LIETUVOS SVEKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA
RAIMONDA PUTNAITĖ
MAŽOS MOLEKULINĖS MASĖS HEPARINŲ SKYRIMO
RACIONALUMAS DĖL ŪMINIO PANKREATITO
STACIONARIZUOTIEMS PACIENTAMS LSMUL KK
GASTROENTEROLOGIJOS SKYRIUJE
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovė
Doc. Jolanta Šumskienė
2
TURINYS
1.SĄNTRAUKA... 3 2.SUMMARY... 4 3.PADĖKA ... 5 4.INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55.ETIKOS KOMINTETO LEIDIMAS ... 5
6.SANTRUMPOS ... 6
7.SĄVOKOS ... 7
8.ĮVADAS... 8
9.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10.LITERATŪROS ANALIZĖ ... 10
Atlantos klasifikacija ... 10
Ūminio pankreatitio gydymo rekomendacijos ... 12
Galimi prognostiniai ūminio pankreatito veiksniai ... 13
MMMH veikimo mechanizmas ir poveikis ūminio pankreatito metu ... 14
MMMH skyrimas ūminio pankreatito gydymui ... 14
11.TYRIMO METODIKA ... 15
Tyrimo objektai ... 15
Tyrimo tipas ... 15
Tiriamųjų atranka ... 15
Tyrimo metodai ... 15
Duomenų analizės metodai ... 15
12.REZULTATAI ... 16 Bendra charakteristika ... 16 Komplikacijos ... 18 Antibiotikų skyrimas ... 22 Išeitys ... 23 13.REZULTATŲ APTARIMAS ... 24 14.IŠVADOS ... 26 15.PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27 16.LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 28
3
1. SĄNTRAUKA
Autorius: Raimonda Putnaitė
Darbo pavadinimas: Mažos molekulinės masės heparinų skyrimo racionalumas dėl ūminio pankreatito stacionarizuotiems pacientams LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje.
Tikslas: Įvertinti mažos molekulinės masės heparinų (MMMH) skyrimo dažnį, indikacijas ir jų pagrįstumą dėl ūminio pankreatito gydytiems pacientams LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje.
Uždaviniai: Nustatyti ūminiu pankreatitu sergančių pacientų klinikines charakteristikas, pasiskirstymą pagal ligos sunkumą, MMMH skyrimo dažnį. Išanalizuoti ir palyginti tiriamųjų, gydytų ir negydytų MMMH, komplikacijų pasireiškimo dažnį ir ligos išeitis.
Metodika: Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Pagal peržiūrėtus 2012 m. Atlantos kriterijus nustatyta tiriamųjų ūminio pankreatito sunkumo forma. Analizuoti veiksniai: amžius, lytis, pagrindinė liga ir jos etiologija, gretutinės ligos, komplikacijos, ligos išeitys. Tai pat buvo tiriama, ar pacientams buvo skirti MMMH, antibiotikai ir dokumetuotos jų dozės.
Rezultatai: MMMH skirti 174 (56,7 %) tiriamųjų, iš jų 72 (41,4 %) lengvo, 89 (51,1 %) vidutinio sunkumo ir 15 (7,5 %) sunkaus ūminio pankreatito atveju. 37 (21,26 %) tiriamiesiems buvo ir kitų indikacijų skirti MMMH. 50 (69,4 %) pacientų esant lengvam, 76 (85,4 %) vidutinio sunkumo, 13 (87,5 %) sunkiam ūminiam pankreatitui buvo skirta MMMH be jokių kitų indikacijų (arba jos buvo nedokumentuotos). Lokalus organų pažeidimas išsivystė 117 (38,1 %) asmenų, 80 (68,4 %) pacientų nustatytas peripankreatinis skystis, 49 (41,9 %) kasos audinių nekrozė, 35 (29,9 %) kasos pseudocista, 14 (12 %) blužnies, portinės venos trombozė. Laikinas organų nepakankamumas pasireiškė 11 (3,6 %) stacionarizuotųjų, nuolatinis organų nepakankamumas pasireiškė 15 (4,9 %) pacientų. Antibiotikai skirti – 211 (68,7 %) stacionarizuotųjų.
Išvados: Lengvas ūminis pankreatitas nustatytas 181 (59 %), vidutinio sunkumo 110 (35,8 %), sunkus 16 (5,2 %) pacientų. Nustatyta, kad vidutinio sunkumo ir sunkaus ūminio pankreatito grupėje komplikacijų išsivystymo dažnis tarp pacientų, kuriems MMMH skirta ir kuriems neskirta, nebuvo statistiškai reikšmingas, p > 0,05.
Praktinės rekomendacijos: Diagnozėje būtų tikslinga nurodyti pankreatito sunkumo laipsnį, remiantis 2012 m. atnaujinta Atlantos klasifikacija. MMMH rekomenduojama skirti tik vidutinio sunkumo ir sunkaus ūminio pankreatito atveju, nebent yra kitų indikacijų.
4
2. SUMMARY
Author: Raimonda Putnaitė
Title: The rationality of low molecular weight heparin treatment in inpatients with acute pancreatitisat the department of Gastroenterology in hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics.
The aim of research: To evaluate the frequency and rationality of low molecular weight heparin (LMWH) to patients treated for acute pancreatitis at the department of Gastroenterology in hospital of Lithuanian University of Health and Sciences Kaunas Clinics (LUHS KC).
Goals of reasearch: To determine the clinical characteristics, distribution according to the severity of the disease and frequency of prescribing LMWH in patients with acute pancreatitis. To analyse and compare the incidence of complications and outcomes between patients treated with and without LMWH.
Methods: Retrospective study was performed. Severity of acute pancreatitis was determined according to 2012 revised Atlanta classification. Analysed factors – age, gender, etiology of acute pancreatitis, comorbidities, complications and outcomes of the disease. It was assessed whether LMWH, antibiotics were received and what was the dosage.
Results: LMWH was prescribed for 174 (56,7 %) patients – 72 (41,4 %) in mild, 89 (51,1 %) in moderate and 15 (7,5 %) in severe acute pancreatitis group. 37 (21,26 %) subjects had other indications for LMWH. 50 (69,4 %) mild, 76 (85,4 %) moderate, 13 (87,5 %) severe acute pancreatitis cases were given LMWH without any other indications than acute pancreatitis (or it was not documented). Local complications were observed in 117 (38,1 %), such as peripancreatic fluid in 80 (68,4 %), pancreatic necrosis in 49 (41,9 %), pseudocyst in 35 (29,9 %), splenic, portal vein thrombosis in 14 (12 %) patients. Transient organ failure was diagnosed for 11 (3,6 %) patients. Persistent organ failure was observed in 15 (4,9 %). Subjects 211 (68,7 %) received antibiotics.
Conclusions: There were 181 (59 %) mild, 110 (35,8 %) moderate, 16 (5,2 %) severe acute pancreatitis cases. Prevalence of complications in mild and severe acute pancreatitis patients did not significantly differ in LMWH group than those of conventional treatment group, p > 0,05.
Practical recommendations: Severity of acute pancreatitis has to be defined in documentation according to Atlanta classification 2012. It is recommended to treat patients for moderate and severe acute pancreatitis with LMWH unless other indications are present.
