciją ir kasos sekrecijos sutrikimą.
2. Kraujavimas. Dažniausiai atsiranda atliekant sfinkterotomiją. Cotton P.B. ir kt. kraujavimą klasifikuoja kaip lengvą vidutinį ir sunkų [33]. Andriulli A. ir kt. atliktos metanalizės, sudarytos iš 21 prospektyvių tyrimų, duomenimis, kraujavimas pasireiškia 1,3% tiriamųjų, mirštamumas siekia 0,05%, o 70% atvejų kraujavimas būna lengvo laipsnio (angl. mild grade) [34].
3. Perforacija. Remiantis įvairiais šaltiniais, tulžies ir kasos latakų ar dvylikapirštės žarnos perforacija pasireiškia apie 0,4%, o mirštamumas siekia 7-8% [35]. Vienas dažniausių rizikos veiksnių perforacijai atsirasti – sfinkterotomija.
18
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas
LSMUL KK Gastroenterologijos klinikos atsitiktinai atrinktų pacientų, kurie 2015, 2016, 2017 buvo stacionarizuoti gydymui dėl lėtinio ar ūminio pankreatito, stacionarinio gydymo ligos istorijos.
11.2 Tiriamųjų atranka
Vykdant atranką buvo kreiptasi į LSMU KK Medicininės statistikos tarnybą leisti pateikti ligos istorijų numerius pacientų, kuriems buvo diagnozuotos ligos, atitinkančios TLK – 10 kodus: K85.0, K85.1, K85.2, K85.3, K85.8, K85.9, K86.0, K86.1, K86.2, K86.3, K86.8, K86.9, Q45.30, Q45.39 (laikotarpis 2015 – 2017 metai). Atsitiktine tvarka buvo atrinkti 200 pacientų sirgusių lėtiniu ar ūminiu pankreatitu. LSMUL KK Dokumentų valdymo tarnybos archyvui buvo pateiktas prašymas leisti susipažinti su atrinktųjų stacionarinio gydymo ligos istorijomis. Peržiūrėjus gautas ligos istorijas į tyrimą buvo įtraukta 200 ligos istorijų atvejų.
11.3 Tyrimo organizavimas ir tyrimo duomenų analizės metodai
Sudarius tyrimo planą, buvo pateiktas prašymas LSMU Bioetikos centrui dėl leidimo tyrimui atlikti – pritarimas gautas. Atlikta literatūros apžvalga lietuvių ir anglų kalbomis pagal raktažodžius
acute pancreatitis endoscopic treatment, chronic pancreatitis endoscopic treatment, pancreas divisum endoscopic treatment, ercp complications, ercp indications etc naudojantis PubMed/MEDLINE,
EMBASE, UpToDate® duomenų bazėsėmis. Išanalizavus rastus rezultatus, buvo nustatyti tiriamųjų atrankos kriterijai: pacientai, nors kartą sirgę ūminiu ar lėtiniu pankreatitu 2015 – 2017 metais LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje. Atrinktos ligos istorijos buvo individualiai peržiūrėtos ir išanalizuotos. Išrinkti duomenys apie pacientų amžių, nusiskundimus, laboratorinius ir instrumentinius diagnostikos tyrimus, nagrinėti dienyno įrašai, atrinktos pankreatitą sukėlusios priežastys. Analizuotas endoskopinio gydymo procedūros protokolas (kokios indikacijos taikyti endoskopinį gydymą, kokie radiniai, kokia manipuliacija atlikta, ar pavyko atlikti), išeitys, komplikacijos taikant ar netaikant endoskopinį gydymą, stacionarinio gydymo trukmė, pakartotiniai stacionarizavimai po išrašymo, pakartotinų stacionarizavimų priežastys.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS (angl. SPSS – Statistical Package for the
Social Sciences) 22.0 programinę įrangą. Statistinis ryšys vertintas taikant Chi kvadrato testą. Skirtumai
19
12. REZULTATAI
12.1 Bendri tiriamųjų duomenys
Iš analizuotų tiriamųjų (n=200), kurie sirgo pankreatitu, amžiaus vidurkis 52,5 ± 16,9 m. (intervalas 18 – 94 m.), vyrų – 119 (59,5%), moterų – 81 (40,5%). Pacientų, kurie sirgo ūminiu pankreatitu ir ūminiu pankreatitu lėtinio fone, pasiskirstymas pagal lytį, amžiaus vidurkis ir amžiaus intervalas nurodytas 1 lentelėje.
Iš visos tiriamosios grupės 55 pacientams buvo taikytas endoskopinis gydymas, 145 pacientams endoskopinis gydymas netaikytas. Endoskopiškai gydytų ir endoskopiškai negydytų pacientų pasiskirstymas pagal lytį, amžiaus vidurkis ir amžiaus intervalas nurodytas 1 lentelėje.
