PIANO ANNUALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO SANITARIO (PARS) 2022 Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico

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Piano Annuale per la Gestione del Rischio Sanitario

2022

PARS 2022

Data: 22/2/2021 Revisione: 0 Pagina: 1 di 32

PIANO ANNUALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO

SANITARIO (PARS)

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Fondazione Policlinico Universitario

Campus Bio-Medico

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INDICE

1. Contesto organizzativo ... 3

1.1 Contesto organizzativo Prevenzione e Controllo Infezioni ... 4

2. Relazione consuntiva sugli eventi avversi e sui risarcimenti erogati ... 5

3. Descrizione della posizione assicurativa... 7

4. Resoconto delle attività del Piano precedente ... 8

5. Matrice delle responsabilità ... 13

6. Obiettivi e attività per il miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure ... 14

6.1 Obiettivi ... 14

6.2 Attività ... 14

7. Obiettivi e attività per la gestione del rischio infettivo ... 21

7.1 Obiettivi ... 21

7.2 Attività ... 21

8. Modalità di diffusione del documento ... 30

9. Bibliografia, sitografia e riferimenti normativi ... 31

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1. CONTESTO ORGANIZZATIVO

Per i dati strutturali dettagliati si rimanda ai documenti di accreditamento regionale ed in particolare al Decreto DCA U00083 del 26/06/2020.

Nella Tabella che segue sono schematizzati i dati strutturali e di attività sintetici relativi alla Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico.

Tabella 1 – Dati strutturali e di attività della Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio- Medico

FONDAZIONE POLICLINICO UNIVERSITARIO CAMPUS BIO-MEDICO DATI STRUTTURALI

Posti letto ordinari^

Autorizzati 296 Medicina 154

145

Accreditati 272 Chirurgia 142

127

Posti letto diurni^

Autorizzati 45

Servizi

Trasfusionali 1

Accreditati 33

Blocchi Operatori

2 Sale Operatorie 16

Hub

- DEA I Livello Rete Emergenza - UTN I Livello Rete Ictus

- Cardiologia/UTIC con servizio Emodinamica nella Rete Cardiologica

- HUB vicariante nella Rete Emergenza Cardiochirurgica - PST nella Rete Trauma

Terapie Intensive^

13 UTIC 4

DATI DI ATTIVITÀ Ricoveri ordinari

14.633 Ricoveri diurni 14.054

Accessi PS

11.616* Neonati o parti n.a.

Branche specialistiche

23 Prestazioni

ambulatoriali

erogate 529.660

Legenda. *A far data dal 12/07/2021, apertura del Pronto Soccorso; ^ Posti Letto autorizzati ed accreditati DCA_00083/2020; n.a.: non applicabile. Dati forniti dalla Direzione Sanitaria (per i “Dati Strutturali”) e dall’Area Programmazione e Controllo (per i “Dati di Attività”) ed aggiornati al 31/12/2021.

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1.1 Contesto organizzativo Prevenzione e Controllo Infezioni

La Direzione Generale del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, con Deliberazione n. 18 dell’1 agosto 2018 ha istituito il Comitato per il Controllo delle Infezioni Correlate all'Assistenza (CCICA) ed il Gruppo Operativo (GO-CCICA) con il relativo regolamento che stabilisce le funzioni principali, la composizione e la modalità di lavoro.

Con Deliberazione n. 25 del 10 ottobre 2018 è stato istituito presso il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico il primo gruppo di lavoro aziendale per l’uso responsabile degli antimicrobici denominato Team multidisciplinare di Antimicrobial Stewardship.

Il PAICA viene redatto annulmente sulla base della normativa vigente e si applica a tutte le Strutture della Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma nelle diverse modalità assistenziali.

A partire dal mese di Gennaio 2020 a seguito delle prime circolari del Ministero della Salute e sulla base delle prime ordinanze regionali di segnalazione di casi SARS-CoV-2 in Cina ed Europa, la Direzione Generale e Sanitaria del Policlinico ha implementato un sistema di attività volte al contenimento della pandemia COVID-19.

In data 24 Febbraio 2020 la Direzione Generale del Policlinico Campus Bio-Medico, con Deliberazione n. 14 ha instituito la Task Force COVID-19, con compiti di prevenzione e controllo della diffusione dell’infezione. Nell’anno 2021, come già verificatosi nell’anno 2020, l’evoluzione dell’epidemia ha reso necessaria l’attivazione su disposizione regionale di un centro COVID specializzato alla cura dei pazienti affetti da COVID 19, struttura isolata dal resto del Policlinico il quale ha continuato ad operare come “ospedale sicuro”.