5
3. PADĖKA
Noriu padėkoti už pagalbą savo darbo vadovei doc. Jolantai Šumskienei rašant baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMINTETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas 2019-10-29 (Nr. BEC-MF-61).
6
6. SANTRUMPOS
DODS – dauginis organų funkcijos nepakankamumo sindromas ERCP – endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija KT – kompiuterinė tomografija
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MMMH – mažos molekulinės masės heparinai
MRT – magnetinio rezonanso tyrimas p – patikimumo lygmuo
SpO2 – kraujo įsotinimas deguonimi (saturacija)
SUAS – sisteminio uždegiminio atsako sindromas VAS – vidutinis arterinis spaudimas
ŠSD – širdies susitraukimo dažnis TLK – tarptautinė ligų klasifikacija TNF – α – naviko nekrozės faktorius α UG tyrimas – ultragarsinis tyrimas Χ2 – chi kvadrato kriterijus
7
7. SĄVOKOS
Cholangitas – tulžies pūslės uždegimas
Cholecistektomija – tulžies pūslės pašalinimas
Papilosfinkterotomija – dvylikapirštės žarnos didžiojio spenelio incizija
Sepsis – gyvybei grėsminga būklė, sukelta neadekvataus organizmo reakcijos į infekciją
Simpoziumas – akademinė konferencija, rengiama aptarti svabų mokslinį klausimą su tos srities specialistais
8. ĮVADAS
Ūminis pankreatitas – tai ūmus kasos uždegimas, galintis apimti vietinius audinius ir sukelti kitų organų pažeidimą. Šios gastrointestinalinės ligos gydymas gydytojų tarpe yra virtęs iššūkiu, o išeitys neretai tampa sveikatos priežiūros našta [1,2].
Pagrindinės priežastys, sukeliančios šią ligą, yra tulžies akmenligė ir alkoholio vartojimas, neretai nustatomas ir ideopatinis ūminis pankreatitas [3]. Kiti etiologiniai veiksniai: hipertriglicidemija, genetinė predispozicija, vaistai, retos priežastys (hiperkalcemija, infekcijos ir toksinai, tulžies latako obstrukcija, kraujagyslinės ligos, anatominiai ar fiziologiniai kasos pokyčiai), ERCP procedūra bei tiesioginė trauma [4].
Ūminio pankreatito sergamumas yra nuo 13 iki 45 asmenų 100 000 gyventojų, mirtingumas svyruoja nuo 3 % esant intersticiniam – edeminiam ūminiam pankreatitui iki 17 % esant nekrotizuojančiam pankreatitui [5,6,7].
Ūminis pankreatitas yra diagnozuojamas esant bent 2 iš 3 kriterijų: 1. pilvo skausmas (smarkus, staigiai atsiradęs, išliekantis epigastriumo skausmas, dažnai plintantis į nugarą); 2. kraujo serumo amilazė ar lipazė padidėjusi 3 kartus; 3. ūminiam pankreatitui būdingi požymiai nustatyti UG, KT su kontrastu ar MRT tyrimais.
Nustačius diagnozę, pagal 2012 m. peržiūrėtą Atlantos klasifikaciją, ūminis pankreatitas pagal sunkumą skirstomas į 3 grupes: lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus. Šis skirstymas leidžia identifikuoti sunkius pacientus, kuriems reikalingas agresyvus gydymas ir perkėlimas į specializuotus gydymo centrus. Taip pat svarbu pažymėti, kad skirtingoms grupėms pagal ligos sunkumą taikomas gydymas skiriasi [8].
Pagal literatūros duomenis, mažos molekulinės masės heparinų (MMMH) skyrimas, esant vidutinio sunkumo ar sunkiam ūminiam pankreatitui, pagerina ligos išeitis, mažina komplikacijų dažnį, operacinio gydymo poreikį, mirtingumą ir trumpina hospitalizacijos laiką [9,10].
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas – įvertinti mažos molekulinės masės heparinų skyrimo dažnį, indikacijas ir jų pagrįstumą dėl ūminio pankreatito gydytiems pacientams LSMUL KK Gastroenterologijos skyriuje.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti ūminiu pankreatitu sergančių pacientų klinikinescharakteristikas.
2. Įvertinti sergančių ūminiu pankreatitu pacientų pasiskirstymą pagal ligos sunkumą.
3. Įvertinti mažos molekulinės masės heparinų skyrimo dažnį sergantiems ūminiu pankreatitu, atsižvelgiant į ligos sunkumą.
4. Išanalizuoti ir palyginti pacientų, gydytų ir negydytų mažos molekulinės masės heparinais, komplikacijų pasireiškimo dažnį ir ligos išeitis.
10. LITERATŪROS ANALIZĖ
Atlantos klasifikacija
1992 m. Atlantos simpoziume visuotiniu nutarimu buvo priimta universali ūminio pankreatito klasifikacija, kurioje liga buvo suskirstyta į dvi kategorijas, remiantis ligos sunkumu: lengvas ir sunkus ūminis pankreatitas [11]. Tačiau atlikus daugiau mokslinių tyrimų ir geriau supratus organų nepakankamumo ir nekrozinio pankreatito patofiziologiją ir išeitis, tobulėjant diagnostiniams tyrimams, kai kurie 1992 m. Atlantos klasifikacijoje priimti apibrėžimai tapo painūs ir atsirado būtinybė juos peržiūrėti ir patobulinti. 2012 m. Atlantos kriterijai buvo peržiūrėti ir pagal juos ūminis pankreatitas pagal sunkumą suskirstytas į lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkų [8].
Skirstymas:
– Lengvas ūminis pankreatitas – nestebima organų nepakankamumo ir lokalių ir/ar sisteminių komplikacijų, dažniausiai praeina per savaitę.
– Vidutinio sunkumo ūminis pankreatitas – laikinas (per 48 h praeinantis) organų nepakankamumas ir / arba lokalių komplikacijų pasireiškimas arba, esant nuolatiniam organų nepakankamumui, sisteminių komplikacijų išsivystymas.
– Sunkus ūminis pankreatitas – nuolatinis (per 48 h nepraeinantis) vieno ar daugiau organų nepakankamumas.
Pacientai, kuriems išsivystė nuolatinis organų funkcijos nepakankamumas dažnai turi vieną ar daugiau vietinių komplikacijų.
Jei organų nepakankamumas išsivysto ankstyvoje SUAS fazėje, didėja rizika, jog šis nepakankamumas komplikuosis kaip nuolatinis, todėl turėtų būti gydomas kaip sunkus ūminis pankreatitas. SUAS nustatomas esant 2 ar daugiau iš šių kriterijų:
1. ŠSD > 90 k/min
2. Šerdinė kūno temperatūra < 36 °C arba > 38 °C 3. Leukocitai < 4 x 109/l arba > 12 x 109/l
4. Kvėpavimo dažnis > 20 k/min arba pCO2 < 32 mmHg
Pirmosiomis dienomis yra sunku identifikuoti, ar organų nepakankamumas yra laikinas ar nuolatinis, kas leistų identifikuoti sunkumo laipsnį, todėl tikslingai klasifikacijai reikalingas pakartotinis įvertinimas po 24 h, 48 h, 7 dienų.