1 lentelė. Pankreatitu sergančių ir endoskopiškai gydytų ir negydytų pacientų klinikinės charakteristikos
Vyrai Moterys Amžiaus
vidurkis (metai) Amžiaus intervalas (metai) Pacientų
skaičius Procentai Pacientų skaičius Procentai Ūminis pankreatitas (n=126), 63% 67 53,2% 59 46,8% 55,4 ± 19,08 18 – 94 Ūminis pankreatitas lėtinio fone (n=74), 37% 52 70,3% 22 29,7% 47,64 ± 10,93 23 – 81 Taikytas endoskopinis gydymas (n=55), 27,5% 33 60% 22 40,0% 54,8 ± 16,82 18 – 90 Netaikytas endoskopinis gydymas (n=145), 72,5% 86 59,3% 59 40,7% 51,66 ± 16,95 18 – 94 12.2 Pankreatito priežastys
Iš 200 pacientų, sirgusių pankreatitu, 60 pacientų lėtinis pankreatitas komplikavosi kasos pseudocista, dėl kurios pasireiškia ūminis pankreatitas lėtinio pankreatito fone, 47 pacientams ūminio pankreatito dažniausios priežastys buvo maistas ir/ar alkoholis, BTL akemenys kaip ūminį pankreatitą sukėlusi priežastis nustatyta 29 pacientams, tulžies pūslės akmenys – 24 pacientams, BTL striktūra pankreatito priežastimi nustayta 8 pacientams, d. pancreaticus konkrementai 7 pacientams, kasos nekrozė 6 pacientams, kasos vėžys pankreatitą sukėlusia priežastimi nustatytas 5 pacientams, pancreas
divisum 4 pacientams, vėžio metastazės kasoje 3 pacientams. Likusiems 7 pacientams pankreatitą sukėlė
20 ūminį pankreatitą lėtinio fone sukėlusių priežasčių procentinis pasiskirstymas pateikiamas 2 – oje lentelėje.
2 lentelė. Pankreatito etiologinė kilmė
Pankreatito priežastis Ūminis pankreatitas Pankreatito priežastis Ūminis lėtinio pankreatito fone Pacientų skaičius (n=126) Procentai Pacientų skaičius (n=74) Procentai
Alkoholis ir/arba maistas 43 34% Kasos pseudocista 50 67,6%
BTL akmenys 29 23% d. pancreaticus konkrementai 6 8,1%
Tulžies pūslės akmenys 24 19%
Hipertrigliceridemija arba įgimtas papildomas kasos latakas arba trauminė kilmė arba kepenų cirozė
5 7%
Kasos pseudocista 10 7,9% BTL striktūra 4 5,4%
Kasos nekrozė 5 4% Alkoholis ir/arba maistas 3 4,1%
BTL striktūra 4 3,2% Pancreas divisum 3 4,1%
Kasos vėžys 3 2,4% Kasos vėžys 2 2,7%
Vėžio metastazės kasoje 3 2,4% Kasos nekrozė 1 1,4%
Cholangiokarcinoma
arba p. vateri auglys 2 1,6%
Pancreas divisum 1 0,8%
d. pancreaticus
konkrementai 1 0,8%
Medikamentai 1 0,8%
12.3 Endoskopinio gydymo indikacijos, taikomi metodai, komplikacijos
Analizuojant duomenis nustatytos pagrindinės indikacijos taikyti endoskopinį gydymą. Iš 55 pacientų 22 pacientams endoskopinis gydymas taikytas dėl BTL akmenų. Kasos pseudocista kaip indikacija taikyti endoskopinį gydymą nustatyta 9 pacientams. 11 pacientų endoskopinis gydymas indikuotinas esant pankreatito sukeltai BTL striktūrai, 4 pacientams esant pancreas divisum, dar 5 pacientams endoskopinis gydymas atliktas dėl d. pancreaticus konkrementų, iš jų 2 pacientams papildomai dar nustatyta d. pancreaticus striktūra, 1 pacientui gydymas indikuotinas kartu esant ir BTL striktūrai, 2 pacientams tik d. pancreaticus konkrementas. 2 pacientams gydymas indikuotinas dėl restentavimo, 1 pacientas endoskopiškai gydytas dėl BTL striktūros ir kasos pseudocistos. 1 pacientas gydytas tik dėl d. pancreaticus striktūros. Endoskopinio gydymo indikacijų procentinis pasiskirstymas pavaizduotas 1 paveiksle.
21 1 pav. Tiriamosios grupės endoskopinio gydymo indikacijų procentinis pasiskirstymas
Endoskopinis gydymas esant BTL akmenims buvo indikuotinas 22 pacientams, visiems 22 pacientams akmenys endoskopiškai buvo šalinami atliekant PST ir kanuliuojant Dormijaus krepšeliu.
Iš 11 pacientų, kurie endoskopiškai buvo gydyti dėl BTL striktūros, 10 pacientų buvo gydyti stentuojant BTL, atliekant stentavimą 6 pacientams papildomai buvo atlikta PST. 1 pacientas buvo gydytas atliekant tik PST.
Kasos pseudocista kaip indikacija taikyti endoskopinį gydymą buvo nustatyta 16 pacientų, bet tik 10 šių pacientų endoskopinis gydymas atliktas. Visiems 10 pacientų taikytas TMD kartu atliekant stentavimą EUS kontrolėje. 6 pacientams taikyta chirurginė intervencija (drenažas UG kontrolėje).