All’aspetto strutturale ha dovuto corrispondere quello funzionale, con l’attivazione di percorsi e procedure sicure per pazienti, sia degenti nei reparti COVID che presenti all’interno dell’“ospedale sicuro”, al fine di prevenire il diffondersi dell’infezione, e per gli operatori, impegnati nella difficile assistenza dei pazienti infetti o negli altri reparti e servizi no COVID.

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2. RELAZIONE CONSUNTIVA SUGLI EVENTI AVVERSI E SUI RISARCIMENTI EROGATI

La Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico persegue finalità di tutela e promozione della persona umana nell’ambito dell’assistenza sanitaria, della formazione, della ricerca scientifica e dell’innovazione in campo biomedico e sanitario, sia clinico che traslazionale.

In corrispondenza con la sua mission, la Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico implementa le misure necessarie a diffondere la cultura della sicurezza, a migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa, a favorire una visione sistemica e multidisciplinare della sicurezza che tenga conto del paziente, degli operatori e delle strutture.

Le attività legate al miglioramento della qualità e della sicurezza dell’assistenza sono coordinate dal Direttore Clinico, al cui staff appartengono il Clinical Risk Manager ed il Quality Manager, in sinergia con la Direzione sanitaria e il Servizio Protezione e Prevenzione (SPP).

L’accreditamento dal 2014 come Academic Medical Center dalla Joint Commission International (JCI), è garanzia del livello di attenzione che la Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio- Medico riserva alla sicurezza per il paziente ed al miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria.

Nel 2021 sono pervenute, tramite il sistema aziendale di Incident Reporting, oltre 400 segnalazioni complessive, indicazione positiva che comprova la diffusione della cultura “no blame” tra gli operatori sanitari della Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico.

Le cadute, per lo più esitate senza danni per il paziente, si confermano l’evento maggiormente segnalato. Dall’analisi delle segnalazioni è emerso che i fattori contribuenti all’insorgenza dell’evento “caduta” sono molto spesso da ricondursi al paziente stesso, per mancata adesione al piano assistenziale o per presenza di patologie complesse e/o gravi, che costituiscono determinanti di rischio. A tal fine, si è costituito ed insediato un gruppo di lavoro avente la precipua finalità di elaborare progetti atti alla contenzione ed alla minimizzazione del danno conseguente: educazione del paziente e dei suoi familiari e valutazione del rischio caduta per tutti i pazienti al fine di porre in essere azioni preventive.

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Tabella 2 – Eventi segnalati nel 2021 (art. 2, c. 5 della L. 24/2017)

Tipo di evento N. (e % sul totale degli eventi)

% di cadute all’interno

della categoria di

evento

Principali fattori causali/contribuenti^(A)

Azioni di

miglioramento Fonte del dato

Near Miss 200

(47,5%) 51,5%

Organizzativi (40%) Procedure/

Comunicazione (60%)

Organizzativi (40%) Procedure/

Comunicazione (60%)

Sistema di reporting

Eventi

Avversi 218

(51,7%) 53,7%

Eventi

Sentinella 3

(0,7%) 0

Legenda: ^(A): I fattori causali/contribuenti fanno riferimento solo agli eventi sottoposti ad analisi.

Tabella 3 –Sinistrosità e risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio (art. 4, c. 3 della L. 24/2017) Anno N. Sinistri aperti^(A) N. Sinistri liquidati^(A) Risarcimenti erogati^(A)

2017 14 19 3.210.754

2018 14 8 1.229.347

2019 29 16 1.214.771

2020 30 7 349.977

2021 42 1 35.000

Totale 129 51 6.039.849

Legenda: ^(A): sono riportati solo i sinistri e i risarcimenti relativi al rischio sanitario, escludendo quelli riferiti a danni di altra natura (ad esempio smarrimento effetti personali, danni a cose, ecc.)

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3. DESCRIZIONE DELLA POSIZIONE ASSICURATIVA

Tabella 4 – Descrizione della posizione assicurativa Anno Polizza

(scadenza) Compagnia Premio Franchigia Brokeraggio 2019 31.12.2019 Cattolica

Ass.ni 2.700.000 1.000.000 No

2020 31.12.2020 Cattolica

Ass.ni 2.700.000 1.125.000 No

2021 31.12.2021 Cattolica

Ass.ni 2.700.000 1.000.000 No

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4. RESOCONTO DELLE ATTIVITÀ DEL PIANO PRECEDENTE

Nella tabella che segue sono riportate le attività del Piano Annuale di Risk Management (PARM) e del Piano Annuale delle Infezioni Correlate all'Assistenza (PAICA) svolte nel 2021 con i relativi indicatori e risultati raggiunti.