11 Komplikacijų skirstymas:
– Lokalios komplikacijos:
1. Peripankreatinio skysčio susikaupimas – dažniausiai išsivysto ankstyvoje ūminio pankreatito fazėje. KT su i/v kontrastu tyrimo metu matoma homogeniška, neturinti ryškios apribojančios sienelės skysčio sankaupa; gali būti daugybinės. Įprastai šios sankaupos lieka sterilios, rezorbuojasi be papildomų intervencijų. Jei savaiminė rezorbcija neįvyksta per 4 savaites, dažniausiai išsivysto pseudocista.
2. Pseudocista – aiškiomis sienelėmis ribota peripankreatinio skysčio sankaupa, kurioje matomas nevientisas užpildas. Formuojasi ne anksčiau nei per 4 savaites nuo ūminio pankreatito pradžios, jei yra pažeidimas kasos latako ar jo šakų srityje be matomos parenchiminės kasos nekrozės. Diagnozuojama KT su i/v kontrastu tyrimu, tačiau UG naudojamas patvirtinti nevientiso spindžio skysčio sankaupą [6,8].
3. Ūmi nekrozinė sankaupa – ir skysčio, ir nekrotinio audinio susidarymas, kintant kiekiui, per pirmąsias 4 savaites kasos ir / ar peripankreatiniame audinyje; gali būti daugybinės. Diagnozuojama KT su i/v kontrastu tyrimu.
4. Ribota nekrozinė masė – uždegiminės sienelės apribota, inkapsuliuota nekrotinių audinių sankaupa, susidariusi kasos ir / ar peripankreatinėse srityse. Susiformuoja praėjus daugiau nei 4 savaitėms po nekrotinio pankreatito išsivystymo. KT su i/v kontrastu ne visada pavyksta atskirti ribotą nekrozinę masę nuo pseudocistos (minkštieji audiniai gali būti sumaišyti su skysčiu), todėl diagnozės patikslinimui reikalinga atlikti UG, magnetinio rezonanso ir endoskopinio ultragarso tyrimus.
5. Infekuota nekrozė – infekuota ribota nekrozė ar ūmi nekrozinė sankaupa, diagnozuojama pagal klinikinę eigą ir nustačius dujų nekrozės sankaupoje. Diagnozės patvirtinimui galima atlikti adatinę aspiraciją (angl. fine – needle aspiration) [6,7,8].
6. Kitos: blužnies, vartų venos trombozė, skrandžio turinio stazė, storosios žarnos nekrozė. – Sisteminė komplikacija – ūminio pankreatito sukeltas esamų ligų pasunkėjimas (pvz.: vainikinių
arterijų liga, astmos paūmėjimas).
– Laikinas organų nepakankamumas – organų nepakankamumas, trunkantis iki 48 h.
– Nuolatinis organų nepakankamumas – organų nepakankamumas, trunkantis daugiau nei 48 h. Organų nepakankamumo nustatymui yra naudojama modifikuota Marshall skalė. Turi buti įvertintos 3 organų sistemos – kvėpavimo, kardiovaskulinė, inkstų. Pagal Marshall skalę, surinkus 2 ar daugiau balų iš vienos organų sistemos, yra nustatomas organų nepakankamumas.
Ūminio pankreatitio gydymo rekomendacijos
Vadovaujantis tarptautinėmis ūminio pankreatito gydymo rekomendacijomis [12], gydymas susideda iš:
1. Infuzoterapija 5 – 10 ml/kg/h kristaloidų, stebint atsaką į skysčių terapiją (vertinant VAS, ŠSD, valandinę diurezę), rekomenduojama 2500 – 4000 ml per pirmąsias 24 h, jei nėra kontraindikacijų, gretutinių ligų, neleidžiančių taikyti agresyvią infuzoterapiją. Tolimesnį skysčių skyrimą renkamasi pagal atsaką. Rekomenduojama pradiniam skysčių trūkumo atsatymui rinktis Ringerio laktatą.
2. Skausmo kontrolė – adekvatus skausmo gydymas.
Pacientai, sergantys ūminiu pankreatitu turi būti stebimi 24 h – 48 h. Gyvybiniai parametrai: SpO2 turi būti > 95 %, arterinės kraujo dujos turi būti atliktos, jei saturacija < 90 %, svarbu sekti diurezę
ir pagal ją titruoti skyriamų skysčių kiekį, sekti elektrolitų pokyčius per pirmąsias 48 h – 72 h.
Pacientai turi būti nedelsiant perkeliami į intensyvios terapijos skyrių, jei ŠSD < 40 arba > 150 k/min, sAKS < 80 mmHg, VAS < 60 mmHg, dAKS > 120 mmHg, KD > 35 k/min, Na < 110 mmol/l arba > 170 mmol/l, K < 2,0 mmol/l arba > 7,0 mmol/l, paO2 < 50 mmHg, pH < 7,1 ir > 7,7, gliukozė > 44,4
mmol/l, Ca > 3,75 mmol/l, anurija arba koma. 3. Maitinimas:
– Oralinis – nesant žarnų nepraeinamumo, pykinimo, vėmimo, maitinimą galima pradėti per 24 h, jei skausmas ir uždegiminiai rodikliai mažėja.
– Enterinis (nazogastrinis arba nazojejuninis) – esant numatomam sunkiam pankreatitui arba vidutinio sunkumo ir sunkiam pankreatitui, kai oralinis maitinimas yra netoleruojamas, per 48 h. – Parenterinis – pacientams, kurie netoleruoja enterinio maitinimo arba per 48 h – 72 h maitinant
enteriniu būdu nepasiekiama reikiamo maisto medžiagų kiekio.
4. Antibiotikai – profilaktika antibiotikais nėra rekomenduojama. Antibiotikai turėtų būti skiriami tik tais atvejais, kuomet esant nekrotizuojančiam pankreatitui įtariama infekcija arba reikalinga chirurginė intervencija.
Remiantis amerikiečių gydymo rekomendacijomis, profilaktinė antibiotikų terapija taip pat nerekomenduojama, tačiau esant ekstrapankreatinei infekcijai (cholangitui, su kateteriu susijusiai infekcijai, bakteriemijai, šlapimo takų infekcijai, plaučių uždegimui) antibiotikai turi būti skiriami. Antibiotikus reikia skirti ir esant kasos ar ekstrapankreatinei nekrozei, kai taikant gydymą paciento būklė negerėja po 7 – 10 hospitalizacijos dienų [13].
Vadovaujantis japonų gydymo rekomendacijomis, antibiotikų profilaktika nerekomenduojama esant legvam pankreatitui, o sunkaus ir nekrotizuojančio pankreatito atveju gali pagerinti išeitis, jei paskiriama per 72 h. Plataus spektro antibiotikai turėtų būti paskiriami per 72 h, jei pacientas serga sunkiu ūminiu pankreatitu [14].
13 5. Komplikacijų gydymas:
1. Lokalios komplikacijos:
– Peripankreatinio skysčio sankaupa įprastai rezorbuojasi savaime be intervencijos poreikio. – Jei konservatyvi antibiotikų terapija nėra veiksminga, esant pseudocistai ar nekrozinėms
masėms, rekomenduojama atlikti drenažą UG kontrolėje, neesant pagerėjimo arba pradinei staigiai blogėjančiai būklei – nekrektomiją (endoskopiškai arba perkutaniniu būdu).