Iš 4 pacientų, kurie endoskopiškai buvo gydyti dėl pancreas divisum, 2 pacientams iš šios grupės pancreas divisum buvo gydyta atliekant sfinkteroplastiką su stentavimu, kitiems 2 pacientams – tik stentavimas.
5 pacientams kaip endoskopinio gydymo indikacija nustatyta d. pancreaticus akmenys. Iš jų 4 pacientams endoskopiškai gydyti taikyta PST kartu su stentavimu. 1 pacientui taikyta tik PST.
Visiems 3 pacientams, kurie endoskopiškai buvo gydyti dėl d. pancreaticus striktūros, atlikta PST kartu su balioniniu plėtimu ir plastikinio stento (angl. Single Large Bore) įdėjimu.
Iš 55 pacientų, kuriems buvo taikytas endoskopinis gydymas, po endoskopinės intervencijos komplikacijos išsivystė 2 pacientams (3,6%), 53 pacientams (96,4%), nebuvo. 1 pacientui – po ERCP išsivystęs ūminis pankreatitas, 1 pacientui – kraujavimas į virškinamąjį traktą. Perforacijos atvejų nestebėta. Endoskopinio gydymo komplikacijų procentinis pasiskirstymas pavaizduotas 2 paveiksle.
1,8% 1,8% 1,8% 3,6% 3,6% 3,6% 7,3% 16,4% 20,0% 40,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% BTL akmenys BTL striktūra Kasos pseudocista Pancreas divisum Restentavimas
d. pancreaticus konkrementai ir striktūra d. pancreaticus konkrementai d. pancreaticus striktūra d. pancreaticus konkrementai ir BTL striktūra
22 2 pav. Endoskopinio gydymo komplikacijų dažnis
12.4 Stacionarinio gydymo trukmė ir skausmo dinamika gydymo pabaigoje
Stacionarinio gydymo vidutinė trukmė (dienomis) apskaičiuota abiejų grupių (endoskopiškai gydyti pacientai ir endoskopiškai negydyti pacientai). Endoskopiškai gydytų pacientų vidutinė stacionarinio gydymo trukmė 12,94 ± 8,56 dienos, pacientų, kuriems endoskopinis gydymas nebuvo taikytas – 11,786 ± 8,55 dienos.
Stacionarinio gydymo pabaigoje skausmas buvo vertinamas atsižvelgiant į paciento nusiskundimus, pilvo palpacijos duomenis. Įvertintas skausmo pokytis (išliko stiprus, išliko nedidelis arba skausmo nėra) po taikyto ir netaikyto endoskopinio gydymo. Iš 55 pacientų, kuriems buvo taikytas endoskopinis gydymas, 1 pacientas dėl letalios baigties, nulemtos gretutinių ligų, į imtį neįtraukiamas (n=54). 1 pacientui skausmas išliko stiprus. 7 pacientams skausmas po taikyto endokopinio gydymo stacionarizavimo pabaigoje išliko nedidelis. 46 pacientams skausmas pilnai regresavo.
Iš 145 pacientų, kuriems endoskopinis gydymas nebuvo taikytas, 4 pacientai dėl letalios baigties, nulemtos gretutinių ligų, į imtį buvo neįtraukiami (n=141). 1 pacientui skausmas gydymo pabaigoje išliko stiprus, 24 pacientams skausmas sumažėjo ir išliko nedidelis, 116 pacientų skausmas pilnai regresavo. Abiejų grupių pacientų (taikant endoskopinį gydymą ir netaikant) skausmo pokyčio gydymo pabaigoje procentinis pasiskirstymas nurodomas 3 lentelėje.
3 lentelė. Skausmo stiprumas po taikyto ir netaikyto endoskopinio gydymo (p=0,625)
Skausmo stiprumas
gydymo pabaigoje
Taikant endoskopinį gydymą Netaikant endoskopinio gydymo Pacientų
skaičius (n=54) Procentai skaičius (n=141) Pacientų Procentai Skausmas išliko stiprus 1 1,85% 1 0,7% Skausmas išliko nedidelis 7 12,96% 24 17,02% Skausmas visiškai regresavo 46 85,19% 116 82,28% 96,4% 1,8% 1,8% 0,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Komplikacijų nestebėta
23 12.5 Gydymo būdo parinkimas atsižvelgiant į pseudocistos dydį
Iš visos tiriamosios imties 60 pacientų ūminis pankreatitas lėtinio fone buvo išprovokuotas vienos iš lėtinio pankreatito komplikacijų – kasos pseudocistos. Mažos pseudocistos (iki 5 cm dydžio) daugiausia gydytos konservatyviai (22 pacientams), 13 pacientų konservatyviai gydytos ir 5 – 10 cm dydžio cistos. 10 – 15 cm dydžio cistos daugiausia gydytos chirurginiu būdu drenuojant UG kontrolėje, didelės cistos (>15 cm) 2 pacientams gydytos drenuojant UG kontrolėje. Endoskopiškai daugiausia gydyta esant mažoms cistoms iki 5 cm ir didelėms (10 – 15 cm). Visais endoskopinio drenavimo atvejais pseudocistos išgydytos. Parenkamo gydymo būdo procentinis pasiskirstymas priklausomai nuo pseudocistos dydžio pateikiamas 4 lentelėje.
