Elenco firmatari

(1)

ALL. “A3”

DOMANDA DI AMMISSIONE

(da compilarsi in stampatello su carta semplice)

AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO A LIBERO PROFESSIONISTA PER VERIFICHE IMPIANTI TECNOLOGICI EX D.P.R.

392/94 INERENTI L'ATTIVITA' DI CONTROLLO CONFORMITA' IMPIANTI ELETTRICI ED IDRO-TERMO-GAS SUL 10% DEI CERTIFICATI DI AGIBILITA' RILASCIATI NEL CORSO DELL'ANNO – PARTE ELETTRICA

AL COMUNE DI TRIESTE

AREA CITTA’, TERRITORIO E AMBIENTE SERVIZIO AMBIENTE ED ENERGIA

POSIZIONE ORGANIZZATIVA ENERGIA E IMPIANTI Piazza dell’Unità d’Italia, 4

34121 - TRIESTE

IL/LASOTTOSCRITTO/ACHIEDEDIESSEREAMMESSO ALLASELEZIONEPERILCONFERIMENTODELL’INCARICO PROFESSIONALE INARGOMENTOEATALFINE

DICHIARA

1) ^DI ^RENDERE ^LE ^SEGUENTI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DELL’ÂRT. 46 ^DEL D.P.R. 445/2000 Ê^S.^M.Î., ^NONCHÉDICHIARAZIONISOSTITUTIVEDI ATTODI NOTORIETÀAISENSIDELL’ÂRT. 47

DEL MEDESIMO DECRETO, ÊSSENDO Â ^CONOSCENZA, ^COME ^PREVISTO ^DAGLI ÂRTT. 75 Ê 76 ^DELLO ^STESSO

DECRETO, ^CHE ^LE DICHIARAZIONI MENDACI, ^LA ^FALSITÀ ÎN ÂTTI Ê ^L’ÛSO ^DI ÂTTI ^FALSI ^SONO ^PUNITI ^DAL CODICE PENALE E DALLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA E COMPORTANO LA DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI;

2) ^I ^SEGUENTI^DATI^PERSONALI:

COGNOME ______________________________________________________________

NOME ______________________________________________________________

CODICEFISCALE __________________________________________________________

DATADINASCITA ________________________ SESSO [M] [F]

COMUNEDINASCITA _____________________________________PROV.______________

COMUNEDIRESIDENZA ___________________________^CAP______^PROV.______________

INDIRIZZO (1) ___________________________________________________________

RECAPITOPRESSOCUIINDIRIZZARELE COMUNICAZIONIRELATIVEALLAPRESENTESELEZIONE:

COMUNE ______________________________________^CAP_______^PROV.___________

INDIRIZZO______________________________________________________________

TEL. _______________________ TEL. CELL. ___________________FAX______________

E-^MAIL ________________________ ^P.^E.^C. ____________________________________

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(2)

DICHIARA ALTRESÌ

3) ^DI ÊSSERE ^CITTADINO/Â ÎTALIANO/ÂÔ ^DI ÛNO^DEGLI ^STATI ^DELL’U^NIONE EÛROPEA (ÎNDICARE ^QUALE) __________________________________________________________________

4) ^DI ^GODERE^DEI^DIRITTI^CIVILI^E^POLITICI;

INCASODIMANCATOGODIMENTOINDICARNE IMOTIVI:

5) ^DI ^GODERE ^DEI^DIRITTI ^CIVILIÊ^POLITICIÔ ^NEGLI^STATI ^DI APPARTENENZAOPROVENIENZA (^SOLO ^PER Î

CITTADININONITALIANIDI UNODEGLISTATI MEMBRIDELL’UNIONE EUROPEA);

INCASODIMANCATOGODIMENTOINDICARNE IMOTIVI:

6) ^DI ^NON ÊSSERE ^STATO^DESTITUITO ^NÈ ^DICHIARATO ^DECADUTO ^DAÛN ÎMPIEGO ^PRESSO ÛNA^PUBBLICA

AMMINISTRAZIONE PER AVERLO CONSEGUITO MEDIANTE LA PRODUZIONE DI DOCUMENTI FALSI O VIZIATIDA INVALIDITÀNONSANABILE;

INCASOCONTRARIOINDICARNEIMOTIVI:

7) DI NONAVER RIPORTATOCONDANNEPENALI EDINONESSEREDESTINATARIODIPROVVEDIMENTI CHE RIGUARDANOL'APPLICAZIONEDIMISUREDIPREVENZIONE, ^DI^DECISIONI^CIVILI^E^DI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVIISCRITTINELCASELLARIOGIUDIZIALE;

OPPURE (^BARRARE ^CON^UNA^RIGA^LAFATTISPECIECHENONINTERESSA)

DI AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI O PROVVEDIMENTI DEFINITIVI DI MISURE DI PREVENZIONE, ^DI

DECISIONI CIVILI E DI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI ISCRITTI NEL CASELLARIO GIUDIZIALE A SUO CARICO PRESSO L'AUTORITÀ GIUDIZIARIA DI QUALSIASI GRADO, ITALIANA O ESTERA, OVVERO PER I QUALISONO INTERVENUTEPRONUNCEDIRIABILITAZIONE E/OESTINZIONE, DI SEGUITOINDICATI:

8) DI ESSEREINPOSSESSODEISEGUENTITITOLI :

- LAUREA IN INGEGNERIA CIVILE O ELETTROTECNICA O ELETTRICA O MECCANICA DI DURATA QUINQUENNALE (^VECCHIO ORDINAMENTO) ^OVVERO ^LAUREA SPECIALISTICA CIVILE E AMBIENTALE O ELETTRICA OMECCANICA (^NUOVOORDINAMENTO);

- ^LAUREA ^TRIENNALE ÎN ÎNGEGNERIA ^CIVILE Ê ÂMBIENTALE Ô ÊLETTRICA Ô ^MECCANICA (^NUOVO

ORDINAMENTO);

- ^DIPLOMA ^DI ^SCUOLA ^MEDIA ^SUPERIORE ^DI ^PERITO INDUSTRIALE IN ELETTRONICA E TELECOMUNICAZIONI O ELETTRONICA INDUSTRIALE O ELETTROTECNICA O ELETTROTECNICA E AUTOMAZIONE O RADIOTECNICA O TELECOMUNICAZIONI O ELETTROMECCANICA E SPECIALIZZAZIONE UNIVERSITARIA ATTINENTEATALIDISCIPLINE;

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(3)

- ^DIPLOMA ^DI ^SCUOLA ^MEDIA ^SUPERIORE ^DI ^PERITO INDUSTRIALE IN ELETTRONICA E TELECOMUNICAZIONI O ELETTRONICA INDUSTRIALE O ELETTROTECNICA O ELETTROTECNICA E AUTOMAZIONE ORADIOTECNICAOTELECOMUNICAZIONI OELETTROMECCANICA;

(BARRARE CONUNARIGALEVOCICHENONINTERESSANO)

9) DI ESSERE ISCRITTO ALL’ALBO PROFESSIONALE DELL’ORDINE PROVINCIALE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI ___________________ , ^DA ÂLMENO ^CINQUE ÂNNI, ÎN ÛNA ^DELLE ^SEGUENTI

SEZIONI:

- ^SEZIONE A, ^TUTTI Ê 3 Î ^SETTORI, ^PER Î ^POSSESSORI ^DI ^LAUREA QUINQUENNALE (^VECCHIO

ORDINAMENTO) ^A^PARTIRE^DAL_______________ ;

