Busta B - Offerta Tecnica (modulo valido per tutti i lotti con eccezione del lotto RCT_O)

(1)

Modello 3

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Scheda proposta di modifica delle eventuali varianti

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Busta B - Offerta Tecnica

(modulo valido per tutti i lotti con eccezione del lotto RCT_O)

PROPOSTA DI VARIANTE (compilare una scheda per ogni singola

variante) LOTTO N. ...

AL COMUNE DI URBINO

Oggetto: Procedura aperta per l’appalto dei servizi assicurativi del Comune di Urbino periodo 31.12.2017 al 31.12.2022 suddiviso in nr. 7 lotti. Nr. gara SIMOG 6863750

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________

nato/a a _____________________________________________________ il ________________________

nella sua qualità di __________________________________________________________ (carica sociale) (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. ________________del ______________________

della società ____________________________________________________________________________

con sede legale _________________________________________________________________________

con sede operativa ______________________________________________________________________

con C.F. n. _________________________________________ con P.I. _____________________________

in relazione al Lotto _______ Polizza _______________________________________________________

PROPONE la seguente variante.

Testo di clausola

L’articolo n° ________ a pagina _______ denominato ___________________________________ si intende:

(barrare la casella che interessa) - modificato  - integralmente sostituito 

- integralmente abrogato - aggiunto  come sotto riportato:

________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(2)

Luogo e Data

Timbro e Firma

______________________________________________

In caso In caso di Coassicurazione, la presente può essere sottoscritta dalla sola delegataria.

In caso di R.T.I. la presente deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da ogni singola impresa facente parte del raggruppamento.

Impresa/Società Legale Rappresentante Firma Procuratore

___________________________ _________________________________ ________________________

Luogo e Data

NB:

Alla presente deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.

Qualora la dichiarazione venga sottoscritta da procuratore, dovrà essere allegata copia della relativa procura generale o speciale.