4 lentelė. Gydymo būdo parinkimas atsižvelgiant į pseudocistos dydį
Cistų dydis (cm)
Cistų gydymo būdai
Konservatyvus TMD + EUS drenažas Drenažas UG kontrolėje Laparotomija Pacientų skaičius (n=36) % Pacientų skaičius (n=10) % Pacientų skaičius (n=12) % Pacientų skaičius (n=1) % < 5 cm 22 61,1 5 50 0 0 0 0 5 – 10 cm 13 36,1 0 0 0 0 0 0 10 – 15 cm 0 0 4 40 10 83,3 0 0 >15 cm 1 2,8 1 10 2 16,7 1 100
12.6 Trukmė iki pakartotino stacionarizavimo ir jo indikacijos
Iš 55 endoskopiniu būdu gydytų pacientų, pakartotinai stacionarizuoti buvo 15 pacientų. 5 pacientai (9,1%), kurie buvo pakartotinai stacionarizuoti dėl restentavimo į šią grupę neįtraukiami, todėl galutinis imties dydis n=10 (18,2%).
Iš 145 pacientų, kuriems endoskopinis gydymas nebuvo taikomas, pakartotinai stacionarizuoti buvo 34 pacientai. Procentinis pakartotinai stacionarizuotų ir nestacionarizuotų pacientų (grupėse taikant endoskopinį gydymą ir netaikant) pasiskirstymas vaizduojamas 3 paveiksle.
24 3 pav. Pakartotinai stacionarizuotų pacientų dalis po taikyto ir netaikyto endoskopinio
gydymo (p=0,574, p>0,05 )
Laikas (mėnesiais) nuo išrašymo iš ligoninės baigus pankreatito gydymą iki pakartotino stacionarizavimo buvo suskirstytas į intervalus:
1. iki 6 mėn.;
2. daugiau arba lygu 6 mėn.
Tiriamosios pacientų grupės (n=10), kurie buvo pakartotinai stacionarizuoti po taikyto endoskopinio gydymo, ir tiriamosios pacientų grupės (n=34), kurie buvo pakartotinai stacionarizuoti po netaikyto endoskopinio gydymo, procentinis pasiskirstymas atitinkamai pagal nurodytus laikotarpius pateikiamas 5 lentelėje.
5 lentelė. Laikas iki pakartotino stacionarizavimo po taikyto ir netaikyto endoskopinio gydymo (p=0,527, p>0,05)
Laikas iki pakartotino stacionarizavimo
Po taikyto endoskopinio gydymo Po netaikyto endoskopinio gydymo Pacientų skaičius (n=10) Procentai Pacientų skaičius (n=34) Procentai Iki 6 mėn. 6 60% 24 70,6% Daugiau arba lygu 6 mėn. 4 40% 10 29,4%
Indikacijos pakartotinam stacionarizavimui grupėje pacientų, kuriems prieš tai buvo taikytas endoskopinis gydymas, pasiskirstė taip: ūminio pankreatito epizodo lėtinio fone pasikartojimas nustatytas 7 pacientams iš 10, kurie buvo pakartotinai stacionarizuoti po prieš tai taikyto endoskopinio gydymo. Ūminio pankreatito pasikartojimas nustatytas 1 pacientui, kasos pseudocistos susiformavimas – 1 pacientui, d. pancreaticus ir BTL stenozė – 1 pacientui. Pacientams, kuriems buvo nustatytas
pancreas divisum ir taikytas endoskopinis gydymas, pancreatito epizodai nesikartojo.
76,6% 23,4% 81,8% 18,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
nestacionarizuota stacionarizuota nestacionarizuota stacionarizuota
25 Indikacijos pakartotinam stacionarizavimui grupėje pacientų, kuriems prieš tai buvo netaikytas endoskopinis gydymas, pasiskirstė taip: ūminio pankreatito epizodo lėtinio fone pasikartojimas nustatytas 14 pacientų iš 34, kurie buvo pakartotinai stacionarizuoti po prieš tai netaikyto endoskopinio gydymo. Ūminio pankreatito pasikartojimas nustatytas 9 pacientams, kasos pseudocistos susiformavimas 10 pacientų, d. pancreaticus konkrementai ir striktūra 1 pacientui. Indikacijų pakartotinam stacionarizavimui po anksčiau taikyto ir netaikyto endoskopinio gydymo procentinis pasiskirstymas pateikiamas 6 lentelėje.