- ^SEZIONE A, ^SETTORI: 1) ÎNGEGNERIA ^CIVILE ÂMBIENTALE Ê/Ô 2) ÎNGEGNERIA INDUSTRIALE PER I POSSESSORIDILAUREA SPECIALISTICA (NUOVOORDINAMENTO) APARTIREDAL_______________ ; - SEZIONE B, SETTORI: 1) INGEGNERIA CIVILE E AMBIENTALE E/O 2) INGEGNERIA INDUSTRIALE PER I POSSESSORIDILAUREA TRIENNALE (^NUOVOORDINAMENTO) Â^PARTIRE^DAL________________ ; (^BARRARE ^CONÛNA^RIGA^LE^VOCI^CHE^NONINTERESSANO)

10)^DI ÊSSERE ÎSCRITTO ÂLL’ÂLBO PROFESSIONALE DEL COLLEGIO DEI PERITI INDUSTRIALI E DEI PERITI INDUSTRIALI LAUREATIDELLA PROVINCIA DI ___________________ , ^DA ÂLMENO^CINQUE ÂNNI,

NELLA RELATIVA SPECIALIZZAZIONE ATTINENTE ALLE DISCIPLINE RICHIAMATE NEI RISPETTIVI PUNTI A PARTIREDAL___________ ;

(^BARRARE ^CON^UNA^RIGA^LE^VOCI^CHE^NONINTERESSANO)

11)^DI ÊSSERE ^LIBERO PROFESSIONISTA ISCRITTO ALLA SEGUENTE CÂSSA DÎ P^REVIDENZA__________________________________________________________

APARTIREDAL_____________________ , ^NONCHÉ^TITOLARE, ^PER ^LA^SUDDETTAPROFESSIONE,

DELLA P^ARTITA IVA ^DENOMINATA

_____________________________________________NUMERO_______________;

12)DI AVERE ADEGUATA CONOSCENZA DELLA LINGUA ITALIANA (SOLO PER I CITTADINI NON ITALIANI DI UNODEGLISTATIMEMBRIDELL’U^NIONE E^UROPEA);

13)^L’INSUSSISTENZA DI INCOMPATIBILITA’ ^CON ^L’ÎNCARICO; ÔVVERO ^DI ^NON ÊSSERE INTERVENUTO IN ALCUN MODO NELLA PROGETTAZIONE, ^DIREZIONE ^LAVORI Ô ^COLLAUDO ^NÉ Â QUALSIVOGLIA ALTRO TITOLO SUGLI IMPIANTI ELETTRICI DA SOTTOPORRE A VERIFICA, ^RIPORTATI ^NELL’ÊLENCO ^PRESENTE

NELL’^ALLEGATO "A1" ^DELL’^AVVISO^DI^SELEZIONE;

14)^DI ÂVERE ÂDEGUATA ÊSPERIENZA PROFESSIONALE RELATIVA A PROGETTAZIONE E/Ô ^DIREZIONE ^LAVORI

E/OCOLLAUDIE/OVERIFICHEDIIMPIANTIELETTRICIPER LESEGUENTITIPOLOGIEDIIMMOBILI: -IMMOBILIUNIFAMILIARIRESIDENZIALI

-^IMMOBILIPLURIFAMILIARIRESIDENZIALI

-^LOCALI ^ADESTINAZIONECOMMERCIALEODIREZIONALEOATTIVITÀRICREATIVA EDASSIMILATI

-^LOCALI ^ADESTINAZIONEARTIGIANALE/INDUSTRIALE.

15)DI NON AVEREIN CORSO SITUAZIONI CHEPOSSANO CONFIGURARE MOTIVIDI INCOMPATIBILITÀ LEGATI ADINTERESSIDIQUALSIASINATURA, CONRIFERIMENTOALL’OGGETTODELL’INCARICO;

16)^DI ^NON^AVERECONTENZIOSICONL’AMMINISTRAZIONECOMUNALENONANCORA DEFINITI;