– Esant pilvo suspaudimo sindromui – reikalinga skubi chirurginė intervencija (intraabdominaliniam slėgiui esant > 25 mmHg).
2. Sisteminės kompikacijos:
– Esamų ligų pasunkėjimą gydyti pagal tų ligų gydymo algoritmą. 6. Predisponuojančių ligų gydymas:
– ERCP turi būti atlikta per 24 h pacientams, kuriem nustatytas tulžies akmenų sukeltas pankreatitas ir cholangitas. ERCP taip pat indikuotina atlikti, jei nustatyta bendrojo tulžies latako obstrukcija, išsiplėtęs bendasis tulžies latakas arba didėjantys kepenų fermentai be cholangito. – EUS/MRCP atliekama jei nustatytas nuolatinis kepenų fermentų padidėjimas ir/ar bendrojo
tulžies latako išsiplėtimas be aiškaus cholangito; nėščioms moterims; jei ERCP procedūra techniškai negalima.
Jei šios procedūros metu randama akmenų, reikia atlikti ERCP su papilosfikterotomija. Cholecistektomija turi būti atlikta pacientui pasveikus planine tvarka, laikas priklauso nuo buvusio ūmaus pankreatito sunkumo.
Galimi prognostiniai ūminio pankreatito veiksniai
Ankstyvoje ūminio pankreatio fazėje (iki 72 h) padidėjusi kraujo serumo trigliceridų koncentracija, nepaisant ligos etiologijos, yra susijusi su nuolatinio organų funkcijos nepakankamumo išsivystymu, todėl tikslinga ištirti šį rodiklį. Esant didesnei trigliceridų koncentracijai kraujyje, didesnė tikimybė, kad išsivystys nuolatinis organų nepakankamumas [15].
Vidutinis trombocitų tūris (MPV) galėtų būti naudojamas praktikoje kaip neinvazyvus biomarkeris diferencijuojant vidutinio sunkumo ūminį pankreatitą be nuolatinio organų funkcijos nepakankamumo su sunkiu ūminiu pankreatitu su nuolatiniu organų funkcijos nepakankamumu. Moksliniai tyrimai atskleidžia, jog sumažėjęs MPV siejasi su uždegimine reakcija. Esant ūminiam pankreatitui pirmąją savaitę MPV yra sumažėjęs lyginant su nesergančiais šia liga, o pirmąją parą MPV reikšmė yra žymiai mažesnė pacientams, kuriems išsivysto sunkus ūminis pankreatitas nei tiems, kam išsivysto vidutinio sunkumo pankreatitas [16].
MMMH veikimo mechanizmas ir poveikis ūminio pankreatito metu
MMMH inhibuoja krešėjimo kaskadą mažindami citokinų ir uždegimo mediatorių, TNF – α, interleukino 1β, interleukino 6 išskyrimą, šiuo būdu gerinama mikrocirkuliacija ir lengvinama histologinė kasos pažaida. Dėl netiesioginės sąveikos su antitrombinu III mažinamas kraujo klampumas [17]. MMMH ne tik slopina kraujo krešėjimą, bet ir mažina uždegimą ūminiam pankreatitui progresuojant [18]. Buvo nustatyta, kad MMMH ne tik slopina proinflamatorinių citokinų išskyrimą, bet ir lemia neutrofilų funkcijų pokyčius, gerindami uždegimo kontrolę.
MMMH skyrimas ūminio pankreatito gydymui
Išanalizavus tarptautines, amerikiečių, japonų, britų ūminio pankreatito gydymo rekomendacijas gydymas MMMH ūminio pankreatito atveju nėra nurodomas [12,13,14,19].
Keletas eksperimentinių ir klinikinių studijų parodė, kad gydymas heparinais neleidžia išsivystyti išemijos – reperfuzijos sukeltam ūminiam pankreatitui, palengvina natrio taurocholato (tulžies druskos) sukelto ūminio pankreatito sunkumą [10,20].
Pankreatinė encefalopatija – sunki ūminio pankreatito komplikacija, dažnai sukelianti mirtį nuo 67 % iki 100 % atvejų. MMMH gali pagerinti įprastą sunkaus ūminio pankreatito gydymą ir žymiai sumažinti pankreatinės encefalopatijos pasireiškimą ir padidinti išgyvenamumą [21].
Hipertriglicidemijos sukeltam pankreatitui kaip gydymas, neturintis patvirtintos naudos, gali būti taikomas heparinas arba MMMH kartu su insulinu. Heparinas rekomenduojamas naudoti vienas arba derinyje su insulinu sumažinti trigliceridų koncentraciją, o MMMH kartu su insulinu naudojami greitam hipertriglicidemijos sumažinimui [22].
Esant lokalioms komplikacijoms, tokioms kaip blužnies, portinės ir / ar viršutinės mezenterinės venos trombozė, rekomenduojama skirti MMMH, jei trombozė sukelia kepenų dekompensaciją ar sutrikdo žarnų perfuziją [23]. MMMH galėtų būti naudojami rutiniškai esnt splanchninių venų trombozei kaip saugus ir efektyvus gydymas, tačiau patvirtinimui reikėtų atlikti daugiau klinikinių studijų [24].
Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad vidutinio sunkumo ūminio pankreatito atveju gydymas MMMH yra saugus ir pagerina išeitis [10]. Remiantis sistemine apžvalga ir metanalizės duomenimis, sunkaus ūminio pankreatito atveju MMMH galėtų pagerinti ligos prognozę. Skiriant MMMH sutrumpėja stacionarizavimo laikotarpis, sumažėja mirtingumas, dauginio organų nepakankamumo išsivystymas, kasos pseudocistų formavimasis, operacijų dažnis, mažėja uždegiminiai rodikliai. MMMH skyrimas identifikuotas ne tik kaip naudingas, bet ir saugus, nes įtrauktose studijose padidėjusi kraujavimo rizika ar žymus kraujavimas kaip komplikacijos nebuvo nurodytos [9].
15
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo objektai
Pacientų, stacionarizuotų į LSMUL KK gastroenterologijos skyrių dėl ūminio pankreatito, medicininė dokumentacija.
Tyrimo tipas
Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tiriamųjų atranka
Pacientai, kurie dėl ūminio pankreatito buvo stacionarizuoti į LSMUL KK gastroenterologijos skyrių nuo 2016-01-01 iki 2018-12-31.
Pacientai, kuriems gydymo eigoje diagnozė buvo patikslinta į lėtinio pankreatito paūmėjimą, į tyrimą buvo neįtraukti.
Tyrimo metodai
Leidimas tyrimui atlikti suteiktas LSMU Bioetikos centro (NR. BEC-MF-61).
Duomenys buvo renkami iš gydymo stacionare asmens sveikatos istorijos (f 003/A). Šios sveikatos istorijos buvo atrinktos pagal TLK kodus: K85.0, K85.1, K85.2, K85.3, K85.8, K85.9. Pagal peržiūrėtus Atlantos kriterijus nustatyta tiriamųjų ūminio pankreatito sunkumo forma. Veiksniai, kurie buvo analizuojami: amžius, lytis, pagrindinė liga ir jos etiologija, gretutinės ligos, komplikacijos, ligos išeitys. Tai pat buvo tiriama, ar pacientui buvo skirti mažos molekulinės masės heparinai, antibiotikai ir dokumetuotos jų dozės. Buvo išskirtos ir lyginamos pagal ūminio pankreatito sunkumą dvi grupės :
– Pirmoji grupė – pacientai, kuriems skirti MMMH.