6 lentelė. Indikacijos pakartotinam stacionarizavimui po anksčiau taikyto ar netaikyto endoskopinio gydymo Pakartotino stacionarizavimo priežastys Anksčiau taikytas endoskopinis gydymas Anksčiau netaikytas
endoskopinis gydymas Reikšmingumo lygmuo Pacientų skaičius (n=10) Procentai Pacientų skaičius (n=34) Procentai Ūminis pankreatitas lėtinio fone 7 70% 14 41,2% p=0,101 Naujas ūminio pankreatito epizodas 1 10% 9 26,5% p=0,275 Kasos pseudocista 1 10% 10 29,4% p=0,213 d. pancreaticus konkrementai ir striktūra 1 10% 1 2,9% p=0,346
26
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Didesnioji dalis tyrimui atrinktų ūminiu pankreatitu sergančių pacientų buvo vyrai (53,2%). Nustatytas lyčių pasiskirstymas atitinka pasaulines tendencijas, nes literatūroje pateikiami įvairūs skirtingų tyrimų moterų ir vyrų sergamumo ūminiu pankreatitu rodikliai – 42 ir 58% [36], 39 ir 61% [37]. Vidutinis tiriamųjų amžius 55,4 ± 19,08 m. taip pat buvo panašus į kitų studijų gautus duomenis, pvz. 50 ± 17 m. [36], 53 ± 16,2 m. [41]. Atrinktų ūminiu pankreatitu lėtinio fone sergančių pacientų didžiąją dalį sudarė vyrai (70,3%). Tai atitinka literatūros duomenis, kuriuose teigiama, kad vyrų sergamumas lėtiniu pankreatitu yra nuo 1,5 iki 3 kartų didesnis nei moterų [38]. Vidutinis tiriamųjų amžiaus vidurkis 47,64 ± 10,93 m. panašus į kitų studijų gautus duomenis, kur vidutinis lėtiniu pankreatitu sergančiųjų amžius svyravo nuo 39,7 ± 14,1 m. [39] iki 53,7 ± 15,2 m. [40].
Atsižvelgiant į pankreatito kliniką, etiologiją, įvertinus individualiai kiekvieno paciento atveju efektyviausio gydymo parinkimą, endoskopinis gydymas buvo taikytas 55 pacientams iš visos bendros tiriamosios grupės. 145 pacientams vietoj endoskopinio gydymo taikytas konservatyvus ar chirurginis gydymas. Endoskopinis gydymas dažniau buvo taikomas vyrams negu moterims. Šie gauti duomenys tiesiogiai atitinka vyrų ir moterų sergamumo pankreatitu procentinį pasiskirstymą.
Pagal atliktą tyrimą, įvertinus skaičiavimus nustatyta, jog ūminį pankreatitą dažniausiai sukeliančios priežastys yra: alkoholis ar riebus maistas (34%), BTL akmenys (23%), tulžies pūslės akmenys (19%). Tai atitinka mokslinėje literatūroje pateiktą informaciją apie ūminio pankeatito priežastis. Michael H. Bahr, Brian R. Davis ir kt. publikuotame straipsnyje pagrindinės ūminio pankreatito priežastys pagal dažnumą išskiriamos: alkoholio vatojimas, BTL akmenys, tulžies kietosios dalelės (angl. Biliary Sludge) [40]. Ūminis pankreatitas lėtinio pankreatito fone dažniausiai yra išprovokuojamas dėl lėtinio pankreatito komplikacijos – kasos pseudocistos (67,6%), kitos priežastys pasireiškia rečiau. Gautas kasos pseudocistų atvejų dažnis yra kiek didesnis nei nurodomas mokslinėje literatūroje. J. Mayerle, R. Talukdar ir kt. nurodo, kad kasos pseudocistos esant lėtiniam pankreatitui užima 20% – 40% visų lėtinio pankreatito atvejų [42].
Nustatyta, jog pagrindinės endoskopinio gydymo taikymo indikacijos yra BTL akmenys (40%) ir BTL striktūros (20%). Visiems endoskopiškai gydytiems pacientams, kuriems gydymas indikuotinas dėl BTL konkrementų, taikyta PST kanuliuojant Dormijaus krepšeliu. Alternatyva: konservatyvaus gydymo taikymas. Daugelyje klinikinių tyrimų ankstyvos ERCP ir sfinkterotomijos (per pirmas 72 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios) atlikimas nustatomas kaip naudingas ir patikimas gydymo metodas [41].
Apskaičiuota, jog pankreatitas, atsiradęs dėl d. pancreaticus akmenų, dažniausiai endoskopiškai gydomas taikant PST kartu su stentavimu. Endoskopinė sfinkteroplastika (ESP) kartu su Dormijaus krepšeliu arba valymu balionu nebuvo atlikta nei vienam pacientui, kuriam pankreatitas buvo
27 gydytas dėl d. pancreaticus akmenų. LSMU KK Endoskopijų skyriuje EŠBL, mechaninė litotripsija, EHL ar lazerio litotripsija (LL) neatliekamos. Dėl šios priežasties šios procedūros nei vienam iš pacientų nebuvo taikytos. Tai vienas iš svarbių trūkumų gydant pacientus, segančius pankreatitu dėl d.
pancreaticus konkrementų. Kaip jau minėta anksčiau, pagal ESGE 2018 metų rekomendacijas, gydant
pacientus, sergančius nekomplikuotu skausminiu lėtiniu pankreatitu ir pagrindiniame kasos latake esant obstrukciniams akmenims ≥5 mm, EŠBL rekomenduojamas kaip pirmas gydymo terapijos žingsnis, po kurio iškart taikoma fragmentų ekstrakcija [6]. Šios rekomendacijos siekiant geriausių gydymo rezultatų klinikoje įvykdyti nėra galimybės.