17)^DI ÂVERE ^PRESO ^VISIONE Ê ^DI ÂCCETTARE ÎN ^MODO ^PIENO ÊD INCONDIZIONATO LE DISPOSIZIONI E LE CLAUSOLE CONTENUTE NEL PRESENTE ATTO, ^NELL’ÂVVISO ^DI ^SELEZIONE Ê ^NELLO ^SCHEMA ^DI

CONTRATTO;

18)^DI ^NON ÂVERE ÂVUTO ÛN ^PRECEDENTE ^CONTRATTO ^DI ^LAVORO ^CON ÎL ^COMUNE ^DI ^TRIESTE ^COME

DIPENDENTE ED ESSERE CESSATO DAL SERVIZIO DA ALMENO CINQUE ANNI SENZA IL REQUISITO PER IL PENSIONAMENTODIVECCHIAIA (ART. 25, L. 724/1994 ES.M.I.);

(4)

19)^DI ^DARE ^IL ^CONSENSO ^PER ^L’^USO, ^LA COMUNICAZIONE, ^LA ^DIFFUSIONE ^DEI ^PROPRI ^DATI ^PERSONALI

ESCLUSIVAMENTE PER ITRATTAMENTIRELATIVIALL’ESPLETAMENTODEL PROCEDIMENTO AMMINISTRATIVO DELLAPRESENTESELEZIONE, ^NEL ^RISPETTO^DEL D.L^GS. 196/2003 ^E^S.^M.^I.;

20)DI ESSERE INFORMATO/A, AI SENSI E PER GLI EFFETTIDELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 ES.M.I., CHEI DATI PERSONALI RACCOLTI SONO OBBLIGATORI PER IL CORRETTO SVOLGIMENTO DELL’ISTRUTTORIA E SARANNO TRATTATI, ^ANCHE ^CON ^STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL’^AMBITO ^DEL

PROCEDIMENTO PERILQUALELAPRESENTE DICHIARAZIONEVIENERESA;

21)^DI ÊSSEREÂ^CONOSCENZA^CHEÎL CÔMUNE^DI T^RIESTE^NONÂSSUME ÂLCUNARESPONSABILITÀ INCASO DI DISPERSIONE DI COMUNICAZIONI DIPENDENTI DA INESATTA INDICAZIONE DEL RECAPITO O DA MANCATA OTARDIVA COMUNICAZIONE DEL CAMBIAMENTODI INDIRIZZO, ^NÉ ^PER ÊVENTUALI^DISGUIDI

POSTALIOTELEGRAFICINONIMPUTABILIACOLPADELL’AMMINISTRAZIONESTESSA.

DATA _____________________ ^FIRMA ________________________________________

LAPRESENTEDOMANDADIAMMISSIONEDOVRA’ ÊSSERE ÎNCLUSA^NELLA ^BUSTAÂ) - ^CONTENENTE

“^DOCUMENTI ^PER ^L’ÂMMISSIONE ÂLLA ^GARA”, ÛNITAMENTE ÂLLA ^RESTANTE DOCUMENTAZIONE SPECIFICATA ALL’ÂRT. 4 ^DELL’ÂVVISO ^DI ^SELEZIONE ^PUBBLICA ^DI ^CUI ÂLL’ÔGGETTO – ^PARTE

ELETTRICA.

NOTE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE:

(1) -indicare l’indirizzo di residenza, se diverso da quello di recapito delle comunicazioni relative alla selezione;

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Elenco firmatari

ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI

NOME: FURLAN AVE

CODICE FISCALE: FRLVAE53L53L424T DATA FIRMA: 11/07/2016 09:36:46

IMPRONTA: 614A1112E8FDE1C322028FF76E8DAD7B21163B1BDDE30B02CFE3E110655D27CB 21163B1BDDE30B02CFE3E110655D27CB7F9E7E4BA4B849D6A9899BED28E53144 7F9E7E4BA4B849D6A9899BED28E531449B5AF8163EE36017239020EBC9DFB142 9B5AF8163EE36017239020EBC9DFB142CBA89DCF2A6A92DC105FD3A9D5B62BAC