Tabella 5 – Resoconto delle attività del PARM e del PAICA 2021 PARM 2021

OBIETTIVO A) DIFFUSIONE DELLA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE

Attività Realizzata Stato di attuazione

Formazione sulla gestione del rischio clinico e sulle modalità di segnalazione per tutti i neoassunti

SI Attività realizzata in più dell’80% dei neoassunti

Incontri di formazione per operatori sanitari sulla gestione del rischio clinico e sul miglioramento continuo della qualità

SI Effettuati 7 incontri con gli operatori sanitari aventi ad oggetto la gestione del rischio clinico ed il miglioramento continuo della qualità

Concorso Premio Qualità &

Sicurezza SI Dei 12 progetti presentati, 3 sono stati premiati Premiazione della

segnalazione (incident reporting interno) con maggior impatto su Q&S

SI Premiate 11 segnalazioni

Dati forniti dalla Direzione Clinica

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OBIETTIVO B) MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI

Audit sull’adesione alle

“Linee guida per la prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV)”

SI Valutazione realizzata in 2 Unità Operative

Audit sull’adesione alla

check list chirurgica Parzialmente* Effettuate 250 osservazioni. In corso di completamento

Audit sull’adesione alle

“Linee guida per il controllo

del dolore post-operatorio” Parzialmente* In corso di completamento Audit sull’adesione alle

“Linee guida per il Buon Uso

del Sangue” SI Completato

FMEA sui trasporti interni Parzialmente* In corso di completamento

Legenda: *Le tempistiche di realizzazione delle attività in oggetto sono state condizionate dalle criticità organizzative correlate alla pandemia Covid-19. Dati forniti dalla Direzione Clinica e Direzione Sanitaria.

OBIETTIVO C) FAVORIRE UNA VISIONE UNITARIA DELLA SICUREZZA CHE TENGA CONTO NON SOLO DEL PAZIENTE MA ANCHE DEGLI OPERATORI E DELLE STRUTTURE

Formazione del personale per la gestione del paziente

aggressivo SI Preparati e realizzati 2 corsi di formazione del personale per la gestione del paziente aggressivo Facility Tour per la verifica

della sicurezza delle

infrastrutture e dei percorsi SI Effettuati 4 Facility Tour per la verifica della sicurezza delle infrastrutture e dei percorsi

Realizzazione di una campagna per migliorare l’adesione del personale sulla corretta modalità di smaltimento dei rifiuti taglienti e pungenti

NO Attività differita*

Legenda: * Attività differita in relazione alle criticità organizzative correlate alla pandemia Covid-19. Dati forniti dalla Direzione Clinica.

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OBIETTIVO D) MIGLIORAMENTO DELLA COMUNICAZIONE AL PAZIENTE

Revisione e pubblicazione di informative dettagliate su patologie e trattamenti terapeutici.

SI Revisione e pubblicazione di 10 informative dettagliate su patologie e trattamenti terapeutici

Dati forniti dalla Direzione Clinica

PAICA 2021

OBIETTIVO A) DIFFONDERE LA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE CON SPECIFICO RIFERIMENTO ALLA PREVENZIONE DEL RISCHIO INFETTIVO

Diffusione delle misure di contenimento e contact tracing a seguito di segnalazioni casi di positività SARS-CoV-2

SI

Eseguite valutazioni per inchiesta epidemiologica, contact tracing ed diffusione azioni di contenimento sul campo per 1400 segnalazioni di positività SARS-CoV-2

Migliorare le pratiche di applicazione precauzioni standard e per modalità di trasmissione

SI Formazione sul campo per applicazione delle precauzioni standard e per modalità di trasmissione

Divulgazione bundle

prevenzione infezioni CVC SI Realizzato incontro con i Coordinatori infermieristici.

Divulgazione bundle

prevenzione infezioni

catetere vescicale SI Realizzato incontro con i Coordinatori infermieristici

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OBIETTIVO B) IMPLEMENTAZIONE DEL PIANO DI INTERVENTO REGIONALE SULL’IGIENE MANI Attività Realizzata Stato di attuazione

Campagna di sensibilizzazione

igiene delle mani SI Realizzata campagna permanente nella hall Policlinico, screensaver computer aziendali tema di igiene mani, distribuzione spillette di remind Premio Igiene Mani Annabella

Cappelli 2021 SI Conferito premio igiene mani 2021 al reparto presso il quale è stato registrato il più alto valore di adesione all’ igiene mani