Nustatyta, kad visiems pacientams, kuriems pankreatitas buvo gydytas šalinant d. pancreaticus striktūrą buvo atliktas PST kartu su plėtimu ir vienkartinio plastikinio stento įdėjimu. Plėtimas kartu vienu metu stentuojant dauginiais stentais nebuvo atliktas nei vienam pacientui su nustatyta d.
pancreaticus striktūros indikacija endoskopiniam gydymui. Dėl pancreas divisum sukelto pankreatito
endoskopiškai buvo gydyti 4 pacientai. 2 pacientams atlikta ESP su stentavimu ir 2 pacientams tik stentavimas. Trečiasis gydymo būdas nurodomas literatūroje – papilla duodeni minor sfinkterotomija. Šis būdas nei vienam iš gydytų šios grupės pacientų nebuvo taikomas.
Atlikus tyrimą nustatyta, kad pankreatitas, komplikavęsis kasos pseudocista, buvo endoskopiškai gydytas 10 pacientų (indikacija endoskopiniam gydymui – 16 pacientų). Visiems 10 pacientų taikytas TMD kartu atliekant stentavimą EUS kontrolėje. Toks procentinis pasiskirstymas gana tiksliai atitinka mokslinėje literatūroje nurodomą informaciją apie TMD taikymą šalinant kasos pseudocistas (lyginant su TPD taikomumo dažniu). Keane M.G. ir kt. nustatė, jog lyginant su perkutaniniu drenavimu endoskopinė terapija siejama su didesne sėkmingo gydymo tikimybe, taip pat skaičiuojami mažesni gydymo kaštai ir mažesnis sergamumas lyginant su chirurginiu gydymu [26]. Seicean A. ir kt. nustatė, kad atliekant TMD gydymo sėkmės dažnis varijuoja nuo 74% iki 94%, sergamumas apie 9% - 17%, mirtingumas 0% [43]. Galima iškelti klausimą, kodėl pagal visų tiriamųjų skaičių, kuriems buvo atliktas drenažas EUS kontrolėje, TPD atlikimo danžnis 0%. Bang J.Y. ir kt. atlikto tyrimo metu nustatyta, kad klinikinės sėkmės dažnis taikant abu metodus (TMD ir TPD) yra aukštas, bet TPD techninė sėkmė yra daug mažesnė [29]. Taikant dabartinius metodus, TPD atliekamas esant mažoms (pvz., <5 cm) susisiekiančioms pseudocistoms kartu esant ir kasos latako pažeidimui, šio metodo sėkmingumas labiausiai pasitvirtina dedant stentus, kuriais „tilto“ būdu nukreipiamas kasos sulčių nutekėjimas. Problemos, kurios gali atsirasti taikant TPD: ūmus pankreatitas, kasos latako randų susidarymas arba nepakankamai efektyvus drenavimas, kai drenuojamos didelės skysčių sankaupos.
Tyrime taip pat analizuotas komplikacijų pasireiškimo dažnis taikant endoskopinį gydymą. Komplikacijos pasireiškė 3,6%. 1 pacientui (1,8%) – po ERCP išsivystęs ūminis pankreatitas, 1 pacientui (1,8%) kraujavimas. Wang P. duomenimis kraujavimas pasireiškia apie 2% tiriamųjų [11]. Remiantis Nelson D.B. ir kt. autorių tyrimų duomenimis, perforacijos dažnis svyruoja 0,5 – 2,1%.
28 Perforacija laikytina viena iš dažniau pasireiškiančių komplikacijų [35]. Tačiau pagal atliktą tyrimą nei vienam iš endoskopiškai gydytų pacientų perforacijos pasireiškimas nestebėtas. Po ERCP išsivystančio pankreatito dažnis atlikto tyrimo metu taip pat nustatytas mažesnis nei nurodomas literatūros šaltiniuose.
