RUOLO DELLA CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA
STRUTTURALE “IN URGENZA” IN UNA STRUTTURA SENZA
CARDIOCHIRURGIA
DR. DAVIDE D’ANDREA CARDIOLOGIA CON UTIC
AORN A.CARDARELLI,
NAPOLI
✓ Secondo la nostra analisi a livello nazionale, le procedure interventistiche strutturali in Italia durante la pandemia da COVID-19 si sono ridotte del 79% rispetto allo stesso periodo del 2019
✓ Questa riduzione è stata più significativa per la chiusura di PFO, LAAO e MVR rispetto alla TAVR, che comunque ha avuto una riduzione del 69%
✓ L’impatto di questa diminuzione sugli outcome clinici dei pazienti dovrà costituire l’obiettivo di ulteriori ricerche
Tarantini et al, G Ital Cardiol 2020;21(11 Suppl 1):45S-47S
BACKGROUND
✓ …Attualmente più del 90% delle TAVI sono eseguite con accesso femorale, riducendo la necessità di CCH.
✓ In Europa esiste una crescente evidenza riguardo una non incrementata mortalità o morbidità in assenza di una CCH on-site.
✓ L’estensione del numero di TAVI pone la questione della necessità di un backup chirurgico o se la storia si ripeterà, eliminando il coinvolgimento dei chirurghi dalle TAVI così come è successo per le PTCA.
✓ Dibattito aperto sull’avere una completa equipe chirurgica (cardiochirurghi, perfusionista, infermieri, etc) presente durante le TAVI: economicamente sostenibile? Necessario?
✓ Considerando la netta riduzione ed il basso rischio assoluto di occlusione coronarica, rottura dell’annulus e/o conversione cardiochirurgica (< 1%), oltre al fatto che la sedazione conscia sia adesso la strategia preferita…
Nguyen T (J Thorac Cardiovasc Surg 2019)
THE TRAIN HAS LEFT: CAN SURGEONS STILL GET A TICKET
TO TREAT STRUCTURAL HEART DISEASE?
✓ La TAVI è in grado di “salvare” un cuore deteriorato da una stenosi aortica severa?
✓ La valvuloplastica a ponte è meglio di una TAVI "o la va o la spacca”?
✓ La TAVI potrebbe in persone con altre morbilità a recuperare più facilmente da una situazione critica.
✓ Per questo motivo sono stati analizzati 42000 pts di cui 3,952 sono stati sottoposti a TAVI in urgenza/emergenza.
✓ Questi soggetti erano più fragili sotto tutti i punti di vista
✓ STS risk score per SAVR era 11.8% vs 6.1% nei pz elettivi (il 75% degli urgenti erano high-risk e il 25%
inoperabili).
✓ La definizione per urgenza usata è stata relativamente vaga: necessità di interventire prima della dimissione per prevenire peggioramento delle condizioni; difficoltà logistiche per dimettere/riammettere il paziente senza essere sicuri che completi il processo.
WHOSE URGENCY IS IT,
ANYWAY?
Kolte D et al. Urgent/Emergent TAVR. STS/ACC TVT Registry Am Coll Cardiol Intv 2018;11:1175–85
Kolte D et al. Urgent/Emergent TAVR. STS/ACC TVT Registry Am Coll Cardiol Intv 2018;11:1175–85
GERMAN REGISTRY
✓ Retrospettivo, multicentrico, con ipotesi della superiorità di one-step emergency TAVI vs two- step approach con eBAV e successiva TAVI
✓ Scompenso acuto (NYHA IV) con edema polmonare/shock cardiogeno con inotropi/RCP/ventilazione meccanica
Bongiovanni D, et al. Heart 2018;104:23–29
✓ 21.9% mortality rate dopo TAVI elettiva successiva a eBAV
✓ Una percentuale elevata non attesa
di eventi cerebrali e vascolari dopo
eTAVI
JAPANESE REGISTRY
✓ Urgent: ricovero non programmato e TAVI durante lo stesso, causa instabilità clinica, inotropi e/o supporto emodinamico/respiratorio
✓ Emergent: TAVI entro le 24 ore dalla decisione di intervenire
✓ Salvage: CPR prima della TAVI
Enta Y, et al. Open Heart 2020;7:e001467
✓ Em-TAVi 5.4% dei pazienti
✓ Necessità Em-TAVI: alta fragilità, PAD, ipoalbuminemia, ridotta LVEF e IM moderata
✓ Em-TAVi non è predittiva per mortalità dopo TAVI, suggerendo che sia un trattamento sicuro e ragionevole
JAPANESE REGISTRY
Enta Y, et al. Open Heart 2020;7:e001467
TC
Regione Città Centro sale operatori Totale procedure % donne %> 75
anni %> 85 anni
Alto Adige BZ OSPEDALE DI BOLZANO 2 4 1684 32 39 9
Campania NA A.O.R.N. A. CARDARELLI 3 5 1188 27 10 3
Emilia
Romagna MO A.O. UNIVERSITARIA DI MODENA - POLICLINICO 1 3 1266 28 33 5
Emilia
Romagna MO A.O.U. DI MODENA - OSPEDALE CIVILE DI BAGGIOVARA 1 6 2176 30 35 6
Emilia