Monitoraggio e restituzione dei dati osservazioni adesione

igiene mani SI Realizzata restituzione dei dati trimestrali al CCICA e Direzione

Monitoraggio e restituzione adesione al dress code per

igiene mani SI Realizzata restituzione dei dati trimestrali al CCICA e Direzione

Monitoraggio e restituzione dei dati di consumo soluzione

alcolica SI Realizzata restituzione dei dati trimestrali al CCICA e Direzione

OBIETTIVO C) MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA IN TEMA DI RISCHIO INFETTIVO, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DELLE ICA

Attività Realizzata Stato di attuazione Monitoraggio infezioni CVC

relate e catetere vescicale e restituzione trimestrale dei dati

SI Realizzata restituzione dei dati trimestrali al CCICA e Direzione

Monitoraggio e restituzione dati di adesione a standard prevenzione infezione del sito chirurgico (doccia preoperatoria, corretto timing tricotomia, adesione dress code sala operatoria)

Monitoraggio e restituzione dei dati di Infezioni sternali registrate nei 30 gg post by pass aortocoronarico

SI

Realizzato audit con Responsabile Infermieristico e Responsabile UO Cardiochirurgia.

Realizzata restituzione dei dati trimestrali al CCICA e Direzione

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Protocollo di decolonizzazione nasale portatori di MRSA candidati ad intervento cardiotoracico e ortopedico

SI Realizzato algoritmo operativo di applicazione del protocollo decolonizzazione nasale di candidati ad intervento cardiotoracico ed ortopedico

Monitoraggio e restituzione dati incidenza isolati microbiologici nosocomiali MRSA, K. pneumonaie MDR, C.

difficile

Consolidamento raccolta e flusso dati per sistema di sorveglianza nazionale delle batteriemie da CPE

SI

Realizzata segnalazione dal laboratorio di microbiologia alla Direzione Sanitaria per invio delle schede di batteriemia compilate al servizio ASL.

Audit SI Eseguito audit clinico per analisi e miglioramento misure di prevenzione e contenimento MDRO in UO Terapia Intensiva

Aumentare la cultura ed appropriatezza nell’uso degli antibiotici: Monitoraggio e restituzione dei dati di esecuzione esame colturale pre-antibiotico terapia

Aumentare la cultura ed appropriatezza nell’uso degli antibiotici Monitoraggio e restituzione dei dati relativi al corretto adattamento antibioticoterapia ai referti degli esami microbiologici

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5. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ

Tabella 6 –Matrice delle responsabilità

Azione

Direttore Sanitario/ Presidente CCICA Direttore Clinico DS/DAPS Risk Manager Responsabile Affari Legali Direttore Generale Direttore Amministrativo Collegio di Direzione Consiglio di Amministrazione Redazione PARS

(eccetto i punti: 2,

3, 7) C C C R C I I I I

Redazione punti

2-3 C C C C R I I I I

Redazione

punto 7 R C C C I I I I I

Adozione PARS

con deliberazione I I I I I R I I I

Monitoraggio PARS (eccetto il punto 7)

C C C R C I C I I

Monitoraggio

punto 7 R C C C I I I I I

Legenda: R = Responsabile; C = Coinvolto; I = Interessato.

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6. OBIETTIVI E ATTIVITÀ PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ E DELLA SICUREZZA DELLE CURE

6.1 Obiettivi

A) Diffondere la cultura della sicurezza delle cure.

B) Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi.

C) Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non solo del paziente, ma anche degli operatori e delle Strutture.

6.2 Attività

Tabella 7 – Attività, Indicatori, Standard e Responsabilità previste per gli obiettivi di cui al paragrafo 6.1

OBIETTIVO A) DIFFONDERE LA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE

ATTIVITÀ 1 – Progettazione ed esecuzione di incontri formativi per tutti i neoassunti aventi ad oggetto la gestione del rischio clinico ed il sistema di segnalazione della Fondazione PUCBM INDICATORE n° incontri/anno

STANDARD > 4

FONTE Direzione Clinica; DRU

MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ

Azione CRM DC QM DRU

Progettazione R C C R

Esecuzione C R C R

Legenda: CRM: Clinical Risk Manager; DC: Direzione Clinica; QM: Quality Manager; DRU: Direzione Risorse Umane; R:

Responsabile; C: Coinvolto; I: Interessato

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OBIETTIVO A) DIFFONDERE LA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE ATTIVITÀ 2 - Concorso Premio “Qualità & Sicurezza”

INDICATORE n° progetti presentati/anno STANDARD > 10

FONTE Direzione Clinica

Azione CRM DC QM DS/DAPS

Organizzazione R C R C

Realizzazione C R C C

Legenda: CRM: Clinical Risk Manager; DC: Direzione Clinica; QM: Quality Manager; DS: Direzione Sanitaria; DAPS:

Direzione Assistenziale delle Professioni Sanitarie; R: Responsabile; C: Coinvolto; I: Interessato

OBIETTIVO A) DIFFONDERE LA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE

ATTIVITÀ 3 - Premiazione della segnalazione (incident reporting interno) con maggior impatto su Qualità e Sicurezza

INDICATORE n° segnalazioni premiate/anno STANDARD > 10

Azione CRM DC QM DS/DAPS

Organizzazione R C R C

Realizzazione C R C C

Legenda: CRM: Clinical Risk Manager; DC: Direzione Clinica; QM: Quality Manager; DS: Direzione Sanitaria; DAPS:

Direzione Assistenziale delle Professioni Sanitarie; R: Responsabile; C: Coinvolto; I: Interessato

OBIETTIVO B) MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI ATTIVITÀ 1 - Verifica trimestrale della qualità della documentazione clinica (cartelle chiuse), tramite apposita check-list informatizzata (composta di 80 item)

INDICATORE N. di item delle cartelle conformi (cartelle cliniche chiuse) / N. di item verificati *100 STANDARD Raggiungere il 95% di compliance, entro Dicembre 2022

Azione DC DS DAPS CdD

Organizzazione e

Realizzazione R I I I

Legenda: DC: Direzione Clinica; DS: Direzione Sanitaria; DAPS: Direzione Assistenziale delle Professioni Sanitarie; CdD:

Collegio di Direzione; R: Responsabile; C: Coinvolto; I: Interessato

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OBIETTIVO B) MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI ATTIVITÀ 2 - Valutazione trimestrale della qualità della documentazione clinica (cartelle aperte), tramite apposita check-list (20 item)

INDICATORE N. di item delle cartelle conformi (cartelle cliniche aperte) / N. di item verificati *100 STANDARD Raggiungere il 95% di compliance, entro Dicembre 2022

Azione DC DS DAPS CdD

Organizzazione e

Realizzazione R I I I

OBIETTIVO B) MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI ATTIVITÀ 3 - Implementazione della pubblicazione di brochure informative e video tutorial per i pazienti

INDICATORE N. di brochure pubblicate > di 6

STANDARD Realizzazione delle brochure informative attualmente disponibili per i pazienti, entro Dicembre 2022

Azione DC DS/DAPS DPR CdD Responsabili

UO/Coordinatori Organizzazione

e

Realizzazione R C C I C

Legenda: DC: Direzione Clinica; DS: Direzione Sanitaria; DAPS: Direzione Assistenziale delle Professioni Sanitarie; DPR:

Direzione Patient Relationship; CdD: Collegio di Direzione; R: Responsabile; C: Coinvolto; I: Interessato

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OBIETTIVO B) MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI ATTIVITÀ 4 - Realizzazione del Centro di formazione informazione dei pazienti

INDICATORE Avvio del Centro di formazione e informazione dei pazienti

STANDARD Avvio del Centro di formazione e informazione dei pazienti entro Dicembre 2022 FONTE Direzione Clinica

Azione DC DS/DAPS DPR CdD Responsabili

e

Legenda: DC: Direzione Clinica; DS: Direzione Sanitaria; DAPS: Direzione Assistenziale delle Professioni Sanitarie; DPR:

Direzione Patient Relationship; CdD: Collegio di Direzione; R: Responsabile; C: Coinvolto; I: Interessato

OBIETTIVO B) MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI ATTIVITÀ 5 - Avviare Osservatorio Lesioni da Pressione, Contenzioni, Cadute e Delirium

INDICATORE Avvio dell’Osservatorio Lesioni da Pressione, Contenzioni, Cadute e Delirium

STANDARD Avvio dell’Osservatorio Lesioni da Pressione, Contenzioni, Cadute e Delirium, entro Dicembre 2022

Azione DC DS DAPS CdD Responsabili

e

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OBIETTIVO B) MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI ATTIVITÀ 6 - Audit sulla gestione del dolore

INDICATORE Esecuzione dell’Audit sulla gestione del dolore

STANDARD Realizzazione dell’Audit sulla gestione del dolore, entro Dicembre 2022 FONTE Direzione Clinica

Azione DC DS DAPS CdD Responsabili

e

ATTIVITÀ 1 – Progettazione ed esecuzione di almeno un incontro formativo avente ad oggetto la responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie

INDICATORE n° incontri/anno STANDARD ≥ 1

Azione CRM DC AL DS/DAPS

Progettazione R C R I

Esecuzione C R C I

Legenda: CRM: Clinical Risk Manager; DC: Direzione Clinica; AL: Affari Legali; DS: Direzione Sanitaria; DAPS: Direzione Assistenziale delle Professioni Sanitarie; R: Responsabile; C: Coinvolto; I: Interessato

