Modello 3
–Scheda proposta di modifica delle eventuali varianti
–Busta B - Offerta Tecnica
(modulo valido per tutti i lotti con eccezione del lotto RCT_O)
PROPOSTA DI VARIANTE (compilare una scheda per ogni singola
variante) LOTTO N. ...
AL COMUNE DI URBINO
Oggetto: Procedura aperta per l’appalto dei servizi assicurativi del Comune di Urbino periodo 31.12.2017 al 31.12.2022 suddiviso in nr. 7 lotti. Nr. gara SIMOG 6863750
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________ il ________________________
nella sua qualità di __________________________________________________________ (carica sociale) (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. ________________del ______________________
della società ____________________________________________________________________________
con sede legale _________________________________________________________________________
con sede operativa ______________________________________________________________________
con C.F. n. _________________________________________ con P.I. _____________________________
in relazione al Lotto _______ Polizza _______________________________________________________
PROPONE la seguente variante.
Testo di clausola
L’articolo n° ________ a pagina _______ denominato ___________________________________ si intende:
(barrare la casella che interessa) - modificato - integralmente sostituito
- integralmente abrogato - aggiunto come sotto riportato:
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Luogo e Data
Timbro e Firma
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In caso In caso di Coassicurazione, la presente può essere sottoscritta dalla sola delegataria.
In caso di R.T.I. la presente deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da ogni singola impresa facente parte del raggruppamento.
Impresa/Società Legale Rappresentante Firma Procuratore
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___________________________ _________________________________ ________________________
___________________________ _________________________________ ________________________
___________________________ _________________________________ ________________________
___________________________ _________________________________ ________________________
Luogo e Data
NB:
Alla presente deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.
Qualora la dichiarazione venga sottoscritta da procuratore, dovrà essere allegata copia della relativa procura generale o speciale.