– Antroji grupė – pacientai kuriems MMMH nebuvo skirti. Duomenų analizės metodai
Duomenys statistiškai išanalizuoti naudojant Ms Excel 2016 ir SPSS 26.0 programas. Kiekybiniai duomenys pateikti aritmetiniu vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu. Kokybiniai duomenys nurodyti dažniu ir procentine išraiška, kokybinių reikšmių statistinei analizei naudotas Chi – kvadrato (χ2) kriterijus. Stjudento t kriterijus taikytas dviejų nepriklausomų populiacijų lyginimui. Rezultatai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, jei p < 0,05. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikti lentelėse ir diagramose.
12. REZULTATAI
Bendra charakteristika
Į tyrimą įtraukta 307 dėl ūminio pankreatito stacionarizuotų pacientų, iš jų 160 (52,1 %) vyrų ir 147 (47,9 %) moterų (žr. 1 pav.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 56,1 ± 18,4 metai, kuris tarp moterų ir vyrų nesiskyrė statistiškai reikšmingai – vyrų 54,1 ± 16,1 metai, moterų 58,2 ± 20,6 metai, p > 0.05.
1 pav. Pasiskirstymas pagal lytį (proc.)
Remiantis atnaujinta 2012 m. Atlantos klasifikacija, lengvas ūminis pankreatitas nustatytas 181 (59 %), vidutinio sunkumo 110 (35,8 %), sunkus 16 (5,2 %) pacientų (žr. 2 pav. A). 158 (51,5 %) ūminį pankreatitą sukėlusi priežastis nežinoma, kita ligos etiologija: biliarinis 113 (36,8 %), alkoholio sukeltas 33 (10,7 %), autoimuninis 1 (0,3 %), 2 (0,7 %) asmenims nustatyta pancreas divisum (žr. 2 pav. B). Reaktyvus hepatitas prie lydinčių ligų buvo nurodytas 63 (20,5 %) sergantiems ūminiu pankreatitu.
2 pav. A – ūminio pankreatito pasiskirstymas pagal sunkumą (proc.), B – ūminio pankreatito etiologija (proc.) 52,1 47,9 0 10 20 30 40 50 60 Vyrai Moterys Da žn is (p ro c.) Lytis 59,0 35,8 5,2
A
Lengvas Vidutinio sunkumo Sunkus 51,5 36,8 10,7 0,7 0,3B
Nežinoma priežastis Biliarinis Alkoholio sukeltas Pancreas divisum Autoimuninis17 MMMH skirti 174 (56,7 %) pacientų, iš jų 72 (41,4 %) lengvo, 89 (51,1 %) vidutinio sunkumo ir 15 (7,5 %) sunkaus ūminio pankreatito atveju (žr. 3 pav. A). 37 (21,26 %) tiriamiesiems buvo ir kitų indikacijų skirti MMMH. Esant lengvam ūminiam pankreatitui 72 (39,8 %) stacionarizuotiesiems buvo skirti MMMH, iš jų 22 (30,6 %) dėl kitų priežasčių. Vidutinio sunkumo ūminio pankreatito atveju 89 (80,9 %) skirta MMMH, 13 (14,6 %) iš jų buvo kitų indikacijų. Esant sunkiam ūminiam pankreatitui 15 (93,8 %) skirta MMMH, iš jų 2 (12,5 %) buvo ir kitų indikacijų (žr. 3 pav. B). Kitos indikacijos, dėl kurių buvo galima skirti MMMH: 22 (59,5 %) prieširdžių virpėjimas, 3 (8,1%) ilgas stacionarizavimo laikotarpis ir nejudrumas, 2 (5,4 %) giliųjų venų trombozė, 2 (5,4 %) krūtinės angina, 2 (5,4 %) profilaktika sergant vėžiu, 2 (5,4 %) profilaktika, esant protezuotam sąnariui, 2 (5,4 %) venų trombozė, 1 (2,7 %) miokardo infarktas, 1 (2,7 %) hemodializė (žr. 4 pav.).
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ūminio pankreatito sunkumą ir A – pagal MMMH skyrimą, B – kitų indikacijų buvimą (proc.)
4 pav. Kitų indikacijų skirti MMMH be ūminio pankreatito pasiskirstymas (proc.) 72 89 15 109 21 1 0 20 40 60 80 100 120 Lengvas Vidutinio sunkumo Sunkus D ažn is
Ūminio pankreatito sunkumas
A
Skirta MMMH Neskirta MMMH 30,6 14,6 12,5 69,4 85,4 87,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Lengvas Vidutinio sunkumo Sunkus D ažn is (p ro c.)Ūminio pankreatito sunkumas
B
Buvo kitų indikacijų skirti MMMH Nebuvo kitų indikacijų skirti MMMH 59.5 8.1 5.4 5.4 5.4 5.4 5.4 2.7 2.7 Prieširdžių virpėjimasIlgas stacionarizavimas ir nejudrumas Giliųjų venų trombozė
Krūtinės angina
Profilaktika, sergant vėžiui Profilaktika, esant protezuotam sąnariui
100 % atvejų iš MMMH buvo skiriamas fraksiparinas. 103 (59,2 %) tiriamiesiems skirta 0,6 ml dozė, 44 (25,3 %) – 0,3 ml dozė, 27 (15,5 %) – 0,12 ml dozė (žr. 1 lentelė).
1 lentelė. Fraksiparino dozavimo pasiskirstymas pagal ligos sunkumą
Sunkumas / Dozė 0,3 ml 0,6 ml 0,12 ml
Lengvas 24 (54,5 %) 45 (43,7 %) 3 (11,1 %)
Vidutinio sunkumo 16 (36,4 %) 52 (50,5 %) 19 (70,4 %)
Sunkus 4 (9,1 %) 6 (5,8 %) 5 (18,5 %)
Heparinas skirtas 3 (1 %) tiriamiesiems, 2 iš jų 2500 VV dozė, 1 – 3500VV dozė. 17 (5,5 %) pacientų prieš stacionarizavimą buvo skirti antikoaguliantai. Iš jų 13 (76,5 %) ligoninėje buvo skirti MMMH ir 17 (100 %) skirta antibiotikoterapija. Prieš hospitalizavimą vartoti antikoaguliantai: 7 (41,2 %) aspirinas, 7 (41,2 %) varfarinas, 2 (11,8 %) rivaroksibanas, 1 (5,8 %) orfarinas.
Hipertriglicidemija nustatyta 19 (6,2 %) pacientų, 34 (11,1 %) – hipertriglicidemijos nebuvo, 254 (82,7 %) buvo nežinoma arba nedokumetuota. Iš tų tiriamųjų, kuriems nustatyta ir dokumentuota hipertriglicidemija 13 (68,4 %) buvo skirti MMMH, 6 (31,6 %) – nebuvo skirti MMMH.
Komplikacijos
1. Nekrotizuojantis pankreatitas išsivystė 51 (16,6 %) asmeniui – 42 (82,4 %) sergantiems vidutinio sunkumo ir 9 (17,6 %) sunkiu ūminiu pankreatitu.
Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: 1. kuriems buvo skirti MMMH; 2. kuriems MMMH neskirti. Šios dvi grupės lyginamos tarpusavyje, atsižvelgiant pagal ūminio pankreatito sunkumo laipsnį.
– Esant vidutiniam sunkumui, tiems, kam neskirta MMMH, nekrotinis pankreatitas išsivystė 5 (23,8 %), o kam skirta – 37 (41,6 %), p > 0,05.
– Esant sunkiam, kam neskirta MMMH, nekrotinis pankreatitas išsivystė 1 (100 %), o kam skirta – 8 (53,3 %), p > 0,05 (žr. 5 pav.).
5 pav. Nekrotinio pankreatito išssivystymas (proc.)
41.6 53.3 23.8 100 0 20 40 60 80 100 120
Vidutinio sunkumo Sunkus
D ažn is (p ro c)
Ūminio pankreatito sunkumas
Skirta MMMH Neskirta MMMH
19 2. Lokalus organų pažeidimas išsivystė: 117 (38,1 %) tiriamųjų: 104 (88,9 %) iš vidutinio sunkumo grupės, 13 (11,1 %) iš sunkaus ūminio pankreatito grupės.
– Vidutinio sunkumo grupėje tiems, kam MMMH neskirti, lokalios komplikacijos išsivystė 18 (85,7 %), kam skirta 86 (96,6 %), p > 0,05.
– Sunkaus pankreatito atveju lokalios komplikacijos išsivystė 1 (100 %), kuriam MMMH neskirta, ir 12 (80 %), kam buvo skirta, p > 0,05 (žr. 6 pav.).
6 pav. Lokalių komplikacijų pasireiškimas (proc.)
Lokalaus organų pažeidimo pasiskirstymas: 80 (68,4 %) pacientų nustatyta peripankreatinis skystis, 49 (41,9 %) kasos audinių nekrozė, 35 (29,9 %) kasos pseudocista, 14 (12 %) blužnies, portinės venos trombozė (žr. 7 pav.).
7 pav. Lokalaus organų pažeidimo pobūdžio pasiskirstymas
96.6 100 85.7 80 0 20 40 60 80 100 120
Vidutinio sunkumo Sunkus
D ažn is (p ro c.)
Ūminio pankreatito sunkumas
Skirta MMMH Neskirta MMMH 80 49 35 14 Peripankreatinis skystis Kasos audinių nekrozė Kasos pseudocista
– Vidutinio sunkumo ūminio pankreatito grupėje pacientams, kuriems nebuvo skirta MMMH, kasos pseudocista išsivystė 5 (23,8 %), tiems, kam skirta – 27 (30,3 %), p > 0,05. Neskiriant MMMH, blužnies, portinės venos trombozė pasireiškė 1 (4,8 %), o skiriant – 11 (12,4 %), p > 0,05. Tiriamiesiems, kuriems neskirta MMMH, peripankreatinio skysčio sankaupa rasta 11 (52,4%), kuriems skirta MMMH – 58 (65,2 %), p > 0,05.
– Sunkaus ūminio pankreatito grupėje pacientams, kuriems neskirta MMMH, kasos pseudocista išsivystė 1 (100 %), o kam skirta – 2 (13,3 %), p > 0,05. Neskiriant MMMH blužnies, portinės venos trombozė nepasireiškė (0 %), o skiriant pasireiškė 2 (13,3 %), p > 0,05. Tiriamiesiems, kuriems neskirta MMMH, peripankreatinio skysčio sankaupa rasta 1 (100 %), kuriems skirta MMMH – 10 (66,7 %), p > 0,05 (žr. 8 pav.).
8 pav. Lokalaus organų pažeidimo išsivystymas: A – pseudocista (proc.), B – blužnies, portinės venos trombozė (proc.), C – peripankreatinis skystis (proc.)
30.3 13.3 23.8 100 0 20 40 60 80 100 120 Vidutinio sunkumo Sunkus Da žn is (p ro c.)
Ūminio pankreatito sunkumas
A
Skirta MMMH Neskirta MMMH 12.4 13.3 4.8 0 0 20 40 60 80 100 Vidutinio sunkumo Sunkus D ažn is (p ro c.)Ūminio pankreatito sunkumas
B
Skirta MMMH Neskirta MMMH 65.2 66.7 52.4 100 0 20 40 60 80 100 120Vidutinio sunkumo Sunkus
D azžn is (p ro c.)
Ūminio pankreatito sunkumas
C
Skirta MMMH Neskirta MMMH
21 3. Laikinas organų nepakankamumas pasireiškė 11 (3,6 %) stacionarizuotųjų, iš jų 4 (36,4%) kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, 1 (9,1 %) širdies funkcijos nepakankamumas, 6 (54,5 %) inkstų funkcijos nepakankamumas (žr. 9 pav. A).
– Sergant vidutinio sunkumo ūminiu pankreatitu, tiem kam neskirta MMMH, laikinas organų funkcijos nepakankamumas pasireiškė 3 (14,3 %), kam skirta – 5 (5,6 %), p > 0,05 (žr. 9 pav.B).
9 pav. Lokalaus organų funkcijos nepakankamumo A – pasiskirstymas (proc.), B – pasireiškimo dažnis (proc.)
4. Nuolatinis organų nepakankamumas pasireiškė 15 (4,9 %) pacientų, iš jų 12 (75 %) kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, 3 (18,8 %) širdies funkcijos nepakankamumas, 5 (31,3 %) inkstų funkcijos nepakankamumas (žr. 10 pav. A).
– Sunkaus ūminio pankreatito atveju pacientams, kuriem neskirta MMMH, nuolatinis organų nepakankamumas išsivystė 1 (100 %), kuriems skirta – 14 (93,3 %), p > 0,05 (žr. 10 pav. B).
10 pav. Nuolatinio organų funkcijos nepakankamumo A – pasiskirstymas, B – pasireiškimo dažnis (proc.) 36,4 9,1 54,5
A
KFN ŠFN IFN 5.6 14.3 0 20 40 60 80 100 Vidutinio sunkumo D ažn is (p ro c.)Ūminio pankreatito sunkumas
B
Skirta MMMH Neskirta MMMH 12 3 5A
KFN ŠFN IFN 93.3 100 0 20 40 60 80 100 Sunkus D ažn is (p ro c.)Ūminio pankreatito sunkumas
B
Skirta MMMH Neskirta MMMH
Stacionarizuotiesiems dėl ūminio pankreatito pasireiškusios komplikacijos: 117 (38,1 %) lokalus organų pažeidimas, 11 (3,6 %) laikinas organų funkcijos nepakanakamumas, 15 (4,9 %) nuolatinis organų funkcijos nepakankamumas (žr. 11 pav.).
11 pav. Stacionarizuotųjų dėl ūminio pankreatito komplikacijų pobūdžio pasireiškimas (proc.)