Endoskopinio gydymo sėkmė daugiausia vertinama atsižvelgiant, kaip pasikeitė skausmo stiprumas, buvęs prieš kreipiantis į gydymo įstaigą ir gydymo pabaigoje. Pagal gautus tyrimo duomenis nustatyta, jog 85,19% endoskopiškai gydytų pacientų skausmas po gydymo pilnai regresavo. Netaikant endoskopinio gydymo – 82,28%. Įvertinus reikšmingumo lygmenį p reikšmę (p=0,625, p>0,05) nustatyta, kad statistinio reikšmingumo tarp taikyto pankreatito gydymo, atsižvelgiant į skausmo pokytį gydymo pabaigoje, nėra. Pasirinktas gydymo metodas statistiškai neturi įtakos skausmo pokyčiui gydymo pabaigoje. Pagal ESGE rekomendacijas, tikslingiausia atsaką į endoskopinį gydymą vertinti praėjus 6 – 8 savaitėms nuo endoskopinės intervencijos atlikimo [6]. Tačiau atlikto tyrimo metu vertinant skausmo pokytį išvada daroma tik apie skausmo pasikeitimą iškart po gydymo (trumpalaikis efektas). Šis skaičius truputį mažesnis nei nurodomas literatūroje. Atliktuose Inui ir Tadenuma tyrimuose (504 ir 70 pacientų dviejose skirtingose grupėse) nustatyta, jog skausmas išnyksta iškart po gydymo 97% pacientų [44].
Apibendrinus gautus tyrimo duomenis gauta, kad iš 60 pacientų, sirgusių pankreatitu komplikuotu kasos pseudocista, endoskopiškai (TMD ir EUS drenažas) daugiausiai gydytos cistos, esančios <5 cm dydžio. Nebuvo nei vieno paciento, kuriam endoskopinis gydymas būtų taikomas esant vidutinio dydžio cistoms (5 – 10 cm). Toks rezultatas galėjo susidaryti dėl nedidelės tiriamųjų pacientų imties. Chirurgiškai daugiausia gydomi pacientai, kai pseudocistos dydis >10 cm. Konservatyviai daugiausia gydomi pacientai, kurių kasos pseudocistos dydis yra iki 5 cm.
Po taikyto endoskopinio gydymo pakartotinų stacionarizavimų dažnis yra mažesnis lyginant su pacientų grupe, kuriai endoskopinis gydymas nebuvo taikytas (atitinkamai 18,2% ir 23,4%). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių dydžių nėra (p=0,574, p>0,05). Pakartotinų stacionarizavimų skaičius statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo pasirinkto gydymo metodo. Po taikyto ir netaikyto endoskopinio gydymo didžioji dalis pacientų (atitinkamai 60% ir 70,6%) pakartotinai stacionarizuojami praėjus mažiau nei 6 mėnesiams nuo paskutinio stacionarizavimo (p=0,527, p>0,05). Laikas iki pakartotino stacionarizavimo statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo gydymo būdo parinkimo. Dažniausia pakartotino stacionarizavimo priežastis – atsiradęs ūminis pankreatitas lėtinio fone (atitinkamai 70% ir 41,2%), (p=0,101). Tiriant pakartotino stacionarizavimo priežasčių pasiskirstymo dažnį tarp gydymo taikant endoskopinę intervenciją ir jos netaikant statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų grupių nenustatyta (p>0,05). Kaip pastebėta, visuose atvejuose statistiškai reikšmingo skirtumo tarp analizuojamų ir lyginamų dydžių nėra dėl (kaip numanoma) per mažos tiriamųjų imties.
29
14. IŠVADOS
1. Didžiąją dalį pacientų, sergančių pankreatitu, pagal lytį sudaro vyrai. Visų pacientų bendras amžiaus vidurkis 52,5 ± 16,9 metai. Dažniausios priežastys – alkoholio vartojimas ir BTL akmenys. Dažniausia komplikacija – kasos pseudocistų susiformavimas.
2. Endoskopinis pankreatito gydymas pritaikomas trečdaliui visų sergančių pacientų (27,5%), kiti gydomi konservatyviai. Dažniausios endoskopinio gydymo indikacijos: BTL konkrementai, striktūra, kasos pseudocistos, kasos latako anatominiai pakitimai (pancreas divisum). BTL akmenys dažniausiai šalinami Dormijaus krepšeliu, latako striktūros gydomos stentuojant ir atliekant balioninę dilataciją. Pagrindinis kasos pseudocistų gydymo būdas – TMD EUS kontrolėje. Pancreas divisum yra gydoma sfinkteroplastika ir stentavimu. D. pancreaticus striktūra gydoma balioniniu plėtimu ir stentavimu.
3. Statistiškai reikšmingų skirtumų, lyginant konservatyvų ir endoskopinį gydymą, nustatyta nebuvo. Taikant endoskopinį gydymą, nustatytas retesnis pakartotinis stacionarizavimas, dažnesnis skausminio sindromo regresavimas, trumpesnė gydymo stacionare trukmė. Endoskopinis kasos pseudocistų gydymas buvo efektyvus visiems šiuo metodu gydytiems pacientams. Po endoskopinio pancreas divisum gydymo, pankreatito epizodai nesikartojo. 4. Endoskopinis pankreatito ir jo komplikacijų gydymas yra saugus: komplikacijos pasireiškė
30
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Endoskopiškai pacientus rekomenduojama gydyti dėl mažesnio pankreatito atkryčių dažnio, ilgesnės remisijos, trumpesnio stacionarinio gydymo.
31
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1252-61
2. Roberts SE, Morrison-Rees S, John A, Williams JG, Brown TH2, Samuel DG. The incidence and aetiology of acute pancreatitis across Europe. Pancreatology. 2017 Mar - Apr;17(2):155-165.