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ATTIVITÀ 2 – Campus Game INDICATORE n° partecipanti/anno STANDARD > 120

Azione CRM DC

Progettazione C R

Esecuzione C R

Legenda: CRM: Clinical Risk Manager; DC: Direzione Clinica; R: Responsabile; C: Coinvolto; I: Interessato

ATTIVITÀ 3 – Progettazione e svolgimento di una indagine tra gli operatori sanitari avente ad oggetto la cultura della sicurezza e la qualità delle cure

INDICATORE Esecuzione dell’indagine entro Dicembre 2022 STANDARD Esecuzione dell’indagine entro Dicembre 2022 FONTE Direzione Clinica

Azione CRM QM DC

Progettazione R R C

Svolgimento C C R

Legenda: CRM: Clinical Risk Manager; QM: Quality Manager; DC: Direzione Clinica; R: Responsabile; C: Coinvolto; I:

Interessato

ATTIVITÀ 4 – Facility tour per la verifica della sicurezza delle infrastrutture e dei percorsi INDICATORE n°/anno

STANDARD 2/anno FONTE Direzione Clinica

Azione CRM DC DS/DAPS AT SPP

Progettazione ed

esecuzione C C I C R

Legenda: CRM: Clinical Risk Manager; DC: Direzione Clinica; DS: Direzione Sanitaria; DAPS: Direzione Assistenziale delle Professioni Sanitarie; AT: Area Tecnica; SPP: Servizio Prevenzione e Protezione; R: Responsabile; C: Coinvolto; I:

Interessato

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ATTIVITÀ 5 – Realizzazione di una campagna per migliorare l’adesione del personale sulla corretta modalità di smaltimento dei rifiuti taglienti e pungenti

INDICATORE riduzione del numero di segnalazioni specifiche STANDARD < 50%

Azione CRM DC DS/DAPS AT SPP

Progettazione

ed esecuzione C C C C R

Legenda: CRM: Clinical Risk Manager; DC: Direzione Clinica; DS: Direzione Sanitaria; DAPS: Direzione Assistenziale delle Professioni Sanitarie; AT: Area Tecnica; SPP: Servizio Prevenzione e Protezione; R: Responsabile; C: Coinvolto; I:

Interessato

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7. OBIETTIVI E ATTIVITÀ PER LA GESTIONE DEL RISCHIO INFETTIVO

7.1 Obiettivi

A) Diffondere la cultura della sicurezza delle cure con specifico riferimento alla prevenzione del rischio infettivo;

B) Implementazione del Piano di Intervento Regionale sull’igiene delle mani

C) Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa in tema di rischio infettivo, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento delle ICA incluse quelle da infezioni invasive da enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE).

7.2 Attività

Tabella 8 – Attività, Indicatori, Standard e Responsabilità previste per gli obiettivi di cui al paragrafo 7.1

Attività 1 - Formazione residenziale annuale sui Bundle di prevenzione Infezioni device correlate CVC a breve termine e Catetere Vescicale

INDICATORE Attestazione formazione anno 2022 STANDARD Almeno 1 evento annuale

FONTE Servizio Prevenzione e Controllo Infezioni, Direzione Risorse Umane MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ

Azione SPCI/DS CCICA Preposti medico

infermieristici DRU Progettazione ed

esecuzione R C C R

Legenda: SPCI/DS:Servizio Prevenzione e Controllo Infezioni/ Direzione Sanitaria; CCICA: Comitato Controllo Infezioni Correlate all'Assistenza; DRU: Direzione Risorse Umane; R = Responsabile; C = Coinvolto; I = Interessato

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Attività 2- Corso per formatori sanitari (Personale medico ed infermieristico) per sensibilizzazione all’applicazione dell’igiene delle mani e del corretto dress code.

INDICATORE Attestazione del corso anno 2022.

STANDARD Partecipazione di almeno 30 operatori sanitari.

Attività 3 - Formazione residenziale sugli standard prevenzione infezioni sito chirurgico (Linee guida OMS).

INDICATORE Attestazione formazione anno 2022 STANDARD Almeno 1 evento annuale

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Attività 4 - Formazione su applicazione precauzioni standard e per modalità di trasmissione INDICATORE Attestazione formazione anno 2022

STANDARD Almeno 1 evento annuale

Attività 5- Realizzazione di campagna di sensibilizzazione all’igiene delle mani 2022.