Antibiotikų skyrimas
Antibiotikai skirti – 211 (68,7 %) stacionarizuotųjų, neskirti – 96 (31,3 %), 124 (58,8 %) pacientams skirtas cefuroksimo 4,5 g ir metronidazolio derinys 1,5 g, 73 (34,6 %) skirtas ciprofloksacinas 800mg su metronidazoliu 1,5 g. 11 (5,2 %) pacientų skirta tik cefuroksimas 4,5 g, 3 (1,4 %) tik ciprofloksacinas 800 mg, 30 (14,2 %) tiriamųjų skirtas unazinas 6 g, 12 (5,7 %) – meropenemas 3 g, 7 (2,3 %) skirta imipenemas 2 g, 3 (1,4 %) vankomicinas 2 g, 1 (0,5 %) cefriakosnas 4 g, 1 (0,5 %) piperacilinas tazobaktamas 4000 mg/500 mg (paros dozės ) (žr. 12 pav. A).
– Esant vidutinio sunkumo ūminiam pankreatitui tiems, kam neskirta antibiotikoterapija, nekrotinis pankreatitas išsivystė 3 (20 %), o kam skirta – 39 (41,1 %), p > 0,05
– Esant sunkiam ūminiam pankreatitui, antibiotikai buvo skirti 100 % atvejų. Nekrotinis pankreatitas išsivystė 9 (56,3 %), o neišsivystė – 7 (43,7 %), p > 0,05 (žr. 12 pav. B).
38.1 3.6 4.9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Lokalus organų pažeidimas Laikinas organų funkcijos nepakankamumas
Nuolatinis organų funkcijos nepakankamumas Da žn is (p ro c) Komplikacijos
23 12 pav. A – pasiskirstymas pagal antibiotikų pasirinikimą, B – nekrotinio pankreatito išsivystymas
(proc.)
Išeitys
SUAS išsivystė 7 (2,3 %) tiriamiesiems, DODS – 3 (1 %). Chirurginės intervencijos prireikė 7 (2,3 %) pacientams, visiems, sergantiems vidutinio sunkumo ūminiu pankreatitu. Tiriamiesiems buvo atliktas perkutaninis drenažas UG kontrolėje. Mirė 5 (1,6 %) stacionarizuotieji. 1 (20 %) buvo nustatytas lengvas ūminis pankreatitas, 2 (40 %) vidutinio sunkumo, 2 (40 %) – sunkus (žr. 13 pav.). Visais atvejais skirti MMMH.
13 pav Mirčių nuo ūminio pankreatito išsivystymas pagal ūminio pankreatito sunkumą (proc.) 124 73 11 3 30 12 7 3 1 1
A
Cefuroksimas su Metronidazoliu Ciprofloksacinas su Metronidazoliu Cefuroksimas Ciprofloksacinas Unazinas Meropenemas Imipenemas Vankomicinas Ceftriaksonas 1 41.1 56.3 20 0 0 10 20 30 40 50 60 Vidutinio sunkumo Sunkus D ažn is (p ro c.)Ūminio pankreatito sunkumas
B
Skirti antibiotikai Neskirti antibiotikai 20 40 40 0 20 40 60 80 100Lengvas Vidutinio sunkumo Sunkus
D ažn is (p ro c.)
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Remiantis atnaujinta 2012 m. Atlantos klasifikacija, lengvas ūminis pankreatitas nustatytas 181 (59 %), vidutinio sunkumo 110 (35,8 %), sunkus 16 (5,2 %) LSMUL KK gastroenterologijos skyriuje stacionarizuotų pacientų. MMMH skirti 174 (56,7 %) tiriamųjų.
50 (69,4 %) pacientų esant lengvam ūminiam pankreatitui buvo skirta MMMH be jokių kitų indikacijų (arba jos buvo nedokumentuotos), nors mokslinėje literatūroje nėra duomenų, kad MMMH pagerintų išeitis lengvo ūminio pankreatito atveju.
Sergant vidutinio sunkumo ūminiu pankreatitu 89 (80,9 %) skirta MMMH, 76 (85,4 %) nebuvo jokių kitų indikacijų (arba jos buvo nedokumentuotos) MMMH skirti. Sunkaus ūminio pankreatito atveju iš 15 (93,8 %) stacionarizuotųjų 13 (87,5 %) nebuvo kitų indikacijų skirti MMMH. Tiriamieji buvo lyginami pagal ligos sunkumą ir MMMH skyrimą. Nustatyta, kad vidutinio sunkumo ūminio pankreatito grupėje komplikacijų išsivystymo dažnis, tokių kaip nekrotinio pankreatito išsivystymas, kasos pseudocistų susidarymas, blužnies, portinės venos trombozė, tarp pacientų, kuriems MMMH skirta, buvo statistiškai nereikšmingai didesnis nei tų, kuriems MMMH neskirta, p > 0,05. Taip pat šioje tyriamųjų grupėje laikinas organų funkcijos nepakankamumas tarp pacientų, kuriems MMMH skirta, pasireiškė rečiau, nei tarp tų, kuriems MMMH neskirta, p > 0,05.
Sunkaus ūminio pankreatito grupėje komplikacijų pasireiškimas, tokių kaip nekrotinis pankreatitas, peripankreatinio skysčio susidarymas, pseudocistos susidarymas, nuolatinis organų funkcijos nepakankamumas, tiriamųjų grupėje, kuriems skirta MMMH, buvo mažesnis, nei toje, kuriems MMMH neskirta, p > 0,05.
Literatūros duomenimis, skiriant MMMH, esant vidutinio sunkumo, sunkiam ūminiam pankreatitui, mažesnis nekrotinio pankreatito išsivystymo dažnis ir vietinių bei sisteminių komplikacijų pasireiškimas. Esant sunkiam ūminiam pankreatitui ir skiriant MMMH – mažėja pseudocistų susidarymas [9,10].
Antibiotikai skirti – 211 (68,7 %) stacionarizuotųjų, populiariausias antibiotikų derinys buvo cefuroksimo 4,5 g su metronidazoliu 1,5 g ir ciprofloksacino 800mg su metronidazoliu 1,5 g (paros dozė). Esant vidutinio sunkumo ūminiam pankreatitui, nekrotinio pankreatito išsivystymo dažnis grupėje, kam neskirta antibiotikoterapija buvo mažesnis, nei tiems, kam antibiotikai buvo skirti, p > 0,05. Esant sunkiam ūminiam pankreatitui, antibiotikai buvo skirti 100 % atvejų. Nekrotinis pankreatitas išsivystė 9 (56,3 %).
25 SUAS išsivystė 7 (2,3 %) tiriamiesiems, DODS – 3 (1 %), chirurginės intervencijos prireikė 7 (2,3 %) pacientams, mirė 5 (1,6 %) stacionarizuotieji, visais atvejais skirti MMMH. Literatūros duomenimis esant sunkiam ūminiam pankreatitui ir skiriant MMMH mažėja operacinis gydymo poreikis, DODS išsivystymas ir mirtingumas [9].
14. IŠVADOS
1. Iš 307 dėl ūminio pankreatito stacionarizuotų pacientų 160 (52,1 %) buvo vyrai ir 147 (47,9 %) moterys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 56,1 ± 18,4, tarp moterų ir vyrų nebuvo statistiškai reikšmingas, p > 0,05. 158 (51,5 %) pacientams ūminį pankreatitą sukėlusi priežastis nežinoma, 113 (36,8 %) nustatytas biliarinis, 33 (10,7 %) alkoholio sukeltas, 1 (0,3 %) – autoimuninis, 2 (0,7 %) nustatyta pancreas divisum.
