Comune di Jesi Allegato E3
LOTTO N. 3
SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA POLIZZA DI TUTELA LEGALE
Si intende integralmente richiamato ed accettato il capitolato di polizza di assicurazione Tutela Legale, salvo le eventuali varianti proposte nell’apposita scheda di offerta tecnica.
I sottoscritti dichiarano di presentare offerta:
(selezionare solo l’opzione scelta)
Singolarmente per una quota di ritenzione del rischio pari al 100%;
In Associazione Temporanea d’Impresa (come sotto specificato);
In Coassicurazione(come sotto specificato);
Con le seguenti Società Assicuratrici e con le quote percentuali rispettivamente indicate:
Denominazione Società Percentuale di Ritenzione (%) Mandataria/Delegataria
Mandante/Coassicuratrice MASSIMALI:
Euro 20.000,00 per singolo assicurato
Euro 100.000,00 per sinistro e per annualità assicurativa, qualunque sia il numero degli Assicurati coinvolti nell’evento.
Nr. Categoria Premio pro capite netto Premio totale netto
Ente Contraente € €
1 Sindaco € €
7 Assessori € €
24 Consiglieri € €
1 Segretario Generale € €
2 Dirigenti / Resp. Settore € €
67 Quadri/Funz./Resp. Servizio/Istruttori € €
199 Dipendenti € €
Premio annuo imponibile €………. .=
Imposte (21,25%) €………. .=
TOTALE (in cifre e in lettere) €………. .=
DATA _____________
TIMBRO E FIRMA dell’impresa/imprese
Polizza Tutela Legale 1
Marca da BOLLO
€ 16,00