INDICATORE Attestazione eventi campagna 2022

STANDARD Realizzazione di almeno un evento di sensibilizzazione FONTE Servizio Prevenzione e Controllo Infezioni / CCICA

esecuzione R C R R

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OBIETTIVO B) IMPLEMENTAZIONE DEL PIANO DI INTERVENTO REGIONALE SULL’IGIENE MANI Attività 1 - Corso per formatori sanitari (Personale medico ed infermieristico) per sensibilizzazione all’applicazione dell’igiene delle mani e del corretto dress code.

INDICATORE Attestazione del corso anno 2022.

STANDARD Partecipazione di almeno 30 operatori sanitari.

OBIETTIVO B) IMPLEMENTAZIONE DEL PIANO DI INTERVENTO REGIONALE SULL’IGIENE MANI Attività 2 -Osservazione e promozione dell’aderenza all’igiene delle mani sul campo con elaborazione e restituzione di report trimestrali.

INDICATORE ( nr adesione igiene mani/nr opportunità igiene mani ) STANDARD Almeno 2 report annuali

FONTE Servizio Prevenzione e Controllo Infezioni / CCICA

infermieristici CdD Progettazione ed

esecuzione R C C I

Legenda: SPCI/DS:Servizio Prevenzione e Controllo Infezioni/ Direzione Sanitaria; CCICA: Comitato Controllo Infezioni Correlate all'Assistenza; CdD: Collegio di Direzione; R = Responsabile; C = Coinvolto; I = Interessato

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OBIETTIVO B) IMPLEMENTAZIONE DEL PIANO DI INTERVENTO REGIONALE SULL’IGIENE MANI Attività 3 -Osservazione e promozione corretto dress code sul campo con elaborazione e restituzione di report trimestrali.

INDICATORE nr osservazioni con corretto dress code igene mani /nr osservazioni STANDARD Almeno 2 report annuali

OBIETTIVO B) IMPLEMENTAZIONE DEL PIANO DI INTERVENTO REGIONALE SULL’IGIENE MANI Attività 4: Monitoraggio del consumo della soluzione alcolica

INDICATORE Nr litri soluzione alcolica /1000 gg degenza STANDARD Almeno 2 report annuali

OBIETTIVO B) IMPLEMENTAZIONE DEL PIANO DI INTERVENTO REGIONALE SULL’IGIENE MANI Attività 5- Monitoraggio corretto mantenimento dispenser per igiene mani

INDICATORE nr dispenser funzionanti e riforniti / nr dispenser di soluzione alcolica STANDARD Almeno 2 report annuali

esecuzione R C R I

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Attività 1- Raccolta dati e restituzione al CCICA di report semestrale dei Tassi di Infezione Device Correlate (CVC e Catetere vescicale).

INDICATORE % N pazienti con criteri di infezioni CVC relate / nr pazienti con CVC;

Tasso infezione catetere vescicale / 1000 gg device STANDARD Almeno 2 report annuali.

FONTE Servizio Prevenzione e Controllo Infezioni , CCICA

esecuzione R C I I

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Attività 2- Report dati di incidenza delle infezioni / colonizzazioni nosocomiali da K. pneumoniae MDR, MRSA, C. difficile

INDICATORE nr isolati MRSA nosocomiali/1000 gg degenza

nr isolati K. pneumonaie MDR nosocomiali/1000 gg degenza nr isolati C.difficile nosocomiali/10000 gg degenza

STANDARD Almeno 2 report annuali

esecuzione R C I I

Attività 3- Svolgimento di audit + feedback in caso di rilevazione di sospetta trasmissione crociata di infezioni

INDICATORE Attestazione Audit realizzati anno 2022 STANDARD Almeno 1 audit

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Attività 4- Consolidare il sistema di raccolta e flusso dati per il sistema di sorveglianza nazionale delle batteriemie da CPE

INDICATORE Nr notifiche batteriemie da CPE eseguite / Nr segnalazioni di batteriemie da CPE STANDARD 100%

FONTE Servizio Prevenzione e Controllo Infezioni / CCICA/ Laboraotrio Microbiologia MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ

infermieristici Laboratorio microbiologia Progettazione ed

Legenda: SPCI/DS:Servizio Prevenzione e Controllo Infezioni/ Direzione Sanitaria; CCICA: Comitato Controllo Infezioni Correlate all'Assistenza; R = Responsabile; C = Coinvolto; I = Interessato

Attività 5- Esecuzione di Safety Walkaround (SWA) per valutazione del rischio infettivo ambientale nelle aree assistenziali.