2. Remiantis atnaujinta 2012 m. Atlantos klasifikacija, lengvas ūminis pankreatitas nustatytas 181 (59 %), vidutinio sunkumo 110 (35,8 %), sunkus 16 (5,2 %) pacientų.
3. MMMH skirti 174 (56,7 %) pacientų, iš jų 72 (41,4 %) lengvo, 89 (51,1 %) vidutinio sunkumo ir 15 (7,5 %) sunkaus ūminio pankreatito atveju. 37 (21,26 %) tiriamiesiems buvo ir kitų indikacijų skirti MMMH.
4. Nekrotizuojantis pankreatitas išsivystė 51 (16,6 %) asmeniui, lokalus organų pažeidimas – 117 (38,1 %). 80 (68,4 %) pacientų nustatyta peripankreatinis skystis, 49 (41,9 %) kasos audinių nekrozė, 35 (29,9 %) kasos pseudocista, 14 (12 %) blužnies, portinės venos trombozė. Laikinas organų nepakankamumas pasireiškė 11 (3,6 %) stacionarizuotųjų, nuolatinis organų nepakankamumas pasireiškė 15 (4,9 %) pacientų.
Nustatyta, kad vidutinio sunkumo ir sunkaus ūminio pankreatito grupėje komplikacijų išsivystymo dažnis tarp pacientų, kuriems MMMH skirta ir kuriems neskirta, nebuvo statistiškai reikšmingas, p > 0,05. SUAS išsivystė 7 (2,3 %) tiriamiesiems, DODS – 3 (1 %), chirurginės intervencijos prireikė 7 (2,3 %) pacientams, mirė 5 (1,6 %) stacionarizuotieji, visais mirties atvejais buvo skirti MMMH.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atliekant šį tyrimą, pastebėta, kad ligos istorijose nebuvo dokumentuotas ūminio pankreatito skirstymas pagal ligos sunkumą, remiantis 2012 m. atnaujinta Atlantos klasifikacija. Todėl diagnozėje būtų tikslinga nurodyti pankreatito sunkumo laipsnį.
MMMH buvo skiriami ir esant legvam ūminiam pankreatitui be kitų nurodytų indikacijų. Remiantis ūminio pankreatito gydymo rekomendacijomis, gydymas MMMH nėra įtraukiamas į gydymo algoritmą, tačiau mokslinėje literatūroje randama straipsnių apie geresnes išeitis, skiriant MMMH nei jų neskiriant, esant vidutinio sunkumo ir sunkiam ūminiam pankreatitui. Tikslesniems rezultatams, reikėtų daugiau mokslinių tyrimų.
Rekomenduojama pacientus, paguldytus į ligoninę, suklasifikuoti pagal ligos sunkumą, nes tai leidžia diferencijuoti pacientus pagal galimas ligos komplikacijas, poreikį gydyti intensyvios terapijos skyriuje, skirtingą gydymo taktiką. MMMH rekomenduojama skirti tik vidutinio sunkumo ir sunkaus ūminio pankreatito atveju, nebent yra kitų indikacijų.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. McNabb-Baltar J, Ravi P, Isabwe GA, Suleiman SL, Yaghoobi M, Trinh QD, et al. A population-based assessment of the burden of acute pancreatitis in the United States. Pancreas. 2014;43(5):687–91.
2. Andersson B, Appelgren B, Sjödin V, Ansari D, Nilsson J, Persson U, et al. Acute pancreatitis - Costs for healthcare and loss of production. Scand J Gastroenterol. 2013;48(12):1459–65. 3. Roberts SE, Morrison-Rees S, John A, Williams JG, Brown TH, Samuel DG. The incidence
and aetiology of acute pancreatitis across Europe. Pancreatology [Internet]. 2017;17(2):155– 65. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2017.01.005
4. Puolakkainen P, Kylänpää L. Etiology of acute pancreatitis. Duodecim. 2016;132(19):1773– 9.
5. Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology [Internet]. 2013;144(6):1252–61. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2013.01.068
6. Singh VK, Bollen TL, Wu BU, Repas K, Maurer R, Yu S, et al. An Assessment of the severity of interstitial pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(12):1098–103.
7. Van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmed Ali U, Schrijver AM, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology [Internet]. 2011;141(4):1254–63. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2011.06.073
8. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classi fi cation of acute pancreatitis — 2012 : revision of the Atlanta classi fi cation and de fi nitions by international consensus. 2013;102–11.
9. Qiu Q, Li GJ, Tang L, Guo Y, Wen LZ, Wang B, et al. The efficacy of low molecular weight heparin in severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Dig Dis. 2019;20(10):512–22.
10. Tozlu M, Kayar Y, Ince AT, Baysal B, Şenturk H. Low molecular weight heparin treatment of acute moderate and severe pancreatitis: A randomized, controlled, open-label study. Turkish J Gastroenterol. 2019;30(1):81–7.
11. Frey C, Reber HA. Clinically based classification system for acute pancreatitis. Pancreas. 1993;8(6):738–41.
12. Group W, Apa IAP, Pancreatitis A. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 SUPPL. 2):1–15.
29 13. Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS. American college of gastroenterology guideline:
Management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400–15.
14. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Isaji S, Wada K, et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015;22(6):405–32.
15. Nawaz H, Koutroumpakis E, Easler J, Slivka A, Whitcomb DC, Singh VP, et al. Elevated serum triglycerides are independently associated with persistent organ failure in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol [Internet]. 2015;110(10):1497–503. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2015.261
16. Lei JJ, Zhou L, Liu Q, Can X, Xu CF. Can mean platelet volume play a role in evaluating the severity of acute pancreatitis? World J Gastroenterol. 2017;23(13):2404–13.
17. Mulloy B, Hogwood J, Gray E, Lever R, Page CP. Pharmacology of Heparin and Related Drugs. Pharmacol Rev. 2015;68(1):76–141.
18. Yan Y, Ji Y, Su N, Mei X, Wang Y, Du S, et al. Non-anticoagulant effects of low molecular weight heparins in inflammatory disorders: A review. Carbohydr Polym [Internet]. 2017;160:71–81. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.carbpol.2016.12.037
19. Johnson CD. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut. 2005;54(SUPPL. 3):1–9.
20. Li S, Chen X, Wu T, Zhang M, Zhang X, Ji Z. Role of heparin on serum VEGF levels and local VEGF contents in reducing the severity of experimental severe acute pancreatitis in rats. Scand J Gastroenterol. 2012;47(2):237–44.
21. Lu XS, Qiu F, Li YX, Li JQ, Fan QQ, Zhou RG. Effect of lower-molecular weight heparin in the prevention of pancreatic encephalopathy in the patient with severe acute pancreatitis. Pancreas. 2010;39(4):516–9.
22. Gelrud AA, Whitcomb DC. Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis. 2020;1–21. 23. Over DR. Management of acute pancreatitis. Evidence-Based Pract. 2009;12(9):1–3.
24. Pagliari D, Cianci R, Brizi MG, Mancarella FA, Musso M, Cintoni M, et al. Anticoagulant therapy in the treatment of splanchnic vein thrombosis associated to acute pancreatitis: a 3-year single-centre experience. Intern Emerg Med [Internet]. 2020;(0123456789). Available from: https://doi.org/10.1007/s11739-019-02271-5