3. Büchler MW, Martignoni ME, Friess H, Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2009 Dec 14;9:93.
4. Nesvaderani M, Eslick GD, Cox MR. Acute pancreatitis: update on management. Med J Aust. 2015 May 4;202(8):420-3.
5. Marcinkutė Ugnė, Ūminių ir lėtinių pankreatitų klinikinės eigos ir laboratorinių bei instrumentinių tyrimų koreliacija, 2018, magistro baigiamasis darbas.
6. Dumonceau Jean-Marc et al. Endotherapy of chronic pancreatitis: ESGE Clinical Guideline. Endoscopy 2019; 51: 179–193
7. Elmunzer, B.J., Endoscopic approaches to pancreatic disease, 2016 Sep;32(5):422-428. 8. Rösch T, Daniel S, Scholz M, et al; European Society of Gastrointestinal Endoscopy Research
Group. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy. 2002;34(10):765–771.
9. 9.McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of vater: a preliminary report. Ann Surg 1968 May;167(5):752-756.
10. Žygymantas Tverskis, Indikacijų ERCP tinkamumo ir procedūros efektyvumo analizė, baigiamasis magistro darbas, 2017
11. Eun Kwang Choi and Glen A. Lehman. Update on Endoscopic Management of Main Pancreatic Duct Stones in Chronic Calcific Pancreatitis,Korean j intern med 2012;27:20-29 12. Julia Mayerle, Rupjyoti Talukdar, Georg Beyer and D. Nageshwar Reddy. Interventional and
Endoscopic therapy of chronic pancreatitis. 2016
13. Seicean A., Vultur S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis: current perspectives. Clinical and experimental Gastroenterology 2015:8-11
14. Freeman ML. Mechanical lithotripsy of pancreatic duct stones. Gastrointest Endosc 1996;44:333-336.
15. Thomas M, Howell DA, Carr-Locke D, et al. Mechanical lithotripsy of pancreatic and biliary stones: complications and available treatment options collected from expert centers. Am J Gastroenterol 2007;102:1896-1902
32 16. Sauerbruch T, Delius M, Paumgartner G, et al. Fragmentation of gallstones by extracorporeal
shock waves. N Engl J Med 1986;314:818-822.
17. Schneider HT, May A, Benninger J, et al. Piezoelectric shock wave lithotripsy of pancreatic duct stones. Am J Gastroenterol 1994;89:2042-2048.
18. Choi EK, McHenry L, Watkins JL, et al. Use of secretin during extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) to facilitate endoscopic clearance of main pancreatic duct stones (MPDS). Gastroenterology 2011;140(5 Suppl 1):S69-S70.
19. Kozarek RA, Brandabur JJ, Ball TJ, et al. Clinical outcomes in patients who undergo extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic calcific pancreatitis. Gastrointest Endosc 2010;56:496- 500.
20. Inui K, Tazuma S, Yamaguchi T, et al. Treatment of pancreatic stones with extracorporeal shock wave lithotripsy: results of a multicenter survey. Pancreas 2005;30:26-30.
21. Karakayali F, Sevmis S, Ayvaz I, Tekin I, Boyvat F, Moray G. Acute necrotizing pancreatitis as a rare complication of extracorporeal shock wave lithotripsy. Int J Urol 2006;13:613-615. 22. Darisetty S, Tandan M, Reddy DN, et al. Epidural anesthesia is effective for extracorporeal
shock wave lithotripsy of pancreatic and biliary calculi. World J Gastrointest Surg 2010;27:165-168.
23. Binmoeller KF, Jue P, Seifert H, Nam WC, Izbicki J, Soehendra N. Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a dominant stricture: long-term results. Endoscopy. 1995;27(9):638–644.
24. Ponchon T, Bory RM, Hedelius F, et al. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis: results of a standardized protocol. Gastrointest Endosc. 1995;42(5):452–456. 25. Dumonceau JM, Devière J, Le Moine O, et al. Endoscopic pancreatic drainage in chronic
pancreatitis associated with ductal stones: long-term results. Gastrointest Endosc. 1996;43(6):547–555.
26. Keane MG, Sze SF, Cieplik N, et al. Endoscopic versus percutaneous drainage of
symptomatic pancreatic fluid collections: A 14-year experience from a tertiary hepatobiliary centre. Surg Endosc. 2016;30:3730–3740.
27. Cheruvu CV, Clarke MG, Prentice M, Eyre-Brook IA. Conservative treatment as an option in the management of pancreatic pseudocyst. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:313–316
28. Lerch MM, Stier A, Wahnschaffe U, Mayerle J. Pancreatic pseudocysts: Observation, endoscopic drainage, or resection? Dtsch Arztebl Int. 2009;106:614–621.
29. Bang JY, Wilcox CM, Trevino JM, et al. Relationship between stent characteristics and treatment outcomes in endoscopic transmural drainage of uncomplicated pancreatic pseudocysts. Surg Endosc. 2014;28:2877–2883