INDICATORE Report SWA annuale STANDARD Almeno 1 report

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Attività 6- Aumentare la cultura dell’appropriatezza nell’uso degli antimicrobici Monitoraggio e restituzione dei dati relativi ad esecuzione degli esami colturali prima della prescrizione di terapia antibiotica

INDICATORE %Nr prescrizioni effettuate dopo esecuzione esame colturale/ nr prescrizioni osservate

Azione SPCI/DS CCICA AMS team Farmacia CdD

Progettazione

ed esecuzione R C R C I

Legenda: SPCI/DS:Servizio Prevenzione e Controllo Infezioni/ Direzione Sanitaria; CCICA: Comitato Controllo Infezioni Correlate all'Assistenza; CdD: Collegio di Direzione; AMS team: Anti Microbial Stewardship; R = Responsabile; C = Coinvolto; I = Interessato

Attività 7- Aumentare la cultura dell’appropriatezza nell’uso degli antimicrobici : Monitoraggio e restituzione dei dati relativi corretto adattamento terapia antibiotica ai risultati degli esami microbiologici (descalation/escalation).

INDICATORE %Nr prescrizioni correttamente adattate all’ esito dell’esame microbiologico/ nr prescrizioni osservate

Azione SPCI/DS CCICA AMS team Farmacia CdD

Progettazione

ed esecuzione R C R C I

Legenda: SPCI/DS:Servizio Prevenzione e Controllo Infezioni/ Direzione Sanitaria; CCICA: Comitato Controllo Infezioni Correlate all'Assistenza; CdD: Collegio di Direzione; AMS team: Anti Microbial Stewardship; R = Responsabile; C = Coinvolto; I = Interessato

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8. MODALITÀ DI DIFFUSIONE DEL DOCUMENTO

Il presente documento è diffuso nelle seguenti modalità:

1. Presentazione al Consiglio di Amministrazione;

2. Presentazione al Collegio di Direzione;

3. Pubblicazione sul portale intranet (Campusnet) della Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico;

4. Pubblicazione sul sito internet della Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico.

Qualora venga stampato, il documento ha validità limitata alla sua piena corrispondenza con la versione elettronica disponibile su Campusnet e sul sito internet della Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico.

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9. BIBLIOGRAFIA, SITOGRAFIA E RIFERIMENTI NORMATIVI

- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infection Prevention and Control Assessment Tool for Acute Care Hospitals, 2016.

- Decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 11 dicembre 2009, recante

“Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità”.

- Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 recante “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”.

- Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81, recante “Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro”.

- Decreto Legislativo 3 agosto 2009, n. 106, recante “Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro”.

- Determinazione Regionale n. G12355 del 25 ottobre 2016 recante “Approvazione del documento recante ‘Definizione dei criteri per la corretta classificazione degli eventi avversi e degli eventi sentinella”.

- Determinazione Regionale n. G12356 del 25 ottobre 2016 recante “Approvazione del ‘Piano Regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti”.

- Determinazione Regionale n. G16829 del 6 dicembre 2017 recante “Istituzione Centro Regionale Rischio Clinico ai sensi della L. 24/2017”.

- Determinazione Regionale n. 226 del 9 gennaio 2019 recante “Approvazione ed adozione del documento recante le Linee Guida per l’elaborazione del Piano Annuale delle Infezioni Correlate all’Assistenza (PAICA)”.

- Determinazione regionale n. G09850 del 20 luglio 2021 recante “Documento di indirizzo per la classificazione degli eventi avversi e degli eventi sentinella”.

- Determinazione Regionale n. G00643 del 25 gennaio 2022 recante “Adozione del Documento di indirizzo per l’elaborazione del Piano Annuale per la Gestione del Rischio Sanitario (PARS)”.

- Documenti, ordinanze e procedure emanate dalla Regione Lazio.

- Donaldson L, Ricciardi W, Sheridan S, Tartaglia R (Editori). Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management. Springer, 2021.

- D.P.R. 14 gennaio 1997 recante “Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”.

- International Federation of Infection Control (IFIC). IFIC Basic Concepts of Infection Control (third Ed.) – Trad. Società Italiana Multidisciplinare per la Prevenzione delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie (SIMPIOS), 2017.

- Join Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 7^th Edition, 2020.

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- Legge 8 marzo 2017 n. 24 recante “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita nonché in materia di responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie”.

- Legge 22 dicembre 2017 n. 219 recante “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.

- Ministero della Salute. Risk management in Sanità, il problema degli errori.

https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_583_allegato.pdf

- Ministero della Salute. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari. https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni _640_

allegato.pdf.

- Norme, circolari e ordinanze contenute nell’area Nuovo coronavirus del sito Ministero della Salute.

- Seduta della Conferenza Stato-Regioni del 20 marzo 2008 recante “Intesa tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. Intesa ai sensi dell'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n.131”.

- World Health Organization. Global Patient Safety Action Plan 2021-2030.

https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705