Romagna RA AUSL ROMAGNA - OSP. S. MARIA DELLE CROCI 3 4 1780 33 44 12
Emilia
Romagna RE AUSL DI REGGIO EMILIA ASMN-IRCCS - ARCISPEDALE
S.MARIA NUOVA 2 5 1557 27 32 7
Lazio FORMIA EMODINAMICA FORMIA 1 7 723 50 70 10
Liguria GE VILLA SCASSI - ASL 3 1 4 665 26 27 6
Lombardia BS ISTITUTO CLINICO S. ANNA 2 2 617 28 40 8
Lombardia MI ISTITUTO CLINICO CITTA' STUDI 2 4 484 20 52 12
Toscana PR NUOVO OSPEDALE S. STEFANO 2 4 1054 28 35 8
Veneto MIRANO OSPEDALE CIVILE DI MIRANO - AULSS 3 SERENISSIMA 2 5 2128 30 18 7
DATI GISE 2020
BAV TAVI TOT Con BAV Senza BAV VALVE-IN-
VALVE TAVI in SAVR TAVI in TAVI Protezione
embolica Età media
3 11 5 0 2 11 3 0 0 0 0 0 81
0 14 10 3 2 11 8 0 0 0 0 0 82
7 18 17 1 0 17 16 0 1 1 0 0 75
27 15 29 0 10 15 19 0 0 0 0 0 82
52 11 86 6 3 5 76 0 7 7 0 0 83
20 5 28 0 0 5 26 0 2 2 0 0 82
0 5 2 2 2 2 0 1 0 0 0 0 0
3 8 5 7 0 0 5 1 0 0 0 0 0
0 17 12 7 0 10 12 0 0 0 0 0 0
0 11 7 6 6 4 1 1 0 0 0 2 0
18 17 0 2 0 14 0 1 0 0 0 0 80
28 20 28 2 7 18 19 0 0 2 0 4 81
DATI GISE 2018/2020
DATI GISE 2018/2020
Fem Succ Trans
apic Proc
interr CCH Decesso Mort 30 gg Ch
vasc CCH
post IMP OK PM Ictus Ostr
coro Note
11 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 11 0 3 0 0 0
Programma TAVI iniziato a novembre 2020 in stretta collaborazione con l'università di Verona con Heart Team comune e presenza di
stand by CCH attivo
14 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 14 10 7 2 0 0
Procedure di TAVI effettuate in convenzione presso Emodinamica Università Federico II Napoli con rientro del paziente presso nostra
UTIC dopo la procedura salvo complicanze
17 16 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 18 16 0 6 0 0
15 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 0 28 2 10 1 0
0 81 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 86 0 7 0 1
TAVI eseguite presso Maria Cecilia Hospital Cotignola5 22 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 28 0 2 0 0
Il centro hub di riferimento per le TAVI è Parma, nel 2020 sonostate effettuate anche 3 procedure a Modena
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
le procedure di TAVI sono eseguite in regime di convenzione presso H. San Martino.16 12 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0
TAVI eseguite presso Istituto Clinico S.Rocco Ome9 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0
Le TAVI vengono inviate all'Ospedale San Donato che ricovera e dimette ed eseguite da un operatore17 8 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 17 7 5 0 0 0
8 procedure TAVi eseguite presso la cardiologia strutturale dell'Azienda Universitaria di Firenze - Careggi19 27 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 20 28 4 5 1 1
135 210 5 6 0 6 0 1 0 0 0 1 2 7 1 113 203 2 2
3,150 (23.3%) had urgent/emergent procedures. Patients who underwent urgent/emergent procedure were younger (mean age 76.2 years), with a higher prevalence of diabetes mellitus, atrial fibrillation, congestive heart failure (CHF), and chronic liver, renal, and kidney disease (p < 0.001 for all). In-hospital mortality was higher in the urgent/emergent group (5.6% vs.
1.3%; p < 0.001). Similarly, rates of stroke, acute kidney injury (AKI), hemodialysis, bleeding, blood transfusion, infective endocarditis, cardiac tamponade, cardiac arrest, cardiogenic shock, mechanical circulatory support, need for SMVR, skilled nursing facility discharge, and 30-day outcomes (all-cause and CHF-related readmission, and mortality) were higher in in the urgent/emergent group. It is plausible that patients who underwent urgent/emergent procedures had more frequent or severe CHF hospitalizations, hence necessitating this procedure on an urgent/emergent basis.
<25 26<50 51<84 >84
URGENT/EMERGENT TRANSCATHETER
MITRAL VALVE REPAIR
DATI GISE 2020
CORO PTCA PTCA/OPER pPCI rescue PCI NSTEMI TC BMS
1593 815 203,8 301 0 375 31 0
1026 817 163,4 364 1 305 54 0
1128 561 112,2 35 0 358 22 0
1964 1233 206 263 0 501 84 1
1628 804 268 167 0 284 62 0
1269 758 151,6 226 0 289 19 0
643 325 46,4 85 0 220 4 0
649 355 88,8 113 0 109 8 0
484 337 168,5 53 0 47 22 0
310 183 45,8 44 0 56 15 0
920 543 135,8 122 0 197 42 0
1719 902 180,4 156 0 312 52 0
